心力衰竭是由多種原因引起心臟結構和/或功能發生異常改變，導致心室收縮和/或舒張功能發生障礙，以呼吸困難、疲乏、液體潴留等為主要表現的一組臨床綜合征，其病情復雜，致死率高[1-2]。心力衰竭為各種心臟病的嚴重和終末階段，是21世紀最重要的慢性心血管病癥[3]。隨著我國老齡化加劇、社會經濟發展、醫療水平提升及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病、糖尿病等基礎疾病患病率的增高，心力衰竭的發病率也不斷攀升[1]，對慢性心力衰竭的防治已成為重大的公共衛生問題。慢性心力衰竭的病機復雜多樣，雖然在治療方面取得了顯著進展，但是仍然具有諸多不足。當前循證醫學證據表明，中醫治療慢性心力衰竭具有一定的優勢。
中醫學沒有關于心力衰竭的記載，根據其臨床表現可歸屬于心悸、水腫、喘證、痰飲及胸痹等范疇，認為本病的主要病機是本虛標實，病位涉及心、腎、肺、脾諸臟，病理因素多為痰飲、水停、瘀血等[4]。心力衰竭主要是以虛為本，其病機主要是陽虛水泛、氣虛血瘀以及水血同病[5]。芪參益氣滴丸由黃芪、丹參、三七、降香等中藥組成[6]，該方君藥黃芪味甘，性微溫，益氣固表；臣藥丹參味微苦，性微寒，養血安神，活血調經；佐藥三七味甘，微苦，性溫，具有活血化瘀止痛的功效；使藥降香味辛，性溫，有行氣活血止痛之功。諸藥合用，以達到溫通心陽，益氣通脈、活血利水之功效[7]。現代藥理研究結果顯示，芪參益氣滴丸具有顯著增加心肌收縮力，減少心肌纖維化，改善心肌能量代謝的作用，對心肌缺血、心肌缺血再灌注損傷有良好的治療效果，并且具有一定的抑制血小板聚集，抗炎，抑制心肌細胞凋亡等作用[8-9]。
近年來已發表了多項基于隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）的芪參益氣滴丸治療慢性心力衰竭的系統評價/Meta分析（systematic reviews/meta-analyses，SRs/MAs）。但由于納入研究在納入人群、中醫診斷標準、藥物療程和劑量等方面存在臨床異質性，證據質量不一，故本研究通過對公開發表的芪參益氣滴丸治療慢性心力衰竭的SRs/MAs進行系統評價，評估其方法學質量、報告質量及證據質量分級情況，以期為臨床工作者提供芪參益氣滴丸治療慢性心力衰竭的意見參考。
1 資料與方法
本研究的方法遵循Cochrane手冊，報告符合PRISMA 2020清單[10]。本系統評價再評價已在PROSPERO網站注冊（注冊號：CRD42022377321）。
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
基于RCT的SRs/MAs，語種限定為中文和英文。
1.1.2 研究對象
符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[1]診斷標準的患者，性別、年齡、種族、病程及療程等不限。
1.1.3 干預措施
治療組干預措施為芪參益氣滴丸聯合常規治療；對照組為常規治療或常規治療聯合安慰劑，根據心衰診療指南給予西醫常規治療包括利尿劑、血管轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）、β受體阻滯劑、洋地黃制劑、醛固酮受體拮抗劑、硝酸酯類等藥物。
1.1.4 結局指標
① 有效性：臨床綜合療效有效率、NYHA心功能分級、左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心室收縮末期內徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）、N末端B型鈉尿肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、B型鈉尿肽（brain natriuretic peptide，BNP）、心輸出量（cardiac output，CO）、舒張早期二尖瓣血流峰值/舒張晚期二尖瓣血流峰值（filling peak of rapid filling in early diastolic phase of left ventricle/filling peak in late diastolic phase，E/A）、6分鐘步行距離測試（6-minute walk test，6MWT）、再住院率、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）；② 安全性：不良反應發生率。
1.1.5 排除標準
① 網狀Meta分析、重復發表文獻；② 數據不全或無法獲取原文的文獻；③ 研究對象為慢性心力衰竭合并其他疾病，或納入其他心臟病患者的研究，如急性心衰、阻塞性心肌病、肥厚性心肌病和心房顫動；④ 干預措施包含其他中醫療法，如其他中藥制劑、針灸、穴位貼敷等。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、Web of Science、CNKI、WanFang Data和CBM數據庫，檢索時限均為建庫至2022年12月31日。手工檢索及追溯參考文獻以補充相關文獻。檢索采用主題詞和自由詞結合的方式。中文檢索詞包括：芪參益氣滴丸、心力衰竭、系統評價、Meta分析等；英文檢索詞包括：Qishen Yiqi dripping pil、heart failure、systematic review、meta-analysis等；根據每個數據庫的特定需求進行調整。此外，我們還檢索了會議論文集和學位論文，以確定相關的灰色文獻。以PubMed為例，其具體檢索策略見附件框1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由兩名研究員獨立進行文獻篩選及提取，并交叉核對，如有異議則通過討論協商或第三名專家裁決。提取內容包括：作者、發表年份、樣本量、干預措施、質量評價相關指標、結局指標及主要結果等。
1.4 納入研究評價
兩名研究人員獨立采用AMSTAR-2量表[11]、ROBIS工具[12]、PRISMA 2020清單[10]、GRADE分級系統[13]評估納入SRs/MAs的方法學質量、偏倚風險水平、報告質量和證據質量分級。如有爭議，與第三名研究者協商決定。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出43篇相關文獻，包括：PubMed（n=4）、Web of Science（n=3）、EMbase（n=3）、Cochrane Library（n=0）、CNKI（n=18）、WanFang Data（n=8）和CBM（n=7）。經逐層篩選后，最終納入文獻17篇[14-30]。文獻篩選流程及結果見附件圖１。
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的基本特征見表1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的評價結果
2.3.1 方法學質量
由AMSTAR-2評估結果顯示，納入的1篇SRs/MAs[29]為低級質量，16篇SRs/MAs為極低級質量。AMSTAR-2評價結果見附件表2。
2.3.2 偏倚風險評估
ROBIS評價結果見附件表3。
2.3.3 報告質量評估
27個項目中有17個項目的“是或部分是”的回復率達100%，這表明進行了完整報告；7個項目的“是或部分是”的回復率大于50%，這表明報告相對完整；然而，在其他項目中也有一些報告中的缺陷，第5項（方法：方案和注冊）、第8項（方法：檢索）、第24項（討論：證據總結）報告不完整，“是或部分是”的回復率低于50%。PRISMA清單評價結果見附件表4。
2.3.4 證據質量分級
對研究中84個結局指標進行了Meta分析，用GRADE系統對SR/Mas的每個結局指標進行質量分析，發現所有結局指標均無高質量證據，其中5個為中級質量證據，26個為低級質量證據，53個極低級質量證據，納入研究因存在偏倚風險而致局限性降級較常見（n=84），降級的原因其次是發表偏倚（n=59）、不一致性（n=50）和不精確性（n=43）。GRADE證據質量等級評價結果見附件表5。
2.3.5 結局指標結果匯總
納入的研究中提取的主要結局指標結果顯示：5篇SRs/MAs[14,19,22,25,30]報告了芪參益氣滴丸改善慢性心力衰竭，11篇[14,16,19,21,23-28,30]報告了改善LVEF，2篇[15,22]報告了改善EF，12篇[14-15,17-18,21-24,26-29]報告了改善心功能分級，3篇[14,17,26]報告了降低再住院率，3篇[21,26-27]報告了改善中醫證候積分，3篇[24,27-28]報告了降低NT-proBNP，13篇[14-16,19,21-23,25-30]報告了降低BNP，7篇[15,17,20,22,26,28,30]報告了改善LVEDD，6篇[15,17,20,25,28,30]報告了改善LVESD，14篇[14-16,19,21-30]報告了增加了6MWT距離，2篇[25,29]報告了改善 E/A，1篇[29]報告了改善E/e’，1篇[17]報告了改善CO，1篇[25]報告了改善SBP。所有研究結論均得出芪參益氣滴丸聯合常規治療的療效優于單純常規治療。
另外，3篇SRs/MAs[14,17,27]各自提到僅1篇研究報道了慢性心力衰竭的死亡率，未進行Meta分析，但其中1篇[14]統計結果顯示常規西藥加用芪參益氣滴丸較常規西藥組亦可顯著降低死亡率（χ2=4.45，P<0.05）；2篇[17,27]顯示兩組差異無統計學意義（P>0.05）。1篇[27]共納入638例慢性心力衰竭患者，Meta分析結果顯示，治療組明尼蘇達質量評分低于對照組，2組生活質量的差異有統計學意義（P<0.05）。
安全性分析：10篇SRs/MAs[14-18,23-24,26-27,30]提到了不良反應。2篇[14,18]提到治療期間2組前后未出現不良反應；其他研究提到的不良反應主要有：頭痛、頭暈、低血壓、煩躁、口干、惡心、干咳、肝腎功能異常、加重再住院，均在采取積極應對措施后，癥狀得以緩解。納入的所有SRs/MAs均未提到嚴重不良反應的發生。因此，芪參益氣滴丸治療慢性心力衰竭有一定的安全性。
3 討論
近年來許多臨床試驗證明芪參益氣滴丸在慢性心力衰竭的治療中取得了較好的效果。隨著循證醫學的發展，越來越多的SRs/MAs對中成藥的價值進行了肯定。但由于SRs/MAs受個人影響因素較大，且質量參差不齊，本研究全面對芪參益氣滴丸治療慢性心力衰竭的SRs/MAs進行再評價，以期為臨床應用提供參考。現階段國外發表的系統評價再評價的評估過程大多采用AMSTAR-2、ROBIS、PRISMA和GRADE來進行，BMJ等高質量SCI期刊中發表了關于上述評價標準的相關細則，使評估過程更加科學和透明化，增加了二次研究的可信度；而國內發表的系統評價的評估過程大多缺少對于偏倚風險的詳細評估，即未嚴格按照ROBIS要求，一定程度降低了研究結論的可靠性[31-32]。本文首次使用AMSTAR-2、ROBIS、PRISMA和GRADE來評估關于益氣復脈注射液治療慢性心衰的SRs/MAs，評價更加全面，通過評估現有臨床和二次研究在設計和實施過程中的缺陷，有助于指導未來高質量的臨床研究的設計和實施。為減少選擇性、實施性、測量性等各種偏倚[33,34]，未來臨床研究應注意正確合理實施隨機、分配方案隱藏及盲法等并保持全程透明化。對于二次研究，也應注意研究設計、實施、報告的規范化，如提前注冊研究方案，以確保其程序的嚴密性；在文獻檢索和選擇方面，應列出和詳細闡述有關被排除文獻的信息和所有數據庫的完整檢索策略，以確保透明度；在效應量的定量計算時，應注意逐個排除單個研究的結果，以確保結果的穩定性。此外，也應注意發表偏倚對結果的影響[35]。
本研究的局限性：① 未進行前期方案的制定，可能導致報告偏倚；② 所有的文獻均未提供排除文獻，從而導致證據使用者不易判斷納入文獻的質量；③ 在納入標準中，絕大多數的文獻未對文獻發表情況進行考慮，且文獻檢索不全，大多沒有進行補充檢索及未發表的灰色文獻的檢索，從而導致發表偏倚；④ 少數文獻未對研究的資助來源進行描述，可能導致潛在的偏倚。上述4項為導致納入文獻方法學質量降低的主要因素。在ROBIS評估中，各種偏倚評估不足是最終結果出現高風險的主要原因，這與AMSTAR-2量表一致。此外，缺乏敏感性分析也是導致偏倚高風險的重要因素，這會影響SRs/MAs結果的穩定性。關于PRISMA清單的評價結果，在SRs/MAs中缺乏方案注冊和潛在的利益沖突來源未詳細描述是報告不充分的主要原因。然而，沒有一個SRs/MAs提供全面的搜索策略，這降低了研究的可重復性和可信度；由于對發表偏倚和其他分析未進行詳細報道，可能是異質性顯著的重要原因。GRADE評價結果顯示，目前芪參益氣滴丸治療慢性心力衰竭的SRs/MAs的結局指標證據質量以低級和極低級為主。由于納入的原始研究對于隨機分配方法、分組隱藏，是否使用盲法和隨訪未進行明確描述，所以產生較大的局限性，導致證據的降低。另外，由于語言限制，本研究僅納入了中、英文發表的系統評價；目前芪參益氣滴丸臨床治療慢性心力衰竭的SRs/MAs文獻研究數量較少，研究報告完整性及規范性不高，可能對研究結果產生影響，降低可信度；本次評價過程中的質量評價均由研究人員依據評價標準對文獻質量進行評估，可能會由于評價者的主觀差異導致偏倚；現階段對于系統評價的評估方法未形成明確的標準，研究質量受研究者水平影響較大。
綜上所述，本研究表明芪參益氣滴丸治療慢性心力衰竭有效。但是由于納入的文獻質量普遍較低，導致本次評價結論可靠性有待進一步加強。因此提高芪參益氣滴丸治療慢性心力衰竭相關臨床研究的質量，是提高二次研究和推薦意見證據等級的關鍵。未來需要進行大樣本、多中心的前瞻性臨床研究，從而提高原始文獻質量，從而為臨床工作者應用芪參益氣滴丸治療慢性心力衰竭，提供更高質量的循證依據。
心力衰竭是由多種原因引起心臟結構和/或功能發生異常改變，導致心室收縮和/或舒張功能發生障礙，以呼吸困難、疲乏、液體潴留等為主要表現的一組臨床綜合征，其病情復雜，致死率高[1-2]。心力衰竭為各種心臟病的嚴重和終末階段，是21世紀最重要的慢性心血管病癥[3]。隨著我國老齡化加劇、社會經濟發展、醫療水平提升及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病、糖尿病等基礎疾病患病率的增高，心力衰竭的發病率也不斷攀升[1]，對慢性心力衰竭的防治已成為重大的公共衛生問題。慢性心力衰竭的病機復雜多樣，雖然在治療方面取得了顯著進展，但是仍然具有諸多不足。當前循證醫學證據表明，中醫治療慢性心力衰竭具有一定的優勢。
中醫學沒有關于心力衰竭的記載，根據其臨床表現可歸屬于心悸、水腫、喘證、痰飲及胸痹等范疇，認為本病的主要病機是本虛標實，病位涉及心、腎、肺、脾諸臟，病理因素多為痰飲、水停、瘀血等[4]。心力衰竭主要是以虛為本，其病機主要是陽虛水泛、氣虛血瘀以及水血同病[5]。芪參益氣滴丸由黃芪、丹參、三七、降香等中藥組成[6]，該方君藥黃芪味甘，性微溫，益氣固表；臣藥丹參味微苦，性微寒，養血安神，活血調經；佐藥三七味甘，微苦，性溫，具有活血化瘀止痛的功效；使藥降香味辛，性溫，有行氣活血止痛之功。諸藥合用，以達到溫通心陽，益氣通脈、活血利水之功效[7]。現代藥理研究結果顯示，芪參益氣滴丸具有顯著增加心肌收縮力，減少心肌纖維化，改善心肌能量代謝的作用，對心肌缺血、心肌缺血再灌注損傷有良好的治療效果，并且具有一定的抑制血小板聚集，抗炎，抑制心肌細胞凋亡等作用[8-9]。
近年來已發表了多項基于隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）的芪參益氣滴丸治療慢性心力衰竭的系統評價/Meta分析（systematic reviews/meta-analyses，SRs/MAs）。但由于納入研究在納入人群、中醫診斷標準、藥物療程和劑量等方面存在臨床異質性，證據質量不一，故本研究通過對公開發表的芪參益氣滴丸治療慢性心力衰竭的SRs/MAs進行系統評價，評估其方法學質量、報告質量及證據質量分級情況，以期為臨床工作者提供芪參益氣滴丸治療慢性心力衰竭的意見參考。
1 資料與方法
本研究的方法遵循Cochrane手冊，報告符合PRISMA 2020清單[10]。本系統評價再評價已在PROSPERO網站注冊（注冊號：CRD42022377321）。
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
基于RCT的SRs/MAs，語種限定為中文和英文。
1.1.2 研究對象
符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[1]診斷標準的患者，性別、年齡、種族、病程及療程等不限。
1.1.3 干預措施
治療組干預措施為芪參益氣滴丸聯合常規治療；對照組為常規治療或常規治療聯合安慰劑，根據心衰診療指南給予西醫常規治療包括利尿劑、血管轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）、β受體阻滯劑、洋地黃制劑、醛固酮受體拮抗劑、硝酸酯類等藥物。
1.1.4 結局指標
① 有效性：臨床綜合療效有效率、NYHA心功能分級、左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心室收縮末期內徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）、N末端B型鈉尿肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、B型鈉尿肽（brain natriuretic peptide，BNP）、心輸出量（cardiac output，CO）、舒張早期二尖瓣血流峰值/舒張晚期二尖瓣血流峰值（filling peak of rapid filling in early diastolic phase of left ventricle/filling peak in late diastolic phase，E/A）、6分鐘步行距離測試（6-minute walk test，6MWT）、再住院率、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）；② 安全性：不良反應發生率。
1.1.5 排除標準
① 網狀Meta分析、重復發表文獻；② 數據不全或無法獲取原文的文獻；③ 研究對象為慢性心力衰竭合并其他疾病，或納入其他心臟病患者的研究，如急性心衰、阻塞性心肌病、肥厚性心肌病和心房顫動；④ 干預措施包含其他中醫療法，如其他中藥制劑、針灸、穴位貼敷等。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、Web of Science、CNKI、WanFang Data和CBM數據庫，檢索時限均為建庫至2022年12月31日。手工檢索及追溯參考文獻以補充相關文獻。檢索采用主題詞和自由詞結合的方式。中文檢索詞包括：芪參益氣滴丸、心力衰竭、系統評價、Meta分析等；英文檢索詞包括：Qishen Yiqi dripping pil、heart failure、systematic review、meta-analysis等；根據每個數據庫的特定需求進行調整。此外，我們還檢索了會議論文集和學位論文，以確定相關的灰色文獻。以PubMed為例，其具體檢索策略見附件框1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由兩名研究員獨立進行文獻篩選及提取，并交叉核對，如有異議則通過討論協商或第三名專家裁決。提取內容包括：作者、發表年份、樣本量、干預措施、質量評價相關指標、結局指標及主要結果等。
1.4 納入研究評價
兩名研究人員獨立采用AMSTAR-2量表[11]、ROBIS工具[12]、PRISMA 2020清單[10]、GRADE分級系統[13]評估納入SRs/MAs的方法學質量、偏倚風險水平、報告質量和證據質量分級。如有爭議，與第三名研究者協商決定。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出43篇相關文獻，包括：PubMed（n=4）、Web of Science（n=3）、EMbase（n=3）、Cochrane Library（n=0）、CNKI（n=18）、WanFang Data（n=8）和CBM（n=7）。經逐層篩選后，最終納入文獻17篇[14-30]。文獻篩選流程及結果見附件圖１。
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的基本特征見表1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的評價結果
2.3.1 方法學質量
由AMSTAR-2評估結果顯示，納入的1篇SRs/MAs[29]為低級質量，16篇SRs/MAs為極低級質量。AMSTAR-2評價結果見附件表2。
2.3.2 偏倚風險評估
ROBIS評價結果見附件表3。
2.3.3 報告質量評估
27個項目中有17個項目的“是或部分是”的回復率達100%，這表明進行了完整報告；7個項目的“是或部分是”的回復率大于50%，這表明報告相對完整；然而，在其他項目中也有一些報告中的缺陷，第5項（方法：方案和注冊）、第8項（方法：檢索）、第24項（討論：證據總結）報告不完整，“是或部分是”的回復率低于50%。PRISMA清單評價結果見附件表4。
2.3.4 證據質量分級
對研究中84個結局指標進行了Meta分析，用GRADE系統對SR/Mas的每個結局指標進行質量分析，發現所有結局指標均無高質量證據，其中5個為中級質量證據，26個為低級質量證據，53個極低級質量證據，納入研究因存在偏倚風險而致局限性降級較常見（n=84），降級的原因其次是發表偏倚（n=59）、不一致性（n=50）和不精確性（n=43）。GRADE證據質量等級評價結果見附件表5。
2.3.5 結局指標結果匯總
納入的研究中提取的主要結局指標結果顯示：5篇SRs/MAs[14,19,22,25,30]報告了芪參益氣滴丸改善慢性心力衰竭，11篇[14,16,19,21,23-28,30]報告了改善LVEF，2篇[15,22]報告了改善EF，12篇[14-15,17-18,21-24,26-29]報告了改善心功能分級，3篇[14,17,26]報告了降低再住院率，3篇[21,26-27]報告了改善中醫證候積分，3篇[24,27-28]報告了降低NT-proBNP，13篇[14-16,19,21-23,25-30]報告了降低BNP，7篇[15,17,20,22,26,28,30]報告了改善LVEDD，6篇[15,17,20,25,28,30]報告了改善LVESD，14篇[14-16,19,21-30]報告了增加了6MWT距離，2篇[25,29]報告了改善 E/A，1篇[29]報告了改善E/e’，1篇[17]報告了改善CO，1篇[25]報告了改善SBP。所有研究結論均得出芪參益氣滴丸聯合常規治療的療效優于單純常規治療。
另外，3篇SRs/MAs[14,17,27]各自提到僅1篇研究報道了慢性心力衰竭的死亡率，未進行Meta分析，但其中1篇[14]統計結果顯示常規西藥加用芪參益氣滴丸較常規西藥組亦可顯著降低死亡率（χ2=4.45，P<0.05）；2篇[17,27]顯示兩組差異無統計學意義（P>0.05）。1篇[27]共納入638例慢性心力衰竭患者，Meta分析結果顯示，治療組明尼蘇達質量評分低于對照組，2組生活質量的差異有統計學意義（P<0.05）。
安全性分析：10篇SRs/MAs[14-18,23-24,26-27,30]提到了不良反應。2篇[14,18]提到治療期間2組前后未出現不良反應；其他研究提到的不良反應主要有：頭痛、頭暈、低血壓、煩躁、口干、惡心、干咳、肝腎功能異常、加重再住院，均在采取積極應對措施后，癥狀得以緩解。納入的所有SRs/MAs均未提到嚴重不良反應的發生。因此，芪參益氣滴丸治療慢性心力衰竭有一定的安全性。
3 討論
近年來許多臨床試驗證明芪參益氣滴丸在慢性心力衰竭的治療中取得了較好的效果。隨著循證醫學的發展，越來越多的SRs/MAs對中成藥的價值進行了肯定。但由于SRs/MAs受個人影響因素較大，且質量參差不齊，本研究全面對芪參益氣滴丸治療慢性心力衰竭的SRs/MAs進行再評價，以期為臨床應用提供參考。現階段國外發表的系統評價再評價的評估過程大多采用AMSTAR-2、ROBIS、PRISMA和GRADE來進行，BMJ等高質量SCI期刊中發表了關于上述評價標準的相關細則，使評估過程更加科學和透明化，增加了二次研究的可信度；而國內發表的系統評價的評估過程大多缺少對于偏倚風險的詳細評估，即未嚴格按照ROBIS要求，一定程度降低了研究結論的可靠性[31-32]。本文首次使用AMSTAR-2、ROBIS、PRISMA和GRADE來評估關于益氣復脈注射液治療慢性心衰的SRs/MAs，評價更加全面，通過評估現有臨床和二次研究在設計和實施過程中的缺陷，有助于指導未來高質量的臨床研究的設計和實施。為減少選擇性、實施性、測量性等各種偏倚[33,34]，未來臨床研究應注意正確合理實施隨機、分配方案隱藏及盲法等并保持全程透明化。對于二次研究，也應注意研究設計、實施、報告的規范化，如提前注冊研究方案，以確保其程序的嚴密性；在文獻檢索和選擇方面，應列出和詳細闡述有關被排除文獻的信息和所有數據庫的完整檢索策略，以確保透明度；在效應量的定量計算時，應注意逐個排除單個研究的結果，以確保結果的穩定性。此外，也應注意發表偏倚對結果的影響[35]。
本研究的局限性：① 未進行前期方案的制定，可能導致報告偏倚；② 所有的文獻均未提供排除文獻，從而導致證據使用者不易判斷納入文獻的質量；③ 在納入標準中，絕大多數的文獻未對文獻發表情況進行考慮，且文獻檢索不全，大多沒有進行補充檢索及未發表的灰色文獻的檢索，從而導致發表偏倚；④ 少數文獻未對研究的資助來源進行描述，可能導致潛在的偏倚。上述4項為導致納入文獻方法學質量降低的主要因素。在ROBIS評估中，各種偏倚評估不足是最終結果出現高風險的主要原因，這與AMSTAR-2量表一致。此外，缺乏敏感性分析也是導致偏倚高風險的重要因素，這會影響SRs/MAs結果的穩定性。關于PRISMA清單的評價結果，在SRs/MAs中缺乏方案注冊和潛在的利益沖突來源未詳細描述是報告不充分的主要原因。然而，沒有一個SRs/MAs提供全面的搜索策略，這降低了研究的可重復性和可信度；由于對發表偏倚和其他分析未進行詳細報道，可能是異質性顯著的重要原因。GRADE評價結果顯示，目前芪參益氣滴丸治療慢性心力衰竭的SRs/MAs的結局指標證據質量以低級和極低級為主。由于納入的原始研究對于隨機分配方法、分組隱藏，是否使用盲法和隨訪未進行明確描述，所以產生較大的局限性，導致證據的降低。另外，由于語言限制，本研究僅納入了中、英文發表的系統評價；目前芪參益氣滴丸臨床治療慢性心力衰竭的SRs/MAs文獻研究數量較少，研究報告完整性及規范性不高，可能對研究結果產生影響，降低可信度；本次評價過程中的質量評價均由研究人員依據評價標準對文獻質量進行評估，可能會由于評價者的主觀差異導致偏倚；現階段對于系統評價的評估方法未形成明確的標準，研究質量受研究者水平影響較大。
綜上所述，本研究表明芪參益氣滴丸治療慢性心力衰竭有效。但是由于納入的文獻質量普遍較低，導致本次評價結論可靠性有待進一步加強。因此提高芪參益氣滴丸治療慢性心力衰竭相關臨床研究的質量，是提高二次研究和推薦意見證據等級的關鍵。未來需要進行大樣本、多中心的前瞻性臨床研究，從而提高原始文獻質量，從而為臨床工作者應用芪參益氣滴丸治療慢性心力衰竭，提供更高質量的循證依據。
