引用本文： 王鑫瑤, 龍囿霖, 曾雅婷, 張娜, 王心怡, 郭瓊, 黃進, 杜亮, 李正赤. 醫學人文素養對崗位勝任力的影響研究. 中國循證醫學雜志, 2023, 23(3): 286-291. doi: 10.7507/1672-2531.202302075 復制
醫療衛生事業是經濟社會發展的重要組成，是人民群眾密切關聯的重大民生，在我國社會主義現代化建設中扮演著不可或缺的重要作用[1]。經濟社會的發展促進了患者自我意識、法制意識的不斷增強[2]，但同時也對醫療事業產生了異化作用，造成了醫患關系的物化[3-4]。在此情況下，醫患關系的“剪刀差”持續擴大。因此在醫療糾紛發生時，雙方難以相互體諒從而使矛盾激化，影響社會穩定[5]。故而在醫療事業中貫徹以人為本的價值觀念，重拾醫學人文精神方向，建設和諧的新型醫患關系，是時代的呼喚，也必然是未來發展的新趨向[5-6]。
隨著醫學模式由生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉化，國際醫學教育界于21世紀初提出了以“崗位勝任力”為基礎的醫學教育改革方向和目標。我國于2008年及2012年相繼頒發的醫學教育標準及醫生教育培養計劃，突顯出崗位勝任力教育日益受到我國醫學高校教育界的重視[7–9]。在未來的醫療衛生實踐中，醫學人才要勝任新的工作挑戰，不僅要具備過硬的業務技術能力，還必須具備良好的醫德師風、職業修養等多種人文能力素質。
要推動醫療實踐向生物-心理-社會醫學模式的轉變，醫學教育就必須培養出能適應崗位需求變化的新醫生[10]。2001年，由國際醫學教育制定的《全球醫學教育最低基本要求》將最低的基本要求限制在7個領域共60條標準[7]，其中5個領域被歸納到醫學人文素養范疇。目前，已有研究并未提出可供直接使用的量化模型來研究兩者的作用機理，并且多數研究僅探討了醫學人文素養或崗位勝任力的某些因素[11-17]。本研究旨在通過結構方程模型的方法，探究醫學人文素養對崗位勝任力的影響機制，并為提高醫學人才的人文素養和崗位勝任力提供科學依據和指導。
1 資料與方法
1.1 概念模型構建
本研究通過文獻分析的方法，遴選相關指標體系。基于文獻分析結果，采用鄔曉薇[18]提出的醫學人文素養三級指標體系作為基礎，選出醫學人文素養的潛變量與解釋變量；采用陳林華[19]提出的指標體系作為研究基礎，選出崗位勝任力的潛變量與解釋變量。在確定相關指標體系的基礎上，基于陳明華等[16]對醫學人文素養與崗位勝任力關系相關文獻的分析，構建醫學人文素養對崗位勝任力作用關系的概念模型。所構建的概念模型中，醫學人文素養指標體系包含醫學人文知識、醫學人文能力及醫學人文精神3個潛變量，崗位勝任力指標體系包含成就特征、服務特征、影響特征、認知特征、管理特征和個人特征6個潛變量。
1.2 調查對象
1.2.1 探索性因子分析數據采集
為反映不同年資職級、不同崗位對醫學人文素養和崗位勝任力的影響和作用，本次調查采用分層隨機抽樣法，將四川大學華西醫院全部在崗人員作為抽樣總體，按管理崗、輔助崗、臨床崗2∶3∶5的比例，正高、副高、中初級1∶2∶3的比例進行抽樣。問卷內容包括臨床醫師勝任力自測、臨床醫師醫學人文素養自測及個人基本情況調查（性別、年齡、學歷、職稱、所在崗位、工作年限、所在部門）三部分。
1.2.2 驗證性因子分析數據采集
驗證性因子分析要求樣本量大于探索性因子分析，且兩者的樣本來源不能完全一致。基于此，本次調查將樣本量擴大至600例。考慮到樣本代表性，選擇在四川大學華西醫院、成都市第一人民醫院、成都市第二人民醫院和成都市第三人民醫院進行數據采集。以醫院全部在崗人員作為抽樣總體，在四川大學華西醫院采集樣本300份，其他3個醫院各100份。各醫院采用與第一次問卷調查相同比例的分層隨機抽樣方案。
1.3 統計分析
使用Access軟件錄入調查問卷數據，并進行數據清洗。采用構成比、頻數對問卷中的數據進行描述性統計分析。使用Cronbach α信度系數評定問卷信度，效度分析使用KMO和Bartlett檢驗。
使用探索性因子分析，根據概念模型，對醫學人文素養及崗位勝任力問卷數據進行主成分抽取，旋轉成分矩陣。基于探索性因子分析結果對概念模型進行調整后，采用結構方程模型進行驗證性因子分析。選用卡方自由度比（chi-square degree of freedom ratio，CMIN/df）、近似均方根誤差（root mean square error of approximation，RMSEA）、比較擬合指數（comparative fit index，CFI）、規范擬合指數（normed fit index，NFI）和增值適配指數（incremental fit index，IFI）作為指標評價模型的適配度。采用SPSS 26.0和AMOS 22.0進行統計分析，檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 探索性因子分析結果
2.1.1 問卷信度和效度
醫學人文素養量表各測量維度和總體的Cronbach α系數=0.969，大于0.9；崗位勝任力量表在各維度的Cronbach α系數均>0.7，總體Cronbach α系數=0.971，大于0.9，表明兩個量表的信度均較好。醫學人文素養問卷的KMO=0.955，大于0.8，且Bartlett’s球形檢驗P<0.01；崗位勝任力問卷的KMO=0.945，大于0.8，且Bartlett’s球形檢驗P<0.01，表明兩個量表的效度均達到要求。
2.1.2 基本信息描述
調查過程實際發放問卷400份，回收400份，獲得有效問卷369份。結果顯示，調查對象男女比例為1.09∶1。年齡分布以青、中年為主，30～49歲的調查對象占所有被調查者的65.5%。90.2%調查對象具有中級及以上職稱，且半數調查對象的工作年限在10年以上，其中工作年限大于5年者占約96.4%。臨床醫療崗位的被調查者占比最高，為81.8%。醫學人文素養中，各測量維度的平均得分最高是“個人品德”（9.23分），最低是“心理干預與患者心理”（7.94分）和“醫師及醫療機構管理責任規范”（7.94分）。崗位勝任力中，各測量維度的平均得分最高是“職業道德”（9.28分），最低是“創新能力”（8.11分）。
2.1.3 醫學人文素養指標體系
將醫學人文素養問卷指標按照刪除因子載荷小于0.5和刪除分布不合理題項的優化原則進行處理后，解釋的總方差為73.284%，超過70%，說明提取合理。三個主成分因子所包含的可測變量分別來源于人文精神潛變量、人文知識潛變量及人文精神潛變量，且因子載荷均大于0.5。表明原概念模型所設計的3個潛變量邏輯正確，對相應指標進行刪減調整后，保留了33項可測變量得到的新指標體系。
2.1.4 崗位勝任力指標體系
在對原指標體系進行調整后，解釋的總方差為70.261%，超過了70%，說明提取合理。4個主成分因子所包含的可測變量分別來源于管理特征潛變量、個人特征潛變量、認知特征潛變量和成就特征潛變量，且所有題項因子載荷均大于0.5。說明探索性因子分析結果較好，調整后的指標體系調整為4個潛變量，可測變量調整為21項。
2.2 概念模型及假設
根據上述探索性因子分析結果，本文將醫學人文素養對崗位勝任力作用關系的概念模型進行了調整（圖1）。并將研究假設進行了匯總（表1）。
圖1
醫學人文素養對崗位勝任力作用關系的概念模型
表1
研究假設
2.3 結構方程模型結果
2.3.1 問卷信度和效度
醫學人文素養-崗位勝任力關系量表7個維度的Cronbach α系數均>0.8，總體Cronbach α系數=0.966，大于0.9，具有較好的信度。醫學人文素養部分的KMO=0.963，大于0.8，且Bartlett’s球形檢驗P<0.01，差異具有統計學意義，表明量表效度達到要求。勝任力部分的KMO=0.951，大于0.8，且Bartlett’s球形檢驗P<0.01，差異具有統計學意義，表明量表效度達到要求。
2.3.2 驗證性因子分析結果
總量表抽取7個主成分因子的特征值為0.933，接近1，抽取方式合理。抽取累計方差達75.994%，大于70%。保留下的41個題項分布規律，提取出的7個因子亦滿足前文對人文素養和崗位勝任力部分進行因子分析而得到的3個潛變量+4個潛變量的組合，且每個題項因子載荷均大于0.5。說明因子分析結果良好，可按照該因子分析結果進行下一步的結構方程模型建模。
2.3.3 模型擬合及模型修正
對潛變量中各個可觀測變量命名（表2）。初次模型擬合結果顯示，模型并未適配，但各個指標都較為接近臨界值，總體上擬合優度欠佳。進行模型修正時，對不合適的路徑進行刪減，使用M.I.（模型修正指數）修正模型。修正后得到模型標準化路徑系數（圖2）。結果顯示，CMIN/df和RMSEA兩絕對適配度指標已達要求，而CFI、NFI和IFI接近0.9的臨界值，因此認為模型基本合理適配（表3）。
表2
觀測變量縮寫對應表
圖2
結構方程模型驗證性因子分析結果
表3
修正后模型擬合情況
2.3.4 參數估計結果
根據上述結果做出統計推斷，結果見表4。醫學人文知識對認知特征和個人特征正向作用顯著（P<0.05）；醫學人文能力對成就特征和認知特征正向作用顯著（P<0.05）；醫學人文精神對成就特征、管理特征和個人特征正向作用顯著（P<0.05）。
表4
參數估計與假設檢驗
3 討論
本文在經探索性因子分析調整后的醫學人文素養指標體系和崗位勝任力指標體系的基礎上，運用驗證性因子分析（結構方程模型）方法分析并驗證了醫學人文素養對勝任力的作用機理。醫學人文知識對勝任力中的認知特征和個人特征正向作用顯著，醫學人文精神對勝任力中的成就特征、管理特征和個人特征正向作用顯著。本研究將醫學人文素養研究與崗位勝任力研究相結合，在一定程度上推動和豐富了醫學人文素養及崗位勝任力教育相關理論的研究。
醫學具有人文科學、社會科學和自然科學的多重屬性[20-21]，進行醫學人文素養的培育既是現代醫學模式轉換的關鍵，也是醫學教育發展的內在要求，在培養合格醫生的過程中具有重要的作用。國內外的文獻研究關于醫學人文素養、醫學生和醫務工作者的考核指標與評價體系已經趨于完善。但大多數研究僅僅以某一個單獨的問題為切入點，例如醫學衛生教育[22]、醫患關系處理[23]、醫學人文素養評價方式的改進[24]等。國內關于崗位勝任力的研究中，針對勝任力的要素指標與發達國家勝任力框架相比更加全面、覆蓋維度更大。我國崗位勝任力模型具有中國特色，于我國社會和醫療行業實際情況而言更加具有參考價值[25-27]。
本文的研究主題突出醫學人文素養對崗位勝任力的作用機理，國內外已有不同學者對兩者的關系進行了研究。崔清華等[15]探索了以提高醫學生崗位勝任力為目標的人文素質培養模式，認為把人文精神與醫學知識技能結合起來，能達到提高醫學生崗位勝任力的培養目標。陳明華等[16]提出了臨床醫師崗位人文勝任力這一概念，并進行了臨床醫師崗位人文勝任力的構成要素研究，認為醫學人文教育有利于提升醫師崗位勝任力。以上研究結果都與本研究的觀點相符。
本研究呼吁提高師生對醫學人文素養教育重要性的認識，建立健全醫學人文素養培育教學組織架構，重視醫學生人文素養教育改革與持續優化，完善面向勝任力的醫學生人文素養課程體系。本研究揭示了醫學人文素養培育對臨床醫師勝任力培養提升的重要作用，對醫學院校醫學生勝任力培養和醫療機構臨床醫師勝任力提升都有一定的啟示作用，啟示各類醫學相關組織應加強醫學人文環境的打造，倡導醫學人文素養的持續修煉，促進醫學人才勝任力的持續提升。
本研究的局限性：實證數據主要來源于以四川大學華西醫院為主的成都市4所三級甲等醫院，研究結果的外推性受到一定限制。
綜上所述，本研究結果表明崗位勝任力中個人特征的提升主要受醫學人文知識和醫學人文精神影響，認知特征受醫學人文知識和醫學人文能力影響，成就特征受醫學人文能力和醫學人文精神影響，管理特征受醫學人文精神影響。
醫療衛生事業是經濟社會發展的重要組成，是人民群眾密切關聯的重大民生，在我國社會主義現代化建設中扮演著不可或缺的重要作用[1]。經濟社會的發展促進了患者自我意識、法制意識的不斷增強[2]，但同時也對醫療事業產生了異化作用，造成了醫患關系的物化[3-4]。在此情況下，醫患關系的“剪刀差”持續擴大。因此在醫療糾紛發生時，雙方難以相互體諒從而使矛盾激化，影響社會穩定[5]。故而在醫療事業中貫徹以人為本的價值觀念，重拾醫學人文精神方向，建設和諧的新型醫患關系，是時代的呼喚，也必然是未來發展的新趨向[5-6]。
隨著醫學模式由生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉化，國際醫學教育界于21世紀初提出了以“崗位勝任力”為基礎的醫學教育改革方向和目標。我國于2008年及2012年相繼頒發的醫學教育標準及醫生教育培養計劃，突顯出崗位勝任力教育日益受到我國醫學高校教育界的重視[7–9]。在未來的醫療衛生實踐中，醫學人才要勝任新的工作挑戰，不僅要具備過硬的業務技術能力，還必須具備良好的醫德師風、職業修養等多種人文能力素質。
要推動醫療實踐向生物-心理-社會醫學模式的轉變，醫學教育就必須培養出能適應崗位需求變化的新醫生[10]。2001年，由國際醫學教育制定的《全球醫學教育最低基本要求》將最低的基本要求限制在7個領域共60條標準[7]，其中5個領域被歸納到醫學人文素養范疇。目前，已有研究并未提出可供直接使用的量化模型來研究兩者的作用機理，并且多數研究僅探討了醫學人文素養或崗位勝任力的某些因素[11-17]。本研究旨在通過結構方程模型的方法，探究醫學人文素養對崗位勝任力的影響機制，并為提高醫學人才的人文素養和崗位勝任力提供科學依據和指導。
1 資料與方法
1.1 概念模型構建
本研究通過文獻分析的方法，遴選相關指標體系。基于文獻分析結果，采用鄔曉薇[18]提出的醫學人文素養三級指標體系作為基礎，選出醫學人文素養的潛變量與解釋變量；采用陳林華[19]提出的指標體系作為研究基礎，選出崗位勝任力的潛變量與解釋變量。在確定相關指標體系的基礎上，基于陳明華等[16]對醫學人文素養與崗位勝任力關系相關文獻的分析，構建醫學人文素養對崗位勝任力作用關系的概念模型。所構建的概念模型中，醫學人文素養指標體系包含醫學人文知識、醫學人文能力及醫學人文精神3個潛變量，崗位勝任力指標體系包含成就特征、服務特征、影響特征、認知特征、管理特征和個人特征6個潛變量。
1.2 調查對象
1.2.1 探索性因子分析數據采集
為反映不同年資職級、不同崗位對醫學人文素養和崗位勝任力的影響和作用，本次調查采用分層隨機抽樣法，將四川大學華西醫院全部在崗人員作為抽樣總體，按管理崗、輔助崗、臨床崗2∶3∶5的比例，正高、副高、中初級1∶2∶3的比例進行抽樣。問卷內容包括臨床醫師勝任力自測、臨床醫師醫學人文素養自測及個人基本情況調查（性別、年齡、學歷、職稱、所在崗位、工作年限、所在部門）三部分。
1.2.2 驗證性因子分析數據采集
驗證性因子分析要求樣本量大于探索性因子分析，且兩者的樣本來源不能完全一致。基于此，本次調查將樣本量擴大至600例。考慮到樣本代表性，選擇在四川大學華西醫院、成都市第一人民醫院、成都市第二人民醫院和成都市第三人民醫院進行數據采集。以醫院全部在崗人員作為抽樣總體，在四川大學華西醫院采集樣本300份，其他3個醫院各100份。各醫院采用與第一次問卷調查相同比例的分層隨機抽樣方案。
1.3 統計分析
使用Access軟件錄入調查問卷數據，并進行數據清洗。采用構成比、頻數對問卷中的數據進行描述性統計分析。使用Cronbach α信度系數評定問卷信度，效度分析使用KMO和Bartlett檢驗。
使用探索性因子分析，根據概念模型，對醫學人文素養及崗位勝任力問卷數據進行主成分抽取，旋轉成分矩陣。基于探索性因子分析結果對概念模型進行調整后，采用結構方程模型進行驗證性因子分析。選用卡方自由度比（chi-square degree of freedom ratio，CMIN/df）、近似均方根誤差（root mean square error of approximation，RMSEA）、比較擬合指數（comparative fit index，CFI）、規范擬合指數（normed fit index，NFI）和增值適配指數（incremental fit index，IFI）作為指標評價模型的適配度。采用SPSS 26.0和AMOS 22.0進行統計分析，檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 探索性因子分析結果
2.1.1 問卷信度和效度
醫學人文素養量表各測量維度和總體的Cronbach α系數=0.969，大于0.9；崗位勝任力量表在各維度的Cronbach α系數均>0.7，總體Cronbach α系數=0.971，大于0.9，表明兩個量表的信度均較好。醫學人文素養問卷的KMO=0.955，大于0.8，且Bartlett’s球形檢驗P<0.01；崗位勝任力問卷的KMO=0.945，大于0.8，且Bartlett’s球形檢驗P<0.01，表明兩個量表的效度均達到要求。
2.1.2 基本信息描述
調查過程實際發放問卷400份，回收400份，獲得有效問卷369份。結果顯示，調查對象男女比例為1.09∶1。年齡分布以青、中年為主，30～49歲的調查對象占所有被調查者的65.5%。90.2%調查對象具有中級及以上職稱，且半數調查對象的工作年限在10年以上，其中工作年限大于5年者占約96.4%。臨床醫療崗位的被調查者占比最高，為81.8%。醫學人文素養中，各測量維度的平均得分最高是“個人品德”（9.23分），最低是“心理干預與患者心理”（7.94分）和“醫師及醫療機構管理責任規范”（7.94分）。崗位勝任力中，各測量維度的平均得分最高是“職業道德”（9.28分），最低是“創新能力”（8.11分）。
2.1.3 醫學人文素養指標體系
將醫學人文素養問卷指標按照刪除因子載荷小于0.5和刪除分布不合理題項的優化原則進行處理后，解釋的總方差為73.284%，超過70%，說明提取合理。三個主成分因子所包含的可測變量分別來源于人文精神潛變量、人文知識潛變量及人文精神潛變量，且因子載荷均大于0.5。表明原概念模型所設計的3個潛變量邏輯正確，對相應指標進行刪減調整后，保留了33項可測變量得到的新指標體系。
2.1.4 崗位勝任力指標體系
在對原指標體系進行調整后，解釋的總方差為70.261%，超過了70%，說明提取合理。4個主成分因子所包含的可測變量分別來源于管理特征潛變量、個人特征潛變量、認知特征潛變量和成就特征潛變量，且所有題項因子載荷均大于0.5。說明探索性因子分析結果較好，調整后的指標體系調整為4個潛變量，可測變量調整為21項。
2.2 概念模型及假設
根據上述探索性因子分析結果，本文將醫學人文素養對崗位勝任力作用關系的概念模型進行了調整（圖1）。并將研究假設進行了匯總（表1）。
圖1
醫學人文素養對崗位勝任力作用關系的概念模型
表1
研究假設
2.3 結構方程模型結果
2.3.1 問卷信度和效度
醫學人文素養-崗位勝任力關系量表7個維度的Cronbach α系數均>0.8，總體Cronbach α系數=0.966，大于0.9，具有較好的信度。醫學人文素養部分的KMO=0.963，大于0.8，且Bartlett’s球形檢驗P<0.01，差異具有統計學意義，表明量表效度達到要求。勝任力部分的KMO=0.951，大于0.8，且Bartlett’s球形檢驗P<0.01，差異具有統計學意義，表明量表效度達到要求。
2.3.2 驗證性因子分析結果
總量表抽取7個主成分因子的特征值為0.933，接近1，抽取方式合理。抽取累計方差達75.994%，大于70%。保留下的41個題項分布規律，提取出的7個因子亦滿足前文對人文素養和崗位勝任力部分進行因子分析而得到的3個潛變量+4個潛變量的組合，且每個題項因子載荷均大于0.5。說明因子分析結果良好，可按照該因子分析結果進行下一步的結構方程模型建模。
2.3.3 模型擬合及模型修正
對潛變量中各個可觀測變量命名（表2）。初次模型擬合結果顯示，模型并未適配，但各個指標都較為接近臨界值，總體上擬合優度欠佳。進行模型修正時，對不合適的路徑進行刪減，使用M.I.（模型修正指數）修正模型。修正后得到模型標準化路徑系數（圖2）。結果顯示，CMIN/df和RMSEA兩絕對適配度指標已達要求，而CFI、NFI和IFI接近0.9的臨界值，因此認為模型基本合理適配（表3）。
表2
觀測變量縮寫對應表
圖2
結構方程模型驗證性因子分析結果
表3
修正后模型擬合情況
2.3.4 參數估計結果
根據上述結果做出統計推斷，結果見表4。醫學人文知識對認知特征和個人特征正向作用顯著（P<0.05）；醫學人文能力對成就特征和認知特征正向作用顯著（P<0.05）；醫學人文精神對成就特征、管理特征和個人特征正向作用顯著（P<0.05）。
表4
參數估計與假設檢驗
3 討論
本文在經探索性因子分析調整后的醫學人文素養指標體系和崗位勝任力指標體系的基礎上，運用驗證性因子分析（結構方程模型）方法分析并驗證了醫學人文素養對勝任力的作用機理。醫學人文知識對勝任力中的認知特征和個人特征正向作用顯著，醫學人文精神對勝任力中的成就特征、管理特征和個人特征正向作用顯著。本研究將醫學人文素養研究與崗位勝任力研究相結合，在一定程度上推動和豐富了醫學人文素養及崗位勝任力教育相關理論的研究。
醫學具有人文科學、社會科學和自然科學的多重屬性[20-21]，進行醫學人文素養的培育既是現代醫學模式轉換的關鍵，也是醫學教育發展的內在要求，在培養合格醫生的過程中具有重要的作用。國內外的文獻研究關于醫學人文素養、醫學生和醫務工作者的考核指標與評價體系已經趨于完善。但大多數研究僅僅以某一個單獨的問題為切入點，例如醫學衛生教育[22]、醫患關系處理[23]、醫學人文素養評價方式的改進[24]等。國內關于崗位勝任力的研究中，針對勝任力的要素指標與發達國家勝任力框架相比更加全面、覆蓋維度更大。我國崗位勝任力模型具有中國特色，于我國社會和醫療行業實際情況而言更加具有參考價值[25-27]。
本文的研究主題突出醫學人文素養對崗位勝任力的作用機理，國內外已有不同學者對兩者的關系進行了研究。崔清華等[15]探索了以提高醫學生崗位勝任力為目標的人文素質培養模式，認為把人文精神與醫學知識技能結合起來，能達到提高醫學生崗位勝任力的培養目標。陳明華等[16]提出了臨床醫師崗位人文勝任力這一概念，并進行了臨床醫師崗位人文勝任力的構成要素研究，認為醫學人文教育有利于提升醫師崗位勝任力。以上研究結果都與本研究的觀點相符。
本研究呼吁提高師生對醫學人文素養教育重要性的認識，建立健全醫學人文素養培育教學組織架構，重視醫學生人文素養教育改革與持續優化，完善面向勝任力的醫學生人文素養課程體系。本研究揭示了醫學人文素養培育對臨床醫師勝任力培養提升的重要作用，對醫學院校醫學生勝任力培養和醫療機構臨床醫師勝任力提升都有一定的啟示作用，啟示各類醫學相關組織應加強醫學人文環境的打造，倡導醫學人文素養的持續修煉，促進醫學人才勝任力的持續提升。
本研究的局限性：實證數據主要來源于以四川大學華西醫院為主的成都市4所三級甲等醫院，研究結果的外推性受到一定限制。
綜上所述，本研究結果表明崗位勝任力中個人特征的提升主要受醫學人文知識和醫學人文精神影響，認知特征受醫學人文知識和醫學人文能力影響，成就特征受醫學人文能力和醫學人文精神影響，管理特征受醫學人文精神影響。
