引用本文： 唐婧, 文進. 市場競爭對民營醫院效率的影響. 中國循證醫學雜志, 2023, 23(7): 771-775. doi: 10.7507/1672-2531.202304002 復制
2009年新醫改以后，中央及地方部門多次發文支持鼓勵社會辦醫，如《關于促進社會辦醫持續健康規范發展的意見》（國衛醫〔2019〕42號）、《關于進一步促進社會辦醫健康發展的實施意見》（川衛發〔2019〕52號），更加清晰地明確了社會辦醫發展的重要方向，更加科學地規劃了社會辦醫高質量發展的布局，為民營醫院快速高質發展帶來了新的機遇。
根據《中國衛生健康統計年鑒》的定義，民營醫院即除國有和集體所有制醫院，經濟類型為股份合作、聯營、私營等性質的醫院[1]。隨著市場經濟的深入發展和體制的不斷放活，我省民營醫院數量不斷增加，截至2020年四川省民營醫院占比為71.66%[2]，但規模小、質量參差不齊、總體醫療市場份額較低等問題依然存在。在鼓勵社會辦醫的宏觀背景下，如何科學整合和配置衛生資源，促進醫療衛生資源高效利用很有必要。本文通過醫院規模與醫療服務量的赫芬達爾-赫希曼指數（Herfindah-Hirschman index，HHI）及三階段數據包絡分析（data envelopment analysis，DEA）模型對四川省各市（州）二級以上民營綜合醫院醫療服務效率效率進行分析，為優化四川省衛生資源配置提供參考。
1 資料與方法
1.1 資料來源
本研究于2021年8月從四川省衛生健康信息中心獲得2020年四川省147家二級以上民營綜合醫院的客觀數據，并搜集整理2020年《四川省衛生健康統計年鑒》、《四川統計年鑒》獲取所需數據，包括醫院衛生資源指標與環境變量相關數據。
1.2 變量選取
1.2.1 被解釋變量
本研究采用醫院效率作為被解釋變量。綜合技術效率（technical efficiency，TE），能夠綜合衡量決策單元的資源配置能力與資源使用效率等方面，可以分解為純技術效率（pure technical efficiency，PTE）和規模效率（scale efficiency，SE）[3]。故本研究的被解釋變量選擇TE、PTE和SE這三個指數。當TE=1時為DEA有效，表示決策單元在固定投入下得到最大產出[4]。采用Fried等[5]提出的三階段DEA模型來計算四川省各市（州）民營醫院效率。DEA模型已被廣泛應用于衛生服務部門的效率研究，尤其適用于醫院這種具有多投入、多產出的復雜系統[6-7]。通過文獻研究[8-10]，考慮到指標選取需遵照具有代表性、獨立性、可獲得性等特征[11]，選取醫院執業（助理）醫師數、注冊護士數、床位數、萬元以上設備臺數作為投入指標；將總診療人次、病床使用率作為產出指標；選取地區人均生產總值、地區年末常住人口數作為環境變量。運用Stata 16.0軟件進行計算。
1.2.2 解釋變量
本研究采用醫院市場集中度作為解釋變量。采用HHI指數來反映醫院市場競爭程度。HHI指數通過計算某行業各競爭主體的市場占有率的平方和，計算出行業的市場集中度[12]。HHI指數是一種有效衡量市場競爭力的指數，其主要反映市場中競爭企業的數量和市場集中度（即市場份額）的大小，從而間接反映市場競爭的激烈程度[13]。HHI指數越低，集中度越低，市場競爭程度越高。根據HHI值的市場結構分類，HHI<1 000為低集中度市場，1 000≤HHI<1 800為中集中度市場，HHI≤1 800為高集中度市場[14]。通過借鑒其他研究[14-15]，根據指標的可獲取性，本研究選擇執業（助理）醫師數和床位數HHI指數作為反映醫院規模指標，總診療人次HHI指數作為反映醫療服務量指標，通過Excel 2016軟件計算四川省147家二級以上民營綜合醫院在全省醫院的集中度。
1.2.3 控制變量
為了解決因遺漏變量而導致的內生性問題，借鑒他人的研究[16-17]，根據數據的可獲得性，從醫院特征、人力資源、醫院財務、設備設施和服務能力五個方面選取控制變量，本研究選取的影響因素主要包括：三級醫院占比、營利性醫院占比、醫護比、床護比、收支結余率、資產負債率、平均住院日。各變量的描述性分析見表1。
表1
各變量的描述性分析
1.3 模型設定
本文采用Tobit回歸模型進行分析，民營醫院市場競爭對醫院效率的影響模型如下：
 |
其中，
是i市的醫院效率，包括綜合技術效率，純技術效率和規模效率；
是解釋變量，即i市的市場集中度，包括執業（助理）醫師數HHI、床位數HHI指數和總診療人次HHI指數；controli是控制變量；αi是截距項；ηi是隨機干擾項。
2 結果
2.1 四川省民營綜合醫院效率基本情況
2020年四川省共有147家二級以上民營綜合醫院，按醫院等級來看，其中二級醫院占比93.1%，三級醫院占比6.9%。按醫院性質來看，營利性醫院占比64.6%，非營利性醫院占比35.4%（表2）。
表2
2020年四川省民營綜合醫院基本情況
2.2 基于醫院規模與醫療服務量的市場集中度情況
HHI指數分析顯示，各市（州）3項指標的HHI指數顯著小于1 000，醫院市場集中度低（表3）。
表3
四川省18個市（州）醫院市場HHI指標值
2.3 四川省二級以上民營綜合醫院綜合效率情況
147家二級以上民營綜合醫院的平均綜合技術效率、純技術效率、規模效率分別為0.534、0.661和0.806，共有12家醫院DEA有效。結合醫院類型，二級醫院比三級醫院平均綜合技術效率較高，非營利性醫院比營利性醫院平均綜合技術效率較高。見表4和表5。
表4
不同類型的醫院效率情況
表5
不同地市州的醫院效率情況
2.4 Tobit回歸分析
表6結果顯示，執業醫師數與醫院規模效率呈負相關，說明執業醫師數促進了樣本地區的規模效率的提升；床位數與純技術效率呈負相關，說明床位數促進了樣本地區醫院的純技術效率的提升；總診療人次與綜合技術效率、純技術效率和規模效率呈正相關，說明總診療人次競爭性抑制了綜合技術效率、純技術效率和規模效率的提升。
表6
四川省民營綜合醫院效率Tobit回歸結果
3 討論
3.1 四川省民營醫院市場競爭特點
結果顯示，所計算的全部HHI指數結果均分布在0～50范圍內，遠低于1 000的低集中度市場和中集中度市場分界線。與公立醫院相比，民營醫院雖然數量占比較大，但總體規模偏小，且多集中于二級以下，醫療衛生資源遠遠弱于公立醫院。同時可能受社會偏見和醫療診斷技術的限制，民營醫院在醫療市場份額上占比小[18]。在HHI指數中，其中床位數集中度最高，競爭程度最小，執業（助理）醫師數其次，總診療人次市場集中度最低，競爭程度最大。資源配置市場競爭明顯大于市場份額市場競爭。而方雄鷹等[19]的研究也顯示，跨地區民營醫院在門急診診療人次、出院人次、床位數的HHI指數水平上也呈現與四川省類似的特點。這說明，上述民營醫院的發展問題在本地區乃至全國范圍很可能具有普遍性。因此，在大力提倡社會辦醫的環境下，需健全民營醫院市場監督機制，不斷凈化市場環境。
3.2 四川省民營醫院三階段DEA效率值
本研究應用三階段DEA模型分析了四川省民營醫院的綜合技術效率、純技術效率和規模效率。本研究結果顯示，四川省二級以上民營醫院綜合技術效率、純技術效率和規模效率分別為0.534、0.661和0.806。其中規模效率較綜合技術效率與純技術效率高，這可能與民營醫院數量較多有關。不同地市州、不同等級、不同類型醫院的效率有差異。在147家民營醫院中，只有12家醫院處于DEA有效狀態，大多數醫院仍未達到有效率的狀態，因此對于這些無效率的醫院而言，仍需要從優化自身規模和提升技術水平入手，不斷提升醫院總體效率。各市（州）綜合技術效率值絕大多數在0.6以下，且呈現二級醫院和非營利性醫院綜合技術效率較高的特點。這一結果與陳鑫嵐等[20]開展的針對湖北省民營醫院醫療效率的研究成果基本一致。二級醫院的綜合技術效率和規模效率較三級醫院高，其原因可能是二級醫院數量遠大于三級醫院，總體上資源配置與市場份額有較大優勢。非營利性醫院綜合技術效率與規模效率均大于營利性醫院，其原因可能是非營利性醫院資源利用程度較高、政府支持力度較大，導致營利性醫院生存空間小，發展困難[21]。雖然本研究通過三階段DEA剔除了環境因素和隨機干擾對醫院效率的影響，但為橫截面數據，投入有冗余，且新冠疫情對產出有影響。同時未納入經濟指標進行效率分析，只考慮了民營醫院的社會效益，亦存在一定的局限性。
3.3 四川省民營醫院效率Tobit回歸
本研究結果顯示，民營醫院的執業（助理）醫師數對綜合技術效率和純技術效率無統計學相關性，床位數對綜合技術效率和規模效率無統計學相關性。這說明樣本醫院的市場資源與效率之間具有復雜性。對各地區醫院來說，可能受到人口規模、技術水平、醫院管理能力等多方面因素的影響[22]，此外，相對于全省醫院的市場資源，民營醫院的市場資源占比極小。但此結果僅是從四川省18個市（州）147家民營醫院的醫院效率和市場競爭情況分析后得出，并不具有廣泛的適用性。執業（助理）醫師數與規模效率呈負相關，床位數與純技術效率呈負相關，資源配置市場競爭促進純技術效率與規模效率的提升，這與方雄鷹等[19]基于跨省份地市級數據研究市場競爭對醫院效率運行的影響結果有所不同，其原因可能是本研究所選取的樣本數據不足，且地區間差異較大，得到的結果穩健性較差，亦需要進一步探討。執業醫師總診療人次與綜合技術效率、純技術效率和規模效率呈正相關，市場份額競爭阻礙綜合技術效率、純技術效率和規模效率的提升，其原因可能是民營醫院市場認可度較低，診療服務無法滿足市場需求，應明確民營醫院發展定位，完善社會辦醫政策，提升社會辦醫服務能力的發展，從而獲取相應的市場份額[23]。本研究對民營醫院效率進行回歸分析時，變量只考慮了醫院內部因素，未考慮醫院外部因素，因此存在一定的局限性。
綜上所述，本研究應用HHI指數和三階段DEA模型探討了四川省18個地市州147家二級以上民營綜合醫院的市場競爭與醫院效率，結果顯示，不同地區、不同等級、不同類型民營醫院的平均醫院效率尚可，但存在一定差異；四川省民營綜合醫院的醫療市場處于低集中度競爭階段；資源配置市場競爭促進純技術效率與規模效率的提升；市場份額競爭阻礙綜合技術效率、純技術效率和規模效率的提升。建議促進有效競爭，遏制無序競爭，限制民營醫院的盲目擴張，保持醫院合理的規模范圍，促進醫院規模與效率的良性發展，確保醫療服務的公益性和公平性，為患者提供更好的服務。
2009年新醫改以后，中央及地方部門多次發文支持鼓勵社會辦醫，如《關于促進社會辦醫持續健康規范發展的意見》（國衛醫〔2019〕42號）、《關于進一步促進社會辦醫健康發展的實施意見》（川衛發〔2019〕52號），更加清晰地明確了社會辦醫發展的重要方向，更加科學地規劃了社會辦醫高質量發展的布局，為民營醫院快速高質發展帶來了新的機遇。
根據《中國衛生健康統計年鑒》的定義，民營醫院即除國有和集體所有制醫院，經濟類型為股份合作、聯營、私營等性質的醫院[1]。隨著市場經濟的深入發展和體制的不斷放活，我省民營醫院數量不斷增加，截至2020年四川省民營醫院占比為71.66%[2]，但規模小、質量參差不齊、總體醫療市場份額較低等問題依然存在。在鼓勵社會辦醫的宏觀背景下，如何科學整合和配置衛生資源，促進醫療衛生資源高效利用很有必要。本文通過醫院規模與醫療服務量的赫芬達爾-赫希曼指數（Herfindah-Hirschman index，HHI）及三階段數據包絡分析（data envelopment analysis，DEA）模型對四川省各市（州）二級以上民營綜合醫院醫療服務效率效率進行分析，為優化四川省衛生資源配置提供參考。
1 資料與方法
1.1 資料來源
本研究于2021年8月從四川省衛生健康信息中心獲得2020年四川省147家二級以上民營綜合醫院的客觀數據，并搜集整理2020年《四川省衛生健康統計年鑒》、《四川統計年鑒》獲取所需數據，包括醫院衛生資源指標與環境變量相關數據。
1.2 變量選取
1.2.1 被解釋變量
本研究采用醫院效率作為被解釋變量。綜合技術效率（technical efficiency，TE），能夠綜合衡量決策單元的資源配置能力與資源使用效率等方面，可以分解為純技術效率（pure technical efficiency，PTE）和規模效率（scale efficiency，SE）[3]。故本研究的被解釋變量選擇TE、PTE和SE這三個指數。當TE=1時為DEA有效，表示決策單元在固定投入下得到最大產出[4]。采用Fried等[5]提出的三階段DEA模型來計算四川省各市（州）民營醫院效率。DEA模型已被廣泛應用于衛生服務部門的效率研究，尤其適用于醫院這種具有多投入、多產出的復雜系統[6-7]。通過文獻研究[8-10]，考慮到指標選取需遵照具有代表性、獨立性、可獲得性等特征[11]，選取醫院執業（助理）醫師數、注冊護士數、床位數、萬元以上設備臺數作為投入指標；將總診療人次、病床使用率作為產出指標；選取地區人均生產總值、地區年末常住人口數作為環境變量。運用Stata 16.0軟件進行計算。
1.2.2 解釋變量
本研究采用醫院市場集中度作為解釋變量。采用HHI指數來反映醫院市場競爭程度。HHI指數通過計算某行業各競爭主體的市場占有率的平方和，計算出行業的市場集中度[12]。HHI指數是一種有效衡量市場競爭力的指數，其主要反映市場中競爭企業的數量和市場集中度（即市場份額）的大小，從而間接反映市場競爭的激烈程度[13]。HHI指數越低，集中度越低，市場競爭程度越高。根據HHI值的市場結構分類，HHI<1 000為低集中度市場，1 000≤HHI<1 800為中集中度市場，HHI≤1 800為高集中度市場[14]。通過借鑒其他研究[14-15]，根據指標的可獲取性，本研究選擇執業（助理）醫師數和床位數HHI指數作為反映醫院規模指標，總診療人次HHI指數作為反映醫療服務量指標，通過Excel 2016軟件計算四川省147家二級以上民營綜合醫院在全省醫院的集中度。
1.2.3 控制變量
為了解決因遺漏變量而導致的內生性問題，借鑒他人的研究[16-17]，根據數據的可獲得性，從醫院特征、人力資源、醫院財務、設備設施和服務能力五個方面選取控制變量，本研究選取的影響因素主要包括：三級醫院占比、營利性醫院占比、醫護比、床護比、收支結余率、資產負債率、平均住院日。各變量的描述性分析見表1。
表1
各變量的描述性分析
1.3 模型設定
本文采用Tobit回歸模型進行分析，民營醫院市場競爭對醫院效率的影響模型如下：
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其中，是i市的醫院效率，包括綜合技術效率，純技術效率和規模效率；是解釋變量，即i市的市場集中度，包括執業（助理）醫師數HHI、床位數HHI指數和總診療人次HHI指數；controli是控制變量；αi是截距項；ηi是隨機干擾項。
2 結果
2.1 四川省民營綜合醫院效率基本情況
2020年四川省共有147家二級以上民營綜合醫院，按醫院等級來看，其中二級醫院占比93.1%，三級醫院占比6.9%。按醫院性質來看，營利性醫院占比64.6%，非營利性醫院占比35.4%（表2）。
表2
2020年四川省民營綜合醫院基本情況
2.2 基于醫院規模與醫療服務量的市場集中度情況
HHI指數分析顯示，各市（州）3項指標的HHI指數顯著小于1 000，醫院市場集中度低（表3）。
表3
四川省18個市（州）醫院市場HHI指標值
2.3 四川省二級以上民營綜合醫院綜合效率情況
147家二級以上民營綜合醫院的平均綜合技術效率、純技術效率、規模效率分別為0.534、0.661和0.806，共有12家醫院DEA有效。結合醫院類型，二級醫院比三級醫院平均綜合技術效率較高，非營利性醫院比營利性醫院平均綜合技術效率較高。見表4和表5。
表4
不同類型的醫院效率情況
表5
不同地市州的醫院效率情況
2.4 Tobit回歸分析
表6結果顯示，執業醫師數與醫院規模效率呈負相關，說明執業醫師數促進了樣本地區的規模效率的提升；床位數與純技術效率呈負相關，說明床位數促進了樣本地區醫院的純技術效率的提升；總診療人次與綜合技術效率、純技術效率和規模效率呈正相關，說明總診療人次競爭性抑制了綜合技術效率、純技術效率和規模效率的提升。
表6
四川省民營綜合醫院效率Tobit回歸結果
3 討論
3.1 四川省民營醫院市場競爭特點
結果顯示，所計算的全部HHI指數結果均分布在0～50范圍內，遠低于1 000的低集中度市場和中集中度市場分界線。與公立醫院相比，民營醫院雖然數量占比較大，但總體規模偏小，且多集中于二級以下，醫療衛生資源遠遠弱于公立醫院。同時可能受社會偏見和醫療診斷技術的限制，民營醫院在醫療市場份額上占比小[18]。在HHI指數中，其中床位數集中度最高，競爭程度最小，執業（助理）醫師數其次，總診療人次市場集中度最低，競爭程度最大。資源配置市場競爭明顯大于市場份額市場競爭。而方雄鷹等[19]的研究也顯示，跨地區民營醫院在門急診診療人次、出院人次、床位數的HHI指數水平上也呈現與四川省類似的特點。這說明，上述民營醫院的發展問題在本地區乃至全國范圍很可能具有普遍性。因此，在大力提倡社會辦醫的環境下，需健全民營醫院市場監督機制，不斷凈化市場環境。
3.2 四川省民營醫院三階段DEA效率值
本研究應用三階段DEA模型分析了四川省民營醫院的綜合技術效率、純技術效率和規模效率。本研究結果顯示，四川省二級以上民營醫院綜合技術效率、純技術效率和規模效率分別為0.534、0.661和0.806。其中規模效率較綜合技術效率與純技術效率高，這可能與民營醫院數量較多有關。不同地市州、不同等級、不同類型醫院的效率有差異。在147家民營醫院中，只有12家醫院處于DEA有效狀態，大多數醫院仍未達到有效率的狀態，因此對于這些無效率的醫院而言，仍需要從優化自身規模和提升技術水平入手，不斷提升醫院總體效率。各市（州）綜合技術效率值絕大多數在0.6以下，且呈現二級醫院和非營利性醫院綜合技術效率較高的特點。這一結果與陳鑫嵐等[20]開展的針對湖北省民營醫院醫療效率的研究成果基本一致。二級醫院的綜合技術效率和規模效率較三級醫院高，其原因可能是二級醫院數量遠大于三級醫院，總體上資源配置與市場份額有較大優勢。非營利性醫院綜合技術效率與規模效率均大于營利性醫院，其原因可能是非營利性醫院資源利用程度較高、政府支持力度較大，導致營利性醫院生存空間小，發展困難[21]。雖然本研究通過三階段DEA剔除了環境因素和隨機干擾對醫院效率的影響，但為橫截面數據，投入有冗余，且新冠疫情對產出有影響。同時未納入經濟指標進行效率分析，只考慮了民營醫院的社會效益，亦存在一定的局限性。
3.3 四川省民營醫院效率Tobit回歸
本研究結果顯示，民營醫院的執業（助理）醫師數對綜合技術效率和純技術效率無統計學相關性，床位數對綜合技術效率和規模效率無統計學相關性。這說明樣本醫院的市場資源與效率之間具有復雜性。對各地區醫院來說，可能受到人口規模、技術水平、醫院管理能力等多方面因素的影響[22]，此外，相對于全省醫院的市場資源，民營醫院的市場資源占比極小。但此結果僅是從四川省18個市（州）147家民營醫院的醫院效率和市場競爭情況分析后得出，并不具有廣泛的適用性。執業（助理）醫師數與規模效率呈負相關，床位數與純技術效率呈負相關，資源配置市場競爭促進純技術效率與規模效率的提升，這與方雄鷹等[19]基于跨省份地市級數據研究市場競爭對醫院效率運行的影響結果有所不同，其原因可能是本研究所選取的樣本數據不足，且地區間差異較大，得到的結果穩健性較差，亦需要進一步探討。執業醫師總診療人次與綜合技術效率、純技術效率和規模效率呈正相關，市場份額競爭阻礙綜合技術效率、純技術效率和規模效率的提升，其原因可能是民營醫院市場認可度較低，診療服務無法滿足市場需求，應明確民營醫院發展定位，完善社會辦醫政策，提升社會辦醫服務能力的發展，從而獲取相應的市場份額[23]。本研究對民營醫院效率進行回歸分析時，變量只考慮了醫院內部因素，未考慮醫院外部因素，因此存在一定的局限性。
綜上所述，本研究應用HHI指數和三階段DEA模型探討了四川省18個地市州147家二級以上民營綜合醫院的市場競爭與醫院效率，結果顯示，不同地區、不同等級、不同類型民營醫院的平均醫院效率尚可，但存在一定差異；四川省民營綜合醫院的醫療市場處于低集中度競爭階段；資源配置市場競爭促進純技術效率與規模效率的提升；市場份額競爭阻礙綜合技術效率、純技術效率和規模效率的提升。建議促進有效競爭，遏制無序競爭，限制民營醫院的盲目擴張，保持醫院合理的規模范圍，促進醫院規模與效率的良性發展，確保醫療服務的公益性和公平性，為患者提供更好的服務。
