引用本文： 樊茂霞, 戴國華, 李潤民, 任麗麗. 益氣復脈注射液治療慢性心力衰竭的系統評價再評價. 中國循證醫學雜志, 2023, 23(5): 569-574. doi: 10.7507/1672-2531.202211057 復制
心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損所致的一組復雜臨床綜合征，為各種心臟病的嚴重和終末階段，是21世紀最重要的慢性心血管病[1]。現有西醫治療方案[2]雖有利于穩定心衰，但多數患者病情仍繼續進展，因此需要為心衰的治療提供更多選擇。中醫學認為慢性心衰屬本虛標實之證，心氣虧虛為其發病之本。中醫藥治療心衰具有多途徑、多靶點、不良反應小等優點。注射用益氣復脈（凍干）源于傳統名方生脈散，具有益氣復脈、養陰生津的功效[3-4]。藥理研究表明，益氣復脈注射液包括紅參三萜皂苷、麥冬甾體皂苷、五味子木脂素類三種草藥活性成分[5]，易溶解于生理鹽水進行靜脈滴注，具有作用速度快、活性成分濃度高、給藥準確等優點。可減少心肌缺血和缺氧損傷，增強心臟收縮功能，延遲心室重構，抑制心肌細胞凋亡，最終改善心功能[6]。
自上市以來，益氣復脈注射液治療慢性心衰的有效性和安全性已被多項研究證實，與其相關的系統評價也已發表。但其方法學質量、證據的可靠性尚不清楚。因此，本研究對益氣復脈注射液治療慢性心衰的系統評價進行再評價，為進一步規范臨床和循證醫學研究提供參考。
本研究方法遵循Cochrane手冊，報告符合PRISMA 2020清單[7]。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
系統評價/Meta分析。
1.1.2 研究對象
符合慢性心力衰竭診斷標準及紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅰ～Ⅳ級的心衰患者，其種族、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組采用益氣復脈注射液聯合西醫常規治療，對照組采用西醫常規治療。
1.1.4 結局指標
納入系統評價的方法學質量、偏倚風險、報告質量和證據質量。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 非中、英文文獻；③ 數據不全或無法獲取原文的文獻；④ 研究對象合并其他疾病或其他心臟疾病；⑤ 網狀Meta分析。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase、Web of Science、CNKI、CBM和WanFang Data數據庫，搜集益氣復脈注射液治療慢性心力衰竭的系統評價，檢索時限均為2007年1月1日至2022年10月31日。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。資料提取內容包括：作者、發表年份、國籍、樣本量、干預措施、偏倚風險評價工具及主要結論。
1.4 質量評價和統計分析
由2名研究者采用AMSTAR-2量表[8]、ROBIS工具[9]、PRISMA 2020[7]清單、GRADE分級系統[10]獨立評價納入系統評價/Meta分析的方法學質量、偏倚風險水平、報告質量和證據質量。對結果進行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得52篇相關文獻，經逐層篩選后，最終納入7個系統評價/Meta分析[11-17]。
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的基本特征見表1。所有納入研究結果均表明益氣復脈注射液聯合常規西醫治療慢性心衰的療效優于常規西醫治療。6個系統評價[11-14,16-17]報告了試驗組不良反應，主要包括面部潮紅、惡心、嘔吐和上腹部不適，但停藥或減慢滴速后癥狀均緩解或消失。
表1
納入研究的基本特征
2.3 質量評價結果
2.3.1 方法學質量
納入系統評價的質量均為極低級（表2）。
表2
納入系統評價的AMSTAR-2[8]評價結果
2.3.2 偏倚風險
納入系統評價的大部分條目為高偏倚風險（表3）。
表3
納入系統評價的ROBIS[9]評價結果
2.3.3 報告質量
納入系統評價報告相對完整，27個項目中有21個項目“是或部分是”的回復率達100%。報告缺陷項目主要包括：第5項（方法：方案和注冊）、第8項（方法：檢索）、第16項（方法：其他分析）、第23項（結果：其他分析），第25項（討論：局限性）（表4）。
表4
納入系統評價的PRISMA清單評價結果
2.3.4 證據質量
從納入系統評價中共提取46個結局指標的Meta分析結果，其中3個為中級質量證據，12個為低級質量證據，31個極低級質量證據。納入研究因存在偏倚風險而致局限性降級較常見（46個），降級原因其次是發表偏倚（34個）、不精確性（31個）和不一致性（24個）。證據質量評價結果見表5。
表5
納入系統評價的GRADE證據質量評價結果（分）
3 討論
隨著循證醫學的發展，越來越多的系統評價對中藥注射劑的價值進行了肯定[18]。系統評價/Meta分析是最佳臨床證據的重要來源。現階段國外發表的系統評價再評價大多采用AMSTAR-2、ROBIS、PRISMA和GRADE分別評價方法學質量、偏倚風險、報告質量和證據質量，評價過程更加嚴謹[19-20]。
本研究使用上述工具對益氣復脈注射液治療慢性心衰的系統評價/Meta分析進行再評價，結果發現納入研究仍存在較多問題。AMSTAR-2量表評價顯示：① 納入系統評價均未制定前期方案，影響系統評價的可靠性、完整性和透明度；② 均未提供排除文獻清單及排除理由，導致選擇性偏倚增大；③ 絕大多數系統評價文獻檢索不全，沒有進行補充檢索及未檢索灰色文獻；④ 少數文獻未對研究資助來源進行描述。在ROBIS評價中，各種偏倚評價不足是最終結果出現高風險的主要原因，這與AMSTAR-2量表評價結果一致。此外，缺乏敏感性分析也是導致存在高偏倚風險的重要因素。PRISMA清單評價結果顯示，缺乏方案注冊和發表偏倚是報告不充分的主要原因。進行GRADE評分發現，所有結局指標結果均不是高質量證據，低和極低質量證據占93.4%。主要原因是系統評價所納入原始研究對于隨機分配方法、分配隱藏、盲法和結局未進行明確描述，導致證據級別降低。
基于以上結果，建議未來進行原始研究時，應按標準設計大樣本、多中心的隨機對照試驗，注意正確合理實施隨機、分配方案隱藏及盲法等，以減少選擇、實施、測量等各種偏倚[21-22]。在進行系統評價/Meta分析之前，應注意研究方案的注冊，以確保其程序的嚴密性。在文獻檢索和選擇方面，應列出和詳細闡述有關被排除文獻的信息和所有數據庫的完整檢索策略，以確保透明度。在進行效應量的合并時，應進行敏感性分析，確保合并結果具有穩定性。此外，還應對發表偏倚進行完整評價[23-25]。
本研究的局限性：① 本研究僅納入了中、英文發表的系統評價，可能存在語言偏倚；② 本次評價過程均由研究人員依據評價標準進行主觀評價，可能由于評價者的水平和認識差異導致偏倚；③ 現階段對于系統評價的評價方法未形成明確標準，評價結果不一定準確、全面。
綜上所述，當前證據顯示，益氣復脈注射液可能是一種有效且安全的治療方法，但當前證據質量較低，結論可靠性不足。
心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損所致的一組復雜臨床綜合征，為各種心臟病的嚴重和終末階段，是21世紀最重要的慢性心血管病[1]。現有西醫治療方案[2]雖有利于穩定心衰，但多數患者病情仍繼續進展，因此需要為心衰的治療提供更多選擇。中醫學認為慢性心衰屬本虛標實之證，心氣虧虛為其發病之本。中醫藥治療心衰具有多途徑、多靶點、不良反應小等優點。注射用益氣復脈（凍干）源于傳統名方生脈散，具有益氣復脈、養陰生津的功效[3-4]。藥理研究表明，益氣復脈注射液包括紅參三萜皂苷、麥冬甾體皂苷、五味子木脂素類三種草藥活性成分[5]，易溶解于生理鹽水進行靜脈滴注，具有作用速度快、活性成分濃度高、給藥準確等優點。可減少心肌缺血和缺氧損傷，增強心臟收縮功能，延遲心室重構，抑制心肌細胞凋亡，最終改善心功能[6]。
自上市以來，益氣復脈注射液治療慢性心衰的有效性和安全性已被多項研究證實，與其相關的系統評價也已發表。但其方法學質量、證據的可靠性尚不清楚。因此，本研究對益氣復脈注射液治療慢性心衰的系統評價進行再評價，為進一步規范臨床和循證醫學研究提供參考。
本研究方法遵循Cochrane手冊，報告符合PRISMA 2020清單[7]。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
系統評價/Meta分析。
1.1.2 研究對象
符合慢性心力衰竭診斷標準及紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅰ～Ⅳ級的心衰患者，其種族、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組采用益氣復脈注射液聯合西醫常規治療，對照組采用西醫常規治療。
1.1.4 結局指標
納入系統評價的方法學質量、偏倚風險、報告質量和證據質量。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 非中、英文文獻；③ 數據不全或無法獲取原文的文獻；④ 研究對象合并其他疾病或其他心臟疾病；⑤ 網狀Meta分析。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase、Web of Science、CNKI、CBM和WanFang Data數據庫，搜集益氣復脈注射液治療慢性心力衰竭的系統評價，檢索時限均為2007年1月1日至2022年10月31日。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。資料提取內容包括：作者、發表年份、國籍、樣本量、干預措施、偏倚風險評價工具及主要結論。
1.4 質量評價和統計分析
由2名研究者采用AMSTAR-2量表[8]、ROBIS工具[9]、PRISMA 2020[7]清單、GRADE分級系統[10]獨立評價納入系統評價/Meta分析的方法學質量、偏倚風險水平、報告質量和證據質量。對結果進行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得52篇相關文獻，經逐層篩選后，最終納入7個系統評價/Meta分析[11-17]。
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的基本特征見表1。所有納入研究結果均表明益氣復脈注射液聯合常規西醫治療慢性心衰的療效優于常規西醫治療。6個系統評價[11-14,16-17]報告了試驗組不良反應，主要包括面部潮紅、惡心、嘔吐和上腹部不適，但停藥或減慢滴速后癥狀均緩解或消失。
表1
納入研究的基本特征
2.3 質量評價結果
2.3.1 方法學質量
納入系統評價的質量均為極低級（表2）。
表2
納入系統評價的AMSTAR-2[8]評價結果
2.3.2 偏倚風險
納入系統評價的大部分條目為高偏倚風險（表3）。
表3
納入系統評價的ROBIS[9]評價結果
2.3.3 報告質量
納入系統評價報告相對完整，27個項目中有21個項目“是或部分是”的回復率達100%。報告缺陷項目主要包括：第5項（方法：方案和注冊）、第8項（方法：檢索）、第16項（方法：其他分析）、第23項（結果：其他分析），第25項（討論：局限性）（表4）。
表4
納入系統評價的PRISMA清單評價結果
2.3.4 證據質量
從納入系統評價中共提取46個結局指標的Meta分析結果，其中3個為中級質量證據，12個為低級質量證據，31個極低級質量證據。納入研究因存在偏倚風險而致局限性降級較常見（46個），降級原因其次是發表偏倚（34個）、不精確性（31個）和不一致性（24個）。證據質量評價結果見表5。
表5
納入系統評價的GRADE證據質量評價結果（分）
3 討論
隨著循證醫學的發展，越來越多的系統評價對中藥注射劑的價值進行了肯定[18]。系統評價/Meta分析是最佳臨床證據的重要來源。現階段國外發表的系統評價再評價大多采用AMSTAR-2、ROBIS、PRISMA和GRADE分別評價方法學質量、偏倚風險、報告質量和證據質量，評價過程更加嚴謹[19-20]。
本研究使用上述工具對益氣復脈注射液治療慢性心衰的系統評價/Meta分析進行再評價，結果發現納入研究仍存在較多問題。AMSTAR-2量表評價顯示：① 納入系統評價均未制定前期方案，影響系統評價的可靠性、完整性和透明度；② 均未提供排除文獻清單及排除理由，導致選擇性偏倚增大；③ 絕大多數系統評價文獻檢索不全，沒有進行補充檢索及未檢索灰色文獻；④ 少數文獻未對研究資助來源進行描述。在ROBIS評價中，各種偏倚評價不足是最終結果出現高風險的主要原因，這與AMSTAR-2量表評價結果一致。此外，缺乏敏感性分析也是導致存在高偏倚風險的重要因素。PRISMA清單評價結果顯示，缺乏方案注冊和發表偏倚是報告不充分的主要原因。進行GRADE評分發現，所有結局指標結果均不是高質量證據，低和極低質量證據占93.4%。主要原因是系統評價所納入原始研究對于隨機分配方法、分配隱藏、盲法和結局未進行明確描述，導致證據級別降低。
基于以上結果，建議未來進行原始研究時，應按標準設計大樣本、多中心的隨機對照試驗，注意正確合理實施隨機、分配方案隱藏及盲法等，以減少選擇、實施、測量等各種偏倚[21-22]。在進行系統評價/Meta分析之前，應注意研究方案的注冊，以確保其程序的嚴密性。在文獻檢索和選擇方面，應列出和詳細闡述有關被排除文獻的信息和所有數據庫的完整檢索策略，以確保透明度。在進行效應量的合并時，應進行敏感性分析，確保合并結果具有穩定性。此外，還應對發表偏倚進行完整評價[23-25]。
本研究的局限性：① 本研究僅納入了中、英文發表的系統評價，可能存在語言偏倚；② 本次評價過程均由研究人員依據評價標準進行主觀評價，可能由于評價者的水平和認識差異導致偏倚；③ 現階段對于系統評價的評價方法未形成明確標準，評價結果不一定準確、全面。
綜上所述，當前證據顯示，益氣復脈注射液可能是一種有效且安全的治療方法，但當前證據質量較低，結論可靠性不足。
