引用本文： 饒映月, 靳英輝, 謝穎蘭, 商洪才, 周仲瑜. 中西醫真正融合了嗎？—一個基于中西醫結合臨床實踐指南的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2023, 23(10): 1156-1164. doi: 10.7507/1672-2531.202303128 復制
中西醫結合是一門以中醫學本體論、認識論以及現代醫學的還原論、系統論、信息論、控制論為基礎，研究人類生命和疾病的現象、本質及時相性演變規律，促進人類健康，預防、治療疾病的綜合性醫學學科[1]。把中醫中藥知識和西醫西藥知識結合起來，吸收古今中外醫藥學的精華，創造出我國嶄新的醫藥科學，是醫學科學現代化的一個重要標志[2]。中西醫結合距今發展已有60余年，其中經歷了各種困難，也取得了非凡的成就[3-4]。在人類抗擊災難的歷史長河中，中西醫結合因其獨特的診療模式為人類健康的延續發揮了重要作用[5-6]。打破中西醫之間的壁壘，使東西方兩種認知力量匯聚，是現代醫學向更高境界提升和發展的一種必然趨勢[7]。
因此，構建完善的中西醫結合模式迫在眉睫。但縱觀中西醫結合成就以及指南不難發現，中西醫結合現階段多停留在中西醫診療方法合用層面，中醫西醫的診療手段上相對割裂，尚不能真正指導中西醫臨床診療實踐。發展中西醫結合要著眼于臨床，從臨床實踐出發，剖析中醫、西醫之間的關系，發現結合點，尋找中西醫結合新概念、新方法。《說文解字》中記載“結，締也。”“結合”常常只是將二者合用，僅為表面的連接。“融，炊氣上出也。”“融合”才是物質互相進入對方合二為一，真正將中西醫相加、相融，形成一個新的體系。因此，現在許多學者提出，中西醫不僅要結合，更要實現中西醫融合，中西醫結合的未來是—“從聯合走向融合”[8]。本文主要通過系統檢索發表的中西醫結合臨床實踐指南提取現有中西醫結合的具體方法與表現，從結合角度、中西醫疾病診斷結合、辨病與辨證結合、中西醫治療結合研究現有指南中中西醫結合的現狀和問題，探討未來中西醫有機融合在中西醫結合指南中應用的思路與方法。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 文獻類型：臨床實踐指南，即系統地制訂出的、幫助臨床醫生和患者根據特定的臨床情況做出恰當決策的指導意見；② 國內外公開發表的中、英文指南全文；③ 題目中有明確“中西醫結合（integrative traditional Chinese and Western medicine）”和/或“病證結合”詞語或題目中同時包含中醫和西醫診療醫學專有名詞，比如“中醫藥聯合抗生素治療疾病的指南”；④ 對于已修訂更新的指南，所有版本全部納入，以更多的提取潛在的中西醫結合方法。
1.1.2 排除標準
① 無法獲取全文的指南；② 重復發表的指南；③ 指南的摘要、翻譯、評述或解讀；④ 僅包含共識性內容的指南。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Web of Science、CNKI、WanFang Data和VIP數據庫，同時在中國醫脈通指南網、美國國家指南文庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、國際指南聯盟（Guidelines International Network，GIN）、英國國家衛生和臨床示范研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）網站搜集中西醫結合指南，檢索時限均為建庫至2022年7月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：中醫、西醫、中西醫結合、病證結合、指南、臨床實踐指南、推薦意見等；英文檢索詞包括：traditional Chinese medicine、TCM、western medicine、integrative medicine、integrated traditional Chinese and western medicine、guideline、guid*、clinical practice guideline、recommendation等。以PubMed為例，其具體檢索策略見附件框1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：第一作者、發表年份、發表期刊、疾病類型、是否提出PICO問題、采用的中西醫結合模式、是否同時包含中西醫診療手段、是否提供中西醫結合思路（闡述如何采用中西醫診療手段，為臨床提供中西醫結合治療的思路）、是否闡明中西醫結合運用關系（具體說明不同情況下中醫、西醫的診療手段如何運用、怎樣取舍，指明中西醫診療之間的主次、優先選擇的順序，包括聯合運用、推薦中醫、推薦西醫、不推薦中醫和不推薦西醫）、中西醫結合思路與運用關系的具體內容。
其中，中西醫結合模式包括病證結合、病期證結合、態靶結合、多學科診療、系統辨靶等。病證結合[9]指病證結合診療模式是將中醫的“辨證論治”與現代醫學的“辨病癥”相結合進行診療的方式。病期證結合[10]是在明確了西醫診斷疾病的前提下，在疾病不同的分期或階段時辨證，是在病證結合的基礎上的縱向結合，動態多維角度下辨證分析。多學科診療[11]指以人為本、以患者為中心，強調以療效為目的、以循證醫學證據為核心，通過多學科團隊的力量，為患者制定規范化、個體化的綜合治療方案。態靶結合與系統辨靶的結合方式尚未在指南中進行。
1.4 納入研究的質量評價
采用AGREE Ⅱ[12]對納入指南進行質量評價。AGREE Ⅱ包括6個領域（范圍和目的、參與人員、制訂的嚴謹性、清晰性、應用性和編輯的獨立性），共23個條目，每個條目評分為1～7分，評分越高，質量越高。各領域得分率=［（評價者對該領域實際評分和?最低可能評分）/（該領域最高可能評分?最低可能評分）］×100%。最高可能評分=7分×評價者人數×領域條目數，最低可能評分=1分×評價者人數×領域條目數。根據各領域得分情況將指南或共識的推薦級別分為3級；A級（≥4個領域得分率≥50%）、B級（1～3個領域得分率≥50%）和C級（沒有領域得分率≥50%）[13-14]。
1.5 統計分析
采用定性描述的方式對提取的數據進行分析，包括是否提出PICO問題，是否同時包含中西醫診療手段、是否闡明中西醫結合運用關系、是否提供中西醫結合思路等二分類問題，且根據文章內容提取其采用的中西醫結合模式、中西醫結合思路和中西醫治療方法之間的運用關系。并采用定量描述的方式對提取出的中西醫結合模式、思路和運用關系進行歸類處理分析。
4名評價人員的AGREE Ⅱ評價結果一致性檢驗采用組內相關系數（intraclas corelation coeficient，ICC）[15]，當ICC≥0.75時表示一致性較好，當ICC為0.40～0.75時表示一致性一般，當ICC<0.40表示一致性較差。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢到相關文獻2 711篇，經逐層篩選，最終納入54篇文獻[16-69]。文獻篩選流程及結果見附件圖1。
2.2 納入研究的質量評價結果
4名評價人員獨立運用AGREE Ⅱ工具評價隨機抽取的5部指南質量，ICC值分別為0.952［95%CI（0.886，0.980），P<0.001］、0.862［95%CI（0.675，0.942），P<0.001］、0.916［95%CI（0.803，0.965），P<0.001］、0.848［95%CI（0.642，0.936），P<0.001］、0.908［95%CI（0.783，0.961），P<0.001］，均>0.75，說明評價一致性良好。
質量評價結果見附件表1。在AGREE Ⅱ的6個領域中：① 范圍和目的。該領域的標準化得分均值最高，為60.44%，其中4部指南[17,19,22,43]在此領域的得分低于30%。所有指南相較于使用人群而言，對目標人群的描述較為欠缺，且大部分指南在覆蓋的衛生問題方面描述不夠清晰。② 參與人員。該領域包平均得分率為48.51%，最小值和最大值分別為0.00%[17,19,22]和91.67%[50]。評價中有5部指南[37,44,50,65-66]詳細提供專家組成員的姓名、所在單位和科室，還充分描述其職責和工作內容等內容；僅部分指南/共識提出明確的適用者。③ 制訂的嚴謹性。該領域平均得分率為29.73%。最小值和最大值分別為3.12%[17]和87.50%[66,68]。該領域所涉及的條目有8條，絕大部分的指南在其中6項評分均較低，僅9部指南[35,44,50,53,65-69]應用了系統的方法學檢索證據并清楚地描述選擇證據的標準、證據群的優缺點及形成推薦建議的方法。大部分指南在形成推薦建議時考慮了對健康的效益、不良反應和風險，其中僅部分指南的推薦意見和支持證據之間有明確的聯系。外部專家評審以及指南的更新計劃較少提及。④ 表達的清晰性。該領域平均得分率為57.83%。評價中絕大部分指南推薦意見并為單獨列出且不易識別。大部分指南采用牛津證據分級與推薦意見強度或GRADE系統，推薦意見明確。僅少數指南將重要的推薦意見作為標題或單獨成一段落。⑤ 應用性。該領域平均得分率為28.35%。納入的54篇指南在應用性方面均略顯不足，尤其是針對“明確闡述指南應用過程中的促進和阻礙因素”這一條目的闡述并不明確。僅部分指南也提供了應用于實踐的推薦建議和（或）工具，均以流程圖為主。⑥ 編輯獨立性。該領域平均得分率為30.10%，隨著時間推移，近年來的指南均能考慮到報告利益沖突情況。其中6部指南[44,65-69]詳細描述了利益沖突的種類以及闡明相關利益沖突的記錄。綜上，納入的54篇指南中A級15篇，B級33篇，C級6篇。
2.3 納入研究的中西醫結合特征
納入研究的中西醫結合特征見表1。
表1
納入指南的中西醫結合特征
2.3.1 中西醫結合模式
納入研究中有25篇[17-18,20,22,30-35,37,40-41,45,49-50,53-55,58,64-67,69]采用“病證結合”的中西醫結合模式的指南，有20篇[23,25,28-29,36,38-39,42-44,47-48,51-52,56-57,59-62]采用“病期證結合”模式的指南。有3篇[16,21,24]研究并未采用中西醫結合模式。
2.3.2 中西醫結合思路
納入研究中僅26篇[17-19,23,25-28,30-31,33-34,37-41,43,47,50,62,64-68]文獻提供中西醫結合思路，占所有研究的48.15%。具體中西醫結合思路見附件表2。
2.3.3 中西醫結合運用關系
納入研究中僅22篇[17-19,23,25-26,28,30-31,33-34,37-39,41,43,47,50,62,64-66]提供中西醫結合運用關系，具體中西醫結合運用關系見附件表2。綜合指南質量分析，評級為A級且提出中西醫結合運用關系的指南僅有5篇[37,47,50,65-66]，僅占所有研究的9.26%。
將此22篇研究運用關系合并分析，總結出61條中西醫結合運用關系具體內容，指南數量稍增加，具體內容條目數量整體隨著時間順序遞增，其中2020年與2021年運用關系內容條目數最多，分別為13條與14條，時間趨勢見圖1。
圖1
指南和中西醫結合運用關系內容的時間趨勢
根據中西醫結合運用關系具體內容進行分類分析，在同一運用關系內容條目可含有一類及以上運用關系的前提下，5種運用關系內容條目按數量遞減依次為“聯合運用”、“推薦中醫”、“推薦西醫”、“不推薦西醫”與“不推薦中醫”。建議“聯合運用”中西醫結合治療的運用關系內容條目數量最多，共39條，占比49%。其中具體聯合運用方案按中醫治療手段分類為“中藥辨證方、中成藥、中醫辨證或針灸、未具體描述”四類，其中中藥辨證方結合西醫對癥治療的聯合運用方案建議最多，共25條，具體運用關系內容及其條目數量分布見圖2。
圖2
不同中西醫結合運用關系內容條目數量分布
3 討論
中西醫結合是從中、西醫百年對立、匯通的歷史中走出來的正確道路，將通過中醫的現代化達到中西醫融合，并形成中國特色新醫學[4]。中西醫結合重在將中醫、西醫的優勢整合起來，并避其弊端。中西醫融合則是將兩者真正合二為一，將中西醫的優勢在臨床診療上進行深度融合。中西醫結合指南不應該是西醫學與中醫學證據和推薦意見的簡單疊加或者堆砌，而是吸收中醫與西醫優點在臨床診療路徑基礎上的深度融合。
目前中西醫結合臨床實踐指南中仍然存在“結而不合”的問題，限制了中西醫融合的發展，也給中西醫結合指南的制訂帶來了困境。現階段中西醫結合臨床實踐指南中的中醫與西醫診療多分開進行闡述，中醫、西醫的診療推薦意見多獨立呈現，本研究納入的文獻僅不足半數的指南提出中西醫結合思路，其中仍然存在重要信息缺失、與臨床診療實際不符的情況。縱觀本研究納入的中西醫結合運用關系具體內容，以中醫與西醫治療手段“聯合運用”相關的內容條目最多，但多為“某種情況下推薦使用中西醫結合/聯合進行診斷/治療”此等宏觀描述，或是“采用某種西藥時針對多種不同的并發癥狀建議進行中醫治療”等較為寬泛的推薦意見。中西醫結合進行治療旨在“增效減毒”、“解毒存效”與“減量增效”等，然而大部分指南中中西醫結合運用關系內容的證據總結和實施要點中并未闡明中西醫結合運用的優勢，提到的中西醫結合運用優勢大多以“增效”為核心，即更快速的緩解癥狀、一次性處理多種并發癥狀。疾病哪個階段中西醫結合優于單純中醫或單純西醫？如何結合？以誰為主？如何取舍？有哪些潛在的相互作用？等問題均未做出相應解答。這使得指南的可操作性低，限制了在臨床實踐中的實施。
在漫長的醫學發展過程中，中醫、西醫各自都形成了相對完善的治療體系和治療疾病方式。中醫藥有中藥湯劑、中成藥、中藥注射液，有外治療法針刺、拔罐、艾灸、放血、推拿，有傳統功法等諸多治療手段。西醫亦有西藥、手術、介入、物理療法、化學治療、心理治療等諸多方式。在中西醫運用關系所有“聯合運用”的運用關系內容條目中，“中醫辨證方配合西醫對癥治療”相關的占絕大多數，僅少數提到針灸療法、中成藥或中藥注射液。而聯合西醫方面也大多以“出現癥狀配合采用對癥的西醫治療”為主，即在中醫治療處理疾患的同時配合處理并發或再發的癥狀。然而，中西醫結合的治療不僅僅是中藥西藥的結合治療，還應包括多種治療途徑的結合。中西醫結合研究最重要的任務之一是尋找治療疾病、提高健康水平的有效手段。中西醫結合指南制訂者需要正確理解中醫或西醫概念的本質內涵，才能進行彼此的溝通聯系，形成創新性的中西醫結合運用關系推薦意見。
目前的中西醫結合臨床實踐指南質量普遍不高，且在“制訂的嚴謹性”與“應用性”方面評分較低，絕大多數指南并未闡述證據如何檢索、是否外審、是否進行證據等級劃分，且在證據選取方面存在諸多問題。一方面，中西醫結合高質量數據研究不足[70-72]，主要觀察指標客觀性差、觀察時間短，結果缺乏說服力；第二，中西醫結合研究結果可重復性差，缺乏公認的規范化中醫分型標準和量化評價標準[73]；再者，設計嚴格的前瞻性隨機對照臨床研究很少，質量普遍較低；最后，當前中醫藥相關的證據質量與推薦意見分級標準較多，且對于中醫特色證據（如中醫古籍與專家意見）的分級標準尚不明確。以上均導致在進行中西醫結合指南撰寫時缺少對應的證據支持，無法提出真正闡明中西醫該如何結合，具體如何取舍運用推薦意見，給中西醫結合指南的制訂帶來困境[74]。
本研究納入的具體闡述中西醫結合運用關系的指南共22篇，具體運用關系內容共61條。大部分中西醫結合指南對如何融合中西醫證據，產生對實際診療有重要指導價值的推薦意見并沒有給與特別的思考和研究，使大部分中西醫結合指南的中醫和西醫推薦意見仍然是相互獨立的狀態，特別是當中西醫推薦意見同時給出時，醫生仍然不太清楚其主次、優先選擇的順序。但隨著時間的推移，近年發表的中西醫結合指南中能夠指導臨床的推薦意見逐漸增多，能夠將病與證、宏觀與微觀相結合。在《中西醫結合腦卒中循證實踐指南（2019）》[50]中就具體闡明在何時能夠運用活血化瘀中藥，而在何時不推薦使用，為臨床醫生對活血化瘀中藥的使用提供明確的建議，解決臨床一直以來的疑難問題。并對不同時期的腦卒中患者采用何種中藥配合西藥能夠達到比單純西藥更好的療效進行證據推薦，具體闡明中西醫結合運用的優勢；在《輸卵管妊娠中西醫結合診療指南》[65]中將西醫臨床檢驗指標與中醫證型相結合，能夠利用臨床更直觀常用的指標進行中醫用藥指導，并對中醫西醫誰主誰輔進行具體劃分推薦，醫生能夠根據具體數據在臨床上進行治療方案的選取；在《中西醫結合治療原發性肝癌臨床實踐指南》[34]中明確指出在“術后給予中藥口服聯合中藥抗腫瘤注射液靜脈滴注可在一定程度上降低術后復發風險”且“西醫常規+中藥輔助治療可提高療效，減少不良反應”，具體描述中西醫結合運用能夠達到“減毒”“減少并發癥”的治療效果；在《HBV相關慢加急性肝衰竭中西醫結合診療推薦意見》[43]中指南制訂者根據臨床不同分期給出相應的中西醫結合思路，并具體描述何時加用中醫更好，為何不用中醫/西醫，具體能達到什么效果，為臨床醫生治療的選擇提供有力的依據等。目前中西醫運用關系的推薦意見數量雖還不夠多，但有些運用關系推薦意見已能夠在一定程度上指導臨床。這些具體的推薦意見是基石，積少成多，才能構筑真正中西醫融合的臨床實踐指南。
綜合上文，根據現有的中西醫結合臨床實踐指南制訂方法學步驟進行指南的制訂也許產生諸多不足。筆者認為，作為中西醫結合臨床實踐指南的制訂者，在指南的制訂過程中，除嚴格按照原有的步驟進行外，還應考慮以下問題：① 選定的指南主題時是否通過廣泛的共識確定西醫疾病及中醫疾病之間的關系、西醫疾病與中醫證型的關系，最終明確本中西醫結合指南主題涉及的中西醫結合范圍？② 選定的指南主題是否為中西醫結合診療的優勢病種？③ PICO問題的提出是否包含中西醫結合診療的思路？（例如：西藥與中藥聯用與單純西藥治療相比是否療效更加？等）④ 中西醫結合指南是否明確使用中西醫結合診療模式？（“病證結合”、“病期證結合”、“態靶結合”、“多學科診療”等）⑤ 是否完整檢索中醫、西醫以及中西醫結合證據來源？（如咨詢中醫領域專家、特色中醫數據庫舉例）⑥ 是否進行中醫特色證據如中醫古籍、專家經驗類證據的收集？⑦ 是否需要對中醫特色如中醫古籍、專家經驗等證據質量進行分級？⑧ 如何選擇合適的證據質量與推薦意見分級體系以實現對納入的中醫及西醫文獻的合理分級？此過程中是否需要對已有證據質量與推薦意見分級體系（特別是僅根據現代醫學體系制訂的分級體系）進行適當調整？調整方法是否經過了指南制訂小組的共識？⑨ 生成的推薦意見是否闡述了中醫治療、西醫治療、中西醫結合治療的運用關系（例如：何時使用、如何使用、如何取舍等）？⑩ 是否制訂了推薦意見實施路徑圖，并在路徑圖中體現了中西醫推薦意見的充分融合？等。
因本研究納入文獻均于期刊發布，可能遺漏于期刊外形式發表的指南（如網頁、書籍等），這些指南的質量與中西醫結合相關內容可能與本研究結果不相符合。納入的中西醫結合臨床實踐指南或受限于篇幅，較多信息內容可能在文本中難以體現，或未完整報告，本研究通過已有文本評估得到的結果或與真實情況存在偏差，對于其中涉及中西醫結合的思考結論可參考度不足。且本研究在進行中西醫結合運用關系的分類分析時大多為筆者及研究團隊的主觀評估，這可能導致得到的結果不能在一定程度上反應現階段臨床真實的情況。
本研究的優勢在于系統檢索相關指南，通過具體數據體現目前中西醫結合臨床實踐指南制訂方面存在的問題，實現對中西醫結合臨床實踐指南一直以來的問題具像化，為提出中西醫融合臨床實踐指南規范的方法學制訂原則/標準打下基礎。
未來中西醫融合指南的制訂仍需拓展中西醫臨床實踐數據與中西醫融合證據來源，在推薦意見制訂及呈現方面需要進一步深入研究，研制能夠引導和促進兩方融合的模式，探索中西醫診療方案真正融合的道路，促進中西醫研究成果的系統整合，讓中西醫結合從疊加狀態走向1+1>2的協同狀態。
中西醫結合是一門以中醫學本體論、認識論以及現代醫學的還原論、系統論、信息論、控制論為基礎，研究人類生命和疾病的現象、本質及時相性演變規律，促進人類健康，預防、治療疾病的綜合性醫學學科[1]。把中醫中藥知識和西醫西藥知識結合起來，吸收古今中外醫藥學的精華，創造出我國嶄新的醫藥科學，是醫學科學現代化的一個重要標志[2]。中西醫結合距今發展已有60余年，其中經歷了各種困難，也取得了非凡的成就[3-4]。在人類抗擊災難的歷史長河中，中西醫結合因其獨特的診療模式為人類健康的延續發揮了重要作用[5-6]。打破中西醫之間的壁壘，使東西方兩種認知力量匯聚，是現代醫學向更高境界提升和發展的一種必然趨勢[7]。
因此，構建完善的中西醫結合模式迫在眉睫。但縱觀中西醫結合成就以及指南不難發現，中西醫結合現階段多停留在中西醫診療方法合用層面，中醫西醫的診療手段上相對割裂，尚不能真正指導中西醫臨床診療實踐。發展中西醫結合要著眼于臨床，從臨床實踐出發，剖析中醫、西醫之間的關系，發現結合點，尋找中西醫結合新概念、新方法。《說文解字》中記載“結，締也。”“結合”常常只是將二者合用，僅為表面的連接。“融，炊氣上出也。”“融合”才是物質互相進入對方合二為一，真正將中西醫相加、相融，形成一個新的體系。因此，現在許多學者提出，中西醫不僅要結合，更要實現中西醫融合，中西醫結合的未來是—“從聯合走向融合”[8]。本文主要通過系統檢索發表的中西醫結合臨床實踐指南提取現有中西醫結合的具體方法與表現，從結合角度、中西醫疾病診斷結合、辨病與辨證結合、中西醫治療結合研究現有指南中中西醫結合的現狀和問題，探討未來中西醫有機融合在中西醫結合指南中應用的思路與方法。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 文獻類型：臨床實踐指南，即系統地制訂出的、幫助臨床醫生和患者根據特定的臨床情況做出恰當決策的指導意見；② 國內外公開發表的中、英文指南全文；③ 題目中有明確“中西醫結合（integrative traditional Chinese and Western medicine）”和/或“病證結合”詞語或題目中同時包含中醫和西醫診療醫學專有名詞，比如“中醫藥聯合抗生素治療疾病的指南”；④ 對于已修訂更新的指南，所有版本全部納入，以更多的提取潛在的中西醫結合方法。
1.1.2 排除標準
① 無法獲取全文的指南；② 重復發表的指南；③ 指南的摘要、翻譯、評述或解讀；④ 僅包含共識性內容的指南。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Web of Science、CNKI、WanFang Data和VIP數據庫，同時在中國醫脈通指南網、美國國家指南文庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、國際指南聯盟（Guidelines International Network，GIN）、英國國家衛生和臨床示范研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）網站搜集中西醫結合指南，檢索時限均為建庫至2022年7月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：中醫、西醫、中西醫結合、病證結合、指南、臨床實踐指南、推薦意見等；英文檢索詞包括：traditional Chinese medicine、TCM、western medicine、integrative medicine、integrated traditional Chinese and western medicine、guideline、guid*、clinical practice guideline、recommendation等。以PubMed為例，其具體檢索策略見附件框1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：第一作者、發表年份、發表期刊、疾病類型、是否提出PICO問題、采用的中西醫結合模式、是否同時包含中西醫診療手段、是否提供中西醫結合思路（闡述如何采用中西醫診療手段，為臨床提供中西醫結合治療的思路）、是否闡明中西醫結合運用關系（具體說明不同情況下中醫、西醫的診療手段如何運用、怎樣取舍，指明中西醫診療之間的主次、優先選擇的順序，包括聯合運用、推薦中醫、推薦西醫、不推薦中醫和不推薦西醫）、中西醫結合思路與運用關系的具體內容。
其中，中西醫結合模式包括病證結合、病期證結合、態靶結合、多學科診療、系統辨靶等。病證結合[9]指病證結合診療模式是將中醫的“辨證論治”與現代醫學的“辨病癥”相結合進行診療的方式。病期證結合[10]是在明確了西醫診斷疾病的前提下，在疾病不同的分期或階段時辨證，是在病證結合的基礎上的縱向結合，動態多維角度下辨證分析。多學科診療[11]指以人為本、以患者為中心，強調以療效為目的、以循證醫學證據為核心，通過多學科團隊的力量，為患者制定規范化、個體化的綜合治療方案。態靶結合與系統辨靶的結合方式尚未在指南中進行。
1.4 納入研究的質量評價
采用AGREE Ⅱ[12]對納入指南進行質量評價。AGREE Ⅱ包括6個領域（范圍和目的、參與人員、制訂的嚴謹性、清晰性、應用性和編輯的獨立性），共23個條目，每個條目評分為1～7分，評分越高，質量越高。各領域得分率=［（評價者對該領域實際評分和?最低可能評分）/（該領域最高可能評分?最低可能評分）］×100%。最高可能評分=7分×評價者人數×領域條目數，最低可能評分=1分×評價者人數×領域條目數。根據各領域得分情況將指南或共識的推薦級別分為3級；A級（≥4個領域得分率≥50%）、B級（1～3個領域得分率≥50%）和C級（沒有領域得分率≥50%）[13-14]。
1.5 統計分析
采用定性描述的方式對提取的數據進行分析，包括是否提出PICO問題，是否同時包含中西醫診療手段、是否闡明中西醫結合運用關系、是否提供中西醫結合思路等二分類問題，且根據文章內容提取其采用的中西醫結合模式、中西醫結合思路和中西醫治療方法之間的運用關系。并采用定量描述的方式對提取出的中西醫結合模式、思路和運用關系進行歸類處理分析。
4名評價人員的AGREE Ⅱ評價結果一致性檢驗采用組內相關系數（intraclas corelation coeficient，ICC）[15]，當ICC≥0.75時表示一致性較好，當ICC為0.40～0.75時表示一致性一般，當ICC<0.40表示一致性較差。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢到相關文獻2 711篇，經逐層篩選，最終納入54篇文獻[16-69]。文獻篩選流程及結果見附件圖1。
2.2 納入研究的質量評價結果
4名評價人員獨立運用AGREE Ⅱ工具評價隨機抽取的5部指南質量，ICC值分別為0.952［95%CI（0.886，0.980），P<0.001］、0.862［95%CI（0.675，0.942），P<0.001］、0.916［95%CI（0.803，0.965），P<0.001］、0.848［95%CI（0.642，0.936），P<0.001］、0.908［95%CI（0.783，0.961），P<0.001］，均>0.75，說明評價一致性良好。
質量評價結果見附件表1。在AGREE Ⅱ的6個領域中：① 范圍和目的。該領域的標準化得分均值最高，為60.44%，其中4部指南[17,19,22,43]在此領域的得分低于30%。所有指南相較于使用人群而言，對目標人群的描述較為欠缺，且大部分指南在覆蓋的衛生問題方面描述不夠清晰。② 參與人員。該領域包平均得分率為48.51%，最小值和最大值分別為0.00%[17,19,22]和91.67%[50]。評價中有5部指南[37,44,50,65-66]詳細提供專家組成員的姓名、所在單位和科室，還充分描述其職責和工作內容等內容；僅部分指南/共識提出明確的適用者。③ 制訂的嚴謹性。該領域平均得分率為29.73%。最小值和最大值分別為3.12%[17]和87.50%[66,68]。該領域所涉及的條目有8條，絕大部分的指南在其中6項評分均較低，僅9部指南[35,44,50,53,65-69]應用了系統的方法學檢索證據并清楚地描述選擇證據的標準、證據群的優缺點及形成推薦建議的方法。大部分指南在形成推薦建議時考慮了對健康的效益、不良反應和風險，其中僅部分指南的推薦意見和支持證據之間有明確的聯系。外部專家評審以及指南的更新計劃較少提及。④ 表達的清晰性。該領域平均得分率為57.83%。評價中絕大部分指南推薦意見并為單獨列出且不易識別。大部分指南采用牛津證據分級與推薦意見強度或GRADE系統，推薦意見明確。僅少數指南將重要的推薦意見作為標題或單獨成一段落。⑤ 應用性。該領域平均得分率為28.35%。納入的54篇指南在應用性方面均略顯不足，尤其是針對“明確闡述指南應用過程中的促進和阻礙因素”這一條目的闡述并不明確。僅部分指南也提供了應用于實踐的推薦建議和（或）工具，均以流程圖為主。⑥ 編輯獨立性。該領域平均得分率為30.10%，隨著時間推移，近年來的指南均能考慮到報告利益沖突情況。其中6部指南[44,65-69]詳細描述了利益沖突的種類以及闡明相關利益沖突的記錄。綜上，納入的54篇指南中A級15篇，B級33篇，C級6篇。
2.3 納入研究的中西醫結合特征
納入研究的中西醫結合特征見表1。
表1
納入指南的中西醫結合特征
2.3.1 中西醫結合模式
納入研究中有25篇[17-18,20,22,30-35,37,40-41,45,49-50,53-55,58,64-67,69]采用“病證結合”的中西醫結合模式的指南，有20篇[23,25,28-29,36,38-39,42-44,47-48,51-52,56-57,59-62]采用“病期證結合”模式的指南。有3篇[16,21,24]研究并未采用中西醫結合模式。
2.3.2 中西醫結合思路
納入研究中僅26篇[17-19,23,25-28,30-31,33-34,37-41,43,47,50,62,64-68]文獻提供中西醫結合思路，占所有研究的48.15%。具體中西醫結合思路見附件表2。
2.3.3 中西醫結合運用關系
納入研究中僅22篇[17-19,23,25-26,28,30-31,33-34,37-39,41,43,47,50,62,64-66]提供中西醫結合運用關系，具體中西醫結合運用關系見附件表2。綜合指南質量分析，評級為A級且提出中西醫結合運用關系的指南僅有5篇[37,47,50,65-66]，僅占所有研究的9.26%。
將此22篇研究運用關系合并分析，總結出61條中西醫結合運用關系具體內容，指南數量稍增加，具體內容條目數量整體隨著時間順序遞增，其中2020年與2021年運用關系內容條目數最多，分別為13條與14條，時間趨勢見圖1。
圖1
指南和中西醫結合運用關系內容的時間趨勢
根據中西醫結合運用關系具體內容進行分類分析，在同一運用關系內容條目可含有一類及以上運用關系的前提下，5種運用關系內容條目按數量遞減依次為“聯合運用”、“推薦中醫”、“推薦西醫”、“不推薦西醫”與“不推薦中醫”。建議“聯合運用”中西醫結合治療的運用關系內容條目數量最多，共39條，占比49%。其中具體聯合運用方案按中醫治療手段分類為“中藥辨證方、中成藥、中醫辨證或針灸、未具體描述”四類，其中中藥辨證方結合西醫對癥治療的聯合運用方案建議最多，共25條，具體運用關系內容及其條目數量分布見圖2。
圖2
不同中西醫結合運用關系內容條目數量分布
3 討論
中西醫結合是從中、西醫百年對立、匯通的歷史中走出來的正確道路，將通過中醫的現代化達到中西醫融合，并形成中國特色新醫學[4]。中西醫結合重在將中醫、西醫的優勢整合起來，并避其弊端。中西醫融合則是將兩者真正合二為一，將中西醫的優勢在臨床診療上進行深度融合。中西醫結合指南不應該是西醫學與中醫學證據和推薦意見的簡單疊加或者堆砌，而是吸收中醫與西醫優點在臨床診療路徑基礎上的深度融合。
目前中西醫結合臨床實踐指南中仍然存在“結而不合”的問題，限制了中西醫融合的發展，也給中西醫結合指南的制訂帶來了困境。現階段中西醫結合臨床實踐指南中的中醫與西醫診療多分開進行闡述，中醫、西醫的診療推薦意見多獨立呈現，本研究納入的文獻僅不足半數的指南提出中西醫結合思路，其中仍然存在重要信息缺失、與臨床診療實際不符的情況。縱觀本研究納入的中西醫結合運用關系具體內容，以中醫與西醫治療手段“聯合運用”相關的內容條目最多，但多為“某種情況下推薦使用中西醫結合/聯合進行診斷/治療”此等宏觀描述，或是“采用某種西藥時針對多種不同的并發癥狀建議進行中醫治療”等較為寬泛的推薦意見。中西醫結合進行治療旨在“增效減毒”、“解毒存效”與“減量增效”等，然而大部分指南中中西醫結合運用關系內容的證據總結和實施要點中并未闡明中西醫結合運用的優勢，提到的中西醫結合運用優勢大多以“增效”為核心，即更快速的緩解癥狀、一次性處理多種并發癥狀。疾病哪個階段中西醫結合優于單純中醫或單純西醫？如何結合？以誰為主？如何取舍？有哪些潛在的相互作用？等問題均未做出相應解答。這使得指南的可操作性低，限制了在臨床實踐中的實施。
在漫長的醫學發展過程中，中醫、西醫各自都形成了相對完善的治療體系和治療疾病方式。中醫藥有中藥湯劑、中成藥、中藥注射液，有外治療法針刺、拔罐、艾灸、放血、推拿，有傳統功法等諸多治療手段。西醫亦有西藥、手術、介入、物理療法、化學治療、心理治療等諸多方式。在中西醫運用關系所有“聯合運用”的運用關系內容條目中，“中醫辨證方配合西醫對癥治療”相關的占絕大多數，僅少數提到針灸療法、中成藥或中藥注射液。而聯合西醫方面也大多以“出現癥狀配合采用對癥的西醫治療”為主，即在中醫治療處理疾患的同時配合處理并發或再發的癥狀。然而，中西醫結合的治療不僅僅是中藥西藥的結合治療，還應包括多種治療途徑的結合。中西醫結合研究最重要的任務之一是尋找治療疾病、提高健康水平的有效手段。中西醫結合指南制訂者需要正確理解中醫或西醫概念的本質內涵，才能進行彼此的溝通聯系，形成創新性的中西醫結合運用關系推薦意見。
目前的中西醫結合臨床實踐指南質量普遍不高，且在“制訂的嚴謹性”與“應用性”方面評分較低，絕大多數指南并未闡述證據如何檢索、是否外審、是否進行證據等級劃分，且在證據選取方面存在諸多問題。一方面，中西醫結合高質量數據研究不足[70-72]，主要觀察指標客觀性差、觀察時間短，結果缺乏說服力；第二，中西醫結合研究結果可重復性差，缺乏公認的規范化中醫分型標準和量化評價標準[73]；再者，設計嚴格的前瞻性隨機對照臨床研究很少，質量普遍較低；最后，當前中醫藥相關的證據質量與推薦意見分級標準較多，且對于中醫特色證據（如中醫古籍與專家意見）的分級標準尚不明確。以上均導致在進行中西醫結合指南撰寫時缺少對應的證據支持，無法提出真正闡明中西醫該如何結合，具體如何取舍運用推薦意見，給中西醫結合指南的制訂帶來困境[74]。
本研究納入的具體闡述中西醫結合運用關系的指南共22篇，具體運用關系內容共61條。大部分中西醫結合指南對如何融合中西醫證據，產生對實際診療有重要指導價值的推薦意見并沒有給與特別的思考和研究，使大部分中西醫結合指南的中醫和西醫推薦意見仍然是相互獨立的狀態，特別是當中西醫推薦意見同時給出時，醫生仍然不太清楚其主次、優先選擇的順序。但隨著時間的推移，近年發表的中西醫結合指南中能夠指導臨床的推薦意見逐漸增多，能夠將病與證、宏觀與微觀相結合。在《中西醫結合腦卒中循證實踐指南（2019）》[50]中就具體闡明在何時能夠運用活血化瘀中藥，而在何時不推薦使用，為臨床醫生對活血化瘀中藥的使用提供明確的建議，解決臨床一直以來的疑難問題。并對不同時期的腦卒中患者采用何種中藥配合西藥能夠達到比單純西藥更好的療效進行證據推薦，具體闡明中西醫結合運用的優勢；在《輸卵管妊娠中西醫結合診療指南》[65]中將西醫臨床檢驗指標與中醫證型相結合，能夠利用臨床更直觀常用的指標進行中醫用藥指導，并對中醫西醫誰主誰輔進行具體劃分推薦，醫生能夠根據具體數據在臨床上進行治療方案的選取；在《中西醫結合治療原發性肝癌臨床實踐指南》[34]中明確指出在“術后給予中藥口服聯合中藥抗腫瘤注射液靜脈滴注可在一定程度上降低術后復發風險”且“西醫常規+中藥輔助治療可提高療效，減少不良反應”，具體描述中西醫結合運用能夠達到“減毒”“減少并發癥”的治療效果；在《HBV相關慢加急性肝衰竭中西醫結合診療推薦意見》[43]中指南制訂者根據臨床不同分期給出相應的中西醫結合思路，并具體描述何時加用中醫更好，為何不用中醫/西醫，具體能達到什么效果，為臨床醫生治療的選擇提供有力的依據等。目前中西醫運用關系的推薦意見數量雖還不夠多，但有些運用關系推薦意見已能夠在一定程度上指導臨床。這些具體的推薦意見是基石，積少成多，才能構筑真正中西醫融合的臨床實踐指南。
綜合上文，根據現有的中西醫結合臨床實踐指南制訂方法學步驟進行指南的制訂也許產生諸多不足。筆者認為，作為中西醫結合臨床實踐指南的制訂者，在指南的制訂過程中，除嚴格按照原有的步驟進行外，還應考慮以下問題：① 選定的指南主題時是否通過廣泛的共識確定西醫疾病及中醫疾病之間的關系、西醫疾病與中醫證型的關系，最終明確本中西醫結合指南主題涉及的中西醫結合范圍？② 選定的指南主題是否為中西醫結合診療的優勢病種？③ PICO問題的提出是否包含中西醫結合診療的思路？（例如：西藥與中藥聯用與單純西藥治療相比是否療效更加？等）④ 中西醫結合指南是否明確使用中西醫結合診療模式？（“病證結合”、“病期證結合”、“態靶結合”、“多學科診療”等）⑤ 是否完整檢索中醫、西醫以及中西醫結合證據來源？（如咨詢中醫領域專家、特色中醫數據庫舉例）⑥ 是否進行中醫特色證據如中醫古籍、專家經驗類證據的收集？⑦ 是否需要對中醫特色如中醫古籍、專家經驗等證據質量進行分級？⑧ 如何選擇合適的證據質量與推薦意見分級體系以實現對納入的中醫及西醫文獻的合理分級？此過程中是否需要對已有證據質量與推薦意見分級體系（特別是僅根據現代醫學體系制訂的分級體系）進行適當調整？調整方法是否經過了指南制訂小組的共識？⑨ 生成的推薦意見是否闡述了中醫治療、西醫治療、中西醫結合治療的運用關系（例如：何時使用、如何使用、如何取舍等）？⑩ 是否制訂了推薦意見實施路徑圖，并在路徑圖中體現了中西醫推薦意見的充分融合？等。
因本研究納入文獻均于期刊發布，可能遺漏于期刊外形式發表的指南（如網頁、書籍等），這些指南的質量與中西醫結合相關內容可能與本研究結果不相符合。納入的中西醫結合臨床實踐指南或受限于篇幅，較多信息內容可能在文本中難以體現，或未完整報告，本研究通過已有文本評估得到的結果或與真實情況存在偏差，對于其中涉及中西醫結合的思考結論可參考度不足。且本研究在進行中西醫結合運用關系的分類分析時大多為筆者及研究團隊的主觀評估，這可能導致得到的結果不能在一定程度上反應現階段臨床真實的情況。
本研究的優勢在于系統檢索相關指南，通過具體數據體現目前中西醫結合臨床實踐指南制訂方面存在的問題，實現對中西醫結合臨床實踐指南一直以來的問題具像化，為提出中西醫融合臨床實踐指南規范的方法學制訂原則/標準打下基礎。
未來中西醫融合指南的制訂仍需拓展中西醫臨床實踐數據與中西醫融合證據來源，在推薦意見制訂及呈現方面需要進一步深入研究，研制能夠引導和促進兩方融合的模式，探索中西醫診療方案真正融合的道路，促進中西醫研究成果的系統整合，讓中西醫結合從疊加狀態走向1+1>2的協同狀態。
