引用本文： 梁瀅, 鄧芬, 陳陽美. 癲癇持續狀態預后的相關因素及評估. 癲癇雜志, 2015, 1(1): 28-31. doi: 10.7507/2096-0247.20150004 復制
癲癇持續狀態(Status epilepticus,SE)是一種神經內科的危急重癥，有較高的致殘率和致死率。既往SE指單次癲癇發作持續時間超過30 min，或2次發作間期神經系統功能未恢復至基線水平。但隨著研究的深入，發現該持續時間可能會延誤治療[1-4]。現廣泛認可的定義將時間改為5 min[5]。盡管SE的預后不容樂觀，但目前仍缺少預后相關的前瞻性多中心研究。癲癇持續狀態嚴重程度評分量表(Status epilepticus severity score,STESS)是預測癲癇持續狀態預后的評分[6]。本文對影響SE預后的因素進行研究，用STESS評分評估患者的預后并對量表進行評價。
資料與方法
1 研究對象
1.1 研究對象來源
重慶醫科大學附屬第二醫院2012年1月- 2015年2月住院的SE患者，進行臨床資料回顧性研究。
1.2 入選標準
① 符合2012年SE評估和管理指南的診斷標準，即每次癲癇發作持續5 min以上，或2次以上發作，發作間期神經系統功能未能恢復至正常基線水平[5]；② 病例資料完整。
1.3 排除標準
① 病例資料不完整；② 入院后癲癇未再發作者；③ 因各種原因未能連續治療者。
2 方法
2.1 臨床資料的收集
回顧分析病例資料，收集可能與SE預后相關的因素[6]，包括性別、年齡、病因、發作類型、既往發作病史、治療前意識水平、發作持續時間、并發癥及白蛋白水平進行歸納分析。發作類型按臨床表現及腦電圖結果分為單純或復雜部分性持續狀態，失神發作持續狀態，驚厥性發作持續狀態，昏迷中的非驚厥癲癇持續狀態(該型主要依據腦電圖診斷)。既往發作史包括既往癇性發作史和既往明確的癲癇病史。
2.2 預后評估
根據收集的臨床資料對納入的SE患者進行STESS評分[7]，對預后進行評估，預后分為死亡和存活。STESS評分主要包括意識(治療前)、發作類型、年齡、既往發作史四方面。① 意識：昏睡或昏迷1分，清醒，嗜睡或意識模糊0分；② 發作類型：昏迷中的非驚厥性發作2分，驚厥性發作1分，單純或復雜部分性發作及失神發作0分；③ 年齡：≥65歲2分，<65歲0分；④ 既往發作史：無或不知道1分，有0分。最高得分6分。STESS評分0～2分提示預后良好，死亡風險低；3～6分提示預后不良，死亡風險高。
3 統計學方法
數據分析使用SPSS 19.0統計軟件。用Kolmogorov-Smirnov檢驗對計量資料行正態檢驗，若資料符合正態分布就用均數±標準差的形式表示。而計數資料采用Fisher確切概率法。P值<0.05為有統計學意義。
采用多因素Logistic回歸對SE預后相關因素進行分析。P值<0.05為有統計學意義。用ROC曲線評價量表預測預后的價值。約登指數評價STESS量表評估預后的最佳界點。
結果
1 研究對象資料
回顧性研究共入組SE患者50例，男29例，女21例；男女比例1.38 ∶1。年齡15～90歲，平均(55.5±22.4)歲。死亡10例(20%)，存活40例(80%)。有明確病因者38例，其中顱內感染6例，急性腦梗死5例，蛛網膜下腔出血3例，動靜脈畸形2例，腦卒中后遺癥5例，用藥不規律4例，腫瘤2例，既往腦外傷5例，缺血缺氧性腦病、線粒體腦肌病、電擊傷、糖尿病酮癥酸中毒、左氧氟沙星過量、慢性酒精中毒各1例，見表 1。
表1
患者基本資料(例，%)
2 SE預后相關因素分析
2.1 SE預后的單因素分析
單因素分析顯示患者年齡、既往發作史、治療前意識、發作持續時間、合并感染與患者的預后相關(P<0.05)。而性別、有無明確病因、發作類型、白蛋白與預后無相關性(P>0.05)，見表 2。
表2
影響SE預后的單因素分析(例，%)
2.2 SE預后多因素分析
采用二分類logistic回歸分析，將預后設為因變量，將年齡、既往發作史、治療前意識、發作持續時間、是否合并感染設為自變量，賦值情況見表 3。用向后逐步分析法最后篩選出2個自變量：治療前意識(X2)、發作持續時間(X4)，見表 4。
表3
SE預后相關因素及賦值
表4
多因素logistic回歸分析
3 STESS評分
3.1 不同STESS評分患者預后比較
STESS評分為0～2分組共28例，全部存活；評分為3～6分組死亡10例(45.5%)，存活12例(54.5%)。兩組患者評分預后比較有統計學意義(P<0.01)。
3.2 STESS評分的評價
用ROC曲線評價STESS評分對SE患者預后評估的價值(圖 1)。通過計算約登指數來評價量表的最佳界點(表 5)。以3分為界點時，約登指數0.7。其他界點的約登指數均<0.7，表示3分為最佳界點。
圖1
STESS評分的ROC曲線
表5
STESS評分各界點對SE患者死亡預測價值的相關指標
討論
CSE和NCSE在院死亡率分別為9%～21%和18%～52%[5]。本研究中死亡患者10例，存活患者40例，死亡率為20%，與既往研究一致。
近期一項美國的癲癇持續狀態流行病學調查研究顯示：男性患者的發病率、發病年齡、死亡率均高于女性[8]。本研究中性別與預后無相關性。
本研究中影響SE患者預后單因素分析顯示年齡、既往發作史、治療前意識、發作持續時間、合并感染是不良預后的相關因素。多因素logistic回歸分析顯示治療前意識和發作持續時間是影響SE患者預后的直接相關因素。既往研究中年齡、既往發作史、病因、治療前意識水平、發作類型對SE的預后預測較為可靠[6-17]，白蛋白水平與發作持續時間與不良預后也密切聯系[6, 18, 19]。
Rossetti等[7, 10]提出STESS評分用于早期評估SE預后，并分別在2006年及2008年報道了其具有較高有效性。本研究中STESS評分0～2分組和3～6分組的預后比較有統計學意義(P<0.01)。提示STESS評分0～2分的患者存活可能性大，而3～6分患者死亡可能性大。ROC曲線下面積>0.9表示該量表對SE患者預后的評估具有較高的價值，最佳界點與Rossetti等[7, 10]研究一致。Sutter等[20]報道的最佳界點為4分而不是3分，其納入對象均為入住ICU的患者。而本研究大多數均為普通病房患者，考慮與納入患者選擇差異有關。本研究中界點為3分時陰性預測值為1，陽性預測值0.455，提示對存活者的預測較為可靠。
綜上所述，STESS評分可評估患者病情的嚴重程度，能可靠的識別患者預后，且使用較為簡便，患者入院后迅速完成初步評估，調整治療方案，為臨床工作提供了參考。
癲癇持續狀態(Status epilepticus,SE)是一種神經內科的危急重癥，有較高的致殘率和致死率。既往SE指單次癲癇發作持續時間超過30 min，或2次發作間期神經系統功能未恢復至基線水平。但隨著研究的深入，發現該持續時間可能會延誤治療[1-4]。現廣泛認可的定義將時間改為5 min[5]。盡管SE的預后不容樂觀，但目前仍缺少預后相關的前瞻性多中心研究。癲癇持續狀態嚴重程度評分量表(Status epilepticus severity score,STESS)是預測癲癇持續狀態預后的評分[6]。本文對影響SE預后的因素進行研究，用STESS評分評估患者的預后并對量表進行評價。
資料與方法
1 研究對象
1.1 研究對象來源
重慶醫科大學附屬第二醫院2012年1月- 2015年2月住院的SE患者，進行臨床資料回顧性研究。
1.2 入選標準
① 符合2012年SE評估和管理指南的診斷標準，即每次癲癇發作持續5 min以上，或2次以上發作，發作間期神經系統功能未能恢復至正常基線水平[5]；② 病例資料完整。
1.3 排除標準
① 病例資料不完整；② 入院后癲癇未再發作者；③ 因各種原因未能連續治療者。
2 方法
2.1 臨床資料的收集
回顧分析病例資料，收集可能與SE預后相關的因素[6]，包括性別、年齡、病因、發作類型、既往發作病史、治療前意識水平、發作持續時間、并發癥及白蛋白水平進行歸納分析。發作類型按臨床表現及腦電圖結果分為單純或復雜部分性持續狀態，失神發作持續狀態，驚厥性發作持續狀態，昏迷中的非驚厥癲癇持續狀態(該型主要依據腦電圖診斷)。既往發作史包括既往癇性發作史和既往明確的癲癇病史。
2.2 預后評估
根據收集的臨床資料對納入的SE患者進行STESS評分[7]，對預后進行評估，預后分為死亡和存活。STESS評分主要包括意識(治療前)、發作類型、年齡、既往發作史四方面。① 意識：昏睡或昏迷1分，清醒，嗜睡或意識模糊0分；② 發作類型：昏迷中的非驚厥性發作2分，驚厥性發作1分，單純或復雜部分性發作及失神發作0分；③ 年齡：≥65歲2分，<65歲0分；④ 既往發作史：無或不知道1分，有0分。最高得分6分。STESS評分0～2分提示預后良好，死亡風險低；3～6分提示預后不良，死亡風險高。
3 統計學方法
數據分析使用SPSS 19.0統計軟件。用Kolmogorov-Smirnov檢驗對計量資料行正態檢驗，若資料符合正態分布就用均數±標準差的形式表示。而計數資料采用Fisher確切概率法。P值<0.05為有統計學意義。
采用多因素Logistic回歸對SE預后相關因素進行分析。P值<0.05為有統計學意義。用ROC曲線評價量表預測預后的價值。約登指數評價STESS量表評估預后的最佳界點。
結果
1 研究對象資料
回顧性研究共入組SE患者50例，男29例，女21例；男女比例1.38 ∶1。年齡15～90歲，平均(55.5±22.4)歲。死亡10例(20%)，存活40例(80%)。有明確病因者38例，其中顱內感染6例，急性腦梗死5例，蛛網膜下腔出血3例，動靜脈畸形2例，腦卒中后遺癥5例，用藥不規律4例，腫瘤2例，既往腦外傷5例，缺血缺氧性腦病、線粒體腦肌病、電擊傷、糖尿病酮癥酸中毒、左氧氟沙星過量、慢性酒精中毒各1例，見表 1。
表1
患者基本資料(例，%)
2 SE預后相關因素分析
2.1 SE預后的單因素分析
單因素分析顯示患者年齡、既往發作史、治療前意識、發作持續時間、合并感染與患者的預后相關(P<0.05)。而性別、有無明確病因、發作類型、白蛋白與預后無相關性(P>0.05)，見表 2。
表2
影響SE預后的單因素分析(例，%)
2.2 SE預后多因素分析
采用二分類logistic回歸分析，將預后設為因變量，將年齡、既往發作史、治療前意識、發作持續時間、是否合并感染設為自變量，賦值情況見表 3。用向后逐步分析法最后篩選出2個自變量：治療前意識(X2)、發作持續時間(X4)，見表 4。
表3
SE預后相關因素及賦值
表4
多因素logistic回歸分析
3 STESS評分
3.1 不同STESS評分患者預后比較
STESS評分為0～2分組共28例，全部存活；評分為3～6分組死亡10例(45.5%)，存活12例(54.5%)。兩組患者評分預后比較有統計學意義(P<0.01)。
3.2 STESS評分的評價
用ROC曲線評價STESS評分對SE患者預后評估的價值(圖 1)。通過計算約登指數來評價量表的最佳界點(表 5)。以3分為界點時，約登指數0.7。其他界點的約登指數均<0.7，表示3分為最佳界點。
圖1
STESS評分的ROC曲線
表5
STESS評分各界點對SE患者死亡預測價值的相關指標
討論
CSE和NCSE在院死亡率分別為9%～21%和18%～52%[5]。本研究中死亡患者10例，存活患者40例，死亡率為20%，與既往研究一致。
近期一項美國的癲癇持續狀態流行病學調查研究顯示：男性患者的發病率、發病年齡、死亡率均高于女性[8]。本研究中性別與預后無相關性。
本研究中影響SE患者預后單因素分析顯示年齡、既往發作史、治療前意識、發作持續時間、合并感染是不良預后的相關因素。多因素logistic回歸分析顯示治療前意識和發作持續時間是影響SE患者預后的直接相關因素。既往研究中年齡、既往發作史、病因、治療前意識水平、發作類型對SE的預后預測較為可靠[6-17]，白蛋白水平與發作持續時間與不良預后也密切聯系[6, 18, 19]。
Rossetti等[7, 10]提出STESS評分用于早期評估SE預后，并分別在2006年及2008年報道了其具有較高有效性。本研究中STESS評分0～2分組和3～6分組的預后比較有統計學意義(P<0.01)。提示STESS評分0～2分的患者存活可能性大，而3～6分患者死亡可能性大。ROC曲線下面積>0.9表示該量表對SE患者預后的評估具有較高的價值，最佳界點與Rossetti等[7, 10]研究一致。Sutter等[20]報道的最佳界點為4分而不是3分，其納入對象均為入住ICU的患者。而本研究大多數均為普通病房患者，考慮與納入患者選擇差異有關。本研究中界點為3分時陰性預測值為1，陽性預測值0.455，提示對存活者的預測較為可靠。
綜上所述，STESS評分可評估患者病情的嚴重程度，能可靠的識別患者預后，且使用較為簡便，患者入院后迅速完成初步評估，調整治療方案，為臨床工作提供了參考。
