美國耳鼻咽喉-頭頸外科基金會學會（AAO-HNSF）于2012年發布首個突發性耳聾臨床實踐指南，并于2019年進行了更新。該指南包括13條共識性專家建議及相應的診治方案，主張藥物治療（糖皮質激素是唯一可選藥物）和高壓氧治療。本文將對該指南的治療方案進行解讀，為制訂更適合我國國情的突發性耳聾指南提供參考。
引用本文： 黎浩, 朱尊義, 謝菡, 葛衛紅. 《美國AAO-HNSF突發性耳聾指南（2019更新版）》治療方案解讀. 中國循證醫學雜志, 2023, 23(7): 755-759. doi: 10.7507/1672-2531.202211112 復制
突發性耳聾又稱突發性感音神經性聽力損失（sudden sensorineural hearing loss，SSNHL），是一種在3天內3個連續頻率達30 db的快速聽力損失的疾病。其主要臨床表現為單側聽力下降，可伴有耳鳴、耳堵塞感、眩暈、惡心、嘔吐等癥狀。SSNHL的潛在病因包括病毒感染、血管紊亂、應激介導的反應、內耳膜破裂和免疫介導的疾病等[1]。
美國耳鼻咽喉-頭頸外科基金會學會（American Academy of Otolaryngology-Head and NeckSurgery Foundation，AAO-HNSF）于2012年在Otolaryngol Head Neck Surg期刊上發布首個SSNHL臨床實踐指南[2]，并于2019年根據最新證據發布更新版指南[3]。更新版指南的應用范圍為患有SSNHL的成年人，目標人群為臨床醫生，適用于綜合醫院、耳鼻喉專科醫院；該指南聲明在制訂過程中僅接受美國耳鼻喉科-頭頸外科基金會學會的直接資助，而沒有接受來自其他商業機構的資助；該指南制訂小組包括耳鼻喉科-頭頸外科、耳科、神經科、家庭醫學、聽力學、急診醫學、神經病學、放射學、高級護理的專家代表；該指南收集的證據來源包括Medline、EMbase、Web of Science、CINAHL、Cochrane Library、National Guideline Clearinghouse（NGC）、Allied and Complementary Medicine Database （AMED）、Canadian Medical Association Infobase（CMAI）和National Institute for Health and Care Excellence（NICE）。該指南共形成13條推薦意見，本研究主要對指南中藥物及其非藥物治療方案推薦意見進行解讀，分析指南中應用糖皮質激素、抗病毒藥物、溶栓劑、血管擴張劑或血管活性物質等藥物和非藥物治療有關的引文證據來源、類型和質量，并探討指南的證據轉化應用情況，以期了解SSNHL治療規范及研究進展，為國內同行提供借鑒。該指南采用牛津循證醫學中心分級標準進行證據質量和推薦意見強度分級。證據水平：Ⅰ級：系統評價、Meta分析和隨機對照試驗；Ⅱ級：兩組非隨機研究（例如隊列研究、病例-對照研究）；Ⅲ級：一組非隨機研究（例如測試前后、測試前和測試后）；Ⅳ級：描述性研究，包括結果分析（單項設計、病例系列）；Ⅴ級：病例報告和專家意見，包括敘述性文獻、評論和共識性聲明。證據等級：A級：一致的Ⅰ級研究；B級：一致的Ⅱ級或Ⅲ級研究、Ⅲ級研究的推斷；C級：Ⅳ級研究、Ⅱ級或Ⅲ級研究的推斷；D級：Ⅴ級證據、仍有爭議的不一致或不確定的任何級別研究。
1 藥物治療
1.1 糖皮質激素的應用
1.1.1 作用機制
糖皮質激素具有抗炎、抗過敏、抗休克、非特異性免疫抑制及退熱等多種藥理作用。糖皮質激素通過減少各種炎癥介質的合成和釋放發揮抗炎作用，包括前列腺素[4]。其抗炎作用緩解了內耳血管內皮水腫，增加內耳血液供應，從而治療SSNHL。
1.1.2 指南將糖皮質激素作為可選用藥物
指南根據2012—2019年的最新隨機對照試驗及系統評價，將糖皮質激素列為初始治療和搶救治療的藥物，同時也是唯一可選用的藥物，包括強的松、強的松龍、甲基強的松龍和地塞米松。臨床醫生可在癥狀出現后2周內向SSNHL患者提供糖皮質激素作為初始治療，給藥途徑有口服全身給藥或者鼓室內注射給藥。AAO-HNSF指南將初步治療建議綜合證據等級定為C級[3]。而當SSNHL患者出現癥狀后2至6周未完全恢復時，臨床醫生可通過對患者鼓室內注射糖皮質激素來進行搶救治療。AAO-HNSF指南將搶救治療建議綜合證據等級定為B級。
根據AAO-HNSF指南的引文[5-8]中的證據，臨床醫生可能會選擇不給SSNHL使用糖皮質激素。但是當患者的疾病發展到具有嚴重癥狀時，糖皮質治療是為數不多的有數據顯示有療效的治療選擇之一。相關研究[9-12]表明，在前2周使用糖皮質激素治療，病人得到最大的恢復，但在4到6周后幾乎沒有什么恢復。為了達到最佳的治療效果，口服潑尼松的推薦劑量為1 mg/（kg?d），通常最大劑量為每天60 mg，療程為10至14天。潑尼松60 mg的等量劑量為甲基強的松龍48 mg和地塞米松10 mg。早期治療很重要，所以臨床醫生應該確保患者最初給藥的劑量足夠。
AAO-HNSF指南指出，沒有足夠的證據得出給予糖皮質激素治療無效的結論[13]。此外，有大量的觀察性研究和隨機對照試驗表明糖皮質激素治療有益，故糖皮質激素對于治療SSHNL是具有意義的。
1.1.3 不同給藥途徑的證據
① 全身給藥：1個Cochrane系統評價中，相關的155個試驗中只有3個試驗符合與安慰劑或不治療的隨機對照試驗的納入標準[14]。在納入的試驗中，有2個試驗表明對于SSNHL患者，全身給予糖皮質激素沒有明顯的益處，而有1個試驗顯示糖皮質激素組61%的患者聽力得到了改善，而對照組（給予安慰劑）為32%。由于所審查的3個試驗中結果相互矛盾，患者人數較少，全身給予糖皮質激素的作用仍不清楚[13]。② 鼓室內注射：自2012年首部指南發布建議以來，鼓室內注射糖皮質激素（地塞米松或甲基強的松龍）越來越為患者接受，尤其是那些無法接受全身給藥治療的患者[15]。鼓室內注射作為初始治療：然而，與全身給藥類似，支持鼓室內注射糖皮質激素作為SSNHL初始治療的證據不完善[16]。迄今為止只有1個隨機對照試驗是研究鼓室內注射糖皮質激素對SSNHL患者的初步治療的療效。該研究中觀察了50名中度聽力損失患者，在這個研究中，76%接受鼓室內注射潑尼松龍的患者顯示完全康復，而對照組為20%。與對照組相比，鼓室內注射糖皮質激素對患者的聽力恢復具有早期益處[17]。鼓室內注射作為搶救治療：根據指南中的1個引文，在5個用來評價鼓室內注射糖皮質激素作為搶救療法隨機對照試驗中，有4個發現該療法對聽力結果的改善明顯優于對照組。在接受鼓室內注射糖皮質激素治療的患者中，有37%～48%的患者聽力得到改善[18-20]。上述研究結果顯示鼓室內注射糖皮質激素療法作為SSNHL的搶救治療具有一定效果，但仍然需要更多高質量的證據來證明。綜上，國內臨床醫生如果用糖皮質激素用于治療，應首選鼓室內注射，觀察其療效，如若效果不好，再考慮使用全身注射。
1.2 指南將其他藥物列為強烈禁止使用
其他藥物為抗病毒藥物、溶栓劑、血管擴張劑或血管活性物質。AAO-HNSF指南根據2012—2019年的最新隨機對照試驗及系統評價結果，得出危害大于益處的結論，強烈建議不要使用這些藥物，并且將此建議綜合證據等級定為B級。
根據指南中的引文，目前多個試驗沒有發現使用抗病毒治療的任何益處。1個系統評價[15]納入4個比較抗病毒合并糖皮質激素治療與安慰劑合并糖皮質治療的隨機對照試驗，沒有1個研究報告表現出抗病毒藥物在統計上有顯著的益處。另1個研究中，提出出血、栓塞和血管痙攣可能會對內耳造成損害，導致SSNHL[21]。其中SSNHL患者的血液樣本中被發現處于高凝血狀態，即出現栓塞。在其他的研究中，有相互矛盾的組織病理學和臨床證據反對SSNHL的血管學說，使得溶栓劑的使用沒有意義[22-23]。對血管擴張劑的1個系統評價顯示[24]，單獨使用血管擴張劑無治療作用，但與糖皮質激素一起使用時，可能會起到緩解癥狀作用。在療效不確定的情況下，使用血管擴張劑會出現過敏反應、出血、低血壓、心律失常等副作用。
上述引文中的證據都指向禁止使用抗病毒藥物、溶栓劑、血管擴張劑或血管活性物質。而在國內的相關指南中將這些藥物列為常用藥物，所以還是要結合患者具體情況和自身意愿，在明確上述藥物風險的前提下，選擇性治療。
2 非藥物治療
2.1 高壓氧
2.1.1 作用機制
使用高壓氧治療（hyperbaric oxygen therapy，HBOT），是讓患者在一個特殊設計的密封室中，密封室的壓力大于一個大氣壓，將患者暴露在100%氧氣中，從而使得患者獲得的氧分壓增加。氧分壓的增加允許更多的氧氣輸送到對缺血非常敏感的耳蝸組織，從而達到治療SSNHL的目的。此外，高壓氧對人體的免疫、氧氣運輸和血液動力學有著積極影響，可以減少缺氧和水腫，并增強正常人體對感染和缺血的免疫反應[25]。
2.1.2 指南將HBOT列為可選用
AAO-HNSF指南根據2012—2019年的最新隨機對照試驗及系統評價，將HBOT列為可選用的治療方案，治療可分為初步治療和搶救治療。其中初步治療在發病后的一周內實施，而搶救治療則是發病后一個月內使用高壓氧結合糖皮質激素搶救治療[26]。AAO-HNSF指南將該建議綜合證據等級定為B級。
2.1.3 初步治療和搶救治療的證據對比
對于將HBOT作為初始治療，指南中引文[27]中的證據顯示，從1985—2012年期間發表的7個隨機對照試驗可知，如果將聽力改善50%作為治療指標，HBOT沒有達到治療的效果。如果將聽力改善25%作為治療指標，HBOT又表現出顯著的治療效果。但是這是一種非典型的結果衡量標準，這種差異的臨床意義尚未得到支持。以上結果表示將HBOT作為初始治療的證據不足以支持其治療作用。
對于將HBOT作為搶救治療，指南中最新的1個引文中，對SSNHL有4種治療方案：口服糖皮質激素、鼓室內注射糖皮質激素、HBOT、HBOT聯合口服糖皮質激素。聯合療法中有42.6%的患者聽力完全恢復，口服給藥組為19.0%、HBOT組為17.5%、鼓室內注射組為11.6%[28]。另1個研究隨機選擇50名初始治療失敗的患者，接受鼓室內注射糖皮質激素或HBOT治療[29]。這兩種治療方式均顯著改善了聽力。總體而言，聽力損失程度較輕和年齡較小的患者比重度耳聾和年齡較大的患者改善更多。以上結果表示HBOT作為搶救治療的證據可以支持其治療作用。
對于國內的患者，HBOT療法也可作為選用治療方案，但該療法僅限于具有完整設備的綜合醫院或專科醫院中，基層醫療機構不具備該條件。
2.2 患者教育
2.2.1 患者教育的內容
AAO-HNSF指南指出臨床醫生應該進行患者教育，讓患者了解該病的自然病史、醫療干預的益處和風險，以及現有關于各種治療手段的局限性。
2.2.2 指南將患者教育列為強烈推薦
基于相關系統評價研究，AAO-HNSF指南將患者教育列為強烈推薦，并將這個建議的證據等級定為B級。根據指南中引文可知，如果患者參與制定他們的治療計劃，可以讓患者具有更好的依從性以達到預期的治療結果，所以美國共同決策被現在的醫務工作者廣泛接受[30]。讓病人分享他們的價值觀、預期治療目標以及告知他們與各種選擇相關的潛在益處或危害是非常重要的，這一過程允許患者及其家人或者其照顧者自主做出艱難的治療決定[31]。對于該指南對患者教育的推薦同樣適用于國內，應推廣患者教育，可調和醫患關系，增強治療效果。
3 討論
SSNHL是臨床上常見的疾病，每年約有數萬人發病，該疾病突然發作，預后較差，嚴重影響患者的生活質量。本文參考指南解讀類文獻報告規范的制訂指南（RIGHT for INT）[32]，針對2019年AAO-HNSF指南進行了解讀，并對其引文證據進行了詳細分析，全面列舉了研究證據內容與證據水平，真實反饋了指南建議的推薦等級和證據來源。
中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會于2005年首次發布了SSNHL的臨床指南，并于2015年更新了該指南[33]，但與國外有較大差異。首先就診斷標準而言，2015版指南突發性聾的診斷標準為“72小時內突然發生的、原因不明的感音神經性聽力損失，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降≥20 dB HL”[33]而AAO-HNSF指南的診斷標準為“連續3個頻率聽力下降≥30 dB HL”，可以看出我國對突發性聾的界定范圍稍寬；其次，許多國外強烈禁止的藥物（比如抗病毒藥物、溶栓藥物）在國內是一線藥物。此外，AAO-HNSF指南證據多為隨機對照試驗、隨機對照試驗的系統評價，證據質量更高，而國內的證據質量較低或者幾乎沒有證據支持，應加強相關研究以彌補不足。AAO-HNSF指南與國內指南的差異可啟發醫務工作者思考國內的指南的安全性和合理性，以制訂更加完善的指南，提高診療水平。
AAO-HNSF指南于2019年更新了2012年的版本，新版本增加許多高質量證據，包括29個新的系統評價和36個新的隨機對照試驗，并采用了OCEBM評價證據等級，使得指南更加專業和合理，能夠更好地使其指導臨床醫生治療患者。雖然總體綜合的證據質量較高，但是對于每個部分證據的質量還是不夠，如糖皮質激素的全身給藥僅有3個研究，鼓室內注射糖皮質激素的證據也偏少，缺乏高質量的系統評價。故今后要進行更多的大規模前瞻性隊列研究或者隊列研究的系統評價以獲得更高質量的證據來支持指南，使指南更趨專業和合理，為病人的治療發揮更大的作用。
SSNHL屬于疑難雜癥，發病率較低，公眾知曉度不高。對于其指南而言，在醫療行業也存在普及率低、依從性差的問題。為了進一步加強該指南在國內的傳播與實施，一方面可通過傳統傳播方式，比如開展線下學術講座等，另一方面可通過發達的網絡進行傳播，如使用微信，微博等自媒體進行該指南的進一步的推廣與應用。
突發性耳聾又稱突發性感音神經性聽力損失（sudden sensorineural hearing loss，SSNHL），是一種在3天內3個連續頻率達30 db的快速聽力損失的疾病。其主要臨床表現為單側聽力下降，可伴有耳鳴、耳堵塞感、眩暈、惡心、嘔吐等癥狀。SSNHL的潛在病因包括病毒感染、血管紊亂、應激介導的反應、內耳膜破裂和免疫介導的疾病等[1]。
美國耳鼻咽喉-頭頸外科基金會學會（American Academy of Otolaryngology-Head and NeckSurgery Foundation，AAO-HNSF）于2012年在Otolaryngol Head Neck Surg期刊上發布首個SSNHL臨床實踐指南[2]，并于2019年根據最新證據發布更新版指南[3]。更新版指南的應用范圍為患有SSNHL的成年人，目標人群為臨床醫生，適用于綜合醫院、耳鼻喉專科醫院；該指南聲明在制訂過程中僅接受美國耳鼻喉科-頭頸外科基金會學會的直接資助，而沒有接受來自其他商業機構的資助；該指南制訂小組包括耳鼻喉科-頭頸外科、耳科、神經科、家庭醫學、聽力學、急診醫學、神經病學、放射學、高級護理的專家代表；該指南收集的證據來源包括Medline、EMbase、Web of Science、CINAHL、Cochrane Library、National Guideline Clearinghouse（NGC）、Allied and Complementary Medicine Database （AMED）、Canadian Medical Association Infobase（CMAI）和National Institute for Health and Care Excellence（NICE）。該指南共形成13條推薦意見，本研究主要對指南中藥物及其非藥物治療方案推薦意見進行解讀，分析指南中應用糖皮質激素、抗病毒藥物、溶栓劑、血管擴張劑或血管活性物質等藥物和非藥物治療有關的引文證據來源、類型和質量，并探討指南的證據轉化應用情況，以期了解SSNHL治療規范及研究進展，為國內同行提供借鑒。該指南采用牛津循證醫學中心分級標準進行證據質量和推薦意見強度分級。證據水平：Ⅰ級：系統評價、Meta分析和隨機對照試驗；Ⅱ級：兩組非隨機研究（例如隊列研究、病例-對照研究）；Ⅲ級：一組非隨機研究（例如測試前后、測試前和測試后）；Ⅳ級：描述性研究，包括結果分析（單項設計、病例系列）；Ⅴ級：病例報告和專家意見，包括敘述性文獻、評論和共識性聲明。證據等級：A級：一致的Ⅰ級研究；B級：一致的Ⅱ級或Ⅲ級研究、Ⅲ級研究的推斷；C級：Ⅳ級研究、Ⅱ級或Ⅲ級研究的推斷；D級：Ⅴ級證據、仍有爭議的不一致或不確定的任何級別研究。
1 藥物治療
1.1 糖皮質激素的應用
1.1.1 作用機制
糖皮質激素具有抗炎、抗過敏、抗休克、非特異性免疫抑制及退熱等多種藥理作用。糖皮質激素通過減少各種炎癥介質的合成和釋放發揮抗炎作用，包括前列腺素[4]。其抗炎作用緩解了內耳血管內皮水腫，增加內耳血液供應，從而治療SSNHL。
1.1.2 指南將糖皮質激素作為可選用藥物
指南根據2012—2019年的最新隨機對照試驗及系統評價，將糖皮質激素列為初始治療和搶救治療的藥物，同時也是唯一可選用的藥物，包括強的松、強的松龍、甲基強的松龍和地塞米松。臨床醫生可在癥狀出現后2周內向SSNHL患者提供糖皮質激素作為初始治療，給藥途徑有口服全身給藥或者鼓室內注射給藥。AAO-HNSF指南將初步治療建議綜合證據等級定為C級[3]。而當SSNHL患者出現癥狀后2至6周未完全恢復時，臨床醫生可通過對患者鼓室內注射糖皮質激素來進行搶救治療。AAO-HNSF指南將搶救治療建議綜合證據等級定為B級。
根據AAO-HNSF指南的引文[5-8]中的證據，臨床醫生可能會選擇不給SSNHL使用糖皮質激素。但是當患者的疾病發展到具有嚴重癥狀時，糖皮質治療是為數不多的有數據顯示有療效的治療選擇之一。相關研究[9-12]表明，在前2周使用糖皮質激素治療，病人得到最大的恢復，但在4到6周后幾乎沒有什么恢復。為了達到最佳的治療效果，口服潑尼松的推薦劑量為1 mg/（kg?d），通常最大劑量為每天60 mg，療程為10至14天。潑尼松60 mg的等量劑量為甲基強的松龍48 mg和地塞米松10 mg。早期治療很重要，所以臨床醫生應該確保患者最初給藥的劑量足夠。
AAO-HNSF指南指出，沒有足夠的證據得出給予糖皮質激素治療無效的結論[13]。此外，有大量的觀察性研究和隨機對照試驗表明糖皮質激素治療有益，故糖皮質激素對于治療SSHNL是具有意義的。
1.1.3 不同給藥途徑的證據
① 全身給藥：1個Cochrane系統評價中，相關的155個試驗中只有3個試驗符合與安慰劑或不治療的隨機對照試驗的納入標準[14]。在納入的試驗中，有2個試驗表明對于SSNHL患者，全身給予糖皮質激素沒有明顯的益處，而有1個試驗顯示糖皮質激素組61%的患者聽力得到了改善，而對照組（給予安慰劑）為32%。由于所審查的3個試驗中結果相互矛盾，患者人數較少，全身給予糖皮質激素的作用仍不清楚[13]。② 鼓室內注射：自2012年首部指南發布建議以來，鼓室內注射糖皮質激素（地塞米松或甲基強的松龍）越來越為患者接受，尤其是那些無法接受全身給藥治療的患者[15]。鼓室內注射作為初始治療：然而，與全身給藥類似，支持鼓室內注射糖皮質激素作為SSNHL初始治療的證據不完善[16]。迄今為止只有1個隨機對照試驗是研究鼓室內注射糖皮質激素對SSNHL患者的初步治療的療效。該研究中觀察了50名中度聽力損失患者，在這個研究中，76%接受鼓室內注射潑尼松龍的患者顯示完全康復，而對照組為20%。與對照組相比，鼓室內注射糖皮質激素對患者的聽力恢復具有早期益處[17]。鼓室內注射作為搶救治療：根據指南中的1個引文，在5個用來評價鼓室內注射糖皮質激素作為搶救療法隨機對照試驗中，有4個發現該療法對聽力結果的改善明顯優于對照組。在接受鼓室內注射糖皮質激素治療的患者中，有37%～48%的患者聽力得到改善[18-20]。上述研究結果顯示鼓室內注射糖皮質激素療法作為SSNHL的搶救治療具有一定效果，但仍然需要更多高質量的證據來證明。綜上，國內臨床醫生如果用糖皮質激素用于治療，應首選鼓室內注射，觀察其療效，如若效果不好，再考慮使用全身注射。
1.2 指南將其他藥物列為強烈禁止使用
其他藥物為抗病毒藥物、溶栓劑、血管擴張劑或血管活性物質。AAO-HNSF指南根據2012—2019年的最新隨機對照試驗及系統評價結果，得出危害大于益處的結論，強烈建議不要使用這些藥物，并且將此建議綜合證據等級定為B級。
根據指南中的引文，目前多個試驗沒有發現使用抗病毒治療的任何益處。1個系統評價[15]納入4個比較抗病毒合并糖皮質激素治療與安慰劑合并糖皮質治療的隨機對照試驗，沒有1個研究報告表現出抗病毒藥物在統計上有顯著的益處。另1個研究中，提出出血、栓塞和血管痙攣可能會對內耳造成損害，導致SSNHL[21]。其中SSNHL患者的血液樣本中被發現處于高凝血狀態，即出現栓塞。在其他的研究中，有相互矛盾的組織病理學和臨床證據反對SSNHL的血管學說，使得溶栓劑的使用沒有意義[22-23]。對血管擴張劑的1個系統評價顯示[24]，單獨使用血管擴張劑無治療作用，但與糖皮質激素一起使用時，可能會起到緩解癥狀作用。在療效不確定的情況下，使用血管擴張劑會出現過敏反應、出血、低血壓、心律失常等副作用。
上述引文中的證據都指向禁止使用抗病毒藥物、溶栓劑、血管擴張劑或血管活性物質。而在國內的相關指南中將這些藥物列為常用藥物，所以還是要結合患者具體情況和自身意愿，在明確上述藥物風險的前提下，選擇性治療。
2 非藥物治療
2.1 高壓氧
2.1.1 作用機制
使用高壓氧治療（hyperbaric oxygen therapy，HBOT），是讓患者在一個特殊設計的密封室中，密封室的壓力大于一個大氣壓，將患者暴露在100%氧氣中，從而使得患者獲得的氧分壓增加。氧分壓的增加允許更多的氧氣輸送到對缺血非常敏感的耳蝸組織，從而達到治療SSNHL的目的。此外，高壓氧對人體的免疫、氧氣運輸和血液動力學有著積極影響，可以減少缺氧和水腫，并增強正常人體對感染和缺血的免疫反應[25]。
2.1.2 指南將HBOT列為可選用
AAO-HNSF指南根據2012—2019年的最新隨機對照試驗及系統評價，將HBOT列為可選用的治療方案，治療可分為初步治療和搶救治療。其中初步治療在發病后的一周內實施，而搶救治療則是發病后一個月內使用高壓氧結合糖皮質激素搶救治療[26]。AAO-HNSF指南將該建議綜合證據等級定為B級。
2.1.3 初步治療和搶救治療的證據對比
對于將HBOT作為初始治療，指南中引文[27]中的證據顯示，從1985—2012年期間發表的7個隨機對照試驗可知，如果將聽力改善50%作為治療指標，HBOT沒有達到治療的效果。如果將聽力改善25%作為治療指標，HBOT又表現出顯著的治療效果。但是這是一種非典型的結果衡量標準，這種差異的臨床意義尚未得到支持。以上結果表示將HBOT作為初始治療的證據不足以支持其治療作用。
對于將HBOT作為搶救治療，指南中最新的1個引文中，對SSNHL有4種治療方案：口服糖皮質激素、鼓室內注射糖皮質激素、HBOT、HBOT聯合口服糖皮質激素。聯合療法中有42.6%的患者聽力完全恢復，口服給藥組為19.0%、HBOT組為17.5%、鼓室內注射組為11.6%[28]。另1個研究隨機選擇50名初始治療失敗的患者，接受鼓室內注射糖皮質激素或HBOT治療[29]。這兩種治療方式均顯著改善了聽力。總體而言，聽力損失程度較輕和年齡較小的患者比重度耳聾和年齡較大的患者改善更多。以上結果表示HBOT作為搶救治療的證據可以支持其治療作用。
對于國內的患者，HBOT療法也可作為選用治療方案，但該療法僅限于具有完整設備的綜合醫院或專科醫院中，基層醫療機構不具備該條件。
2.2 患者教育
2.2.1 患者教育的內容
AAO-HNSF指南指出臨床醫生應該進行患者教育，讓患者了解該病的自然病史、醫療干預的益處和風險，以及現有關于各種治療手段的局限性。
2.2.2 指南將患者教育列為強烈推薦
基于相關系統評價研究，AAO-HNSF指南將患者教育列為強烈推薦，并將這個建議的證據等級定為B級。根據指南中引文可知，如果患者參與制定他們的治療計劃，可以讓患者具有更好的依從性以達到預期的治療結果，所以美國共同決策被現在的醫務工作者廣泛接受[30]。讓病人分享他們的價值觀、預期治療目標以及告知他們與各種選擇相關的潛在益處或危害是非常重要的，這一過程允許患者及其家人或者其照顧者自主做出艱難的治療決定[31]。對于該指南對患者教育的推薦同樣適用于國內，應推廣患者教育，可調和醫患關系，增強治療效果。
3 討論
SSNHL是臨床上常見的疾病，每年約有數萬人發病，該疾病突然發作，預后較差，嚴重影響患者的生活質量。本文參考指南解讀類文獻報告規范的制訂指南（RIGHT for INT）[32]，針對2019年AAO-HNSF指南進行了解讀，并對其引文證據進行了詳細分析，全面列舉了研究證據內容與證據水平，真實反饋了指南建議的推薦等級和證據來源。
中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會于2005年首次發布了SSNHL的臨床指南，并于2015年更新了該指南[33]，但與國外有較大差異。首先就診斷標準而言，2015版指南突發性聾的診斷標準為“72小時內突然發生的、原因不明的感音神經性聽力損失，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降≥20 dB HL”[33]而AAO-HNSF指南的診斷標準為“連續3個頻率聽力下降≥30 dB HL”，可以看出我國對突發性聾的界定范圍稍寬；其次，許多國外強烈禁止的藥物（比如抗病毒藥物、溶栓藥物）在國內是一線藥物。此外，AAO-HNSF指南證據多為隨機對照試驗、隨機對照試驗的系統評價，證據質量更高，而國內的證據質量較低或者幾乎沒有證據支持，應加強相關研究以彌補不足。AAO-HNSF指南與國內指南的差異可啟發醫務工作者思考國內的指南的安全性和合理性，以制訂更加完善的指南，提高診療水平。
AAO-HNSF指南于2019年更新了2012年的版本，新版本增加許多高質量證據，包括29個新的系統評價和36個新的隨機對照試驗，并采用了OCEBM評價證據等級，使得指南更加專業和合理，能夠更好地使其指導臨床醫生治療患者。雖然總體綜合的證據質量較高，但是對于每個部分證據的質量還是不夠，如糖皮質激素的全身給藥僅有3個研究，鼓室內注射糖皮質激素的證據也偏少，缺乏高質量的系統評價。故今后要進行更多的大規模前瞻性隊列研究或者隊列研究的系統評價以獲得更高質量的證據來支持指南，使指南更趨專業和合理，為病人的治療發揮更大的作用。
SSNHL屬于疑難雜癥，發病率較低，公眾知曉度不高。對于其指南而言，在醫療行業也存在普及率低、依從性差的問題。為了進一步加強該指南在國內的傳播與實施，一方面可通過傳統傳播方式，比如開展線下學術講座等，另一方面可通過發達的網絡進行傳播，如使用微信，微博等自媒體進行該指南的進一步的推廣與應用。