臨床實踐指南（clinical practice guidelines，CPGs）是基于系統生成的證據對各種備選干預方式進行利弊評價和權衡之后提出的最佳推薦意見，旨在幫助臨床醫生和患者在特定情況下就適當的臨床行為做出決策，被視為無偏倚的衛生標準。
目前，CPGs發表數量呈現快速增長的趨勢，我國每年發表的CPGs數量超過100部，全球每年經同行評審發布的英文CPGs超過1 000部[1-2]。盡管遵循指南能避免不必要的醫療傷害和浪費，規范醫療保健相關人員的診療行為、改善患者結局、提高醫療質量，但當前指南的利用率仍然很低[3-4]。其可能的原因為：① 指南本身的適用性差，主要體現在指南的可獲得性、可及性、可接受性、可讀性不佳；② 同主題指南數量眾多，且推薦意見存在矛盾的情況，使用者難以作出最優選擇；③ 指南的使用者可能因為指南背后的利益沖突而不信任指南[5]。美國醫學研究所（Institute of Medicine，IOM）強調，加強CPGs的質量和透明度是提高CPGs使用率和信賴度的重要措施[6]。當前研究主要從證據質量、方法學和報告質量三個方面出發，去提高指南質量[7-10]。我們已初步構建了針對CPGs透明度的評價工具[11]。然而，該評價工具可能存在以下問題：透明的CPGs是否一定會被臨床使用？例如，某CPGs制訂過程和利益沖突均已披露，但實際上存在巨大的利益沖突且未實施有效的管理措施，公眾是否依舊信任該CPGs？因此，公信力也是決定指南使用度和推廣度的重要因素，而透明化程度是衡量指南公信力的重要指標。
基于此，本研究以公信力為導向，將指南透明度定義為：指南制訂過程和利益沖突披露的真實性、完整性、充分性，其披露程度受到制訂科學性和利益沖突管理有效性的影響。通過對透明度定義認識的改變、透明度與公信力關系理解的轉變、以及影響透明度相關因素的變化，我們對原評價工具進行了優化、更新，推出CPGs透明度評價工具2.0。
1 資料與方法
1.1 指標池構建
本研究以公信力為導向，在前期研究的基礎上[11]，結合專家小組研討的結果，形成CPGs透明度評價工具2.0指標體系構建的邏輯框架及初始指標池。然后采用改良的德爾菲專家咨詢法進行指標體系構建[12]。
1.2 德爾菲專家咨詢法
1.2.1 專家遴選
共邀請20位專家協助CPGs透明度評價工具2.0的構建。這些專家來自于我國東南西北各地區的三甲醫院和高校，涵蓋了方法學、中西醫臨床醫學、護理學以及期刊編輯等研究領域，具備廣泛的地域和專業代表性；各位專家的工作年限均為10年以上，職稱均為副教授及以上，擁有豐富的實踐經驗和學術權威性。具體專家情況見表1。
表1
專家的基本信息
1.2.2 專家評分標準與積極系數
采用Likert量表對初始指標條目的重要性和可操作性分別進行1～5級評分，分值越高代表該指標的重要程度、可操作性越高[13]。同時問卷留有空白項供專家補充問卷未提及的內容和充分發表自己的意見。
專家的積極系數，以問卷回收率表示（回收率=參與條目評判的專家人數/全部專家人數）。當問卷中不符合要求的回答在該問卷中占有較高的比例或者對關鍵問題回答的缺失率過高即判別為無效。
1.2.3 專家權威程度
專家權威系數（Cr）是指專家對所回答問題的權威程度，通常由判斷依據（Ca）和熟悉程度（Cs）決定：Cr=（Ca+Cs）/2，其數值大小影響結果的可靠性，以Cr≥0.70為可接受信度[14]。其中熟悉程度劃分為很熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉5個等級；判斷依據分為實踐經驗、理論分析、國內外同行的了解及直覺，影響程度分為大、中、小3個等級[15]。
1.2.4 專家意見協調程度
專家意見協調程度用于評估參與問卷咨詢的專家對某指標的意見是否存在分歧，常以變異系數（coefficient of variation，CV）和Kendall和諧系數（W）來檢驗。CV表示所有專家對某指標相對重要性、合理性以及收集方法可操作性的協調程度，CV<0.25表示協調性好；W表示所有專家對全部指標的協調程度，P<0.05表明專家的協調程度好，專家意見逐漸趨于一致，可停止咨詢[16-17]。
1.2.5 指標篩選標準
對于綜合得分低于3.5分且CV高于0.25的指標，考慮將其剔除或根據專家意見對指標進行調整、合并或補充。綜合得分=重要性得分×重要性權重+可操作性得分×可操作性權重[15]。
1.3 層次分析法
1.3.1 層次和判斷矩陣構建
層次共分為3層，將“臨床實踐指南透明度工具2.0”作為目標層；利益沖突和制訂流程作為準則層；利益沖突對應制訂人員、評審人員方案層，制訂流程對應計劃書與注冊、證據生產、推薦意見形成、外部評審方案層。
建立層次分析結構模型后，采用相對尺度進行兩兩比較，構建比較判斷矩陣以確定各層次各指標之間的權重，盡可能減少不同性質指標相互比較的困難，提高準確度[18]。本研究引入Santy標度協助構建判斷矩陣[19-20]，見表2。
表2
Satty評分法的比例標度含義表
1.3.2 指標權重計算
通過Yaahp 10.5軟件獲得評價指標體系中各級指標的權重。采用一致性比率（consistency ratio，CR）檢驗判斷矩陣的一致性[21]。當CR<0.1時，說明該判斷矩陣各因素的權重分配符合數學邏輯，反之，矩陣應該作適當修正，直到通過一致性檢驗為止。
2 結果
本研究共進行了兩輪專家咨詢。
2.1 專家積極程度
第一輪專家咨詢共發放20份問卷，收回20份問卷，回收率為100%，有65%的專家針對指標體系提出修改意見；第二輪共發放20份問卷，收回19份，回收率為95%，有30%的專家提出了修改意見。專家參與咨詢的積極性較高。
2.2 專家權威程度
第一輪受咨詢專家對研究內容的熟悉程度為很熟悉8名（40.0%）、比較熟悉12名（60.0%），評價主要依據為實踐經驗（85.0%）和理論分析（75.0%），得到專家權威程度系數為0.905。
第二輪受咨詢專家對研究內容的熟悉程度為很熟悉7名（36.8%）、比較熟悉12名（63.2%），評價主要依據為實踐經驗（84.2%）和理論分析（79.0%），得到專家權威程度系數為0.903。
兩輪咨詢專家權威程度系數均大于0.7，表明專家的權威程度高，此次咨詢結果可信。
2.3 專家意見協調程度
兩輪專家意見協調程度如表3所示，結果表明專家對指標的綜合評分具有一致性（P<0.05），且第二輪咨詢的一致性高于第一輪。
表3
專家意見的協調系數及顯著性檢驗
2.4 德爾菲專家咨詢結果
2.4.1 第一輪
問卷包含2個一級指標，6個二級指標，27個三級指標。收到開放式專家意見68條。將指標綜合評分≥3.5，CV<0.25，且專家無任何修改意見的5個條目直接納入最終評價工具條目；指標綜合評分<3.5，CV≥0.25，或專家認為不重要的5個條目予以刪除處理；其余條目均根據專家意見對重要性和可操作性的評分結果和意見，經專家小組討論后，予以相應的修改、合并和增加處理。最終共2個一級指標，6個二級指標，21個三級指標進入第二輪德爾菲法問卷調查。
2.4.2 第二輪
調查的21個指標的重要性和可操作性評分均較上一輪有所上升。第二輪專家函詢的重要性和可操作性的綜合得分以及變異系數均滿足要求，咨詢停止。
2.5 各指標權重
經計算，各層指標的CR值均小0.1，最終構建的CPGs透明度評價工具2.0指標體系及各指標權重見表4。
表4
臨床實踐指南透明度評價工具2.0指標體系
評價指標體系的21個評價因子的權重值各不相同，即各因子對于CPGs透明度評價的重要性不等。利益沖突維度較制訂流程維度有更大的權重。在準則層面上，專家認為制訂人員對指南透明度的影響程度最大，其次為證據生產和推薦意見形成，而評審人員以及外部評審的權重較小；在方案層面上，“指南制訂主席和（或）共同主席是否無學術利益沖突和（或）經濟利益沖突？”“具有較大或嚴重利益沖突的成員是否被禁止核心工作，如推薦意見的審議和擬定、投票過程、最終修訂？”等權重較大。
3 討論
CGPs透明度評價，旨在揭示指南開發過程中的決策依據、方法和利益沖突等信息，增加指南的透明度，從而提高公眾和醫療專業人士對指南的信任度；協助發現指南中可能存在的偏見、錯誤或瑕疵，并促使指南開發者進行修正和改進，從而提高指南的質量和科學性；透明度評價的結果也可以為學術界和醫療從業者提供有關指南開發的有用信息，促進知識的交流和分享，從而推動學科的進步和發展。
本文在前期研究成果[11]的基礎上，以公信力為導向，從利益沖突和制訂流程兩個維度出發，構建了CPGs透明度評價工具2.0。19世紀以來，通過臨床試驗和CGPs推廣新產品、增加藥物處方數量已成為制藥公司常見商業策略。而一些受利益沖突影響的指南中存在人員遴選不透明、無方法學家參與、濫用專家意見、缺少外部評審等制訂流程中的問題，嚴重威脅指南推薦意見的客觀性和真實性。例如，美國國立指南數據庫中，僅有9%的指南報告了人員的遴選標準，而47%的指南則未公布指南制訂小組成員的信息[5]。美國和歐洲的急性冠狀動脈綜合征管理指南在抗凝藥物的推薦使用上存在矛盾，但未解釋也不可追溯做出不同推薦的過程[22]。在制訂人員的利益沖突報告方面，2011年Norris等[23]研究發現，在各種指南制訂委員會成員中，4%～78%接受過藥企的研究資助，2%～17%持有藥企股份，56%～87%與藥企有其他形式的利益關系；2021年，Tabatabavakili等[24]發文稱，45%的指南制訂者存在利益沖突。本研究發現，利益沖突維度較制訂流程維度對指南透明化的影響程度更大。因為即使對指南所涵蓋的問題作了最全面的證據檢索和客觀評價，在對證據進行解讀和形成推薦意見的過程中，指南制訂人員仍然可能作出受利益影響的判斷和對患者不恰當的建議。即便與醫藥企業無任何經濟上的往來，也很難完全排除其專業背景、學術主張和個人偏好對推薦意見的影響。有專家表示，由政府、公益組織資助指南制訂，或能提高指南的中立性，化解利益沖突的問題[25]。但利益關系是多維度的，貫穿了指南制訂始終。此外，CGPs的制訂是一個嚴謹復雜的工程，其開發所需的時間和經濟成本也相當高。這些不透明的因素給指南推薦意見帶來偏倚，在造成巨大浪費的同時，甚至誤導醫療行為，危害患者生命健康[26]。因此，有必要從指南制訂的全生命、全周期出發，開展指南透明度評價，有效管控利益沖突，進而督促提高指南質量，促進指南公信力。
然而，在德爾菲專家咨詢過程中，專家們普遍認為部分CGPs透明度評價條目可操作性不佳，可從側面反映出推動CGPs透明化的工作本身極具挑戰性。在全球范圍內，“指南透明化”并沒有統一的定論；各國指南制訂政策和制訂流程不統一，各學會規范要求不一致，以及不同學科之間存在差異[27-28]；多數國家尚未建立公開支付數據庫，難以核實利益沖突聲明的真實性[29-30]。在我國，CGPs制訂在利益沖突聲明與管理方面又存在一定特殊性[31-32]，主要表現為：① 多數CGPs對利益沖突未進行報告，因此無法判斷制訂指南的專家是否存在利益沖突，以及利益沖突對指南質量和臨床實踐的影響；② 部分中國CGPs本質上是改編或翻譯國際指南的推薦意見，但在成文的過程中，對原指南的利益沖突情況卻未進行闡述和說明；③ 我國整個醫療界尚未建立和形成主動聲明和公開利益沖突的習慣與環境，管理部門和學術期刊也未對指南的利益沖突聲明和管理作出強制性要求。因此，要從根本上促進我國乃至國際CGPs更加客觀、公正和透明化，任重而道遠，還需未來多方持續努力。
與前期研究成果相比[11]，本研究具有以下優勢：① 本研究構建了透明化與公信力的關系模型，從公信力角度出發提高指南透明度，旨在從根本上提高指南的使用率和推廣度，避免學術資源浪費；② CGPs透明度評價工具2.0不僅關注指南透明度各影響因素披露的真實性、完整性和充分性，還重視對這些因素的有效管理，避免流于形式。然而，本研究仍存在以下局限性：① 本研究根據要求遴選咨詢專家，嚴格遵循專家咨詢步驟，以保證咨詢結果的科學性，但專家咨詢的本質是以專家為評估工具，存在一定的主觀性；② 盡管每位專家在自己的學科領域擁有豐富的認知和見解，但每位專家對于不同條目的了解程度存在差異，其形成的共識結果可能存在不夠深入的風險；③ 本研究構建的評價體系尚未應用于實踐，下一階段將開展實證研究，運用該指標體系評價CGPs的透明度，以驗證體系的可操作性，并結合實證數據進一步優化體系。
綜上所述，本研究以公信力為導向，從指標的重要性和可操作性出發，以披露和管理為兩個關鍵視角，構建了CPGs透明度評價工具2.0。該評估工具的構建具有科學性、系統性，專家參與度好、權威度高，可為CPGs的透明度評價提供新的衡量標準和評估體系，從而促進公眾對CPGs相關信息的認知和信任，推動CPGs向更加透明、客觀和科學的方向發展。
臨床實踐指南（clinical practice guidelines，CPGs）是基于系統生成的證據對各種備選干預方式進行利弊評價和權衡之后提出的最佳推薦意見，旨在幫助臨床醫生和患者在特定情況下就適當的臨床行為做出決策，被視為無偏倚的衛生標準。
目前，CPGs發表數量呈現快速增長的趨勢，我國每年發表的CPGs數量超過100部，全球每年經同行評審發布的英文CPGs超過1 000部[1-2]。盡管遵循指南能避免不必要的醫療傷害和浪費，規范醫療保健相關人員的診療行為、改善患者結局、提高醫療質量，但當前指南的利用率仍然很低[3-4]。其可能的原因為：① 指南本身的適用性差，主要體現在指南的可獲得性、可及性、可接受性、可讀性不佳；② 同主題指南數量眾多，且推薦意見存在矛盾的情況，使用者難以作出最優選擇；③ 指南的使用者可能因為指南背后的利益沖突而不信任指南[5]。美國醫學研究所（Institute of Medicine，IOM）強調，加強CPGs的質量和透明度是提高CPGs使用率和信賴度的重要措施[6]。當前研究主要從證據質量、方法學和報告質量三個方面出發，去提高指南質量[7-10]。我們已初步構建了針對CPGs透明度的評價工具[11]。然而，該評價工具可能存在以下問題：透明的CPGs是否一定會被臨床使用？例如，某CPGs制訂過程和利益沖突均已披露，但實際上存在巨大的利益沖突且未實施有效的管理措施，公眾是否依舊信任該CPGs？因此，公信力也是決定指南使用度和推廣度的重要因素，而透明化程度是衡量指南公信力的重要指標。
基于此，本研究以公信力為導向，將指南透明度定義為：指南制訂過程和利益沖突披露的真實性、完整性、充分性，其披露程度受到制訂科學性和利益沖突管理有效性的影響。通過對透明度定義認識的改變、透明度與公信力關系理解的轉變、以及影響透明度相關因素的變化，我們對原評價工具進行了優化、更新，推出CPGs透明度評價工具2.0。
1 資料與方法
1.1 指標池構建
本研究以公信力為導向，在前期研究的基礎上[11]，結合專家小組研討的結果，形成CPGs透明度評價工具2.0指標體系構建的邏輯框架及初始指標池。然后采用改良的德爾菲專家咨詢法進行指標體系構建[12]。
1.2 德爾菲專家咨詢法
1.2.1 專家遴選
共邀請20位專家協助CPGs透明度評價工具2.0的構建。這些專家來自于我國東南西北各地區的三甲醫院和高校，涵蓋了方法學、中西醫臨床醫學、護理學以及期刊編輯等研究領域，具備廣泛的地域和專業代表性；各位專家的工作年限均為10年以上，職稱均為副教授及以上，擁有豐富的實踐經驗和學術權威性。具體專家情況見表1。
表1
專家的基本信息
1.2.2 專家評分標準與積極系數
采用Likert量表對初始指標條目的重要性和可操作性分別進行1～5級評分，分值越高代表該指標的重要程度、可操作性越高[13]。同時問卷留有空白項供專家補充問卷未提及的內容和充分發表自己的意見。
專家的積極系數，以問卷回收率表示（回收率=參與條目評判的專家人數/全部專家人數）。當問卷中不符合要求的回答在該問卷中占有較高的比例或者對關鍵問題回答的缺失率過高即判別為無效。
1.2.3 專家權威程度
專家權威系數（Cr）是指專家對所回答問題的權威程度，通常由判斷依據（Ca）和熟悉程度（Cs）決定：Cr=（Ca+Cs）/2，其數值大小影響結果的可靠性，以Cr≥0.70為可接受信度[14]。其中熟悉程度劃分為很熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉5個等級；判斷依據分為實踐經驗、理論分析、國內外同行的了解及直覺，影響程度分為大、中、小3個等級[15]。
1.2.4 專家意見協調程度
專家意見協調程度用于評估參與問卷咨詢的專家對某指標的意見是否存在分歧，常以變異系數（coefficient of variation，CV）和Kendall和諧系數（W）來檢驗。CV表示所有專家對某指標相對重要性、合理性以及收集方法可操作性的協調程度，CV<0.25表示協調性好；W表示所有專家對全部指標的協調程度，P<0.05表明專家的協調程度好，專家意見逐漸趨于一致，可停止咨詢[16-17]。
1.2.5 指標篩選標準
對于綜合得分低于3.5分且CV高于0.25的指標，考慮將其剔除或根據專家意見對指標進行調整、合并或補充。綜合得分=重要性得分×重要性權重+可操作性得分×可操作性權重[15]。
1.3 層次分析法
1.3.1 層次和判斷矩陣構建
層次共分為3層，將“臨床實踐指南透明度工具2.0”作為目標層；利益沖突和制訂流程作為準則層；利益沖突對應制訂人員、評審人員方案層，制訂流程對應計劃書與注冊、證據生產、推薦意見形成、外部評審方案層。
建立層次分析結構模型后，采用相對尺度進行兩兩比較，構建比較判斷矩陣以確定各層次各指標之間的權重，盡可能減少不同性質指標相互比較的困難，提高準確度[18]。本研究引入Santy標度協助構建判斷矩陣[19-20]，見表2。
表2
Satty評分法的比例標度含義表
1.3.2 指標權重計算
通過Yaahp 10.5軟件獲得評價指標體系中各級指標的權重。采用一致性比率（consistency ratio，CR）檢驗判斷矩陣的一致性[21]。當CR<0.1時，說明該判斷矩陣各因素的權重分配符合數學邏輯，反之，矩陣應該作適當修正，直到通過一致性檢驗為止。
2 結果
本研究共進行了兩輪專家咨詢。
2.1 專家積極程度
第一輪專家咨詢共發放20份問卷，收回20份問卷，回收率為100%，有65%的專家針對指標體系提出修改意見；第二輪共發放20份問卷，收回19份，回收率為95%，有30%的專家提出了修改意見。專家參與咨詢的積極性較高。
2.2 專家權威程度
第一輪受咨詢專家對研究內容的熟悉程度為很熟悉8名（40.0%）、比較熟悉12名（60.0%），評價主要依據為實踐經驗（85.0%）和理論分析（75.0%），得到專家權威程度系數為0.905。
第二輪受咨詢專家對研究內容的熟悉程度為很熟悉7名（36.8%）、比較熟悉12名（63.2%），評價主要依據為實踐經驗（84.2%）和理論分析（79.0%），得到專家權威程度系數為0.903。
兩輪咨詢專家權威程度系數均大于0.7，表明專家的權威程度高，此次咨詢結果可信。
2.3 專家意見協調程度
兩輪專家意見協調程度如表3所示，結果表明專家對指標的綜合評分具有一致性（P<0.05），且第二輪咨詢的一致性高于第一輪。
表3
專家意見的協調系數及顯著性檢驗
2.4 德爾菲專家咨詢結果
2.4.1 第一輪
問卷包含2個一級指標，6個二級指標，27個三級指標。收到開放式專家意見68條。將指標綜合評分≥3.5，CV<0.25，且專家無任何修改意見的5個條目直接納入最終評價工具條目；指標綜合評分<3.5，CV≥0.25，或專家認為不重要的5個條目予以刪除處理；其余條目均根據專家意見對重要性和可操作性的評分結果和意見，經專家小組討論后，予以相應的修改、合并和增加處理。最終共2個一級指標，6個二級指標，21個三級指標進入第二輪德爾菲法問卷調查。
2.4.2 第二輪
調查的21個指標的重要性和可操作性評分均較上一輪有所上升。第二輪專家函詢的重要性和可操作性的綜合得分以及變異系數均滿足要求，咨詢停止。
2.5 各指標權重
經計算，各層指標的CR值均小0.1，最終構建的CPGs透明度評價工具2.0指標體系及各指標權重見表4。
表4
臨床實踐指南透明度評價工具2.0指標體系
評價指標體系的21個評價因子的權重值各不相同，即各因子對于CPGs透明度評價的重要性不等。利益沖突維度較制訂流程維度有更大的權重。在準則層面上，專家認為制訂人員對指南透明度的影響程度最大，其次為證據生產和推薦意見形成，而評審人員以及外部評審的權重較小；在方案層面上，“指南制訂主席和（或）共同主席是否無學術利益沖突和（或）經濟利益沖突？”“具有較大或嚴重利益沖突的成員是否被禁止核心工作，如推薦意見的審議和擬定、投票過程、最終修訂？”等權重較大。
3 討論
CGPs透明度評價，旨在揭示指南開發過程中的決策依據、方法和利益沖突等信息，增加指南的透明度，從而提高公眾和醫療專業人士對指南的信任度；協助發現指南中可能存在的偏見、錯誤或瑕疵，并促使指南開發者進行修正和改進，從而提高指南的質量和科學性；透明度評價的結果也可以為學術界和醫療從業者提供有關指南開發的有用信息，促進知識的交流和分享，從而推動學科的進步和發展。
本文在前期研究成果[11]的基礎上，以公信力為導向，從利益沖突和制訂流程兩個維度出發，構建了CPGs透明度評價工具2.0。19世紀以來，通過臨床試驗和CGPs推廣新產品、增加藥物處方數量已成為制藥公司常見商業策略。而一些受利益沖突影響的指南中存在人員遴選不透明、無方法學家參與、濫用專家意見、缺少外部評審等制訂流程中的問題，嚴重威脅指南推薦意見的客觀性和真實性。例如，美國國立指南數據庫中，僅有9%的指南報告了人員的遴選標準，而47%的指南則未公布指南制訂小組成員的信息[5]。美國和歐洲的急性冠狀動脈綜合征管理指南在抗凝藥物的推薦使用上存在矛盾，但未解釋也不可追溯做出不同推薦的過程[22]。在制訂人員的利益沖突報告方面，2011年Norris等[23]研究發現，在各種指南制訂委員會成員中，4%～78%接受過藥企的研究資助，2%～17%持有藥企股份，56%～87%與藥企有其他形式的利益關系；2021年，Tabatabavakili等[24]發文稱，45%的指南制訂者存在利益沖突。本研究發現，利益沖突維度較制訂流程維度對指南透明化的影響程度更大。因為即使對指南所涵蓋的問題作了最全面的證據檢索和客觀評價，在對證據進行解讀和形成推薦意見的過程中，指南制訂人員仍然可能作出受利益影響的判斷和對患者不恰當的建議。即便與醫藥企業無任何經濟上的往來，也很難完全排除其專業背景、學術主張和個人偏好對推薦意見的影響。有專家表示，由政府、公益組織資助指南制訂，或能提高指南的中立性，化解利益沖突的問題[25]。但利益關系是多維度的，貫穿了指南制訂始終。此外，CGPs的制訂是一個嚴謹復雜的工程，其開發所需的時間和經濟成本也相當高。這些不透明的因素給指南推薦意見帶來偏倚，在造成巨大浪費的同時，甚至誤導醫療行為，危害患者生命健康[26]。因此，有必要從指南制訂的全生命、全周期出發，開展指南透明度評價，有效管控利益沖突，進而督促提高指南質量，促進指南公信力。
然而，在德爾菲專家咨詢過程中，專家們普遍認為部分CGPs透明度評價條目可操作性不佳，可從側面反映出推動CGPs透明化的工作本身極具挑戰性。在全球范圍內，“指南透明化”并沒有統一的定論；各國指南制訂政策和制訂流程不統一，各學會規范要求不一致，以及不同學科之間存在差異[27-28]；多數國家尚未建立公開支付數據庫，難以核實利益沖突聲明的真實性[29-30]。在我國，CGPs制訂在利益沖突聲明與管理方面又存在一定特殊性[31-32]，主要表現為：① 多數CGPs對利益沖突未進行報告，因此無法判斷制訂指南的專家是否存在利益沖突，以及利益沖突對指南質量和臨床實踐的影響；② 部分中國CGPs本質上是改編或翻譯國際指南的推薦意見，但在成文的過程中，對原指南的利益沖突情況卻未進行闡述和說明；③ 我國整個醫療界尚未建立和形成主動聲明和公開利益沖突的習慣與環境，管理部門和學術期刊也未對指南的利益沖突聲明和管理作出強制性要求。因此，要從根本上促進我國乃至國際CGPs更加客觀、公正和透明化，任重而道遠，還需未來多方持續努力。
與前期研究成果相比[11]，本研究具有以下優勢：① 本研究構建了透明化與公信力的關系模型，從公信力角度出發提高指南透明度，旨在從根本上提高指南的使用率和推廣度，避免學術資源浪費；② CGPs透明度評價工具2.0不僅關注指南透明度各影響因素披露的真實性、完整性和充分性，還重視對這些因素的有效管理，避免流于形式。然而，本研究仍存在以下局限性：① 本研究根據要求遴選咨詢專家，嚴格遵循專家咨詢步驟，以保證咨詢結果的科學性，但專家咨詢的本質是以專家為評估工具，存在一定的主觀性；② 盡管每位專家在自己的學科領域擁有豐富的認知和見解，但每位專家對于不同條目的了解程度存在差異，其形成的共識結果可能存在不夠深入的風險；③ 本研究構建的評價體系尚未應用于實踐，下一階段將開展實證研究，運用該指標體系評價CGPs的透明度，以驗證體系的可操作性，并結合實證數據進一步優化體系。
綜上所述，本研究以公信力為導向，從指標的重要性和可操作性出發，以披露和管理為兩個關鍵視角，構建了CPGs透明度評價工具2.0。該評估工具的構建具有科學性、系統性，專家參與度好、權威度高，可為CPGs的透明度評價提供新的衡量標準和評估體系，從而促進公眾對CPGs相關信息的認知和信任，推動CPGs向更加透明、客觀和科學的方向發展。
