引用本文： 戴澤琦, 景城陽, 吳雪, 張樂, 廖星. 國內外藥品臨床綜合評價指標體系研究的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2023, 23(7): 776-782. doi: 10.7507/1672-2531.202302039 復制
面對有限的醫療資源和不斷增長的醫療需求，醫療衛生系統正從“按服務收費”報銷轉向基于價值的模式[1]。藥品臨床綜合評價以人民健康為中心，以臨床價值為導向，是藥品供應保障決策的重要技術工具[2]。在過去的十余年中，國內外諸多研究機構及研究者先后發布了藥品價值評價工具，例如美國臨床腫瘤學會、歐洲臨床腫瘤學學會、德國衛生保健質量和療效研究院、英國國家衛生與服務優化研究院等，均對藥品評價進行了積極探索，構建價值評價指標體系，以支持藥品綜合價值評估，并優化藥品使用或醫保決策過程。2021年我國發布了《藥品臨床綜合評價管理指南（2021年版試行）》[2]，率先在抗腫瘤藥品、心血管藥品和兒童藥品領域開展示范研究并制訂了相應的技術指南[3]。面對國內外諸多評價指標體系，有研究指出不同評價角度對價值的定義不同[4]，各個指標體系評價維度、評價內容考量也各有不同，對此尚沒有統一的標準。本文對現有常用藥品評價指標體系進行系統評價，以期為中醫藥領域藥品臨床綜合評價工作提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
描述了藥品臨床綜合評價、藥品價值評價指標體系的文獻及政策文件。若同一機構發布了多個版本的指標體系，則保留最新版本。
1.1.2 排除標準
① 非中、英文文獻；② 無法獲取全文的文獻；③ 重復報道的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、CNKI、WanFang Data、VIP和CBM數據庫，搜集國內外有關藥品臨床綜合評價指標體系的文獻和政策文件，檢索時限均為建庫至2022年10月31日。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式，同時追溯納入文獻的參考文獻以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：臨床綜合評價、上市后再評價、多準則決策分析、衛生技術評估、價值評估、藥品、藥物等；英文檢索詞包括：clinical comprehensive evaluation、post-marketing reevaluation、multi-criteria decision analysis、health technology assessment、value assessment等。手工檢索加拿大、美國、英國、澳大利亞、國際藥物經濟學和結果研究學會、美國臨床經濟評價研究所等典型國家、地區、組織的相關網站及數據庫中關于藥品臨床綜合評價、價值評估的相關政策文件。
1.3 文獻篩選與數據提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。資料提取內容包括：發表年份、文章題目、第一作者國家、第一作者單位、指標體系/框架名稱、研究視角、評價維度/指標數量、評價內容、應用范圍。
1.4 統計分析
采用定性分析方法，描述藥品評價指標的發布機構、年份、國家、評價視角、評價范圍和維度、各類藥物評價情況等。計數資料采用頻次、構成比表示。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
通過數據庫初檢共獲得相關文獻7 008篇，包括PubMed（n=1 189）、EMbase（n=2 124）、Cochrane Library（n=434）、CNKI（n=791）、WanFang Data（n=1 139）、VIP（n=571）和CBM（n=760）。通過引文追溯納入25篇，檢索國家/地區組織網站獲得13篇。經逐層篩選后，最終納入藥品綜合評價/價值評估框架101個。
2.2 納入文獻的基本信息
藥品評估框架研究發表時間分布在2009—2022年，年均發表7.77個，發文量總體呈增長趨勢，尤其是2016年以后發表數量明顯增加，年均發表12.29個。研究第一作者單位主要涉及26個國家，包括中國（n=35）、加拿大（n=11）、美國（n=10）、西班牙（n=10）、英國（n=6）、泰國（n=3）、匈牙利（n=3）等。主要國家/地區機構制定的評估框架13個，具體見表1。
表1
主要國家/地區機構藥品價值評估框架情況
2.3 評價視角
納入的101個評估框架中，有48個報告了評價視角，主要包括社會視角（n=8）、衛生體系視角（n=7）、醫療機構視角（n=7）、患者視角（n=4）、醫保視角（n=4）等，其中10個研究使用了多種視角：1個同時使用衛生體系、社會和患者視角、1個同時使用衛生體系和社會視角、1個使用醫保和社會視角、1個使用醫療機構和患者視角、1個使用醫生和患者視角，還有5個表明使用了多視角，但未具體說明評價視角。
2.4 評價范圍和維度
本研究納入的所有評估框架均可用于藥品評價，其中43個評估框架的應用范圍不限，可作為普適性的藥品評價工具，其余58個評估框架用于特定藥物的評價，包括抗腫瘤藥物（n=15）、孤兒藥（n=10）、中藥（n=7）、仿制藥（n=5）、兒童藥物（n=4）、心血管病藥物（n=3）、其他特定藥物（n=14）。
本研究納入的所有評估框架中，維度數量從2到22個不等，指標數量從4到56個不等。有49個評估框架僅包括1級指標，45個指標體系分為2級指標，7個指標體系包括3級指標。對相同維度進行歸類，如有效性和療效歸類為有效性維度，經濟性、成本-效果、成本歸類為經濟性維度等，結果顯示經濟性（n=73）、有效性（n=72）、安全性（n=54）、疾病需求/負擔（n=34）、創新性（n=24）是出現頻率最高的評價維度。
2.5 各類藥物評價情況
2.5.1 普適性的藥品價值評價指標體系
在43個普適性的藥品價值評價框架中，發布時間為2009年到2022年。6個（13.95%）為主要國家/地區機構發布，從社會、衛生體系、患者等視角出發對藥品價值進行判斷，包括ICER發布的價值評估框架、NICE發布的價值評估框架、IQWiG發布的General Methods、ISPOR發布的美國價值評估框架、國家藥物和衛生技術綜合評估中心發布的藥品臨床綜合評價管理指南、美國患者視角價值框架指導委員會發布的患者視角價值框架。還有4個（9.30%）價值評估框架是為醫療機構藥品評價服務，包括中國醫療機構藥品評價與遴選快速指南、醫療機構藥品遴選指南、醫療機構多準則循證決策框架。
2.5.2 抗腫瘤藥價值評價指標體系
共納入抗腫瘤藥價值評估框架15個，發布時間為2016年到2022年。其中，包括7個主要國家機構發布的抗腫瘤藥物價值評估框架：ASCO發布的價值框架，NCCN發布的NCCN證據模塊（evidence blocks），MSKCC發布的Drug Abacus，ESMO發布的臨床效益量表，pCODR發布的評審框架，CCO發布的優先框架，IPO發布的腫瘤價值框架。
2.5.3 孤兒藥價值評價指標體系
共納入孤兒藥價值評估框架10個，發布時間為2012年到2022年。包括北京協和醫院罕見病多學科協作組發布的《多準則決策分析應用于罕見病藥品臨床綜合評價的專家共識（2022）》，蘇格蘭藥物委員會發布的Patient and Clinician Engagement（PACE)，保加利亞、波蘭、葡萄牙、西班牙、瑞士、瑞典均構建了多準則決策分析框架，用于評估孤兒藥價值。
2.5.4 中成藥價值評價指標體系
共納入中成藥價值評估框架7個，發布時間均為近兩年。包括中華中醫藥學會發布的《中成藥臨床綜合評價指南（2022年版試行）》，江蘇省中醫藥學會發布的《醫療機構中成藥品種遴選與臨床應用評價指標體系構建江蘇專家共識》，中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所發布的《多維度多準則中成藥綜合評價技術指導原則（第一版）》、《中成藥臨床綜合評價技術規范》和《中成藥價值評估指標體系研究》，南京醫科大學附屬兒童醫院發布的《基于德爾菲法構建中藥注射劑上市后再評價指標體系》，以及河北省中醫院等發布的《醫療機構中成藥遴選專家共識（第一版）》。對其發布機構、評價原則、評價內容、特點等進行總結，結果見表2。其中，評價對象方面，6個適用于所有中成藥，1個僅針對中藥注射劑；應用范圍方面，2個僅適用于醫療機構中成藥遴選。
表2
中成藥臨床綜合評價指標體系現狀概括
3 討論
近年來，我國陸續出臺的《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》、《中華人民共和國藥品管理法》、《“健康中國2030”規劃綱要》，以及《關于進一步加強公立醫療機構基本藥物配備使用管理的通知》（國衛藥政發〔2019〕1號）、《關于開展藥品使用監測和臨床綜合評價工作的通知》（國衛藥政函〔2019〕80號）等法律法規和文件都對藥品臨床綜合評價工作提出一系列明確要求[12-13]。從2012年至今，中共中央、國務院、國家醫藥衛生健康監管部門發布關于藥品臨床使用綜合評價的相關政策總計20余項[12]，為藥品臨床綜合評價工作的開展建立了良好的政策環境，并指導了相應的發展方向，強調了藥品臨床綜合評價工作的重要性，穩妥有序地推進了藥品臨床綜合評價工作。2021年國家衛生健康委發布了《藥品臨床綜合評價管理指南（2021年版試行）》[14]，意味著我國藥品臨床應用管理進入新的階段[15]。2022年6月發布的心血管病藥品、抗腫瘤藥品、兒童藥品臨床綜合評價技術指南[3]，標志著藥品臨床綜合評價工作從規范評價管理走向規范評價技術[16]，為科學規范地開展藥品臨床綜合評價提供了范本，為各級醫療機構、高校、科研院所等指明了方向。
目前藥品評價指標體系多為普適性框架，如ISPOR發布的價值評估框架[17]、EVIDEM協作組發布的EVIDEM框架[18]等，可用于多種藥物評價。相比之下，針對特定藥物的評價框架較少。不同疾病藥物評價考慮問題的側重點不同，但普適性框架評價內容相對固定，若使用其評價特定疾病則缺乏靈活性和針對性，無法突出特定藥物價值。因此，在普適性框架發展的基礎上，同時也應該加快推進特定疾病指標體系的建設。我國衛生健康事業治理決策需求表明，可從基本藥物、短缺藥、創新藥、兒童用藥、重點疾病用藥、應急類藥品等特定方向出發開展藥品臨床綜合評價[19]。
國內外針對特定疾病的評價作了積極的探索，主要以抗腫瘤藥和孤兒藥為主。抗腫瘤藥研發成本高昂，驗證周期長，數量和種類繁多[20]。為了幫助利益相關者權衡多種治療方案，更好地評估抗腫瘤藥價值，以進行決策，國外多個機構制定了抗腫瘤藥物評估框架，包括ESMO、pCODR、NCCN、ASCO等。國家藥物和衛生技術綜合評估中心也發布了抗腫瘤藥品臨床綜合評價技術指南，為我國開展抗腫瘤藥品臨床綜合評價提供了技術規范和流程指引[3]。孤兒藥市場份額小、商業投資價值低、生產成本高、費用昂貴[21]，難以開展大規模臨床試驗，難以使用普通藥品的標準衡量其臨床價值[22]，因此探索適宜孤兒藥評價的方法也是研究者面臨的難題。最早的孤兒藥綜合評價發表于2013年[23]，并已在西班牙、法國、俄羅斯、意大利、美國、德國等國家有所應用[24-25]。我國研究者基于多準則決策分析制訂了罕見病臨床綜合評價專家共識[22]，為我國的孤兒藥評價提供了規范的方法學指導。此外，兒童藥品、創新藥、重點疾病用藥等藥品評價框架的構建均存在重要意義和價值，亟需相關評價體系的制定和補充。
藥品臨床綜合評價的角度主要包括全社會、衛生體系、醫保支付方、醫療機構以及患者視角。不同評價視角決定了藥品評價的服務對象，比如，從醫保支付方的角度，評價指標體系的設置可能影響醫保報銷，影響患者獲得所需治療的機會；從患者的角度，評價指標體系的設置可以影響患者及醫生治療的選擇[26]。因此，評價視角的選擇對于藥品綜合價值評估至關重要。
不同視角評價目的不同，指標選擇會有所不同，不同機構在同一視角選擇的指標亦會有所區別。NCCN認為在癌癥治療過程中患者視角是最重要的，從有效性、安全性、證據質量、證據一致性、可負擔性5個維度進行評價[27]，旨在成為醫療衛生提供者與患者共享決策的工具[28]。ASCO制定了腫瘤價值評估框架，根據患者偏好和情況評估腫瘤治療方案的價值，為醫生和患者提供醫療決策[29]。美國患者視角價值框架指導委員會在2017年發表了患者視角價值框架。研究者認為即使不同利益相關者對價值進行了不同的定義，但所有價值評估都應充分考慮和衡量患者偏好[30]，并提出從患者偏好出發、以患者為中心的結局指標，患者和家庭成本，證據質量和適用性，可用性和透明度5個維度進行評價。
評價維度是基于某一項衛生技術評估產生的證據和相關政策評價的結果，綜合、全面、系統、科學地判斷這項衛生技術的應用價值，以支持制定和完善相關政策[31]。一些國家/地區/組織根據其衛生決策需求制定了相應的藥品評估框架，但其評價維度各有不同，主要以經濟性、有效性、安全性3個維度為主，此外，若從社會視角進行評價，研究者考慮到社會影響、公平性、可行性等指標；若從醫療機構視角進行評價，研究者考慮到可及性、疾病負擔、藥學特性等指標；若從醫保視角進行評價，研究者考慮到疾病影響、預算影響等指標。我國在衛健委藥品臨床綜合評價管理指南[14]和技術指南[3]的指導下，研究者制定的評價體系多從有效性、安全性、經濟性、創新性、適宜性、可及性6個維度進行評價，評價涉及抗腫瘤藥、心血管慢病藥物、皮科用藥、兒童用藥、孤兒藥、中成藥等多種藥物。可見，評價維度和具體評價指標的選擇需要結合評價目的、評價視角以及評價主體的自身情況等，并根據國情綜合考慮，因此指標的適用性對于藥品評價尤為重要。
目前中成藥多存在科學基礎薄弱、臨床價值評估不清等問題，使得中成藥基本藥物目錄、醫保目錄準入缺乏充分證據，對中醫藥行業的發展造成影響[32]。為促進中成藥的臨床合理用藥，遴選決策依據客觀，充分凸顯其臨床價值，我國亟需建立中成藥臨床綜合評價方法學體系。近兩年，中成藥臨床綜合評價日漸興起，研究機構根據不同研究視角、應用范圍、評分體系等對中成藥臨床綜合價值進行評價。參考國內外藥品評價框架，同時考慮中醫藥特殊的評價內容，中成藥評價各具特色。如評分體系方面，有的研究者對其指標設定具體分值，有的采用5分制的評分方法，有的采用分級的方法；評價指標方面，不同研究者關注的維度各有不同，針對中醫藥評價內容方面，有的將中醫藥特色評價內容作為特定維度，如專門設置傳承性維度，有的則將其融合到普適性維度中。各個評估框架雖各有側重，適用范圍也有所不同，其目的均是為了使中成藥評價工作更加規范、透明、科學。
現今中成藥評價工作也仍面臨諸多挑戰，如技術工具尚待完善、評價機制不健全、評價視角有待明確等。結合國內外經驗及中醫藥領域現狀，我們提出啟示如下：① 掌握國家政策，提高中醫藥行業對藥品臨床綜合評價的認知程度，完善中醫藥領域藥品臨床綜合評價的政策，有助于評價工作的開展和評價結果的轉化；② 制訂權威的臨床綜合評價方法學指南，推動和指導醫療機構、學術團體、高校等開展規范、透明的藥品評價工作；③ 明確中成藥臨床綜合評價研究視角和應用范圍，充分考慮并選擇適合的評價維度和指標，體現中醫藥特色，有助于在證據和價值基礎上對同類別不同的中成藥、不同劑型和規格的中成藥，以及不同生產廠家中成藥的“臨床綜合價值”進行綜合評估，從而為中成藥基本用藥供應與合理使用、醫療機構用藥目錄遴選等提供循證證據。
藥品綜合價值評估經過十余年的發展，已初具規模，并在多個國家的藥品定價、藥物遴選、醫保報銷等衛生決策領域有所應用，但目前仍存在評價視角不明確、評價范圍廣泛、評價維度不一等問題。為推動中成藥臨床綜合評價的發展，我們建議未來需要完善政策，提高認知；制訂方法學指南；選擇適合的評價維度，根據特定評價視角，推動評價工作的開展，為中成藥基本用藥供應與合理使用、醫療機構用藥目錄遴選等提供循證依據。
聲明 本研究不存在任何利益沖突。
面對有限的醫療資源和不斷增長的醫療需求，醫療衛生系統正從“按服務收費”報銷轉向基于價值的模式[1]。藥品臨床綜合評價以人民健康為中心，以臨床價值為導向，是藥品供應保障決策的重要技術工具[2]。在過去的十余年中，國內外諸多研究機構及研究者先后發布了藥品價值評價工具，例如美國臨床腫瘤學會、歐洲臨床腫瘤學學會、德國衛生保健質量和療效研究院、英國國家衛生與服務優化研究院等，均對藥品評價進行了積極探索，構建價值評價指標體系，以支持藥品綜合價值評估，并優化藥品使用或醫保決策過程。2021年我國發布了《藥品臨床綜合評價管理指南（2021年版試行）》[2]，率先在抗腫瘤藥品、心血管藥品和兒童藥品領域開展示范研究并制訂了相應的技術指南[3]。面對國內外諸多評價指標體系，有研究指出不同評價角度對價值的定義不同[4]，各個指標體系評價維度、評價內容考量也各有不同，對此尚沒有統一的標準。本文對現有常用藥品評價指標體系進行系統評價，以期為中醫藥領域藥品臨床綜合評價工作提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
描述了藥品臨床綜合評價、藥品價值評價指標體系的文獻及政策文件。若同一機構發布了多個版本的指標體系，則保留最新版本。
1.1.2 排除標準
① 非中、英文文獻；② 無法獲取全文的文獻；③ 重復報道的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、CNKI、WanFang Data、VIP和CBM數據庫，搜集國內外有關藥品臨床綜合評價指標體系的文獻和政策文件，檢索時限均為建庫至2022年10月31日。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式，同時追溯納入文獻的參考文獻以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：臨床綜合評價、上市后再評價、多準則決策分析、衛生技術評估、價值評估、藥品、藥物等；英文檢索詞包括：clinical comprehensive evaluation、post-marketing reevaluation、multi-criteria decision analysis、health technology assessment、value assessment等。手工檢索加拿大、美國、英國、澳大利亞、國際藥物經濟學和結果研究學會、美國臨床經濟評價研究所等典型國家、地區、組織的相關網站及數據庫中關于藥品臨床綜合評價、價值評估的相關政策文件。
1.3 文獻篩選與數據提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。資料提取內容包括：發表年份、文章題目、第一作者國家、第一作者單位、指標體系/框架名稱、研究視角、評價維度/指標數量、評價內容、應用范圍。
1.4 統計分析
采用定性分析方法，描述藥品評價指標的發布機構、年份、國家、評價視角、評價范圍和維度、各類藥物評價情況等。計數資料采用頻次、構成比表示。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
通過數據庫初檢共獲得相關文獻7 008篇，包括PubMed（n=1 189）、EMbase（n=2 124）、Cochrane Library（n=434）、CNKI（n=791）、WanFang Data（n=1 139）、VIP（n=571）和CBM（n=760）。通過引文追溯納入25篇，檢索國家/地區組織網站獲得13篇。經逐層篩選后，最終納入藥品綜合評價/價值評估框架101個。
2.2 納入文獻的基本信息
藥品評估框架研究發表時間分布在2009—2022年，年均發表7.77個，發文量總體呈增長趨勢，尤其是2016年以后發表數量明顯增加，年均發表12.29個。研究第一作者單位主要涉及26個國家，包括中國（n=35）、加拿大（n=11）、美國（n=10）、西班牙（n=10）、英國（n=6）、泰國（n=3）、匈牙利（n=3）等。主要國家/地區機構制定的評估框架13個，具體見表1。
表1
主要國家/地區機構藥品價值評估框架情況
2.3 評價視角
納入的101個評估框架中，有48個報告了評價視角，主要包括社會視角（n=8）、衛生體系視角（n=7）、醫療機構視角（n=7）、患者視角（n=4）、醫保視角（n=4）等，其中10個研究使用了多種視角：1個同時使用衛生體系、社會和患者視角、1個同時使用衛生體系和社會視角、1個使用醫保和社會視角、1個使用醫療機構和患者視角、1個使用醫生和患者視角，還有5個表明使用了多視角，但未具體說明評價視角。
2.4 評價范圍和維度
本研究納入的所有評估框架均可用于藥品評價，其中43個評估框架的應用范圍不限，可作為普適性的藥品評價工具，其余58個評估框架用于特定藥物的評價，包括抗腫瘤藥物（n=15）、孤兒藥（n=10）、中藥（n=7）、仿制藥（n=5）、兒童藥物（n=4）、心血管病藥物（n=3）、其他特定藥物（n=14）。
本研究納入的所有評估框架中，維度數量從2到22個不等，指標數量從4到56個不等。有49個評估框架僅包括1級指標，45個指標體系分為2級指標，7個指標體系包括3級指標。對相同維度進行歸類，如有效性和療效歸類為有效性維度，經濟性、成本-效果、成本歸類為經濟性維度等，結果顯示經濟性（n=73）、有效性（n=72）、安全性（n=54）、疾病需求/負擔（n=34）、創新性（n=24）是出現頻率最高的評價維度。
2.5 各類藥物評價情況
2.5.1 普適性的藥品價值評價指標體系
在43個普適性的藥品價值評價框架中，發布時間為2009年到2022年。6個（13.95%）為主要國家/地區機構發布，從社會、衛生體系、患者等視角出發對藥品價值進行判斷，包括ICER發布的價值評估框架、NICE發布的價值評估框架、IQWiG發布的General Methods、ISPOR發布的美國價值評估框架、國家藥物和衛生技術綜合評估中心發布的藥品臨床綜合評價管理指南、美國患者視角價值框架指導委員會發布的患者視角價值框架。還有4個（9.30%）價值評估框架是為醫療機構藥品評價服務，包括中國醫療機構藥品評價與遴選快速指南、醫療機構藥品遴選指南、醫療機構多準則循證決策框架。
2.5.2 抗腫瘤藥價值評價指標體系
共納入抗腫瘤藥價值評估框架15個，發布時間為2016年到2022年。其中，包括7個主要國家機構發布的抗腫瘤藥物價值評估框架：ASCO發布的價值框架，NCCN發布的NCCN證據模塊（evidence blocks），MSKCC發布的Drug Abacus，ESMO發布的臨床效益量表，pCODR發布的評審框架，CCO發布的優先框架，IPO發布的腫瘤價值框架。
2.5.3 孤兒藥價值評價指標體系
共納入孤兒藥價值評估框架10個，發布時間為2012年到2022年。包括北京協和醫院罕見病多學科協作組發布的《多準則決策分析應用于罕見病藥品臨床綜合評價的專家共識（2022）》，蘇格蘭藥物委員會發布的Patient and Clinician Engagement（PACE)，保加利亞、波蘭、葡萄牙、西班牙、瑞士、瑞典均構建了多準則決策分析框架，用于評估孤兒藥價值。
2.5.4 中成藥價值評價指標體系
共納入中成藥價值評估框架7個，發布時間均為近兩年。包括中華中醫藥學會發布的《中成藥臨床綜合評價指南（2022年版試行）》，江蘇省中醫藥學會發布的《醫療機構中成藥品種遴選與臨床應用評價指標體系構建江蘇專家共識》，中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所發布的《多維度多準則中成藥綜合評價技術指導原則（第一版）》、《中成藥臨床綜合評價技術規范》和《中成藥價值評估指標體系研究》，南京醫科大學附屬兒童醫院發布的《基于德爾菲法構建中藥注射劑上市后再評價指標體系》，以及河北省中醫院等發布的《醫療機構中成藥遴選專家共識（第一版）》。對其發布機構、評價原則、評價內容、特點等進行總結，結果見表2。其中，評價對象方面，6個適用于所有中成藥，1個僅針對中藥注射劑；應用范圍方面，2個僅適用于醫療機構中成藥遴選。
表2
中成藥臨床綜合評價指標體系現狀概括
3 討論
近年來，我國陸續出臺的《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》、《中華人民共和國藥品管理法》、《“健康中國2030”規劃綱要》，以及《關于進一步加強公立醫療機構基本藥物配備使用管理的通知》（國衛藥政發〔2019〕1號）、《關于開展藥品使用監測和臨床綜合評價工作的通知》（國衛藥政函〔2019〕80號）等法律法規和文件都對藥品臨床綜合評價工作提出一系列明確要求[12-13]。從2012年至今，中共中央、國務院、國家醫藥衛生健康監管部門發布關于藥品臨床使用綜合評價的相關政策總計20余項[12]，為藥品臨床綜合評價工作的開展建立了良好的政策環境，并指導了相應的發展方向，強調了藥品臨床綜合評價工作的重要性，穩妥有序地推進了藥品臨床綜合評價工作。2021年國家衛生健康委發布了《藥品臨床綜合評價管理指南（2021年版試行）》[14]，意味著我國藥品臨床應用管理進入新的階段[15]。2022年6月發布的心血管病藥品、抗腫瘤藥品、兒童藥品臨床綜合評價技術指南[3]，標志著藥品臨床綜合評價工作從規范評價管理走向規范評價技術[16]，為科學規范地開展藥品臨床綜合評價提供了范本，為各級醫療機構、高校、科研院所等指明了方向。
目前藥品評價指標體系多為普適性框架，如ISPOR發布的價值評估框架[17]、EVIDEM協作組發布的EVIDEM框架[18]等，可用于多種藥物評價。相比之下，針對特定藥物的評價框架較少。不同疾病藥物評價考慮問題的側重點不同，但普適性框架評價內容相對固定，若使用其評價特定疾病則缺乏靈活性和針對性，無法突出特定藥物價值。因此，在普適性框架發展的基礎上，同時也應該加快推進特定疾病指標體系的建設。我國衛生健康事業治理決策需求表明，可從基本藥物、短缺藥、創新藥、兒童用藥、重點疾病用藥、應急類藥品等特定方向出發開展藥品臨床綜合評價[19]。
國內外針對特定疾病的評價作了積極的探索，主要以抗腫瘤藥和孤兒藥為主。抗腫瘤藥研發成本高昂，驗證周期長，數量和種類繁多[20]。為了幫助利益相關者權衡多種治療方案，更好地評估抗腫瘤藥價值，以進行決策，國外多個機構制定了抗腫瘤藥物評估框架，包括ESMO、pCODR、NCCN、ASCO等。國家藥物和衛生技術綜合評估中心也發布了抗腫瘤藥品臨床綜合評價技術指南，為我國開展抗腫瘤藥品臨床綜合評價提供了技術規范和流程指引[3]。孤兒藥市場份額小、商業投資價值低、生產成本高、費用昂貴[21]，難以開展大規模臨床試驗，難以使用普通藥品的標準衡量其臨床價值[22]，因此探索適宜孤兒藥評價的方法也是研究者面臨的難題。最早的孤兒藥綜合評價發表于2013年[23]，并已在西班牙、法國、俄羅斯、意大利、美國、德國等國家有所應用[24-25]。我國研究者基于多準則決策分析制訂了罕見病臨床綜合評價專家共識[22]，為我國的孤兒藥評價提供了規范的方法學指導。此外，兒童藥品、創新藥、重點疾病用藥等藥品評價框架的構建均存在重要意義和價值，亟需相關評價體系的制定和補充。
藥品臨床綜合評價的角度主要包括全社會、衛生體系、醫保支付方、醫療機構以及患者視角。不同評價視角決定了藥品評價的服務對象，比如，從醫保支付方的角度，評價指標體系的設置可能影響醫保報銷，影響患者獲得所需治療的機會；從患者的角度，評價指標體系的設置可以影響患者及醫生治療的選擇[26]。因此，評價視角的選擇對于藥品綜合價值評估至關重要。
不同視角評價目的不同，指標選擇會有所不同，不同機構在同一視角選擇的指標亦會有所區別。NCCN認為在癌癥治療過程中患者視角是最重要的，從有效性、安全性、證據質量、證據一致性、可負擔性5個維度進行評價[27]，旨在成為醫療衛生提供者與患者共享決策的工具[28]。ASCO制定了腫瘤價值評估框架，根據患者偏好和情況評估腫瘤治療方案的價值，為醫生和患者提供醫療決策[29]。美國患者視角價值框架指導委員會在2017年發表了患者視角價值框架。研究者認為即使不同利益相關者對價值進行了不同的定義，但所有價值評估都應充分考慮和衡量患者偏好[30]，并提出從患者偏好出發、以患者為中心的結局指標，患者和家庭成本，證據質量和適用性，可用性和透明度5個維度進行評價。
評價維度是基于某一項衛生技術評估產生的證據和相關政策評價的結果，綜合、全面、系統、科學地判斷這項衛生技術的應用價值，以支持制定和完善相關政策[31]。一些國家/地區/組織根據其衛生決策需求制定了相應的藥品評估框架，但其評價維度各有不同，主要以經濟性、有效性、安全性3個維度為主，此外，若從社會視角進行評價，研究者考慮到社會影響、公平性、可行性等指標；若從醫療機構視角進行評價，研究者考慮到可及性、疾病負擔、藥學特性等指標；若從醫保視角進行評價，研究者考慮到疾病影響、預算影響等指標。我國在衛健委藥品臨床綜合評價管理指南[14]和技術指南[3]的指導下，研究者制定的評價體系多從有效性、安全性、經濟性、創新性、適宜性、可及性6個維度進行評價，評價涉及抗腫瘤藥、心血管慢病藥物、皮科用藥、兒童用藥、孤兒藥、中成藥等多種藥物。可見，評價維度和具體評價指標的選擇需要結合評價目的、評價視角以及評價主體的自身情況等，并根據國情綜合考慮，因此指標的適用性對于藥品評價尤為重要。
目前中成藥多存在科學基礎薄弱、臨床價值評估不清等問題，使得中成藥基本藥物目錄、醫保目錄準入缺乏充分證據，對中醫藥行業的發展造成影響[32]。為促進中成藥的臨床合理用藥，遴選決策依據客觀，充分凸顯其臨床價值，我國亟需建立中成藥臨床綜合評價方法學體系。近兩年，中成藥臨床綜合評價日漸興起，研究機構根據不同研究視角、應用范圍、評分體系等對中成藥臨床綜合價值進行評價。參考國內外藥品評價框架，同時考慮中醫藥特殊的評價內容，中成藥評價各具特色。如評分體系方面，有的研究者對其指標設定具體分值，有的采用5分制的評分方法，有的采用分級的方法；評價指標方面，不同研究者關注的維度各有不同，針對中醫藥評價內容方面，有的將中醫藥特色評價內容作為特定維度，如專門設置傳承性維度，有的則將其融合到普適性維度中。各個評估框架雖各有側重，適用范圍也有所不同，其目的均是為了使中成藥評價工作更加規范、透明、科學。
現今中成藥評價工作也仍面臨諸多挑戰，如技術工具尚待完善、評價機制不健全、評價視角有待明確等。結合國內外經驗及中醫藥領域現狀，我們提出啟示如下：① 掌握國家政策，提高中醫藥行業對藥品臨床綜合評價的認知程度，完善中醫藥領域藥品臨床綜合評價的政策，有助于評價工作的開展和評價結果的轉化；② 制訂權威的臨床綜合評價方法學指南，推動和指導醫療機構、學術團體、高校等開展規范、透明的藥品評價工作；③ 明確中成藥臨床綜合評價研究視角和應用范圍，充分考慮并選擇適合的評價維度和指標，體現中醫藥特色，有助于在證據和價值基礎上對同類別不同的中成藥、不同劑型和規格的中成藥，以及不同生產廠家中成藥的“臨床綜合價值”進行綜合評估，從而為中成藥基本用藥供應與合理使用、醫療機構用藥目錄遴選等提供循證證據。
藥品綜合價值評估經過十余年的發展，已初具規模，并在多個國家的藥品定價、藥物遴選、醫保報銷等衛生決策領域有所應用，但目前仍存在評價視角不明確、評價范圍廣泛、評價維度不一等問題。為推動中成藥臨床綜合評價的發展，我們建議未來需要完善政策，提高認知；制訂方法學指南；選擇適合的評價維度，根據特定評價視角，推動評價工作的開展，為中成藥基本用藥供應與合理使用、醫療機構用藥目錄遴選等提供循證依據。
聲明 本研究不存在任何利益沖突。
