引用本文： 陳林華, 馬萬君, 王婉玉. 不同低分子肝素改善反復流產患者妊娠結局的網狀Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2023, 23(7): 790-796. doi: 10.7507/1672-2531.202211001 復制
反復流產指連續發生≥2次自然流產[1]，是常見的產科并發癥，發生率約5%。隨著流產次數的增加，再次發生流產的風險也顯著增加。反復流產的病因復雜，主要包括解剖結構異常、染色體或基因異常、自身免疫性疾病如抗磷脂綜合征、血栓前狀態等[2]。此外，約50%反復流產的病因及發病機制不明，通稱為原因不明復發性流產[3]。反復流產的治療主要為針對病因治療。血栓前狀態是一種病理性血液高凝狀態，易形成小血栓，影響胚胎種植及生長，從而導致流產，有研究顯示抗凝治療可改善反復流產患者的妊娠結局[4]。抗磷脂綜合征會增加凝血酶的生成，導致血栓性胎盤損傷，研究已證實抗血栓治療對抗磷脂綜合征導致的流產有效。低分子肝素具有抗凝/抗血栓作用，且不透過胎盤屏障，出血風險低，對反復流產患者療效肯定。此外，補體的激活也是抗磷脂綜合征誘導流產的重要機制，低分子肝素可通過阻斷補體的激活避免流產[5]。在原因不明復發性流產患者中，低分子肝素的使用可顯著改善妊娠結局[6]。低分子肝素為普通肝素經化學法或酶解法得到的硫酸多糖混合物，目前全球已上市的品種包括亭扎肝素、那曲肝素、依諾肝素、達肝素、貝米肝素、舍托肝素、瑞肝素、阿地肝素及帕肝素等，不同品種低分子肝素的理化性質和生物學功能存在差異[7]。雖然《低分子肝素防治自然流產中國專家共識》[2]推薦低分子肝素用于反復流產人群，但未明確指出優選哪種。因此，本研究采用網狀Meta分析方法評價不同品種低分子肝素改善反復流產患者妊娠結局的有效性和安全性，以期為臨床合理用藥提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT）。
1.1.2 研究對象
反復流產患者，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組：采用以下任意品種的低分子肝素：依諾肝素、貝米肝素、達肝素、那曲肝素、瑞肝素、舍托肝素、阿地肝素、帕肝素、亭扎肝素；對照組：采用其他藥物、安慰劑或空白對照。
1.1.4 結局指標
① 活產率；② 早產率；③ 流產率；④ 出血事件發生率；⑤ 胃腸道反應發生率。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的研究；③ 無可用的結局指標；④ 數據資料出現明顯錯誤或無法提取，經與作者聯系仍無法獲取；⑤ 無法獲取全文且聯系作者無果。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、CBM、CNKI、VIP、WanFang Data數據庫，搜集與研究目的相關的RCT，檢索時限均為建庫至2022年7月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：低分子肝素、肝素、流產、隨機等；英文檢索詞包括：heparin, low-molecular-weight、heparin*、LMWH、nadroparin*、fraxiparin*、enoxaparin、clexane、klexane、lovenox、dalteparin、fragmin、ardeparin、normiflo、tinzaparin、logiparin、innohep、certoparin、sandoparin、reviparin、clivarin*、danaproid、danaparoid、bemiparin、troparin、antixarin、ardeparin*、bemiparin*、zibor、cy 222、embolex、monoembolex、monoembolex、parnaparin*、tedelparin、kabi-2165、dalteparin、dalteparin、kabi-2165、emt-966、emt-967、pk-10169、pk10169、cy-216、cy216、seleparin*、tedelparin、liquemine、fr-860、wy90493、wy-90493、kb-101、kb101、lomoparan、orgaran、parnaparin、fluxum、op 2123、parvoparin、ave5026、m118、ro-14、abortion, habitual、habitual abortion、habitual abortions、miscarriage, recurrent、recurrent miscarriage、recurrent miscarriages、abortion, recurrent、recurrent abortion、recurrent abortions、recurrent early pregnancy loss、recurrent spontaneous abortion、RSA、recurrent spontaneous abortion、RM、recurrent pregnancy loss、RPL等。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險評價工具[8]。
1.5 統計分析
基于頻率學派網狀分析方法，使用Stata 16.0軟件繪制網狀關系圖、最佳排序概率圖、漏斗圖。二分類變量以相對危險度（relative risk，RR）為效應分析統計量，并提供其95%可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。Meta分析的水準設為α=0.05。不同品種低分子肝素兩兩之間的比較通過network meta命令實現，因各干預措施間沒有閉環，不需要評估研究的一致性。通過各干預措施的累積排序曲線下面積（surface under the cumulative ranking curve，SUCRA）及對應的排序概率評價不同品種低分子肝素改善反復流產患者妊娠結局的有效性和安全性。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻1 794篇，包括PubMed（n=135）、EMbase（n=23)、Cochrane Library（n=196）、CBM（n=247）、CNKI（n=307）、VIP（n=349）、WanFang Data（n=537）。經逐層篩選，最終納入25個RCT[9-33]，包括4 631例患者，涉及依諾肝素、達肝素、那曲肝素和亭扎肝素4種低分子肝素。
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 干預措施的網狀關系
納入研究均為低分子肝素與其他干預措施的比較，未形成閉合環。以活產率為例，其網狀關系見圖1。
圖1
不同低分子肝素用于反復流產人群活產率的網狀關系圖
2.4 網狀Meta分析結果
2.4.1 活產率
共納入25個RCT[9-33]，網狀Meta分析結果顯示，那曲肝素的活產率高于依諾肝素和達肝素，亭扎肝素的活產率高于依諾肝素和達肝素（表3）。最佳概率排序結果顯示：亭扎肝素（99.3%）>那曲肝素（75.3%）>依諾肝素（47.3%）>達肝素（21.4%）>其他干預（6.8%）（圖2）。
表3
不同品種低分子肝素用于反復流產人群安全性和有效性的網狀Meta分析結果
圖2
不同品種低分子肝素用于反復流產人群安全性和有效性的概率排序圖
a：活產率；b：流產率；c：早產率；d：出血事件發生率；e：胃腸道反應發生率。
2.4.2 早產率
共納入16個RCT[9-10,12,15-18,21-22,24-28,32-33]，網狀Meta分析結果顯示，干預措施之間的差異均無統計學意義（表3）。最佳概率排序結果顯示：依諾肝素（60.0%）>那曲肝素（51.4%）>其他干預（48.2%）>達肝素（40.4%）（圖2）。
2.4.3 流產率
共納入18個RCT[9-13,16-18,20-22,24-28,30-31]，網狀Meta分析結果顯示，干預措施之間的差異均無統計學意義（表3）。最佳概率排序結果顯示：那曲肝素（83.6%）>亭扎肝素（66.2%）>達肝素（55.1%）>依諾肝素（41.8%）>其他干預（3.3%）（圖2）。
2.4.4 出血事件發生率
共納入10個RCT[9-10,15,20-22,25-27,32]，網狀Meta分析結果顯示，干預措施之間的差異均無統計學意義（表3）。最佳概率排序結果顯示：其他干預（95.7%）>依諾肝素（49.2%）>那曲肝素（5.1%）（圖2）。
2.4.5 胃腸道反應發生率
共納入4個RCT[9-10,15,27]，網狀Meta分析結果顯示，干預措施之間的差異均無統計學意義（表3）。最佳概率排序結果顯示：其他干預（54.6%）>依諾肝素（51.4%）>那曲肝素（44.0%）（圖2）。
2.5 發表偏倚
針對活產率結局指標繪制漏斗圖進行發表偏倚檢驗，結果顯示各研究點分布左右基本對稱，提示存在發表偏倚的可能性較小（圖3）。
圖3
針對活產率的漏斗圖
3 討論
低分子肝素是20世紀80年代在研究普通肝素分子構效時發現的、分子量不均一的硫酸多糖混合物。從化學角度來看，每種低分子肝素都是一種獨特的藥物。不同低分子肝素的抗Ⅹa/Ⅱa比值不同，那曲肝素為3.2、依諾肝素為3.9、亭扎肝素為2.6、達肝素為2.5[34-35]，其比值越高，抗凝血效果越好，溶栓能力越強。另外，不同低分子肝素的制備方法也不同，那曲肝素和達肝素由亞硝酸降解法制備，還原端存在2，5-脫水-d-甘露糖；依諾肝素由β消除法制備，末端有不飽和基團，穩定性差；亭扎肝素由豬源性普通肝素酶降解而成，不會引入異物，硫酸化程度高。
前期研究發現，低分子肝素可通過抗凝血作用、抗炎作用和免疫調節作用等防治反復流產[36]，但目前尚無不同品種低分子肝素用于反復流產人群有效性和安全性直接比較的研究。鑒于此，我們采用網狀Meta分析對不同低分子肝素進行間接比較，最終納入25個RCT，涉及依諾肝素、達肝素、那曲肝素和亭扎肝素4種低分子肝素。結果顯示，亭扎肝素和那曲肝素的活產率高于依諾肝素和達肝素。累積概率排序顯示，亭扎肝素提高活產率、那曲肝素降低流產率、依諾肝素降低早產率的有效性可能最優，其他干預組在降低出血事件發生率和胃腸道反應發生率方面的安全性可能最優。在本研究涉及的4種低分子肝素中，那曲肝素是唯一的鈣鹽制劑，皮下注射后穩定、速效，鈣離子可以增強低分子肝素抗Ⅹa因子活性，加強抗血栓作用；此外，鈣離子也是細胞修復的成分，有利于內皮細胞損傷的修復，減少注射部位的血腫、硬結。那曲肝素發揮抗凝作用還可能與促進組織因子途徑抑制物的合成和釋放有關，從而產生抗血小板聚集作用[37]。
本研究的局限性：① 部分研究對隨機方法、盲法、分配隱藏的描述不清晰，可能存在選擇、實施、測量等偏倚；② 納入研究數量較少，且沒有不同品種低分子肝素兩兩之間的直接比較結果，無法確定直接與間接比較結果的一致性；③ 作為對照的其他干預措施既包括安慰劑、空白對照、普通肝素，導致對照措施間存在臨床異質性。
綜上所述，當前有限證據顯示，亭扎肝素和那曲肝素對改善反復流產患者妊娠結局可能是最優選擇。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
反復流產指連續發生≥2次自然流產[1]，是常見的產科并發癥，發生率約5%。隨著流產次數的增加，再次發生流產的風險也顯著增加。反復流產的病因復雜，主要包括解剖結構異常、染色體或基因異常、自身免疫性疾病如抗磷脂綜合征、血栓前狀態等[2]。此外，約50%反復流產的病因及發病機制不明，通稱為原因不明復發性流產[3]。反復流產的治療主要為針對病因治療。血栓前狀態是一種病理性血液高凝狀態，易形成小血栓，影響胚胎種植及生長，從而導致流產，有研究顯示抗凝治療可改善反復流產患者的妊娠結局[4]。抗磷脂綜合征會增加凝血酶的生成，導致血栓性胎盤損傷，研究已證實抗血栓治療對抗磷脂綜合征導致的流產有效。低分子肝素具有抗凝/抗血栓作用，且不透過胎盤屏障，出血風險低，對反復流產患者療效肯定。此外，補體的激活也是抗磷脂綜合征誘導流產的重要機制，低分子肝素可通過阻斷補體的激活避免流產[5]。在原因不明復發性流產患者中，低分子肝素的使用可顯著改善妊娠結局[6]。低分子肝素為普通肝素經化學法或酶解法得到的硫酸多糖混合物，目前全球已上市的品種包括亭扎肝素、那曲肝素、依諾肝素、達肝素、貝米肝素、舍托肝素、瑞肝素、阿地肝素及帕肝素等，不同品種低分子肝素的理化性質和生物學功能存在差異[7]。雖然《低分子肝素防治自然流產中國專家共識》[2]推薦低分子肝素用于反復流產人群，但未明確指出優選哪種。因此，本研究采用網狀Meta分析方法評價不同品種低分子肝素改善反復流產患者妊娠結局的有效性和安全性，以期為臨床合理用藥提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT）。
1.1.2 研究對象
反復流產患者，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組：采用以下任意品種的低分子肝素：依諾肝素、貝米肝素、達肝素、那曲肝素、瑞肝素、舍托肝素、阿地肝素、帕肝素、亭扎肝素；對照組：采用其他藥物、安慰劑或空白對照。
1.1.4 結局指標
① 活產率；② 早產率；③ 流產率；④ 出血事件發生率；⑤ 胃腸道反應發生率。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的研究；③ 無可用的結局指標；④ 數據資料出現明顯錯誤或無法提取，經與作者聯系仍無法獲取；⑤ 無法獲取全文且聯系作者無果。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、CBM、CNKI、VIP、WanFang Data數據庫，搜集與研究目的相關的RCT，檢索時限均為建庫至2022年7月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：低分子肝素、肝素、流產、隨機等；英文檢索詞包括：heparin, low-molecular-weight、heparin*、LMWH、nadroparin*、fraxiparin*、enoxaparin、clexane、klexane、lovenox、dalteparin、fragmin、ardeparin、normiflo、tinzaparin、logiparin、innohep、certoparin、sandoparin、reviparin、clivarin*、danaproid、danaparoid、bemiparin、troparin、antixarin、ardeparin*、bemiparin*、zibor、cy 222、embolex、monoembolex、monoembolex、parnaparin*、tedelparin、kabi-2165、dalteparin、dalteparin、kabi-2165、emt-966、emt-967、pk-10169、pk10169、cy-216、cy216、seleparin*、tedelparin、liquemine、fr-860、wy90493、wy-90493、kb-101、kb101、lomoparan、orgaran、parnaparin、fluxum、op 2123、parvoparin、ave5026、m118、ro-14、abortion, habitual、habitual abortion、habitual abortions、miscarriage, recurrent、recurrent miscarriage、recurrent miscarriages、abortion, recurrent、recurrent abortion、recurrent abortions、recurrent early pregnancy loss、recurrent spontaneous abortion、RSA、recurrent spontaneous abortion、RM、recurrent pregnancy loss、RPL等。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險評價工具[8]。
1.5 統計分析
基于頻率學派網狀分析方法，使用Stata 16.0軟件繪制網狀關系圖、最佳排序概率圖、漏斗圖。二分類變量以相對危險度（relative risk，RR）為效應分析統計量，并提供其95%可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。Meta分析的水準設為α=0.05。不同品種低分子肝素兩兩之間的比較通過network meta命令實現，因各干預措施間沒有閉環，不需要評估研究的一致性。通過各干預措施的累積排序曲線下面積（surface under the cumulative ranking curve，SUCRA）及對應的排序概率評價不同品種低分子肝素改善反復流產患者妊娠結局的有效性和安全性。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻1 794篇，包括PubMed（n=135）、EMbase（n=23)、Cochrane Library（n=196）、CBM（n=247）、CNKI（n=307）、VIP（n=349）、WanFang Data（n=537）。經逐層篩選，最終納入25個RCT[9-33]，包括4 631例患者，涉及依諾肝素、達肝素、那曲肝素和亭扎肝素4種低分子肝素。
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 干預措施的網狀關系
納入研究均為低分子肝素與其他干預措施的比較，未形成閉合環。以活產率為例，其網狀關系見圖1。
圖1
不同低分子肝素用于反復流產人群活產率的網狀關系圖
2.4 網狀Meta分析結果
2.4.1 活產率
共納入25個RCT[9-33]，網狀Meta分析結果顯示，那曲肝素的活產率高于依諾肝素和達肝素，亭扎肝素的活產率高于依諾肝素和達肝素（表3）。最佳概率排序結果顯示：亭扎肝素（99.3%）>那曲肝素（75.3%）>依諾肝素（47.3%）>達肝素（21.4%）>其他干預（6.8%）（圖2）。
表3
不同品種低分子肝素用于反復流產人群安全性和有效性的網狀Meta分析結果
圖2
不同品種低分子肝素用于反復流產人群安全性和有效性的概率排序圖
a：活產率；b：流產率；c：早產率；d：出血事件發生率；e：胃腸道反應發生率。
2.4.2 早產率
共納入16個RCT[9-10,12,15-18,21-22,24-28,32-33]，網狀Meta分析結果顯示，干預措施之間的差異均無統計學意義（表3）。最佳概率排序結果顯示：依諾肝素（60.0%）>那曲肝素（51.4%）>其他干預（48.2%）>達肝素（40.4%）（圖2）。
2.4.3 流產率
共納入18個RCT[9-13,16-18,20-22,24-28,30-31]，網狀Meta分析結果顯示，干預措施之間的差異均無統計學意義（表3）。最佳概率排序結果顯示：那曲肝素（83.6%）>亭扎肝素（66.2%）>達肝素（55.1%）>依諾肝素（41.8%）>其他干預（3.3%）（圖2）。
2.4.4 出血事件發生率
共納入10個RCT[9-10,15,20-22,25-27,32]，網狀Meta分析結果顯示，干預措施之間的差異均無統計學意義（表3）。最佳概率排序結果顯示：其他干預（95.7%）>依諾肝素（49.2%）>那曲肝素（5.1%）（圖2）。
2.4.5 胃腸道反應發生率
共納入4個RCT[9-10,15,27]，網狀Meta分析結果顯示，干預措施之間的差異均無統計學意義（表3）。最佳概率排序結果顯示：其他干預（54.6%）>依諾肝素（51.4%）>那曲肝素（44.0%）（圖2）。
2.5 發表偏倚
針對活產率結局指標繪制漏斗圖進行發表偏倚檢驗，結果顯示各研究點分布左右基本對稱，提示存在發表偏倚的可能性較小（圖3）。
圖3
針對活產率的漏斗圖
3 討論
低分子肝素是20世紀80年代在研究普通肝素分子構效時發現的、分子量不均一的硫酸多糖混合物。從化學角度來看，每種低分子肝素都是一種獨特的藥物。不同低分子肝素的抗Ⅹa/Ⅱa比值不同，那曲肝素為3.2、依諾肝素為3.9、亭扎肝素為2.6、達肝素為2.5[34-35]，其比值越高，抗凝血效果越好，溶栓能力越強。另外，不同低分子肝素的制備方法也不同，那曲肝素和達肝素由亞硝酸降解法制備，還原端存在2，5-脫水-d-甘露糖；依諾肝素由β消除法制備，末端有不飽和基團，穩定性差；亭扎肝素由豬源性普通肝素酶降解而成，不會引入異物，硫酸化程度高。
前期研究發現，低分子肝素可通過抗凝血作用、抗炎作用和免疫調節作用等防治反復流產[36]，但目前尚無不同品種低分子肝素用于反復流產人群有效性和安全性直接比較的研究。鑒于此，我們采用網狀Meta分析對不同低分子肝素進行間接比較，最終納入25個RCT，涉及依諾肝素、達肝素、那曲肝素和亭扎肝素4種低分子肝素。結果顯示，亭扎肝素和那曲肝素的活產率高于依諾肝素和達肝素。累積概率排序顯示，亭扎肝素提高活產率、那曲肝素降低流產率、依諾肝素降低早產率的有效性可能最優，其他干預組在降低出血事件發生率和胃腸道反應發生率方面的安全性可能最優。在本研究涉及的4種低分子肝素中，那曲肝素是唯一的鈣鹽制劑，皮下注射后穩定、速效，鈣離子可以增強低分子肝素抗Ⅹa因子活性，加強抗血栓作用；此外，鈣離子也是細胞修復的成分，有利于內皮細胞損傷的修復，減少注射部位的血腫、硬結。那曲肝素發揮抗凝作用還可能與促進組織因子途徑抑制物的合成和釋放有關，從而產生抗血小板聚集作用[37]。
本研究的局限性：① 部分研究對隨機方法、盲法、分配隱藏的描述不清晰，可能存在選擇、實施、測量等偏倚；② 納入研究數量較少，且沒有不同品種低分子肝素兩兩之間的直接比較結果，無法確定直接與間接比較結果的一致性；③ 作為對照的其他干預措施既包括安慰劑、空白對照、普通肝素，導致對照措施間存在臨床異質性。
綜上所述，當前有限證據顯示，亭扎肝素和那曲肝素對改善反復流產患者妊娠結局可能是最優選擇。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
