藥物經濟學是研究如何使用有限的衛生資源實現最大程度的健康效果改善的交叉學科。藥物經濟學應用經濟學的理論基礎，系統、科學地比較分析醫藥技術之間的經濟成本和健康產出，進而形成決策所需的優選方案，旨在提高醫藥資源配置的總體效率[1]。藥物經濟學的發展也與各國為應對醫療費用的不斷高漲，希冀采取更為高效、公平的醫藥衛生資源配置政策息息相關[2]。我國開展藥物經濟學研究時間較短，尤其是在中成藥領域。隨我國醫療水平不斷進步，新的藥物和技術層出不窮，醫療費用也隨之持續增長，醫保基金壓力不斷加大[3]，在當前情況下如何采用科學客觀的方法評價出更加優效經濟的中成藥是未來國內中成藥領域需要解決的重要科學問題。
2017年，中國國家醫保部門開始在醫保談判中運用藥物經濟學相關證據。2019年，國家衛生健康委員會發布了《關于開展藥品使用監測和臨床綜合評價工作的通知》（國衛藥政函〔2019〕80號），要求各省扎實推進藥品臨床綜合評價工作[4]，藥品的經濟性是綜合評價工作的重要維度。2021年《國務院辦公廳印發關于加快中醫藥特色發展若干政策措施的通知》中指出，要“提高中醫藥發展效益，完善中醫藥服務價格政策，健全中醫藥醫保管理措施，建立中醫醫療服務衛生技術評估體系，納入醫保時應綜合考慮中醫藥的有效性、經濟性等因素”[5]。
為進一步支持中成藥藥物經濟學領域的相關決策，本文對截至2022年5月20日所有國內外專業期刊上發表的中成藥藥物經濟學研究進行系統評價及質量評估，以深入系統地了解當前國內外中成藥藥物經濟學研究的發展情況及存在的問題，助力中成藥藥物經濟學研究的高質量發展。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
在國內外專業學術期刊公開發表的中成藥藥物經濟學研究。
1.1.2 研究對象
研究對象：使用中成藥治療的患者。
1.1.3 干預措施
干預措施：接受中成藥聯合西醫常規療法或者單獨接受中成藥治療；對照措施：接受中成藥聯合西醫常規療法或單獨接受中成藥治療或未使用中成藥治療。
1.1.4 結局指標
結局指標：① 成本；② 效果；③ 效用（質量調整生命年）；④ 成本效果比；⑤ 增量成本-效果比（ICER）；納入研究中的結局指標應至少包含上述5種指標中的一種。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的研究；② 干預措施和對照措施不明確；③ 非臨床相關研究：如傳統綜述、理論方法相關研究等；④ 非學術期刊論文：學位論文、會議論文等；⑤ 無法獲得全文。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索CNKI、WanFang Data、VIP、PubMed數據庫，搜集整理國內外中成藥藥物經濟學相關研究，檢索時限均為建庫至2022年5月20日。采用主題詞與關鍵詞結合的方式進行檢索，中文檢索詞包括：藥物經濟學、衛生經濟學、成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析、最小成本分析、中成藥、成藥、丸藥、注射劑、丸劑、膏藥、丹劑、膠囊劑、片劑、顆粒劑、口服液、注射液、軟膏、搽劑、氣霧劑、栓劑、灌腸劑、散劑等。英文檢索詞包括：pharmacoeconomics、cost effectiveness analysis、CEA、cost benefit analysis、CBA、cost utility analysis、CUA、cost、cost minimization analysis、CMA、Chinese patent medicine、Chinese patent drugs、Chinese traditional patent medicine等。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。參考《中國藥物經濟學評價指南（2020）》及相關藥物經濟學文獻涉及的評價標準與方法，制定了含有17個條目的數據提取表，資料提取內容包括：① 基本信息：標題、年份、作者、期刊、研究角度、研究類型、疾病領域、研究對象、研究設計類型、研究方法、應用模型、模型校準；② 研究結果：成本結果、療效結果、經濟學結果、不確定性分析和不良反應分析。
1.4 納入研究的質量評價
本研究參照國際藥物經濟與產出研究會（ISPOR）制訂的衛生經濟學評價報告標準共識2022（consolidated health economic evaluation reporting standards 2022，CHEERS 2022）[6]和Chious等[7]設計的衛生經濟研究質量評價（quality of health economics studies，QHES）[8-9]，分別評價中成藥藥物經濟學研究的報告質量和方法學質量。
CHEERS 2022評價內容包括標題、摘要、引言、方法、結果、討論和其他7個部分，共28個條目，根據評價條目要求進行判斷，完全符合為“是”、不完全符合、完全不符合或未報告為“否”，部分條目（如條目13不適用非成本-效用分析研究，條目16、17和22不適用非模型研究）不適用時則為“—”[6, 10]。首先計算各項研究的條目符合率（該條目完全符合的研究數量占總研究數量的比值），然后計算CHEERS 2022平均符合率（即各項研究符合率的平均值）。
QHES包含16個條目，各條目都有其對應的分數，以及“是”和“否”兩個評價結局，可從定性和定量兩個角度進行評價。從定性評價角度，根據QHES的各評價條目的要求對研究內容進行評價，完全符合或部分符合為“是”，完全不符合或未報告為“否”；從定量評價角度，QHES總分為100分，根據各條目設置的具體分數和要求逐一對研究內容進行定量打分，最后根據總分可劃分為4個等級：研究質量高（75～100分）、研究質量一般（50～74分）、研究質量差（25～49分）、研究質量極差（0～24分）[7]。
1.5 統計分析
對納入研究進行描述性分析。通過分析某一條目研究總數占總研究數量的比例，分析研究的發表情況、涵蓋疾病領域情況、研究角度選取情況、研究方法選用情況、研究模型應用情況等內容。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢獲得相關文獻3 509篇，PubMed（n=316）、WanFang Data（n=245）、CNKI（n=235）、VIP（n=513），經逐層篩選后，最終納入249篇文獻，其中中文文獻247篇，英文文獻2篇。納入研究列表見附件1。
2.2 納入研究的基本特征
2.2.1 發表時間
第一篇中成藥藥物經濟學研究發表于2000年[11]，隨著國內外對中成藥藥物經濟學研究的逐漸深入，中成藥藥物經濟學研究發表呈現逐年上升的趨勢。從2008年起，每年的發文量不少于10篇，2010年和2018年每年發文量超過20篇，分別為22篇。超過15篇的年份有8年，占總年份數的（36.36%），見圖1。
圖1
中成藥藥物經濟學年度發文數量
2.2.2 研究疾病領域
根據ICD-11對研究涉及的疾病領域進行分類，249項研究中共涉及疾病領域16種，占比為59.26%。研究疾病的前5位分別為神經系統疾病（71篇）、循環系統疾病（66篇）、呼吸系統疾病（31篇）、腫瘤（20篇）、某些感染性疾病或寄生蟲病（18篇），見表1。上述5個疾病領域研究共占研究總數的82.73%。
表1
研究疾病領域
2.2.3 研究角度
提及研究角度的共有42篇研究，占研究總數量的16.87%。其中全社會角度17篇，醫療機構角度10篇，患者角度6篇，衛生體系角度5篇，醫保支付角度4篇。
2.2.4 研究類型
在所有研究中，有169項研究未說明研究類型，有63項研究為回顧性研究，有17項研究為前瞻性研究。說明了研究類型的研究占比僅為32.13%。
2.2.5 療效數據來源的研究類型
療程數據來源的研究有213項為臨床試驗研究，占研究總數的85.54。32項研究為二次研究，3項研究[12-14]為觀察性研究，有1項研究[15]未說明具體的研究設計類型。
2.2.6 研究方法
249項研究中有216項（86.75%）研究采用成本-效果分析，17項（68.27%）研究采用最小成本分析，6項（2.41%）采用了成本-效果分析和成本-效用分析，4項研究[18-21] （1.61%）采用成本-效用分析，3項（1.20%）采用了成本-效果分析和最小成本分析，有2項研究[16-17]（0.80%）未說明采用何種藥物經濟學研究方法，1項研究[15]（0.40%）采用成本-效益分析。
2.2.7 經濟學模型
249項研究共有240項研究沒有運用藥物經濟學模型，僅有9項研究采用了藥物經濟學模型，占比為3.61%。8項研究中有6項研究[22-27]模型為決策樹模型，3項研究[19,28-29]模型為馬爾科夫模型。
2.2.8 模型校準
249項研究中僅有1項[19]進行了模型校準。
2.2.9 敏感性分析
156項研究進行了敏感性分析，93項研究未進行敏感性分析。
2.2.10 成本測算
249項研究中，有19項（7.63%）研究未對成本進行說明，有230項（92.37%）研究說明了成本。其中有7項研究[16,30-35]（2.81%）的成本為總成本，包括直接醫療成本、直接非醫療成本以及間接成本；223項研究（89.56%）成本均為直接醫療成本，但有2項研究[36-37]（2.81%）只提及成本為直接醫療成本，未對成本的具體內容進行說明。223項研究對直接醫療成本測算方法不同，前5位的直接醫療成本測算方法包括藥品費用（103項研究，41.37%）、檢查費用+給藥費用+藥品費用+住院費用（7項研究，2.81%）、檢查費用+藥品費用+治療費用（7項研究，2.81%）、檢查費用+藥品費用+治療費用+住院費用（6項研究，2.41%）、藥品費用+治療費用（5項研究，2.01%）。可見當前中成藥藥物經濟學的成本測算主要是治療過程中的藥品費用。
2.2.11 療效指標
藥物的有效性是衡量其經濟性的重要前提，因此臨床有效性指標的選擇對于經濟性價值評價具有重要意義。在249項研究中，有5項研究[38-42]對研究中的有效性指標未進行說明，剩余的244項研究中，有209項研究以單一有效性指標進行經濟性分析（見表2）。有35項研究以兩項或者兩項以上有效性指標作為參考。
表2
報告單一有效性指標的研究情況
2.2.12 不良反應
249項研究中有僅有67項研究進行了不良反應比較，占比為26.91%。182項研究未進行不良反應比較研究。
2.3 納入研究的質量評價結果
2.3.1 文獻報告質量評價
249項研究的CHEERS 2022條目平均符合率是43.58%，符合率從24.00%～66.67%，報告質量整體較差。249項研究中符合要求的條目比例大于90%的條目分別是條目2、條目3、條目7、條目11、條目14和條目23。CHEERS 2022各條目符合情況見附件2表1。
2.3.2 文獻方法學質量評價
249項研究的QHES平均得分是56.7分，平均得分從39～76分，其中1項研究[43]為高質量，186項研究質量一般，62項研究質量差。失分的主要原因是：不重視研究角度、未對研究時限和貼現進行說明、未設定研究假設、未進行模型研究和亞組分析、未討論研究偏倚的方向和大小、未說明資金來源等。QHES各條目符合情況和平均得分見附件2表2。
3 討論
從當前中成藥藥物經濟學研究的數量和質量來看，雖然從2008年開始每年發表的相關文章數量不少于10篇，發表最多的年份為22篇，但綜合評價中成藥有效和安全維度的總體研究的數量較少，研究的科學性、權威性也有待進一步提高。
單純從研究所涉及ICD-11的疾病領域來看，有超過40%的疾病領域未覆蓋。已開展研究的16個疾病領域中，按照研究數量進行排序，排名前5的疾病領域研究數量總和占比超過80%，說明研究疾病方向較為集中。出現上述現象的原因可能與以下3個方面因素有關：① 我國中成藥藥物經濟學研究開展時間較短，研究總量不足，集中在較先開展研究的領域。② 可能與疾病性質有關，中醫臨床治療某些疾病時有其獨特的療效優勢，中醫臨床療效具有優勢的領域更適宜開展中成藥藥物經濟學研究。③ 可能存在研究者在進行研究設計選題時對于研究項目的選擇性偏倚。
分析納入研究的研究角度發現僅有不足20%的研究者對研究角度進行了說明。研究角度反應了藥物經濟學研究者在開展該項研究時所處的研究立場，這對于分析研究結果可能存在的偏倚以及將研究結果作為實際決策應用的證據依據具有重要意義。缺乏研究角度描述會對研究結果的適用性產生影響。
關于藥物經濟學研究開展過程中的研究設計尚存在諸多問題有待改進。這也是衡量一項藥物經濟學研究優劣的關鍵內容。主要體現在以下3個方面：① 在眾多藥物經濟學研究中鮮有研究運用藥物經濟學研究模型進行研究，往往只是簡單地運用成本-效果比或者對治療過程中的成本進行比較后得出結論。缺乏從疾病的發展轉歸等方面深入研究中成藥在疾病治療過程中的衛生經濟學特性。這可能與現有中成藥的有效性證據不足以支撐開展基于模型的較為系統的藥物經濟學研究有關，也可能與當前藥物經濟學模型的建立缺乏中醫藥特征性考慮及進行適用性改良有關。② 缺乏研究類型說明，無法評價一項研究是前瞻性的還是回顧性的，導致無法得知兩種設計是否存在質量差異。同時，基于現有研究的情況，回顧性研究數量是前瞻性研究的3.7倍。說明藥物經濟學研究的開展往往具有一定的滯后性，且由于回顧性研究中已有相關數據的局限或藥物經濟學研究中關鍵指標的缺失會導致研究質量不高。③ 有37.35%的研究未進行敏感性分析，研究結果的穩健性未被檢驗。
藥物經濟學研究的指標包括有效性指標和經濟性指標。其中有效性指標多指臨床的總有效率，占接近研究總數的80%。經濟性指標多指直接醫療成本，接近占研究總數的90%。無論從有效性指標還是經濟性指標來看，藥物經濟學研究的指標相對較為單一，這種研究指標的單一化必定不能產生更加豐富系統的研究結果。由于大部分研究在開展之前未進行藥物經濟學研究設計，對于研究中所需要的相關有效性和經濟性變量未進行明確設定，會導致研究結果由于缺乏研究設計出現研究結果偏倚。此外，現有中成藥藥物經濟學研究中過于重視藥物的有效性和經濟性比較，忽略了對于藥物安全性的比較，主要體現在進行不良反應比較的研究比例較低，僅占研究總數的26.91%。
從研究質量角度分析，249篇研究CHEERS 2022平均符合率為43.58%，總體符合率較低。導致該結果產生的原因主要包含3個方面：① 由于CHEERS 2022主要是從定性分析的方法對條目進行賦分，對于條目賦分為“1”的要求更為苛刻，只要有一點不符合要求即不能賦分。這也是導致總體符合率較低的重要原因之一。② 條目集體性缺失，CHEERS 2022一共包含有28個條目，其中有7個條目的符合率為0，這說明有25%的條目所有研究都不符合要求。這一現象反映了2個方面的問題。第一，當前中成藥藥物經濟學研究者對于研究流程和方法的規范性不夠重視，缺乏對于高質量藥物經濟學研究的學習，或者在研究設計之初沒有考慮進行藥物經濟學研究。只是在得出有效性結論之后進行的附加性研究，無法針對研究過程中的具體環節選擇原因、參與方法等給出合理說明。具體表現為條目4、條目9、條目21、條目27等的缺失。第二，CHEERS 2022主要用來評價西醫藥物經濟學研究的質量，在中成藥領域應用存在缺乏適用性的問題，較少運用模型進行中成藥藥物經濟學研究。這可能與有效性證據等級不高，數據缺乏有關。主要體現為條目16、條目17、條目22等的缺失。③ 部分條目符合情況低于平均水平，如條目8、條目10、條目15、條目18、條目19、條目28。
QHES平均評分為56.7分，研究質量一般。QHES主要針對藥物經濟學研究中的方法學部分進行評價，可從定性和定量兩個角度進行分析。相較于CHEERS 2022的28個條目，QHES條目較少為16個，所有條目均有研究覆蓋。影響評分不高的原因主要有兩個方面，① 部分條目研究覆蓋數量不夠，如條目2、條目4、條目8、條目13、條目14、條目16的符合率均低于50%，占條目總數的37.5%。這說明當前中成藥藥物經濟學研究的方法學存在較為普遍的研究方法不連續、不完整的問題。② 雖然條目被覆蓋但是分值不高，平均得分占比低于56.7%的條目有條目2、條目4、條目5、條目6、條目8、條目13、條目14、條目16等8個條目，占所有條目總數的50%，表明不單單只是要提高條目的符合率，還需要進一步提高符合條目的內容質量。
本研究存在的局限性如下：① 有可能存在發表偏倚，未發表或者滯后于檢索截止時間發表的相關研究可能會對本研究結果產生影響；② 本研究主要從標題、年份、作者、期刊、研究角度、研究類型、疾病領域、研究對象等17個方面進行系統分析評價，后續研究者可以從亞組分析、參與方法、研究假設等方面進行深入分析；③ 由于本研究采用的CHEERS 2022和QHES為西藥藥物經濟學研究領域常用的質量評價工具，將其運用到中成藥藥物經濟學相關研究的質量評價中存在適用性問題。
綜上所述，現有的中成藥藥物經濟學研究中有相當一部分研究存在研究方法內容缺失或者不規范等問題。同時也說明進行中成藥藥物經濟學研究的研究者的相關研究能力有待提高。
藥物經濟學是研究如何使用有限的衛生資源實現最大程度的健康效果改善的交叉學科。藥物經濟學應用經濟學的理論基礎，系統、科學地比較分析醫藥技術之間的經濟成本和健康產出，進而形成決策所需的優選方案，旨在提高醫藥資源配置的總體效率[1]。藥物經濟學的發展也與各國為應對醫療費用的不斷高漲，希冀采取更為高效、公平的醫藥衛生資源配置政策息息相關[2]。我國開展藥物經濟學研究時間較短，尤其是在中成藥領域。隨我國醫療水平不斷進步，新的藥物和技術層出不窮，醫療費用也隨之持續增長，醫保基金壓力不斷加大[3]，在當前情況下如何采用科學客觀的方法評價出更加優效經濟的中成藥是未來國內中成藥領域需要解決的重要科學問題。
2017年，中國國家醫保部門開始在醫保談判中運用藥物經濟學相關證據。2019年，國家衛生健康委員會發布了《關于開展藥品使用監測和臨床綜合評價工作的通知》（國衛藥政函〔2019〕80號），要求各省扎實推進藥品臨床綜合評價工作[4]，藥品的經濟性是綜合評價工作的重要維度。2021年《國務院辦公廳印發關于加快中醫藥特色發展若干政策措施的通知》中指出，要“提高中醫藥發展效益，完善中醫藥服務價格政策，健全中醫藥醫保管理措施，建立中醫醫療服務衛生技術評估體系，納入醫保時應綜合考慮中醫藥的有效性、經濟性等因素”[5]。
為進一步支持中成藥藥物經濟學領域的相關決策，本文對截至2022年5月20日所有國內外專業期刊上發表的中成藥藥物經濟學研究進行系統評價及質量評估，以深入系統地了解當前國內外中成藥藥物經濟學研究的發展情況及存在的問題，助力中成藥藥物經濟學研究的高質量發展。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
在國內外專業學術期刊公開發表的中成藥藥物經濟學研究。
1.1.2 研究對象
研究對象：使用中成藥治療的患者。
1.1.3 干預措施
干預措施：接受中成藥聯合西醫常規療法或者單獨接受中成藥治療；對照措施：接受中成藥聯合西醫常規療法或單獨接受中成藥治療或未使用中成藥治療。
1.1.4 結局指標
結局指標：① 成本；② 效果；③ 效用（質量調整生命年）；④ 成本效果比；⑤ 增量成本-效果比（ICER）；納入研究中的結局指標應至少包含上述5種指標中的一種。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的研究；② 干預措施和對照措施不明確；③ 非臨床相關研究：如傳統綜述、理論方法相關研究等；④ 非學術期刊論文：學位論文、會議論文等；⑤ 無法獲得全文。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索CNKI、WanFang Data、VIP、PubMed數據庫，搜集整理國內外中成藥藥物經濟學相關研究，檢索時限均為建庫至2022年5月20日。采用主題詞與關鍵詞結合的方式進行檢索，中文檢索詞包括：藥物經濟學、衛生經濟學、成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析、最小成本分析、中成藥、成藥、丸藥、注射劑、丸劑、膏藥、丹劑、膠囊劑、片劑、顆粒劑、口服液、注射液、軟膏、搽劑、氣霧劑、栓劑、灌腸劑、散劑等。英文檢索詞包括：pharmacoeconomics、cost effectiveness analysis、CEA、cost benefit analysis、CBA、cost utility analysis、CUA、cost、cost minimization analysis、CMA、Chinese patent medicine、Chinese patent drugs、Chinese traditional patent medicine等。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。參考《中國藥物經濟學評價指南（2020）》及相關藥物經濟學文獻涉及的評價標準與方法，制定了含有17個條目的數據提取表，資料提取內容包括：① 基本信息：標題、年份、作者、期刊、研究角度、研究類型、疾病領域、研究對象、研究設計類型、研究方法、應用模型、模型校準；② 研究結果：成本結果、療效結果、經濟學結果、不確定性分析和不良反應分析。
1.4 納入研究的質量評價
本研究參照國際藥物經濟與產出研究會（ISPOR）制訂的衛生經濟學評價報告標準共識2022（consolidated health economic evaluation reporting standards 2022，CHEERS 2022）[6]和Chious等[7]設計的衛生經濟研究質量評價（quality of health economics studies，QHES）[8-9]，分別評價中成藥藥物經濟學研究的報告質量和方法學質量。
CHEERS 2022評價內容包括標題、摘要、引言、方法、結果、討論和其他7個部分，共28個條目，根據評價條目要求進行判斷，完全符合為“是”、不完全符合、完全不符合或未報告為“否”，部分條目（如條目13不適用非成本-效用分析研究，條目16、17和22不適用非模型研究）不適用時則為“—”[6, 10]。首先計算各項研究的條目符合率（該條目完全符合的研究數量占總研究數量的比值），然后計算CHEERS 2022平均符合率（即各項研究符合率的平均值）。
QHES包含16個條目，各條目都有其對應的分數，以及“是”和“否”兩個評價結局，可從定性和定量兩個角度進行評價。從定性評價角度，根據QHES的各評價條目的要求對研究內容進行評價，完全符合或部分符合為“是”，完全不符合或未報告為“否”；從定量評價角度，QHES總分為100分，根據各條目設置的具體分數和要求逐一對研究內容進行定量打分，最后根據總分可劃分為4個等級：研究質量高（75～100分）、研究質量一般（50～74分）、研究質量差（25～49分）、研究質量極差（0～24分）[7]。
1.5 統計分析
對納入研究進行描述性分析。通過分析某一條目研究總數占總研究數量的比例，分析研究的發表情況、涵蓋疾病領域情況、研究角度選取情況、研究方法選用情況、研究模型應用情況等內容。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢獲得相關文獻3 509篇，PubMed（n=316）、WanFang Data（n=245）、CNKI（n=235）、VIP（n=513），經逐層篩選后，最終納入249篇文獻，其中中文文獻247篇，英文文獻2篇。納入研究列表見附件1。
2.2 納入研究的基本特征
2.2.1 發表時間
第一篇中成藥藥物經濟學研究發表于2000年[11]，隨著國內外對中成藥藥物經濟學研究的逐漸深入，中成藥藥物經濟學研究發表呈現逐年上升的趨勢。從2008年起，每年的發文量不少于10篇，2010年和2018年每年發文量超過20篇，分別為22篇。超過15篇的年份有8年，占總年份數的（36.36%），見圖1。
圖1
中成藥藥物經濟學年度發文數量
2.2.2 研究疾病領域
根據ICD-11對研究涉及的疾病領域進行分類，249項研究中共涉及疾病領域16種，占比為59.26%。研究疾病的前5位分別為神經系統疾病（71篇）、循環系統疾病（66篇）、呼吸系統疾病（31篇）、腫瘤（20篇）、某些感染性疾病或寄生蟲病（18篇），見表1。上述5個疾病領域研究共占研究總數的82.73%。
表1
研究疾病領域
2.2.3 研究角度
提及研究角度的共有42篇研究，占研究總數量的16.87%。其中全社會角度17篇，醫療機構角度10篇，患者角度6篇，衛生體系角度5篇，醫保支付角度4篇。
2.2.4 研究類型
在所有研究中，有169項研究未說明研究類型，有63項研究為回顧性研究，有17項研究為前瞻性研究。說明了研究類型的研究占比僅為32.13%。
2.2.5 療效數據來源的研究類型
療程數據來源的研究有213項為臨床試驗研究，占研究總數的85.54。32項研究為二次研究，3項研究[12-14]為觀察性研究，有1項研究[15]未說明具體的研究設計類型。
2.2.6 研究方法
249項研究中有216項（86.75%）研究采用成本-效果分析，17項（68.27%）研究采用最小成本分析，6項（2.41%）采用了成本-效果分析和成本-效用分析，4項研究[18-21] （1.61%）采用成本-效用分析，3項（1.20%）采用了成本-效果分析和最小成本分析，有2項研究[16-17]（0.80%）未說明采用何種藥物經濟學研究方法，1項研究[15]（0.40%）采用成本-效益分析。
2.2.7 經濟學模型
249項研究共有240項研究沒有運用藥物經濟學模型，僅有9項研究采用了藥物經濟學模型，占比為3.61%。8項研究中有6項研究[22-27]模型為決策樹模型，3項研究[19,28-29]模型為馬爾科夫模型。
2.2.8 模型校準
249項研究中僅有1項[19]進行了模型校準。
2.2.9 敏感性分析
156項研究進行了敏感性分析，93項研究未進行敏感性分析。
2.2.10 成本測算
249項研究中，有19項（7.63%）研究未對成本進行說明，有230項（92.37%）研究說明了成本。其中有7項研究[16,30-35]（2.81%）的成本為總成本，包括直接醫療成本、直接非醫療成本以及間接成本；223項研究（89.56%）成本均為直接醫療成本，但有2項研究[36-37]（2.81%）只提及成本為直接醫療成本，未對成本的具體內容進行說明。223項研究對直接醫療成本測算方法不同，前5位的直接醫療成本測算方法包括藥品費用（103項研究，41.37%）、檢查費用+給藥費用+藥品費用+住院費用（7項研究，2.81%）、檢查費用+藥品費用+治療費用（7項研究，2.81%）、檢查費用+藥品費用+治療費用+住院費用（6項研究，2.41%）、藥品費用+治療費用（5項研究，2.01%）。可見當前中成藥藥物經濟學的成本測算主要是治療過程中的藥品費用。
2.2.11 療效指標
藥物的有效性是衡量其經濟性的重要前提，因此臨床有效性指標的選擇對于經濟性價值評價具有重要意義。在249項研究中，有5項研究[38-42]對研究中的有效性指標未進行說明，剩余的244項研究中，有209項研究以單一有效性指標進行經濟性分析（見表2）。有35項研究以兩項或者兩項以上有效性指標作為參考。
表2
報告單一有效性指標的研究情況
2.2.12 不良反應
249項研究中有僅有67項研究進行了不良反應比較，占比為26.91%。182項研究未進行不良反應比較研究。
2.3 納入研究的質量評價結果
2.3.1 文獻報告質量評價
249項研究的CHEERS 2022條目平均符合率是43.58%，符合率從24.00%～66.67%，報告質量整體較差。249項研究中符合要求的條目比例大于90%的條目分別是條目2、條目3、條目7、條目11、條目14和條目23。CHEERS 2022各條目符合情況見附件2表1。
2.3.2 文獻方法學質量評價
249項研究的QHES平均得分是56.7分，平均得分從39～76分，其中1項研究[43]為高質量，186項研究質量一般，62項研究質量差。失分的主要原因是：不重視研究角度、未對研究時限和貼現進行說明、未設定研究假設、未進行模型研究和亞組分析、未討論研究偏倚的方向和大小、未說明資金來源等。QHES各條目符合情況和平均得分見附件2表2。
3 討論
從當前中成藥藥物經濟學研究的數量和質量來看，雖然從2008年開始每年發表的相關文章數量不少于10篇，發表最多的年份為22篇，但綜合評價中成藥有效和安全維度的總體研究的數量較少，研究的科學性、權威性也有待進一步提高。
單純從研究所涉及ICD-11的疾病領域來看，有超過40%的疾病領域未覆蓋。已開展研究的16個疾病領域中，按照研究數量進行排序，排名前5的疾病領域研究數量總和占比超過80%，說明研究疾病方向較為集中。出現上述現象的原因可能與以下3個方面因素有關：① 我國中成藥藥物經濟學研究開展時間較短，研究總量不足，集中在較先開展研究的領域。② 可能與疾病性質有關，中醫臨床治療某些疾病時有其獨特的療效優勢，中醫臨床療效具有優勢的領域更適宜開展中成藥藥物經濟學研究。③ 可能存在研究者在進行研究設計選題時對于研究項目的選擇性偏倚。
分析納入研究的研究角度發現僅有不足20%的研究者對研究角度進行了說明。研究角度反應了藥物經濟學研究者在開展該項研究時所處的研究立場，這對于分析研究結果可能存在的偏倚以及將研究結果作為實際決策應用的證據依據具有重要意義。缺乏研究角度描述會對研究結果的適用性產生影響。
關于藥物經濟學研究開展過程中的研究設計尚存在諸多問題有待改進。這也是衡量一項藥物經濟學研究優劣的關鍵內容。主要體現在以下3個方面：① 在眾多藥物經濟學研究中鮮有研究運用藥物經濟學研究模型進行研究，往往只是簡單地運用成本-效果比或者對治療過程中的成本進行比較后得出結論。缺乏從疾病的發展轉歸等方面深入研究中成藥在疾病治療過程中的衛生經濟學特性。這可能與現有中成藥的有效性證據不足以支撐開展基于模型的較為系統的藥物經濟學研究有關，也可能與當前藥物經濟學模型的建立缺乏中醫藥特征性考慮及進行適用性改良有關。② 缺乏研究類型說明，無法評價一項研究是前瞻性的還是回顧性的，導致無法得知兩種設計是否存在質量差異。同時，基于現有研究的情況，回顧性研究數量是前瞻性研究的3.7倍。說明藥物經濟學研究的開展往往具有一定的滯后性，且由于回顧性研究中已有相關數據的局限或藥物經濟學研究中關鍵指標的缺失會導致研究質量不高。③ 有37.35%的研究未進行敏感性分析，研究結果的穩健性未被檢驗。
藥物經濟學研究的指標包括有效性指標和經濟性指標。其中有效性指標多指臨床的總有效率，占接近研究總數的80%。經濟性指標多指直接醫療成本，接近占研究總數的90%。無論從有效性指標還是經濟性指標來看，藥物經濟學研究的指標相對較為單一，這種研究指標的單一化必定不能產生更加豐富系統的研究結果。由于大部分研究在開展之前未進行藥物經濟學研究設計，對于研究中所需要的相關有效性和經濟性變量未進行明確設定，會導致研究結果由于缺乏研究設計出現研究結果偏倚。此外，現有中成藥藥物經濟學研究中過于重視藥物的有效性和經濟性比較，忽略了對于藥物安全性的比較，主要體現在進行不良反應比較的研究比例較低，僅占研究總數的26.91%。
從研究質量角度分析，249篇研究CHEERS 2022平均符合率為43.58%，總體符合率較低。導致該結果產生的原因主要包含3個方面：① 由于CHEERS 2022主要是從定性分析的方法對條目進行賦分，對于條目賦分為“1”的要求更為苛刻，只要有一點不符合要求即不能賦分。這也是導致總體符合率較低的重要原因之一。② 條目集體性缺失，CHEERS 2022一共包含有28個條目，其中有7個條目的符合率為0，這說明有25%的條目所有研究都不符合要求。這一現象反映了2個方面的問題。第一，當前中成藥藥物經濟學研究者對于研究流程和方法的規范性不夠重視，缺乏對于高質量藥物經濟學研究的學習，或者在研究設計之初沒有考慮進行藥物經濟學研究。只是在得出有效性結論之后進行的附加性研究，無法針對研究過程中的具體環節選擇原因、參與方法等給出合理說明。具體表現為條目4、條目9、條目21、條目27等的缺失。第二，CHEERS 2022主要用來評價西醫藥物經濟學研究的質量，在中成藥領域應用存在缺乏適用性的問題，較少運用模型進行中成藥藥物經濟學研究。這可能與有效性證據等級不高，數據缺乏有關。主要體現為條目16、條目17、條目22等的缺失。③ 部分條目符合情況低于平均水平，如條目8、條目10、條目15、條目18、條目19、條目28。
QHES平均評分為56.7分，研究質量一般。QHES主要針對藥物經濟學研究中的方法學部分進行評價，可從定性和定量兩個角度進行分析。相較于CHEERS 2022的28個條目，QHES條目較少為16個，所有條目均有研究覆蓋。影響評分不高的原因主要有兩個方面，① 部分條目研究覆蓋數量不夠，如條目2、條目4、條目8、條目13、條目14、條目16的符合率均低于50%，占條目總數的37.5%。這說明當前中成藥藥物經濟學研究的方法學存在較為普遍的研究方法不連續、不完整的問題。② 雖然條目被覆蓋但是分值不高，平均得分占比低于56.7%的條目有條目2、條目4、條目5、條目6、條目8、條目13、條目14、條目16等8個條目，占所有條目總數的50%，表明不單單只是要提高條目的符合率，還需要進一步提高符合條目的內容質量。
本研究存在的局限性如下：① 有可能存在發表偏倚，未發表或者滯后于檢索截止時間發表的相關研究可能會對本研究結果產生影響；② 本研究主要從標題、年份、作者、期刊、研究角度、研究類型、疾病領域、研究對象等17個方面進行系統分析評價，后續研究者可以從亞組分析、參與方法、研究假設等方面進行深入分析；③ 由于本研究采用的CHEERS 2022和QHES為西藥藥物經濟學研究領域常用的質量評價工具，將其運用到中成藥藥物經濟學相關研究的質量評價中存在適用性問題。
綜上所述，現有的中成藥藥物經濟學研究中有相當一部分研究存在研究方法內容缺失或者不規范等問題。同時也說明進行中成藥藥物經濟學研究的研究者的相關研究能力有待提高。
