慢性病的防控是我國亟待解決的重大需求。中醫藥在防治慢性病方面具有獨特優勢。但是，中醫藥防治慢性病臨床診療方案遴選與評價過程中的患者參與度可能存在不足。近些年，以患者為中心的臨床研究成為熱點。本研究提出一種以患者為中心的中醫藥防治慢性病臨床診療方案遴選與評價方法學框架。該方法學框架以循證醫學實踐模式為基礎，融入以患者為中心的研究方法，有望為篩選符合患者需求的中醫藥防治慢性病臨床診療方案、提高中醫藥服務效益、完善價格政策、醫保目錄更新等提供科學依據。
引用本文： 翟靜波. 以患者為中心的中醫藥防治慢性病臨床診療方案遴選與評價方法學框架. 中國循證醫學雜志, 2023, 23(4): 439-443. doi: 10.7507/1672-2531.202212047 復制
慢性病是指心腦血管疾病、癌癥、糖尿病等一大類威脅我國居民健康的疾病[1]。隨著經濟水平的不斷提高，我國慢性病的疾病譜也在不斷發生變化[2-3]。例如，從1990年到2017年，我國中風的年齡標化死亡率下降了33.5%，但是，缺血性心臟病的年齡標化死亡率增加了20.6%[4]。慢性病所致疾病負擔不容忽視。隨著新時代我國社會主要矛盾的變化，慢性病的防控已成為亟待解決的國家重大需求。《“健康中國2030”規劃綱要》將“2030年重大慢性病過早死亡率比2015年降低30%”列為健康中國建設的主要指標之一。《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》中指出，預計到2025年，有效控制慢性病的危險因素，與2015年相比，爭取將30歲到70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病和糖尿病這4大類慢性病所致過早死亡率降低20%。中醫藥在慢性病防治過程中具有獨特優勢。但是，中醫藥防治慢性病臨床診療方案遴選與評價過程中的患者參與度可能存在不足。為此，本文提出一種以患者為中心的中醫藥防治慢性病臨床診療方案遴選與評價方法學框架。
1 中醫藥對慢性病的防治具有獨特優勢
中醫藥在防治慢性病方面具有獨特優勢[5-6]。中醫藥在我國的使用已有幾千年的歷史。經過大量的實踐經驗積累，形成了中醫藥獨有的理論體系，也造就了眾多耳熟能詳的經典名方。許多防治慢性病的中成藥產品直接或間接來自于古代或近現代名醫名家的處方。慢性病的病因復雜[7]。有些慢性病的發病機制尚未被完全闡明。多種慢性病往往伴隨發生，發病持續時間長。慢性病的這些特點導致其治療并非易事。中醫藥強調整體觀和辨證論治，可以兼顧慢性病的共性特征和患者個體差異。此外，中醫“治未病”思想可以在慢性病發生發展的多個階段提供有效的干預措施[8]。
為了充分發揮中醫藥在防治慢性病方面的獨特優勢，多個重要文件中均提及中醫藥防治慢性病的相關內容。《中共中央國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》指出，要制訂一批用于心腦血管病、糖尿病等慢性病的中醫康復方案。《“健康中國2030”規劃綱要》指出，要強化中醫藥防治優勢病種研究，使其在慢性病防治中發揮獨特作用。《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》指出，要總結中醫藥具有優勢的慢性病，形成中醫診療方案并推廣應用。
2 中醫藥防治慢性病臨床診療方案遴選與評價過程中存在的問題
循證醫學對于中醫藥的發展起著重要的作用[9]。《“十四五”國民健康規劃》指出，要提升中醫循證能力。根據循證醫學的定義，臨床決策的制訂需要將現有最佳證據、醫生和患者三者結合在一起。三者之間并沒有明確的主次之分，而是共同發揮作用。中醫藥防治慢性病臨床診療方案遴選與評價的主要形式包括臨床實踐指南、專家共識、臨床路徑等。一般情況下，在這些指南、共識等制訂過程中，會對現存證據進行系統檢索和評價以獲取現有最佳證據，往往會有臨床專家參與制訂。但是，患者參與的程度可能相對較低。有些指南、共識等在制訂關鍵臨床問題或召開共識會議時，可能會邀請患者參加。但是，參與的患者數量可能較少，患者在其中的作用相對較弱，患者的需求、偏好等可能無法充分考慮。這可能導致形成的指南、共識等與患者的實際需求之間存在一定的差異性。
3 以患者為中心的臨床研究成為熱點
開展臨床研究的最終目的是為患者提供最佳的臨床診療方案。患者對自身所患疾病情況以及診療的效果有最直接的感受。所以，開展臨床研究時，不能忽視患者的作用。患者參與可以使臨床研究的目的、設計、實施等更加符合臨床實際需求。近些年，以患者為中心的臨床研究已經成為研究熱點之一。在開展臨床研究時，以患者為中心是指以患者的需求為出發點，以臨床價值為導向，充分考慮患者在臨床研究中的作用和價值。以患者為中心并不意味著一切以患者訴求、觀點、偏好等為標準或原則。而是采集患者的訴求、觀點、偏好等信息，轉化為科學問題。通過開展科學研究，提供科學證據，為臨床決策提供依據。在這個過程中，如有必要，可能需要通過專家咨詢等方式，進一步整理患者的需求、偏好等信息，使這些信息轉化為可以開展科學研究的科學問題。
近些年，國內外開展了一些以患者為中心的研究，例如：敘事醫學、患者指南、醫患共同決策、患者報告結局、以患者為中心的核心指標集等。這些研究方法也逐漸被引入中醫藥療效評價和臨床決策的相關研究。敘事醫學是指醫生掌握敘事能力并開展實踐的醫學。具體來講，醫生通過與患者溝通交流，與患者產生共情，理解和體會患者所患疾病的切身感受，進而做出更佳的醫療決策。李涵等[10]認為，中醫學與敘事醫學應和而不同、存異求同。張瑞等[11]提出一種敘事醫學理念下醫患共建臨床治療模式。牟瑋等[12]探討了利用敘事醫學和循證醫學構建中西醫臨床共同決策的模式。邱瑞瑾等[13]分析了將敘事醫學應用于中醫臨床研究核心結局指標研究的途徑。患者指南是指基于患者需求，將循證醫學證據轉化為適合患者使用的指南[14]。王悅等[15]認為，將患者指南引入中醫藥領域是滿足居民對中醫藥治療需求、促進中醫藥發展的重要方式。程侶等[16]分析了制訂中醫慢病管理患者指南的可行性。患者報告結局是指直接來自于患者對自身健康狀況和治療感受的結局[17]。核心指標集是指某個健康領域中，所有臨床試驗都需要測量和報告的、最小的指標集[18-19]。隨著以患者為中心的研究不斷發展，以患者為中心的核心指標集以及患者報告的核心指標集逐漸成為研究熱點[20-21]。
臨床診療措施的根本價值在于解決臨床需求，實現患者獲益的最大化。隨著我國居民生活水平的日益提高，患者對治療的需求也在不斷增加。以患者需求為核心，以臨床價值為導向的藥物研發模式已成為普遍共識。近些年，美國食品藥品監督管理局陸續發布了一些以患者為中心的藥物研發指導原則[22]。謝靜等[17]對以患者為中心的臨床試驗概念、形成背景、實現方式、面臨的挑戰等進行了論述。呂蘭婷等[23]提出以患者為中心構建我國衛生決策體系的構想。劉世蒙等[24]對衛生技術評估過程中應用患者偏好證據的價值、方法、面臨的挑戰等進行了論述。張新宇等[25]認為，以患者為中心開展藥物開發可為現有藥物評價體系提供重要補充。2022年，我國國家藥品監督管理局藥品審評中心發布了以患者為中心的臨床試驗獲益-風險評估技術、設計技術、實施技術等指導原則，用于指導我國開展以患者為中心的臨床研究。
4 以患者為中心的中醫藥防治慢性病臨床診療方案遴選與評價方法學框架的提出
慢性病的發病原因復雜，病程較長，病情遷延不愈。在慢性病的防治過程中，患者因素對慢性病的防治可能產生重要的影響。例如，疾病久治不愈，導致患者出現抑郁、焦慮等，進而影響了疾病的治療；臨床診療要兼顧短期和長期療效，可能導致患者的治療期望與實際療效之間存在一定差異；患者訴求與實際醫療條件的不平衡等。臨床治療的最終目的是使患者獲益。所以，在慢性病防治過程中，以患者為中心開展臨床研究值得關注。
中醫的診療過程非常契合以患者為中心的理念。中醫醫生通過望、聞、問、切等方式評估患者的疾病狀況，也是與患者溝通交流的過程。復診時，也是通過與患者溝通了解疾病的變化情況并及時調整用藥。只有當中醫藥防治慢性病臨床診療方案符合患者實際需求時才能體現其應有的價值。目前，防治慢性病的中醫藥種類繁多，相關臨床研究的質量參差不齊。系統評價方法可以通過偏倚風險評估工具和證據推薦分級評估、制定與評價方法（grading of recommendations assessment, development and evaluation，GRADE）等技術對研究質量和證據質量進行評價和分級，但是，對患者的需求方面考慮較少，在一定程度上降低了研究結果的臨床應用價值。所以，如何以臨床價值為導向，從患者需求出發，遴選與評價兼具療效和成本優勢的中醫藥防治慢性病臨床診療方案，促進醫療資源合理優化配置，實現患者獲益的最大化，是目前中醫藥領域急需解決的關鍵科學問題。為此，本研究提出了一種以患者為中心的中醫藥防治慢性病臨床診療方案遴選與評價方法學框架。該方法學框架以循證醫學實踐模式為基礎，包括提出問題、檢索證據、評價證據、應用證據、后效評價五個部分，并且融入一些以患者為中心的研究方法（圖1）。
圖1
以患者為中心的中醫藥防治慢性病臨床診療方案遴選與評價方法學框架
4.1 以患者為中心提出臨床問題
患者需求調查是以患者為中心提出臨床問題的具體途徑。患者對自身疾病狀況和治療需求有最直接的感受。如何獲取患者的真實臨床需求是患者需求調查是否成功的關鍵。紙質調查問卷或面對面訪談是獲取患者需求信息的常用方式，但是，可能無法在短時間內獲取大量患者的信息。當調查的患者樣本量較小時，可能存在一定的偏倚。由于我國互聯網技術的快速發展，研究者可以考慮采用線上調查為主，線下調查為輔的策略開展患者需求調查，例如：采用微信社交平臺開展在線調查，可以在短時間內快速獲取大量目標患者的需求信息，縮短研究時間。在患者問卷中，可以添加患者對中醫藥干預的接受度、期望使用的中醫藥種類、期望采用中醫藥治療的疾病類型等信息，用于篩選患者對中醫藥干預的核心需求。因為患者需求的多樣性與資源的有限性之間存在一定程度的矛盾，所以通過需求的重要性排序，篩選核心需求，特別是患者最迫切需要治療、西醫尚無較好治療措施、費用昂貴、需要中醫藥及時介入的慢性病。中醫藥強調辨證論治，但是患者可能無法自行進行中醫辨證。所以，以患者為中心提出臨床問題，并不意味著完全由患者確定臨床問題。必要時，臨床專家、方法學專家等可以參與篩選和凝練臨床問題。
4.2 檢索證據
根據第一部分產生的患者對中醫藥干預的核心需求和PICOS原則，制訂檢索策略。通過中英文數據庫對文獻進行系統檢索，按照納入與排除標準篩選文獻。如有必要，研究者可以制訂以患者為中心的核心結局指標集或者患者報告的核心結局指標集，用于以患者為中心的中醫藥防治慢性病結局指標選擇。
4.3 評價證據
當篩選出合格文獻之后，對納入文獻進行方法學質量評價，采用傳統Meta分析、網狀Meta分析等方法進行證據的整合，采用GRADE方法對證據進行分級。研究者也可以從真實性、重要性和適用性三個方面對證據進行評價。當證據充足時，可以考慮以專家共識、臨床實踐指南等形式，在中醫臨床專家、方法學專家、患者等之間達成共識。當無證據或證據不足時，可以參考國家藥品監督管理局藥品審評中心發布的相關文件開展以患者為中心的原始臨床研究。在本研究提出的框架下，證據來源可以是多樣的，既可以開展臨床隨機對照試驗，也可以開展隊列研究、真實世界研究等。
4.4 應用證據
循證醫學強調最佳證據、醫生經驗、患者意愿和價值觀相結合做出最佳的臨床決策。考慮到臨床實際情況的復雜性，即使以患者為中心篩選臨床問題，所獲得的證據在應用于臨床實踐時，可能仍存在不完全匹配的情況，例如：患者無法理解證據、患者偏好與證據的不一致等。研究者可以考慮制訂患者指南，將循證醫學證據轉化為患者可理解的證據。敘事醫學模式與醫患共同決策也是較好的解決方法，通過醫生和患者相互溝通，共同做出臨床決策。
4.5 后效評價
在本研究提出的方法學框架下，臨床問題來源于患者本身。但是，證據來源可能是多樣性，證據質量也可能參差不齊。以患者為中心，并不意味著獲得的診療方案能夠滿足患者所有的需求。所以，在臨床實踐中，仍需要對篩選獲得的中醫藥防治慢性病臨床診療方案的實際效果進行個體評價和/或群體評價，利用患者體驗數據等評估這些診療方案是否滿足患者的實際需求或預期獲益。具體的形式可以多種多樣，例如：真實世界研究、隊列研究、單病例試驗等。
5 討論
目前，以患者為中心的臨床診療方案遴選與評價方法研究仍處于探索階段。本研究初步提出以患者為中心的中醫藥防治慢性病臨床診療方案遴選與評價方法學框架。該方法學框架以循證醫學實踐模式為基礎，初步整合了目前常見的、以患者為中心的臨床研究方法，可以用于多種場景，例如：乳腺癌患者伴隨癥狀的中醫藥管理、慢性腎病透析患者伴隨癥狀的中醫藥管理等，也可為以患者為中心開展西醫、中西醫結合防治慢性病臨床診療方案的遴選與評價提供方法學參考。隨著以患者為中心研究方法的不斷豐富和完善，該方法學框架的分支可能仍有進一步細化和完善的部分，后續將通過實例進一步驗證該方法學框架的可行性。該方法學框架的應用有望為提高中醫藥服務效益、完善價格政策、醫保目錄更新等提供科學依據。
慢性病是指心腦血管疾病、癌癥、糖尿病等一大類威脅我國居民健康的疾病[1]。隨著經濟水平的不斷提高，我國慢性病的疾病譜也在不斷發生變化[2-3]。例如，從1990年到2017年，我國中風的年齡標化死亡率下降了33.5%，但是，缺血性心臟病的年齡標化死亡率增加了20.6%[4]。慢性病所致疾病負擔不容忽視。隨著新時代我國社會主要矛盾的變化，慢性病的防控已成為亟待解決的國家重大需求。《“健康中國2030”規劃綱要》將“2030年重大慢性病過早死亡率比2015年降低30%”列為健康中國建設的主要指標之一。《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》中指出，預計到2025年，有效控制慢性病的危險因素，與2015年相比，爭取將30歲到70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病和糖尿病這4大類慢性病所致過早死亡率降低20%。中醫藥在慢性病防治過程中具有獨特優勢。但是，中醫藥防治慢性病臨床診療方案遴選與評價過程中的患者參與度可能存在不足。為此，本文提出一種以患者為中心的中醫藥防治慢性病臨床診療方案遴選與評價方法學框架。
1 中醫藥對慢性病的防治具有獨特優勢
中醫藥在防治慢性病方面具有獨特優勢[5-6]。中醫藥在我國的使用已有幾千年的歷史。經過大量的實踐經驗積累，形成了中醫藥獨有的理論體系，也造就了眾多耳熟能詳的經典名方。許多防治慢性病的中成藥產品直接或間接來自于古代或近現代名醫名家的處方。慢性病的病因復雜[7]。有些慢性病的發病機制尚未被完全闡明。多種慢性病往往伴隨發生，發病持續時間長。慢性病的這些特點導致其治療并非易事。中醫藥強調整體觀和辨證論治，可以兼顧慢性病的共性特征和患者個體差異。此外，中醫“治未病”思想可以在慢性病發生發展的多個階段提供有效的干預措施[8]。
為了充分發揮中醫藥在防治慢性病方面的獨特優勢，多個重要文件中均提及中醫藥防治慢性病的相關內容。《中共中央國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》指出，要制訂一批用于心腦血管病、糖尿病等慢性病的中醫康復方案。《“健康中國2030”規劃綱要》指出，要強化中醫藥防治優勢病種研究，使其在慢性病防治中發揮獨特作用。《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》指出，要總結中醫藥具有優勢的慢性病，形成中醫診療方案并推廣應用。
2 中醫藥防治慢性病臨床診療方案遴選與評價過程中存在的問題
循證醫學對于中醫藥的發展起著重要的作用[9]。《“十四五”國民健康規劃》指出，要提升中醫循證能力。根據循證醫學的定義，臨床決策的制訂需要將現有最佳證據、醫生和患者三者結合在一起。三者之間并沒有明確的主次之分，而是共同發揮作用。中醫藥防治慢性病臨床診療方案遴選與評價的主要形式包括臨床實踐指南、專家共識、臨床路徑等。一般情況下，在這些指南、共識等制訂過程中，會對現存證據進行系統檢索和評價以獲取現有最佳證據，往往會有臨床專家參與制訂。但是，患者參與的程度可能相對較低。有些指南、共識等在制訂關鍵臨床問題或召開共識會議時，可能會邀請患者參加。但是，參與的患者數量可能較少，患者在其中的作用相對較弱，患者的需求、偏好等可能無法充分考慮。這可能導致形成的指南、共識等與患者的實際需求之間存在一定的差異性。
3 以患者為中心的臨床研究成為熱點
開展臨床研究的最終目的是為患者提供最佳的臨床診療方案。患者對自身所患疾病情況以及診療的效果有最直接的感受。所以，開展臨床研究時，不能忽視患者的作用。患者參與可以使臨床研究的目的、設計、實施等更加符合臨床實際需求。近些年，以患者為中心的臨床研究已經成為研究熱點之一。在開展臨床研究時，以患者為中心是指以患者的需求為出發點，以臨床價值為導向，充分考慮患者在臨床研究中的作用和價值。以患者為中心并不意味著一切以患者訴求、觀點、偏好等為標準或原則。而是采集患者的訴求、觀點、偏好等信息，轉化為科學問題。通過開展科學研究，提供科學證據，為臨床決策提供依據。在這個過程中，如有必要，可能需要通過專家咨詢等方式，進一步整理患者的需求、偏好等信息，使這些信息轉化為可以開展科學研究的科學問題。
近些年，國內外開展了一些以患者為中心的研究，例如：敘事醫學、患者指南、醫患共同決策、患者報告結局、以患者為中心的核心指標集等。這些研究方法也逐漸被引入中醫藥療效評價和臨床決策的相關研究。敘事醫學是指醫生掌握敘事能力并開展實踐的醫學。具體來講，醫生通過與患者溝通交流，與患者產生共情，理解和體會患者所患疾病的切身感受，進而做出更佳的醫療決策。李涵等[10]認為，中醫學與敘事醫學應和而不同、存異求同。張瑞等[11]提出一種敘事醫學理念下醫患共建臨床治療模式。牟瑋等[12]探討了利用敘事醫學和循證醫學構建中西醫臨床共同決策的模式。邱瑞瑾等[13]分析了將敘事醫學應用于中醫臨床研究核心結局指標研究的途徑。患者指南是指基于患者需求，將循證醫學證據轉化為適合患者使用的指南[14]。王悅等[15]認為，將患者指南引入中醫藥領域是滿足居民對中醫藥治療需求、促進中醫藥發展的重要方式。程侶等[16]分析了制訂中醫慢病管理患者指南的可行性。患者報告結局是指直接來自于患者對自身健康狀況和治療感受的結局[17]。核心指標集是指某個健康領域中，所有臨床試驗都需要測量和報告的、最小的指標集[18-19]。隨著以患者為中心的研究不斷發展，以患者為中心的核心指標集以及患者報告的核心指標集逐漸成為研究熱點[20-21]。
臨床診療措施的根本價值在于解決臨床需求，實現患者獲益的最大化。隨著我國居民生活水平的日益提高，患者對治療的需求也在不斷增加。以患者需求為核心，以臨床價值為導向的藥物研發模式已成為普遍共識。近些年，美國食品藥品監督管理局陸續發布了一些以患者為中心的藥物研發指導原則[22]。謝靜等[17]對以患者為中心的臨床試驗概念、形成背景、實現方式、面臨的挑戰等進行了論述。呂蘭婷等[23]提出以患者為中心構建我國衛生決策體系的構想。劉世蒙等[24]對衛生技術評估過程中應用患者偏好證據的價值、方法、面臨的挑戰等進行了論述。張新宇等[25]認為，以患者為中心開展藥物開發可為現有藥物評價體系提供重要補充。2022年，我國國家藥品監督管理局藥品審評中心發布了以患者為中心的臨床試驗獲益-風險評估技術、設計技術、實施技術等指導原則，用于指導我國開展以患者為中心的臨床研究。
4 以患者為中心的中醫藥防治慢性病臨床診療方案遴選與評價方法學框架的提出
慢性病的發病原因復雜，病程較長，病情遷延不愈。在慢性病的防治過程中，患者因素對慢性病的防治可能產生重要的影響。例如，疾病久治不愈，導致患者出現抑郁、焦慮等，進而影響了疾病的治療；臨床診療要兼顧短期和長期療效，可能導致患者的治療期望與實際療效之間存在一定差異；患者訴求與實際醫療條件的不平衡等。臨床治療的最終目的是使患者獲益。所以，在慢性病防治過程中，以患者為中心開展臨床研究值得關注。
中醫的診療過程非常契合以患者為中心的理念。中醫醫生通過望、聞、問、切等方式評估患者的疾病狀況，也是與患者溝通交流的過程。復診時，也是通過與患者溝通了解疾病的變化情況并及時調整用藥。只有當中醫藥防治慢性病臨床診療方案符合患者實際需求時才能體現其應有的價值。目前，防治慢性病的中醫藥種類繁多，相關臨床研究的質量參差不齊。系統評價方法可以通過偏倚風險評估工具和證據推薦分級評估、制定與評價方法（grading of recommendations assessment, development and evaluation，GRADE）等技術對研究質量和證據質量進行評價和分級，但是，對患者的需求方面考慮較少，在一定程度上降低了研究結果的臨床應用價值。所以，如何以臨床價值為導向，從患者需求出發，遴選與評價兼具療效和成本優勢的中醫藥防治慢性病臨床診療方案，促進醫療資源合理優化配置，實現患者獲益的最大化，是目前中醫藥領域急需解決的關鍵科學問題。為此，本研究提出了一種以患者為中心的中醫藥防治慢性病臨床診療方案遴選與評價方法學框架。該方法學框架以循證醫學實踐模式為基礎，包括提出問題、檢索證據、評價證據、應用證據、后效評價五個部分，并且融入一些以患者為中心的研究方法（圖1）。
圖1
以患者為中心的中醫藥防治慢性病臨床診療方案遴選與評價方法學框架
4.1 以患者為中心提出臨床問題
患者需求調查是以患者為中心提出臨床問題的具體途徑。患者對自身疾病狀況和治療需求有最直接的感受。如何獲取患者的真實臨床需求是患者需求調查是否成功的關鍵。紙質調查問卷或面對面訪談是獲取患者需求信息的常用方式，但是，可能無法在短時間內獲取大量患者的信息。當調查的患者樣本量較小時，可能存在一定的偏倚。由于我國互聯網技術的快速發展，研究者可以考慮采用線上調查為主，線下調查為輔的策略開展患者需求調查，例如：采用微信社交平臺開展在線調查，可以在短時間內快速獲取大量目標患者的需求信息，縮短研究時間。在患者問卷中，可以添加患者對中醫藥干預的接受度、期望使用的中醫藥種類、期望采用中醫藥治療的疾病類型等信息，用于篩選患者對中醫藥干預的核心需求。因為患者需求的多樣性與資源的有限性之間存在一定程度的矛盾，所以通過需求的重要性排序，篩選核心需求，特別是患者最迫切需要治療、西醫尚無較好治療措施、費用昂貴、需要中醫藥及時介入的慢性病。中醫藥強調辨證論治，但是患者可能無法自行進行中醫辨證。所以，以患者為中心提出臨床問題，并不意味著完全由患者確定臨床問題。必要時，臨床專家、方法學專家等可以參與篩選和凝練臨床問題。
4.2 檢索證據
根據第一部分產生的患者對中醫藥干預的核心需求和PICOS原則，制訂檢索策略。通過中英文數據庫對文獻進行系統檢索，按照納入與排除標準篩選文獻。如有必要，研究者可以制訂以患者為中心的核心結局指標集或者患者報告的核心結局指標集，用于以患者為中心的中醫藥防治慢性病結局指標選擇。
4.3 評價證據
當篩選出合格文獻之后，對納入文獻進行方法學質量評價，采用傳統Meta分析、網狀Meta分析等方法進行證據的整合，采用GRADE方法對證據進行分級。研究者也可以從真實性、重要性和適用性三個方面對證據進行評價。當證據充足時，可以考慮以專家共識、臨床實踐指南等形式，在中醫臨床專家、方法學專家、患者等之間達成共識。當無證據或證據不足時，可以參考國家藥品監督管理局藥品審評中心發布的相關文件開展以患者為中心的原始臨床研究。在本研究提出的框架下，證據來源可以是多樣的，既可以開展臨床隨機對照試驗，也可以開展隊列研究、真實世界研究等。
4.4 應用證據
循證醫學強調最佳證據、醫生經驗、患者意愿和價值觀相結合做出最佳的臨床決策。考慮到臨床實際情況的復雜性，即使以患者為中心篩選臨床問題，所獲得的證據在應用于臨床實踐時，可能仍存在不完全匹配的情況，例如：患者無法理解證據、患者偏好與證據的不一致等。研究者可以考慮制訂患者指南，將循證醫學證據轉化為患者可理解的證據。敘事醫學模式與醫患共同決策也是較好的解決方法，通過醫生和患者相互溝通，共同做出臨床決策。
4.5 后效評價
在本研究提出的方法學框架下，臨床問題來源于患者本身。但是，證據來源可能是多樣性，證據質量也可能參差不齊。以患者為中心，并不意味著獲得的診療方案能夠滿足患者所有的需求。所以，在臨床實踐中，仍需要對篩選獲得的中醫藥防治慢性病臨床診療方案的實際效果進行個體評價和/或群體評價，利用患者體驗數據等評估這些診療方案是否滿足患者的實際需求或預期獲益。具體的形式可以多種多樣，例如：真實世界研究、隊列研究、單病例試驗等。
5 討論
目前，以患者為中心的臨床診療方案遴選與評價方法研究仍處于探索階段。本研究初步提出以患者為中心的中醫藥防治慢性病臨床診療方案遴選與評價方法學框架。該方法學框架以循證醫學實踐模式為基礎，初步整合了目前常見的、以患者為中心的臨床研究方法，可以用于多種場景，例如：乳腺癌患者伴隨癥狀的中醫藥管理、慢性腎病透析患者伴隨癥狀的中醫藥管理等，也可為以患者為中心開展西醫、中西醫結合防治慢性病臨床診療方案的遴選與評價提供方法學參考。隨著以患者為中心研究方法的不斷豐富和完善，該方法學框架的分支可能仍有進一步細化和完善的部分，后續將通過實例進一步驗證該方法學框架的可行性。該方法學框架的應用有望為提高中醫藥服務效益、完善價格政策、醫保目錄更新等提供科學依據。
