引用本文： 楚天舒, 王麗麗, 許藝帆, 張惠文, 王軍偉, 荊麗梅. 基于間斷時間序列分析的中醫和西醫醫院同類疾病住院費用差異研究. 中國循證醫學雜志, 2023, 23(3): 279-285. doi: 10.7507/1672-2531.202211120 復制
醫保支付方式改革是深化醫改的重要杠桿，科學合理的支付方式可引導規范醫療服務行為、提升醫療服務質量和優化醫療資源配置。2017年6月國務院辦公廳印發《進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號，簡稱“55號文”），提出全面推行以按病種（diagnosis related groups，DRGs）付費為主的多元復合支付方式改革。相關研究和實踐表明，DRGs在保障醫療服務質量的同時，能有效促進醫院精細化管理，控制費用不合理增長，節約醫療資源，規范醫療行為，減輕患者疾病負擔[1-2]，有助于完善公立醫院績效考核和激勵機制[3-4]。但DRGs也對醫院運行提出極大挑戰，中醫醫院由于現行疾病分組方案缺乏中醫類診斷編碼，與國際疾病分類編碼對應差，造成入組率低、入組異常等，相對西醫醫院面臨更大運營壓力[5-6]。現有研究聚焦典型試點機構的醫療改革效果，尚未見中醫與西醫醫院間同類疾病住院費用變化趨勢及差異的分析研究。
目前，全球癌癥統計數據2020報告女性乳腺癌首次成為最常見的癌癥，占總體癌癥發病的11.7%，女性生殖系統惡性腫瘤也逐漸成為威脅女性健康的重要疾病[7-8]。女性相關惡性腫瘤（包括乳腺癌和女性生殖系統惡性腫瘤，以下簡稱“相關腫瘤”）的衛生經濟負擔重、死亡率高，嚴重威脅患者生命和生活質量[9-10]。既有研究多單獨關注相關腫瘤的臨床路徑及DRGs分組適用性，缺乏中醫與西醫醫院相關腫瘤費用比較的大數據分析[11-12]。
間斷時間序列分析（interrupted time-series analysis，ITS）在衛生系統干預評價研究中有較好應用價值，常用于評價縱向連續型數據。通過收集干預前后多個時間點的數據，在綜合考慮干預前數據變化趨勢的基礎上，評估政策干預效果[13-14]。同時，綜合ITS模型的單組和多組分析，可實現橫向和縱向比較相結合的目的[15-16]。在全面深化支付方式改革和新型冠狀病毒感染疫情（簡稱“新冠疫情”）背景下，本研究基于ITS模型分析中醫和西醫醫院的相關腫瘤均次住院費用的差異和變化趨勢，為加快中醫醫保支付改革試點，促進醫院與醫保高質量協同發展，減輕患者費用負擔提供科學證據和合理化建議。
1 資料與方法
1.1 研究對象和干預點設計
55號文重點加強醫保基金預算管理，科學合理確定付費標準，推動DRGs付費改革，并強化醫保對醫療行為的監管，控制醫療費用不合理增長，充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用。上海市某區是全國深化醫保支付方式改革先行先試的地區之一，本研究將其作為典型案例地區，納入區域內全部23家公立醫院，包括西醫醫院20家（3家三級和17家二級醫院），中醫醫院3家（含中西醫結合醫院，包括1家三級和2家二級醫院）。
收集23家醫院2014年1月至2020年12月共84個月的住院病歷首頁數據，參考《上海統計年鑒》發布的居民消費價格指數調整費用，依據西醫病案中“主要診斷疾病編碼”和中醫病案中“出院西醫主要疾病編碼”分別作為中、西醫診斷唯一篩選指標，篩選出ICD-10編碼為“C”的惡性腫瘤患者數據，以及“C50-C58”的相關腫瘤出院患者數據[17-18]，數據經過脫敏處理。選擇2017年6月為支付方式改革的政策干預時點（干預點1）。鑒于新冠疫情對住院費用的影響以及模型擬合情況，設定2020年1月為新冠疫情干預時點（干預點2），分析兩個時點干預下中醫和西醫醫院相關腫瘤費用變化趨勢和差異，并通過與惡性腫瘤的比較外推到其他病種。
1.2 研究方法
ITS模型包括單組分析和多組分析：對時間序列的單組分析，回歸模型為Yt=β0+β1T+β2Xt+β3TXt。Yt為因變量，T為研究開始時間，Xt為干預的虛擬變量。β0代表截距，β1為干預前斜率；β2為引入干預時的水平瞬時變化量；β3為干預后斜率變化量；β1+β3為干預前后整體趨勢的斜率[19-20]。多個時間序列比較的多組分析，回歸模型擴展為Yt=β0+β1T+β2Xt+β3TXt+β4Z+β5ZT+β6ZXt+β7ZXtT。Z表示對照組和干預組的虛擬變量；β0至β3含義與上述相同；β4為干預前組間的水平差異；β5為干預前組間斜率的差異；β6為引入干預時組間水平的瞬時差異；β7為干預后組間斜率差異的變化量；β5+β7為干預前后組間整體趨勢的斜率差異[15]。β符號的正負在單組分析中直接反映增長或下降趨勢，在多組分析中反映干預組相較對照組的增長或下降趨勢；β值大小反映單位時間內變化幅度。
本研究通過單組分析縱向比較政策或疫情干預時點前后，中醫和西醫醫院同類疾病均次費用的變化趨勢；通過多組分析橫向比較組間均次費用變化趨勢的差異。統計分析采用Stata 17.0軟件，構建模型前對各組數據進行自相關驗證，采用Newey–West檢驗驗證系數是否有統計學意義，檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 出院患者總體情況
2014年至2020年23家醫院惡性腫瘤出院患者合計10.68萬人次，中醫和西醫醫院內肺癌、肝癌、結直腸癌和相關腫瘤均為最主要的惡性腫瘤類型，平均累計占比約55.00%。相關腫瘤出院患者合計0.99萬人次，占惡性腫瘤出院總人次的9.22%。在年度變化趨勢上，中醫、西醫醫院惡性腫瘤的均次費用及床日費均呈波動上升趨勢，西醫醫院年均增長率分別為3.51%和6.08%，中醫醫院分別為6.41%和8.76%，且中醫、西醫醫院平均住院天數分別波動下降至15天和14天。對于相關腫瘤，西醫醫院的均次費用呈先上升后下降的趨勢，中醫醫院的均次費用在2017年后呈上升趨勢（2018年超過西醫醫院）。西醫醫院平均住院天數先增長后下降至12天，中醫醫院呈先下降后上升趨勢。同時，中醫和西醫醫院床日費均呈上升趨勢，年均增長率分別為5.65%和5.03%。詳見表1。
表1
23個醫院惡性腫瘤和相關腫瘤住院費用年度變化
2.2 間斷時間序列分析結果
2.2.1 中醫和西醫醫院相關腫瘤費用比較
政策干預時點的組內分析發現，干預后西醫醫院斜率變化量為?281.03（P<0.01），中醫醫院斜率變化量為367.74（P=0.015），干預前后西醫醫院整體趨勢的斜率為?231.66（P<0.01），中醫醫院斜率無統計學意義。組間比較發現，干預前組間斜率差異為?238.31（P<0.01），干預后組間斜率差異的變化量為648.77（P<0.01），干預前后組間整體趨勢的斜率差異為410.47（P<0.01）。疫情影響時點的組內分析發現，疫情前后西醫醫院整體趨勢的斜率為1 334.92（P<0.01），中醫醫院系數無統計學意義。組間比較發現，疫情前后組間整體趨勢的斜率差異為?2 830.00（P=0.021）。詳見表2和圖1。
表2
中醫與西醫醫院相關腫瘤均次費用的ITS分析結果
圖1
中醫與西醫醫院相關腫瘤均次費用變化擬合圖
2.2.2 西醫醫院內相關腫瘤與惡性腫瘤均次費用比較
政策干預時點的組內分析發現，惡性腫瘤干預前斜率為120.29（P<0.01），干預后斜率變化量為?165.34（P<0.01）。組間比較發現，干預前后組間整體趨勢的斜率差異為?186.60（P<0.01）。疫情影響時點的組內分析發現，疫情前后惡性腫瘤整體趨勢的斜率為800.35（P<0.01）。組間比較發現，疫情前后組間整體趨勢的斜率差異為534.57（P=0.049）。詳見表3和圖2。
表3
西醫醫院相關腫瘤與惡性腫瘤均次費用ITS分析結果
圖2
西醫醫院相關腫瘤與惡性腫瘤均次費用變化擬合圖
2.2.3 中醫醫院內相關腫瘤與惡性腫瘤均次費用比較
政策干預時點的組內分析發現，惡性腫瘤干預后斜率變化量為188.99（P<0.01），干預前后整體趨勢的斜率為194.22（P<0.01）。組間比較發現，干預前組間斜率的差異為?194.17（P=0.019）。此外，疫情影響時點的分析結果均無統計學意義。詳見表4和圖3。
表4
中醫醫院相關腫瘤與惡性腫瘤均次費用ITS分析結果
圖3
中醫醫院相關腫瘤與惡性腫瘤均次費用變化擬合圖
3 討論
3.1 政策干預后西醫醫院相關腫瘤均次費用下降明顯，而床日費增長明顯
政策干預前后西醫醫院相關腫瘤均次費用由增長轉為下降趨勢，反映在全面深化支付方式改革后，預算管理制度下公立醫院為實現結余留用，加強了精細化管理，嚴格控制運營成本，提升診療效率和服務質量；科室和個人層面上，改革與科室發展密切相關，與醫生個人績效直接掛鉤，引導形成品牌科室，提升競爭力和軟實力，注重提高病例組合指數、嚴格規范醫療行為、減少不必要服務項目，促使住院費用明顯下降。中西醫醫院的組間比較發現，西醫醫院內相關腫瘤相對惡性腫瘤的下降趨勢和程度更明顯。我們認為不同類型疾病因臨床診療路徑、疾病分組精細度以及病案首頁填寫質量等方面的差異，會影響不同醫院的實際控費效果差異[21]。因此，對于改革效果的評價應聚焦特定病種，針對各病組特點制定差異化評價指標，并長期施行動態調整機制，提升病種支付的合理性。同時需要加快各病種臨床路徑和分組適用性研究，提高疾病分組的科學性。
此外，中醫、西醫醫院相關腫瘤和惡性腫瘤的床日費保持波動上升趨勢，我們認為是由于醫保對平均住院日的考核政策，要求降低患者住院天數以提升床位周轉效率，從而帶來了床日費上漲。因此，在支付改革導致患者住院總費用下降的基礎上，如何控制床日費的增長，是未來深化改革過程中需要關注的重點問題。
3.2 中醫醫院住院均次費用增長明顯，亟需探索符合中醫特點的支付方式
政策干預時點后中醫醫院相關腫瘤均次費用呈明顯上升趨勢且已超過西醫醫院，惡性腫瘤同樣保持上升趨勢。2021年12月國家醫療保障局和國家中醫藥管理局聯合發布《關于醫保支持中醫藥傳承創新發展的指導意見》（醫保函〔2021〕229號），明確指出中醫醫療機構可暫不實行DRGs支付方式。相對西醫醫院支付方式改革起步較早且受政策約束較強，中醫醫院改革推進較為緩慢，且相關政策在保障中醫醫院高質量發展和保持競爭優勢、促進業務快速發展的同時，缺乏控制費用上漲的動力機制。同時，現階段中醫醫院存在自身定位不明確，“中醫西化”較為嚴重，在臨床治療過程中傾向于使用西醫手術的治療方式，容易導致費用超出支付標準。此外，中醫病癥分類與代碼發展相對滯后，與國際疾病分類編碼的對應性較差，缺乏臨床標準化和規范化診斷標準，中醫病種的精確分組存在困難，容易出現“選擇患者”、“低碼高編”等行為，造成中醫與醫保協同發展存在較大阻礙[22]。2013年10月以來，多地陸續發布相關文件來探索中醫優勢病種按療效價值、按病種分值付費模式。現有研究顯示中醫優勢病種具有路徑清晰、方案成熟、費用穩定等特點[23-24]，有利于縮小個體化差異，使中醫支付方式改革具備一定可行性，是推動建立具有中醫藥特點、符合中醫藥規律的中醫醫保支付方式體系的有效途徑。
3.3 新冠疫情對公立醫院影響較大，帶來住院費用的明顯上漲
受新冠疫情影響，2020年中醫和西醫醫院均次費用均明顯上漲，特別是疫情初期，中醫醫院相關腫瘤均次費用劇烈波動，月度數據嚴重偏離（主要為極大值）歷年平均水平。在疫情暴發期間，公立醫院承擔了更多公共衛生職能，大量人力、物力資源投入到疫情防控和常態化管理，人均工作負荷量增大，床位周轉效率下降，帶來醫療資源擠兌等問題。同時，線下就診受防控限制以及互聯網醫療興起，患者更多選擇居家遠程診療，醫療服務的有效供給大幅下降，住院服務量等大幅縮減[25-26]。而在疫情常態化管理期間，公立醫院包括常規防控在內的運營管理支出增加，復工復產壓力較大，被動調整服務結構，加上惡性腫瘤等疾病的特殊性，住院剛性需求釋放，一定程度引起住院費用上漲。由此可見，不明原因傳染病暴發等突發公共衛生事件對患者就醫、醫療服務供給、醫院服務效率和業務收入都會產生嚴重影響，醫院的業務收入和合理補償受到較大制約，導致患者住院費用明顯增長。本研究結果提示，需要政府有關部門健全公立醫院突發公共衛生事件應急響應機制，明確公共衛生崗位和人員設置，完善常規公共衛生補償和突發事件專項補償機制和配套監管機制，從而保障公立醫院正常運行，加強疫情常態化下的科學、精細化管理，促進公立醫院高質量發展和保障患者合法就醫權益。
3.4 局限性和未來研究方向
本研究主要基于病案首頁數據庫，選擇樣本區域內所有公立醫院，將中醫和西醫醫院作為兩個整體，就特定疾病的住院總費用和床日費進行分析，暫未將每個醫院作為獨立樣本，未分析不同醫院間的患者結構和復雜程度。在后續研究中，課題組會進一步擴大研究樣本量，多維度開展研究，為構建符合中醫藥特點的醫保支付體系提供合理化建議。
4 結論
本研究基于間斷時間序列模型，分析政策干預和新冠疫情對中醫和西醫醫院同類疾病均次住院費用的影響。本研究發現，西醫醫院相關腫瘤均次費用在政策干預后明顯呈下降趨勢，中醫醫院同類疾病均次費用總體保持上升趨勢。因此，政策干預下西醫醫院住院費用的控制效果較好，而中醫醫院與醫保協同發展過程中尚存在較大障礙，缺乏符合中醫藥發展的支付改革模式，導致住院費用上漲明顯。因此，亟需構建契合中醫發展模式和服務特點的支付制度，結合部分地區試點經驗，探索開展中醫優勢病種付費改革并進行強化跟蹤評價研究，促進中醫醫院與醫保高質量協同發展，有效控制中醫醫院醫療費用的不合理上漲，減輕患者醫療費用負擔。同時，受新冠疫情影響，中醫和西醫醫院在疫情期間患者住院費用均明顯上漲，提示需要加快完善政府相關部門對公立醫院的配套補償措施和監管機制，以有效應對突發公共衛生事件對醫院合理運行和患者合法權益的影響。
醫保支付方式改革是深化醫改的重要杠桿，科學合理的支付方式可引導規范醫療服務行為、提升醫療服務質量和優化醫療資源配置。2017年6月國務院辦公廳印發《進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號，簡稱“55號文”），提出全面推行以按病種（diagnosis related groups，DRGs）付費為主的多元復合支付方式改革。相關研究和實踐表明，DRGs在保障醫療服務質量的同時，能有效促進醫院精細化管理，控制費用不合理增長，節約醫療資源，規范醫療行為，減輕患者疾病負擔[1-2]，有助于完善公立醫院績效考核和激勵機制[3-4]。但DRGs也對醫院運行提出極大挑戰，中醫醫院由于現行疾病分組方案缺乏中醫類診斷編碼，與國際疾病分類編碼對應差，造成入組率低、入組異常等，相對西醫醫院面臨更大運營壓力[5-6]。現有研究聚焦典型試點機構的醫療改革效果，尚未見中醫與西醫醫院間同類疾病住院費用變化趨勢及差異的分析研究。
目前，全球癌癥統計數據2020報告女性乳腺癌首次成為最常見的癌癥，占總體癌癥發病的11.7%，女性生殖系統惡性腫瘤也逐漸成為威脅女性健康的重要疾病[7-8]。女性相關惡性腫瘤（包括乳腺癌和女性生殖系統惡性腫瘤，以下簡稱“相關腫瘤”）的衛生經濟負擔重、死亡率高，嚴重威脅患者生命和生活質量[9-10]。既有研究多單獨關注相關腫瘤的臨床路徑及DRGs分組適用性，缺乏中醫與西醫醫院相關腫瘤費用比較的大數據分析[11-12]。
間斷時間序列分析（interrupted time-series analysis，ITS）在衛生系統干預評價研究中有較好應用價值，常用于評價縱向連續型數據。通過收集干預前后多個時間點的數據，在綜合考慮干預前數據變化趨勢的基礎上，評估政策干預效果[13-14]。同時，綜合ITS模型的單組和多組分析，可實現橫向和縱向比較相結合的目的[15-16]。在全面深化支付方式改革和新型冠狀病毒感染疫情（簡稱“新冠疫情”）背景下，本研究基于ITS模型分析中醫和西醫醫院的相關腫瘤均次住院費用的差異和變化趨勢，為加快中醫醫保支付改革試點，促進醫院與醫保高質量協同發展，減輕患者費用負擔提供科學證據和合理化建議。
1 資料與方法
1.1 研究對象和干預點設計
55號文重點加強醫保基金預算管理，科學合理確定付費標準，推動DRGs付費改革，并強化醫保對醫療行為的監管，控制醫療費用不合理增長，充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用。上海市某區是全國深化醫保支付方式改革先行先試的地區之一，本研究將其作為典型案例地區，納入區域內全部23家公立醫院，包括西醫醫院20家（3家三級和17家二級醫院），中醫醫院3家（含中西醫結合醫院，包括1家三級和2家二級醫院）。
收集23家醫院2014年1月至2020年12月共84個月的住院病歷首頁數據，參考《上海統計年鑒》發布的居民消費價格指數調整費用，依據西醫病案中“主要診斷疾病編碼”和中醫病案中“出院西醫主要疾病編碼”分別作為中、西醫診斷唯一篩選指標，篩選出ICD-10編碼為“C”的惡性腫瘤患者數據，以及“C50-C58”的相關腫瘤出院患者數據[17-18]，數據經過脫敏處理。選擇2017年6月為支付方式改革的政策干預時點（干預點1）。鑒于新冠疫情對住院費用的影響以及模型擬合情況，設定2020年1月為新冠疫情干預時點（干預點2），分析兩個時點干預下中醫和西醫醫院相關腫瘤費用變化趨勢和差異，并通過與惡性腫瘤的比較外推到其他病種。
1.2 研究方法
ITS模型包括單組分析和多組分析：對時間序列的單組分析，回歸模型為Yt=β0+β1T+β2Xt+β3TXt。Yt為因變量，T為研究開始時間，Xt為干預的虛擬變量。β0代表截距，β1為干預前斜率；β2為引入干預時的水平瞬時變化量；β3為干預后斜率變化量；β1+β3為干預前后整體趨勢的斜率[19-20]。多個時間序列比較的多組分析，回歸模型擴展為Yt=β0+β1T+β2Xt+β3TXt+β4Z+β5ZT+β6ZXt+β7ZXtT。Z表示對照組和干預組的虛擬變量；β0至β3含義與上述相同；β4為干預前組間的水平差異；β5為干預前組間斜率的差異；β6為引入干預時組間水平的瞬時差異；β7為干預后組間斜率差異的變化量；β5+β7為干預前后組間整體趨勢的斜率差異[15]。β符號的正負在單組分析中直接反映增長或下降趨勢，在多組分析中反映干預組相較對照組的增長或下降趨勢；β值大小反映單位時間內變化幅度。
本研究通過單組分析縱向比較政策或疫情干預時點前后，中醫和西醫醫院同類疾病均次費用的變化趨勢；通過多組分析橫向比較組間均次費用變化趨勢的差異。統計分析采用Stata 17.0軟件，構建模型前對各組數據進行自相關驗證，采用Newey–West檢驗驗證系數是否有統計學意義，檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 出院患者總體情況
2014年至2020年23家醫院惡性腫瘤出院患者合計10.68萬人次，中醫和西醫醫院內肺癌、肝癌、結直腸癌和相關腫瘤均為最主要的惡性腫瘤類型，平均累計占比約55.00%。相關腫瘤出院患者合計0.99萬人次，占惡性腫瘤出院總人次的9.22%。在年度變化趨勢上，中醫、西醫醫院惡性腫瘤的均次費用及床日費均呈波動上升趨勢，西醫醫院年均增長率分別為3.51%和6.08%，中醫醫院分別為6.41%和8.76%，且中醫、西醫醫院平均住院天數分別波動下降至15天和14天。對于相關腫瘤，西醫醫院的均次費用呈先上升后下降的趨勢，中醫醫院的均次費用在2017年后呈上升趨勢（2018年超過西醫醫院）。西醫醫院平均住院天數先增長后下降至12天，中醫醫院呈先下降后上升趨勢。同時，中醫和西醫醫院床日費均呈上升趨勢，年均增長率分別為5.65%和5.03%。詳見表1。
表1
23個醫院惡性腫瘤和相關腫瘤住院費用年度變化
2.2 間斷時間序列分析結果
2.2.1 中醫和西醫醫院相關腫瘤費用比較
政策干預時點的組內分析發現，干預后西醫醫院斜率變化量為?281.03（P<0.01），中醫醫院斜率變化量為367.74（P=0.015），干預前后西醫醫院整體趨勢的斜率為?231.66（P<0.01），中醫醫院斜率無統計學意義。組間比較發現，干預前組間斜率差異為?238.31（P<0.01），干預后組間斜率差異的變化量為648.77（P<0.01），干預前后組間整體趨勢的斜率差異為410.47（P<0.01）。疫情影響時點的組內分析發現，疫情前后西醫醫院整體趨勢的斜率為1 334.92（P<0.01），中醫醫院系數無統計學意義。組間比較發現，疫情前后組間整體趨勢的斜率差異為?2 830.00（P=0.021）。詳見表2和圖1。
表2
中醫與西醫醫院相關腫瘤均次費用的ITS分析結果
圖1
中醫與西醫醫院相關腫瘤均次費用變化擬合圖
2.2.2 西醫醫院內相關腫瘤與惡性腫瘤均次費用比較
政策干預時點的組內分析發現，惡性腫瘤干預前斜率為120.29（P<0.01），干預后斜率變化量為?165.34（P<0.01）。組間比較發現，干預前后組間整體趨勢的斜率差異為?186.60（P<0.01）。疫情影響時點的組內分析發現，疫情前后惡性腫瘤整體趨勢的斜率為800.35（P<0.01）。組間比較發現，疫情前后組間整體趨勢的斜率差異為534.57（P=0.049）。詳見表3和圖2。
表3
西醫醫院相關腫瘤與惡性腫瘤均次費用ITS分析結果
圖2
西醫醫院相關腫瘤與惡性腫瘤均次費用變化擬合圖
2.2.3 中醫醫院內相關腫瘤與惡性腫瘤均次費用比較
政策干預時點的組內分析發現，惡性腫瘤干預后斜率變化量為188.99（P<0.01），干預前后整體趨勢的斜率為194.22（P<0.01）。組間比較發現，干預前組間斜率的差異為?194.17（P=0.019）。此外，疫情影響時點的分析結果均無統計學意義。詳見表4和圖3。
表4
中醫醫院相關腫瘤與惡性腫瘤均次費用ITS分析結果
圖3
中醫醫院相關腫瘤與惡性腫瘤均次費用變化擬合圖
3 討論
3.1 政策干預后西醫醫院相關腫瘤均次費用下降明顯，而床日費增長明顯
政策干預前后西醫醫院相關腫瘤均次費用由增長轉為下降趨勢，反映在全面深化支付方式改革后，預算管理制度下公立醫院為實現結余留用，加強了精細化管理，嚴格控制運營成本，提升診療效率和服務質量；科室和個人層面上，改革與科室發展密切相關，與醫生個人績效直接掛鉤，引導形成品牌科室，提升競爭力和軟實力，注重提高病例組合指數、嚴格規范醫療行為、減少不必要服務項目，促使住院費用明顯下降。中西醫醫院的組間比較發現，西醫醫院內相關腫瘤相對惡性腫瘤的下降趨勢和程度更明顯。我們認為不同類型疾病因臨床診療路徑、疾病分組精細度以及病案首頁填寫質量等方面的差異，會影響不同醫院的實際控費效果差異[21]。因此，對于改革效果的評價應聚焦特定病種，針對各病組特點制定差異化評價指標，并長期施行動態調整機制，提升病種支付的合理性。同時需要加快各病種臨床路徑和分組適用性研究，提高疾病分組的科學性。
此外，中醫、西醫醫院相關腫瘤和惡性腫瘤的床日費保持波動上升趨勢，我們認為是由于醫保對平均住院日的考核政策，要求降低患者住院天數以提升床位周轉效率，從而帶來了床日費上漲。因此，在支付改革導致患者住院總費用下降的基礎上，如何控制床日費的增長，是未來深化改革過程中需要關注的重點問題。
3.2 中醫醫院住院均次費用增長明顯，亟需探索符合中醫特點的支付方式
政策干預時點后中醫醫院相關腫瘤均次費用呈明顯上升趨勢且已超過西醫醫院，惡性腫瘤同樣保持上升趨勢。2021年12月國家醫療保障局和國家中醫藥管理局聯合發布《關于醫保支持中醫藥傳承創新發展的指導意見》（醫保函〔2021〕229號），明確指出中醫醫療機構可暫不實行DRGs支付方式。相對西醫醫院支付方式改革起步較早且受政策約束較強，中醫醫院改革推進較為緩慢，且相關政策在保障中醫醫院高質量發展和保持競爭優勢、促進業務快速發展的同時，缺乏控制費用上漲的動力機制。同時，現階段中醫醫院存在自身定位不明確，“中醫西化”較為嚴重，在臨床治療過程中傾向于使用西醫手術的治療方式，容易導致費用超出支付標準。此外，中醫病癥分類與代碼發展相對滯后，與國際疾病分類編碼的對應性較差，缺乏臨床標準化和規范化診斷標準，中醫病種的精確分組存在困難，容易出現“選擇患者”、“低碼高編”等行為，造成中醫與醫保協同發展存在較大阻礙[22]。2013年10月以來，多地陸續發布相關文件來探索中醫優勢病種按療效價值、按病種分值付費模式。現有研究顯示中醫優勢病種具有路徑清晰、方案成熟、費用穩定等特點[23-24]，有利于縮小個體化差異，使中醫支付方式改革具備一定可行性，是推動建立具有中醫藥特點、符合中醫藥規律的中醫醫保支付方式體系的有效途徑。
3.3 新冠疫情對公立醫院影響較大，帶來住院費用的明顯上漲
受新冠疫情影響，2020年中醫和西醫醫院均次費用均明顯上漲，特別是疫情初期，中醫醫院相關腫瘤均次費用劇烈波動，月度數據嚴重偏離（主要為極大值）歷年平均水平。在疫情暴發期間，公立醫院承擔了更多公共衛生職能，大量人力、物力資源投入到疫情防控和常態化管理，人均工作負荷量增大，床位周轉效率下降，帶來醫療資源擠兌等問題。同時，線下就診受防控限制以及互聯網醫療興起，患者更多選擇居家遠程診療，醫療服務的有效供給大幅下降，住院服務量等大幅縮減[25-26]。而在疫情常態化管理期間，公立醫院包括常規防控在內的運營管理支出增加，復工復產壓力較大，被動調整服務結構，加上惡性腫瘤等疾病的特殊性，住院剛性需求釋放，一定程度引起住院費用上漲。由此可見，不明原因傳染病暴發等突發公共衛生事件對患者就醫、醫療服務供給、醫院服務效率和業務收入都會產生嚴重影響，醫院的業務收入和合理補償受到較大制約，導致患者住院費用明顯增長。本研究結果提示，需要政府有關部門健全公立醫院突發公共衛生事件應急響應機制，明確公共衛生崗位和人員設置，完善常規公共衛生補償和突發事件專項補償機制和配套監管機制，從而保障公立醫院正常運行，加強疫情常態化下的科學、精細化管理，促進公立醫院高質量發展和保障患者合法就醫權益。
3.4 局限性和未來研究方向
本研究主要基于病案首頁數據庫，選擇樣本區域內所有公立醫院，將中醫和西醫醫院作為兩個整體，就特定疾病的住院總費用和床日費進行分析，暫未將每個醫院作為獨立樣本，未分析不同醫院間的患者結構和復雜程度。在后續研究中，課題組會進一步擴大研究樣本量，多維度開展研究，為構建符合中醫藥特點的醫保支付體系提供合理化建議。
4 結論
本研究基于間斷時間序列模型，分析政策干預和新冠疫情對中醫和西醫醫院同類疾病均次住院費用的影響。本研究發現，西醫醫院相關腫瘤均次費用在政策干預后明顯呈下降趨勢，中醫醫院同類疾病均次費用總體保持上升趨勢。因此，政策干預下西醫醫院住院費用的控制效果較好，而中醫醫院與醫保協同發展過程中尚存在較大障礙，缺乏符合中醫藥發展的支付改革模式，導致住院費用上漲明顯。因此，亟需構建契合中醫發展模式和服務特點的支付制度，結合部分地區試點經驗，探索開展中醫優勢病種付費改革并進行強化跟蹤評價研究，促進中醫醫院與醫保高質量協同發展，有效控制中醫醫院醫療費用的不合理上漲，減輕患者醫療費用負擔。同時，受新冠疫情影響，中醫和西醫醫院在疫情期間患者住院費用均明顯上漲，提示需要加快完善政府相關部門對公立醫院的配套補償措施和監管機制，以有效應對突發公共衛生事件對醫院合理運行和患者合法權益的影響。
