引用本文： 邱瑞瑾, 魏旭煦, 關之玥, 胡明智, 王春霞, 史紀言, 萬思琦, 張心怡, 商洪才. 中醫藥領域核心指標集研究現狀及展望. 中國循證醫學雜志, 2023, 23(2): 211-220. doi: 10.7507/1672-2531.202209019 復制
中醫藥的核心競爭力在于確切的臨床療效證據。隨機對照試驗、真實世界研究、單病例隨機對照試驗等研究方法的應用為中醫藥的療效及安全性評價貢獻了大量證據，其中不乏一些發表在國際高水平期刊上的高質量研究[1-3]。即便如此，中醫藥的現代化與國際化發展仍有很長的路要走。其原因與缺少既能體現中醫本體特點，又能科學描述的創新中醫臨床療效評價方法有關。目前部分中醫臨床研究對結局指標選擇不規范，結局指標不能體現中醫藥的療效優勢，且以替代指標為主，缺少遠期終點指標，一定程度上降低了中醫臨床研究的價值。
針對中醫臨床研究中結局指標選擇存在的問題，國內學者早在2013年就已將核心指標集的概念引入中醫領域[4]，受到越來越多中醫學者的關注，并取得了一些階段性成果。核心指標集的研究在我國尚處于起步階段，在研究中也面臨許多問題與挑戰。本文通過對中醫藥領域核心指標集研究注冊及文獻發表現狀進行分析，根據研究中存在的問題，結合多年研究經驗，提出中醫藥領域核心指標集的未來發展目標，以期為相關研究者提供思路與借鑒。
1 中醫藥領域核心指標集研究注冊現狀
計算機檢索有效性試驗核心結局指標測量（core outcome measures in effectiveness trials，COMET）行動數據庫及中醫藥循證醫學研究注冊平臺中有關中醫藥領域核心指標集研究注冊的情況，檢索時限均從建庫至2022年6月21日。其中COMET數據庫的檢索詞包括：Chinese、TCM、acupuncture、moxibustion、massage等。去掉重復及不相關的文獻后，共納入72項研究，其中已完成的研究有9項。納入的72項研究中，僅一項針灸干預相關的研究由國外研究者發起，其余研究的主要研究者均來自國內。此外，國內一些中醫藥大學或中醫醫療機構的專家學者注冊的研究在題目和摘要中未明確其為中醫藥領域核心指標集研究，因此并未納入統計。
本研究從疾病分布、目標人群、干預措施、患者及公眾參與、結局指標類型及應用場景等幾個方面分析當前中醫藥領域核心指標集的特點，具體如下：
1.1 疾病分布
中醫藥領域進行的核心指標集研究中，疾病類型排前三位的分別是心臟與循環（15項）、神經疾病（12項）、癌癥（7項），與國際上已完成的核心指標集研究所涉及的主要疾病類型相似（排名前三的疾病類型是癌癥、風濕病、神經疾病）[5]。中醫藥領域核心指標集研究的疾病類型分布見圖1。
圖1
中醫藥領域核心指標集研究疾病類型分布
與國際上的研究相似，中醫藥領域核心指標集研究中也一定程度上存在重復，如心力衰竭、心血管病、冠心病、急性腦梗塞、中風、乳腺癌、慢性阻塞性肺病、子宮內膜異位癥、腰椎管狹窄癥等疾病均有2項及以上注冊的核心指標集研究。出現這種情況的原因，與不同研究的適用范圍不同有關，如疾病的不同類型/階段（早期、急性發作期、慢性期、穩定期）、不同的干預措施（中醫、針灸、推拿、中西醫結合、非藥物療法）、結局指標類型不同（所有類型的指標、安全性指標、普適性指標、中醫證候指標）等。中醫藥領域核心指標集研究的疾病分布及其干預措施類型見表1。
表1
中醫藥領域核心指標集研究的疾病分布及干預措施類型
1.2 目標人群
目標人群的不同可能會造成核心指標集研究結果的差異。由于注冊的研究提供的信息有限，從中難以獲取目標人群的細節，僅能獲得人群性別及年齡分布。除婦科及男科疾病外，其余研究均未限制性別。在年齡分布方面，有2項研究未明確目標患者的年齡，66.67%（48/72）的核心指標集是針對成人制定的，25%（18/72）的研究是針對兒童、青少年和成人共同制定的。僅5.56%（4/72）的研究是針對兒童、青少年制定的，涉及的疾病有流感、社區獲得性肺炎、過敏性紫癜、身心健康等。
1.3 干預措施
在COMET數據庫注冊的中醫藥領域核心指標集研究，很少明確具體的中醫療法，大部分研究者提及的干預措施類型為traditional Chinese medicine，因此難以判斷具體采用哪種中醫治療措施。僅有少部分研究明確了中醫干預措施的具體類型，如針灸（8項）、熱敏灸（1項）、推拿（4項）、中成藥（1項）、非藥物療法（2項）、中藥注射液（1項）等。
1.4 患者與公眾參與
通過對中醫藥領域核心指標集研究注冊中提及的利益相關群體進行分析，發現大部分研究計劃招募患者參與，但是與患者報告相關的核心指標集僅6項。此外，公眾（包括患者家屬、企業代表、監管機構代表、政府機構、政策制定者及期刊編輯）參與明顯不足，具體見表2。
表2
中醫藥領域核心指標集研究中患者與公眾參與情況
1.5 結局指標類型
從中醫藥領域核心指標集研究注冊情況來看，中醫特征體現得并不明顯。許多研究僅從干預措施上與國外開展的同一疾病的研究進行區分。大部分研究未報告結局指標類型，僅有3項研究明確指出是構建療效及安全性評價核心指標集（急性心力衰竭、頸性眩暈、兒童身心健康），僅1項研究是制定臨床安全性評價核心指標集（心血管病）。
中醫研究者認為，中醫藥領域應構建符合中醫特色的核心指標集，如體現中醫特征的證候指標[6]。然而中醫藥領域核心指標集研究者對中醫特色指標關注不足，目前僅3項研究提及了中醫證候，其中一項為非瓣膜性房顫中醫核心證候指標集，一項為腎陽虛證核心指標集，一項為濕證核心指標集。
1.6 應用場景
COMET數據庫和中醫藥循證醫學研究注冊平臺中可供選擇的核心指標集應用場景包括適用于臨床研究、臨床實踐、患者報告及研究注冊的核心指標集，以及核心信息集、核心數據集、結局指標測量工具及定義等內容，其中大部分應用場景為臨床研究和實踐。中醫藥領域注冊的研究其應用場景見表3。
表3
中醫藥領域核心指標集應用場景
2 中醫藥領域核心指標集文獻研究現狀
計算機檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase、CBM、WanFang Data和CNKI數據庫，檢索時限均從建庫至2022年6月。英文檢索詞包括：core outcome set、core outcome sets、COS、traditional Chinese medicine、herbal medicine、Chinese patent medicine、traditional Chinese and Western medicine、TCM、acupuncture、moxibustion、massage等；中文檢索詞包括：核心指標集、核心結局指標集、中醫、中藥、中成藥、針灸、推拿等。此外對已發表的核心指標集的引用情況進行分析。
共檢索到404篇文獻，剔除重復的208篇和不相關的97篇，剩余99篇，其中15篇為英文文獻，84篇為中文文獻。納入研究類型如下：39.39%（39/99）為結局指標分析研究，29.29%（29/99）為思路與方法類，9.09%（9/99）為學位論文，7.07%（7/99）為綜述類，7.07%（7/99）為研究方案，7.07%（7/99）為研究結果報告，1.01%（1/99）為核心指標集的應用研究。
已完成的核心指標集研究共8項（包含學位論文和已發表的論文），涉及的疾病有非瓣膜性房顫、新型冠狀病毒肺炎、慢性心力衰竭、缺血性腦卒中、穩定型心絞痛、偏頭痛、乙型肝炎、慢性腰痛等。從CNKI和Web of Science中追溯已完成研究的引用情況，截止時間為2022年6月。其中引用次數最多的是新型冠狀病毒肺炎中西醫臨床研究的核心指標集，總被引20次，被臨床研究/系統評價引用8次。其余被引用的研究共6個，相關研究的一般特征及引用情況見表4。
表4
已完成的核心指標集研究論文引用情況
在這些研究中，體現中醫特色指標的研究僅有慢性心力衰竭（中醫證候積分）、缺血性腦卒中（中醫證候評價）、新冠肺炎（臨床癥狀積分）、非瓣膜性房顫（核心證候指標集）、慢性乙型肝炎（中醫證候積分）等5項。
僅1項研究（慢性心力衰竭）是通過單一的研究方法（系統評價）經過統計分析獲得的核心指標集，其余研究均招募了不同利益相關群體，采用混合方法研究（涉及系統評價、半結構化訪談、橫斷面調查、德爾菲調查、共識會議等）完成。僅慢性乙型肝炎及慢性心力衰竭2項研究未招募患者，其余研究參與的利益相關群體以中、西醫領域的臨床醫生和臨床研究者為主，此外還涉及護士、循證醫學專家、方法學專家、藥理學專家、統計學專家、政策制定者、患者代表、醫藥代表、期刊編輯等。
目前中醫藥領域完成的核心指標集以療效評價指標為主，涉及安全性評價指標的研究包括非瓣膜性房顫、慢性心力衰竭、缺血性卒中、慢性腰痛、慢性乙型肝炎等，但是僅個別研究明確了應該報告哪些安全性指標。
這些研究的研究方法學質量參差不齊。COMET工作組于2017年發布了核心指標集研究標準（Core Outcome Set-STAndards for Development，COS-STAD），共11個條目[16]，具體評價標準如下：① 核心指標集適用的研究或實踐條件：核心指標集制作者應考慮核心指標集所涵蓋的條件細節，如適用于研究或常規醫療；② 核心指標集涉及的疾病：核心指標集制作者應該考慮核心指標集所涉及健康狀況的細節，如類風濕性關節炎的治療或癌癥篩查；③ 核心指標集涉及的目標人群：核心指標集制作者應該考慮核心指標集所涉及的目標人群的細節，如晚期疾病或兒童；④ 核心指標集涉及的干預措施：核心指標集制作者應該考慮核心指標集所涉及的干預措施的細節，如所有干預措施、藥物治療或手術介入；⑤ 應包含在研究中使用核心指標集的人群：核心指標集制作者應該包括那些將要使用核心指標集進行研究的人員（例如臨床試驗者或企業）；⑥ 具有相關經驗的醫療專業技術人員：核心指標集制作者應該包括能夠提出重要結果的醫療專業技術人員，如臨床專家和研究者；⑦ 患有相關疾病的患者或他們的照顧者（監護人）：核心指標集制作者應該包括那些經歷過或受到病情影響的人，如患者、家屬和照護者；⑧ 最初的結局指標清單應考慮醫療衛生技術人員和患者的觀點：核心指標集制作者應當考慮醫療專業技術人員和患者的意見（最有可能通過文獻回顧或訪談來收集意見），從而產生列入共識流程的初始結局指標清單；⑨ 描述評分過程和共識定義：雖然不同的研究可能會采用不同的共識方法，但為了避免任何潛在的偏倚，核心指標集制作者應提前規定共識方法；⑩ 預先規定納入/刪除/添加結局指標的方法：核心指標集制作者應該預先規定包含納入/刪除/添加結局指標的標準，以避免潛在的偏倚；? 結局指標清單中應避免使用含糊不清的語言：核心指標集制作者應該考慮對不同利益相關者群體在描述結局指標時使用的語言（如對患者群體避免使用專業術語）。
本研究采用COS-STAD標準對中醫藥領域已完成的核心指標集的質量進行評價，結果見表5。
表5
中醫藥領域核心指標集研究質量評價結果
3 中醫藥領域核心指標集研究存在的問題及挑戰
從研究注冊及發表的文獻來看，中醫藥領域核心指標集研究主要存在以下問題：
3.1 研究疾病分布不均勻
雖然核心指標集研究的數量不斷增多，種類不斷豐富，但是目前中醫藥領域核心指標集的研究主要集中于心臟與循環系統、神經疾病和癌癥，且涉及的疾病種類并不多，目前的疾病范圍遠遠未覆蓋中醫的優勢病種。此外，在疾病的選擇上面，不同研究者限定的疾病范圍有一定差異，如涉及多個疾病的慢性腰痛，限定特定疾病的慢性乙型肝炎、新型冠狀病毒肺炎、偏頭痛等。疾病范圍較大可能會導致難以達成共識，或納入核心指標集的結局指標數量過少，導致某些對特定疾病狀態/類型非常重要的中醫藥結局指標無法納入核心指標集。如研究者進行的慢性腰痛中醫臨床研究核心指標集中，疾病范圍涵蓋了椎間盤突出引起的腰痛[15]，而目前注冊的研究中又涉及腰椎間盤突出癥。這種情況不僅會造成重復和浪費，也可能會造成不同研究納入核心指標集的結局指標有差異，從而給使用者造成困惑。
針對以上這些問題，建議中醫研究者針對中醫優勢病種中尚無相關核心指標集的疾病開展相關研究，病名建議以ICD-11為準，盡量避免重復研究。
3.2 中醫特色指標關注不足
目前，中醫藥領域核心指標集的特色體現不明顯，雖然在干預措施方面涉及中醫藥療法，而納入的結局指標不乏一些理化指標，但這些理化指標是否與疾病的結局相關，是否能突出中醫特色或與中醫證候相關，目前尚缺乏證據。完成的核心指標集研究中，雖然個別研究推薦了中醫證候指標（如中醫證候評價、中醫證候積分），然而，在同一中醫臨床研究中一般只會納入疾病的一種證候類型。同一疾病往往涉及多種證候，每種證候應該報告哪些核心的癥狀/體征，是核心指標集的研究者應考慮的問題。加上目前不同的文獻及行業標準所推薦的一些疾病常見證型及其臨床表現存在一定差異[13]，也是造成中醫證候指標報告異質性的原因。
針對以上問題，筆者提出了中醫核心證候指標集的概念，并將其作為普適性核心指標集的補充應用到中醫藥領域核心指標集研究中[14,17]。中醫核心證候指標集不僅能體現中醫特色，也能為中醫藥診療信息的規范化提供基礎，需要引起中醫藥領域核心指標集研究者的關注。
3.3 核心指標集適用范圍不清晰
核心指標集的適用范圍一般包括患病人群、干預措施、應用場景等。然而目前中醫藥領域核心指標集在患病人群及干預措施方面大多未明確定義。
在患病人群方面，許多研究未明確目標人群的細節，如對缺血性卒中而言，急性期、恢復期及后遺癥期的臨床表現及治療目的有很大差異；對慢性心力衰竭而言，射血分數保留的心力衰竭、射血分數中間值的心力衰竭與射血分數降低的心力衰竭有不同的特點。同一疾病的不同分型/分期所關注的結局指標可能會有差異，在進行核心指標集構建時，應盡量描述目標人群的特征。
在干預措施方面，許多研究未明確具體的中醫藥療法。中醫藥干預的范圍很廣，除了草藥之外，還有許多非藥物療法，如針灸、推拿、拔罐、食療、氣功及其他運動療法[18]，不同療法有不同的療效優勢、適應人群及潛在的不良反應，在核心指標集研究中應盡量明確。
此外，研究者也應明確核心指標集涉及的指標類型是療效評價指標還是安全性評價指標。有些研究并未在題目中指明結局指標類型，但其結果中既有療效評價指標，又有不良反應/事件，但是并未明確指出應當報告哪些不良反應/事件，因此用戶仍可能忽略對不良反應/事件的報告。特別是對于隨機對照試驗而言，研究結果沒有報告不良反應，可能是存在選擇性報告偏倚，也可能是納入患者未出現不良反應。有些研究即使明確報告了不良反應/事件，研究者是否全面檢索了相關不良反應/事件，形成一個較全面的原始不良反應/事件清單仍不清楚。
3.4 患者與公眾參與力度不夠
中醫藥領域注冊的核心指標集研究中大部分研究都有患者參與。從完成的研究來看，患者參與的形式主要是半結構化訪談、問卷調查及共識會議，但是患者參與的形式和力度仍與國際上的研究有一定差距。在國外的研究中，患者群體代表可作為項目指導小組的成員對原始指標清單進行審核、合并或補充結局指標；或作為研究設計的參與者參與開發改良德爾菲調查方法，使用簡潔的語言對結局指標進行描述；甚至可作為共識過程的參與者參與德爾菲調查或共識會議[19-23]。
在公眾參與方面，無論是完成的研究還是未完成的研究，雖然會涉及企業代表、監管機構代表、政府機構、政策制定者、期刊編輯等，但只有少數研究納入了這些利益相關群體，且這些群體在研究中所占的比重一般較小。公眾獲取信息的種類、是否對研究結果發表意見、對核心指標集的推廣應用的推動作用目前尚不清楚。
核心指標集報告的指標應是對患者而言重要的指標。患者積極參與核心指標集的制定，對臨床研究的應用有一定幫助。對于大多數患者而言，由于對疾病缺乏認識，有時候在訪談過程中很難提供有參考價值的指標，因此，在核心指標集研究中，可融入敘事醫學元素，充分了解患者的治療經歷和真實想法，不僅有助于研究者獲取有用的信息，也能在一定程度上幫助研究者反思研究過程。此外，在研究過程中，應盡量納入政策制定者及期刊編輯等對核心指標集的推廣應用能起推動作用的利益相關群體。
4 中醫藥領域核心指標集的發展目標
研發符合中醫藥本體特點的臨床療效評價創新方法與技術是中醫藥發展面臨的重大工程技術難題[24]。而中醫藥領域核心指標集的開展，不僅為科學表達中醫臨床療效提供基礎，也是規范臨床研究中結局指標選擇的途徑之一。基于當前中醫藥領域核心指標集研究中存在的問題，筆者認為后續研究中應關注以下幾方面內容：
4.1 規范中醫藥領域核心指標集的注冊
從目前中醫藥領域核心指標集注冊的情況來看，中醫特色體現不明顯。COMET數據庫和中醫藥循證醫學研究注冊平臺注冊的研究中都存在一定重復，針對注冊平臺中某些重復的疾病是否有必要開展一項新的研究仍值得商榷。
中醫藥循證醫學研究注冊平臺的核心指標集注冊要求中加入了中醫特色內容，如需研究者提供疾病的中醫病名、需描述如何提現中醫特色的。英國利物浦大學COMET工作組的Paula Williamson教授認可了中醫藥循證醫學研究注冊平臺的做法，并提出研究者在注冊中醫藥領域核心指標集時，也應描述具體的中醫干預措施類型。未來，COMET數據庫和中醫藥循證醫學研究注冊平臺將進一步更新和完善中醫藥領域核心指標集的注冊，以突出中醫特色。
4.2 完善核心指標集研究的方法學
中醫藥領域核心指標集的構建方法和流程目前與國際上常用的方法大致相同[6,17,25]，COMET工作組制定的核心指標集報告規范（Core Outcome Set-STAndards for Reporting，COS-STAR）、COS-STAD、核心指標集研究方案的標準報告條目COS-STAP聲明（Core Outcome Set-STAndardised Protocol Items：the COS-STAP Statement）已被介紹到國內[26]。COMET工作組鼓勵研究者報告研究方案，以提高研究的透明度，并建議采用COS-STAP和COS-STAR來報告研究方案及結果，使用戶獲取充分的信息。隨著中醫藥領域核心指標集及核心證候指標集數量的增多，根據其研究方案、研究報告及研究方法中存在的問題，應進一步拓展COS-STAR、COS-STAD及COS-STAP標準，使之能適應中醫藥領域核心指標集及核心證候指標集研究。
目前已完成的中醫藥領域核心指標集被臨床研究/系統評價引用的并不多，出現這種情況的原因可能與這些研究公布/發表的時間較晚有關，也可能與核心指標集的推廣不足有關，還可能與結局指標的選擇缺乏證據與價值評價有關。在未來研究中，研究者需關注結局指標的遴選方法，尤其對于普適性指標而言，結局指標的重要性判斷主要是基于不同利益相關群體的經驗，如病死率往往會被認為是許多疾病的關鍵指標，但在很多情況下，臨床研究中出現死亡的情形很少[27]。此外，在納入核心指標集的結局指標中，是否與疾病的狀態匹配、是否能反映干預措施的特點、是否能體現辨證論治的特征、是否能體現中醫的人文價值、是否能反映患者的整體情況、替代指標是否與終點事件相關尚不清楚。基于證據和價值開發結局指標遴選框架，可能是提高核心指標集應用價值的途徑，相關研究項目也已獲得國家自然科學基金的資助。
除了療效指標外，安全性指標也是不可忽視的環節。近些年，國內外的研究者開始在核心指標集的構建中關注安全性指標，中醫領域的研究者也提出了安全性評價核心指標集的構建方法，并應用于心血管病中[28-30]，值得更多中醫研究者的關注。特別是對于以中西藥聯用為主的臨床研究及臨床實踐來講，梳理特定疾病常用中、西藥物的不良反應，構建相關疾病臨床安全性評價核心指標集，將有助于為中醫藥的臨床安全性評價提供更充足的證據。
此外，中醫藥領域的大部分研究是針對疾病開展的核心指標集，涉及的核心證候指標集是基于病證結合模式開展的；個別針對單個證候開展的核心指標集，主要適用于證候類中藥臨床研究中以證統病模式下的臨床研究。然而，無論是哪種類型的研究，都需要明確具體的疾病/證候、目標人群、干預措施、結局指標類型。
從當前國際上核心指標集研究來看，隨著研究數量的增多，勢必會出現一些類似的研究在適用范圍及研究結果上相互交叉重疊[31]。為減少不必要的重復和浪費，可以將母方案設計方法引入到中醫藥領域核心指標集的構建中[32]。如傘式研究設計可以用來構建普適性的核心指標集，再根據疾病的干預措施構建不同干預措施特色的核心指標集，也可以構建“病證結合”模式下中醫核心證候指標集[13]；籃式研究模式可以用于同一干預措施下疾病分類或亞型較多，或疾病在不同人群中差異較大的情況，或者對證候類中藥而言，進行以證統病模式下的研究時，可通過構建疾病特異性的核心指標及證候指標，再進一步通過Meta分析或共識方法，確定普適性的核心指標集及核心證候指標集。
4.3 拓展核心指標集的應用場景
中醫藥領域核心指標集的適用范圍主要是臨床研究，注冊的研究中大部分適用于臨床研究和臨床實踐。核心指標集構建的初衷是希望通過提高同一臨床研究中結局指標報告的一致性，使更多臨床研究能納入系統評價，以為臨床實踐提供更高級別的證據。因此，對于證據轉化研究而言，無論是系統評價還是指南制定中，也都建議使用核心指標集。
調查顯示，有86%的Cochrane系統評價小組的編輯認為應該使用核心指標集作為選擇結局指標的依據，但僅有7%的Cochrane系統評價引用了核心指標集[33]。臨床實踐指南中應用核心指標集的情況目前并不清楚。但是在指南制定過程中進行臨床問題構建時，結局指標的選擇主要是基于專家、實施者及其他群體的意見，雖然也會對結局指標重要性進行分類，但整體而言缺乏規范的結局指標選擇流程及方法[34-35]。
在未來的研究中，核心指標集的研究者可進一步探索核心指標集的應用場景。除臨床研究、系統評價及指南制定外，在臨床實踐、研究注冊、衛生技術評估、政策制定等方面應用核心指標集，是否具有不可估量的價值，也是值得研究者思考的問題。
4.4 加強不同利益相關群體的合作
隨著中醫藥領域完成的核心指標集數量增多，研究者應關注如何推廣核心指標集，使之能更廣泛地應用。促進核心指標集推廣應用的一個關鍵途徑是加強不同利益相關群體的合作，特別是企業、政策制定者、臨床試驗注冊平臺和期刊編輯。
企業作為主要的利益相關方，選擇性地報告對自己有利的療效評價指標，忽略安全性指標的可能性最大。研究者需強調，報告核心指標集中的結局指標并不意味著不能報告其它指標。而使用核心指標集的指標，則有利于證據的積累，對于說清楚、講明白中醫藥的療效有極大幫助。對政策制定者而言，如能在中藥新藥評審中要求研究者使用核心指標集，則有助于從同類藥物中篩選出優勢品種，促進決策。臨床試驗注冊平臺則可要求研究者在進行研究注冊時參考相關的核心指標集報告結局指標，期刊也可要求研究者在提交臨床研究方案及結果報告的論文中使用核心指標集。若研究者使用了核心指標集，可有助于發現潛在的選擇性報告偏倚；若無法報告/完整報告相關的結局指標，可要求研究者說明理由，則有助于后續核心指標集的更新和完善。
如何加強不同利益相關群體合作是核心指標集研究及應用面臨的一大難題。對核心指標集研究者而言，邀請不同利益相關群體參與研究，使不同利益相關群體認識到核心指標集的重要性是第一步。此外，需要在監管機構、資助者、臨床研究注冊平臺及期刊編輯中達成共識，若能提倡臨床研究者從項目申報、研究注冊及結果發表的全環節使用核心指標集，對于臨床研究價值的提升和和核心指標集的應用推廣具有重要意義。
5 總結
核心指標集的概念引入中醫領域已有近10年的時間。經過多年的發展，研究者的重心逐漸從理論、方法的探索轉向構建特定疾病的核心指標集。目前中醫藥領域核心指標集的研究尚處于起步階段，研究者需要逐步完善核心指標集的構建方法，與不同利益相關群體加強合作，促進核心指標集的推廣及應用，為開展高質量的中醫臨床療效評價研究提供基礎，促進同類臨床研究證據積累，提高中醫臨床研究的價值。
致謝：感謝國家留學基金委對本研究的支持。感謝英國利物浦大學COMET工作組的Paula Williamson為本文的完善提供的寶貴意見。
中醫藥的核心競爭力在于確切的臨床療效證據。隨機對照試驗、真實世界研究、單病例隨機對照試驗等研究方法的應用為中醫藥的療效及安全性評價貢獻了大量證據，其中不乏一些發表在國際高水平期刊上的高質量研究[1-3]。即便如此，中醫藥的現代化與國際化發展仍有很長的路要走。其原因與缺少既能體現中醫本體特點，又能科學描述的創新中醫臨床療效評價方法有關。目前部分中醫臨床研究對結局指標選擇不規范，結局指標不能體現中醫藥的療效優勢，且以替代指標為主，缺少遠期終點指標，一定程度上降低了中醫臨床研究的價值。
針對中醫臨床研究中結局指標選擇存在的問題，國內學者早在2013年就已將核心指標集的概念引入中醫領域[4]，受到越來越多中醫學者的關注，并取得了一些階段性成果。核心指標集的研究在我國尚處于起步階段，在研究中也面臨許多問題與挑戰。本文通過對中醫藥領域核心指標集研究注冊及文獻發表現狀進行分析，根據研究中存在的問題，結合多年研究經驗，提出中醫藥領域核心指標集的未來發展目標，以期為相關研究者提供思路與借鑒。
1 中醫藥領域核心指標集研究注冊現狀
計算機檢索有效性試驗核心結局指標測量（core outcome measures in effectiveness trials，COMET）行動數據庫及中醫藥循證醫學研究注冊平臺中有關中醫藥領域核心指標集研究注冊的情況，檢索時限均從建庫至2022年6月21日。其中COMET數據庫的檢索詞包括：Chinese、TCM、acupuncture、moxibustion、massage等。去掉重復及不相關的文獻后，共納入72項研究，其中已完成的研究有9項。納入的72項研究中，僅一項針灸干預相關的研究由國外研究者發起，其余研究的主要研究者均來自國內。此外，國內一些中醫藥大學或中醫醫療機構的專家學者注冊的研究在題目和摘要中未明確其為中醫藥領域核心指標集研究，因此并未納入統計。
本研究從疾病分布、目標人群、干預措施、患者及公眾參與、結局指標類型及應用場景等幾個方面分析當前中醫藥領域核心指標集的特點，具體如下：
1.1 疾病分布
中醫藥領域進行的核心指標集研究中，疾病類型排前三位的分別是心臟與循環（15項）、神經疾病（12項）、癌癥（7項），與國際上已完成的核心指標集研究所涉及的主要疾病類型相似（排名前三的疾病類型是癌癥、風濕病、神經疾病）[5]。中醫藥領域核心指標集研究的疾病類型分布見圖1。
圖1
中醫藥領域核心指標集研究疾病類型分布
與國際上的研究相似，中醫藥領域核心指標集研究中也一定程度上存在重復，如心力衰竭、心血管病、冠心病、急性腦梗塞、中風、乳腺癌、慢性阻塞性肺病、子宮內膜異位癥、腰椎管狹窄癥等疾病均有2項及以上注冊的核心指標集研究。出現這種情況的原因，與不同研究的適用范圍不同有關，如疾病的不同類型/階段（早期、急性發作期、慢性期、穩定期）、不同的干預措施（中醫、針灸、推拿、中西醫結合、非藥物療法）、結局指標類型不同（所有類型的指標、安全性指標、普適性指標、中醫證候指標）等。中醫藥領域核心指標集研究的疾病分布及其干預措施類型見表1。
表1
中醫藥領域核心指標集研究的疾病分布及干預措施類型
1.2 目標人群
目標人群的不同可能會造成核心指標集研究結果的差異。由于注冊的研究提供的信息有限，從中難以獲取目標人群的細節，僅能獲得人群性別及年齡分布。除婦科及男科疾病外，其余研究均未限制性別。在年齡分布方面，有2項研究未明確目標患者的年齡，66.67%（48/72）的核心指標集是針對成人制定的，25%（18/72）的研究是針對兒童、青少年和成人共同制定的。僅5.56%（4/72）的研究是針對兒童、青少年制定的，涉及的疾病有流感、社區獲得性肺炎、過敏性紫癜、身心健康等。
1.3 干預措施
在COMET數據庫注冊的中醫藥領域核心指標集研究，很少明確具體的中醫療法，大部分研究者提及的干預措施類型為traditional Chinese medicine，因此難以判斷具體采用哪種中醫治療措施。僅有少部分研究明確了中醫干預措施的具體類型，如針灸（8項）、熱敏灸（1項）、推拿（4項）、中成藥（1項）、非藥物療法（2項）、中藥注射液（1項）等。
1.4 患者與公眾參與
通過對中醫藥領域核心指標集研究注冊中提及的利益相關群體進行分析，發現大部分研究計劃招募患者參與，但是與患者報告相關的核心指標集僅6項。此外，公眾（包括患者家屬、企業代表、監管機構代表、政府機構、政策制定者及期刊編輯）參與明顯不足，具體見表2。
表2
中醫藥領域核心指標集研究中患者與公眾參與情況
1.5 結局指標類型
從中醫藥領域核心指標集研究注冊情況來看，中醫特征體現得并不明顯。許多研究僅從干預措施上與國外開展的同一疾病的研究進行區分。大部分研究未報告結局指標類型，僅有3項研究明確指出是構建療效及安全性評價核心指標集（急性心力衰竭、頸性眩暈、兒童身心健康），僅1項研究是制定臨床安全性評價核心指標集（心血管病）。
中醫研究者認為，中醫藥領域應構建符合中醫特色的核心指標集，如體現中醫特征的證候指標[6]。然而中醫藥領域核心指標集研究者對中醫特色指標關注不足，目前僅3項研究提及了中醫證候，其中一項為非瓣膜性房顫中醫核心證候指標集，一項為腎陽虛證核心指標集，一項為濕證核心指標集。
1.6 應用場景
COMET數據庫和中醫藥循證醫學研究注冊平臺中可供選擇的核心指標集應用場景包括適用于臨床研究、臨床實踐、患者報告及研究注冊的核心指標集，以及核心信息集、核心數據集、結局指標測量工具及定義等內容，其中大部分應用場景為臨床研究和實踐。中醫藥領域注冊的研究其應用場景見表3。
表3
中醫藥領域核心指標集應用場景
2 中醫藥領域核心指標集文獻研究現狀
計算機檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase、CBM、WanFang Data和CNKI數據庫，檢索時限均從建庫至2022年6月。英文檢索詞包括：core outcome set、core outcome sets、COS、traditional Chinese medicine、herbal medicine、Chinese patent medicine、traditional Chinese and Western medicine、TCM、acupuncture、moxibustion、massage等；中文檢索詞包括：核心指標集、核心結局指標集、中醫、中藥、中成藥、針灸、推拿等。此外對已發表的核心指標集的引用情況進行分析。
共檢索到404篇文獻，剔除重復的208篇和不相關的97篇，剩余99篇，其中15篇為英文文獻，84篇為中文文獻。納入研究類型如下：39.39%（39/99）為結局指標分析研究，29.29%（29/99）為思路與方法類，9.09%（9/99）為學位論文，7.07%（7/99）為綜述類，7.07%（7/99）為研究方案，7.07%（7/99）為研究結果報告，1.01%（1/99）為核心指標集的應用研究。
已完成的核心指標集研究共8項（包含學位論文和已發表的論文），涉及的疾病有非瓣膜性房顫、新型冠狀病毒肺炎、慢性心力衰竭、缺血性腦卒中、穩定型心絞痛、偏頭痛、乙型肝炎、慢性腰痛等。從CNKI和Web of Science中追溯已完成研究的引用情況，截止時間為2022年6月。其中引用次數最多的是新型冠狀病毒肺炎中西醫臨床研究的核心指標集，總被引20次，被臨床研究/系統評價引用8次。其余被引用的研究共6個，相關研究的一般特征及引用情況見表4。
表4
已完成的核心指標集研究論文引用情況
在這些研究中，體現中醫特色指標的研究僅有慢性心力衰竭（中醫證候積分）、缺血性腦卒中（中醫證候評價）、新冠肺炎（臨床癥狀積分）、非瓣膜性房顫（核心證候指標集）、慢性乙型肝炎（中醫證候積分）等5項。
僅1項研究（慢性心力衰竭）是通過單一的研究方法（系統評價）經過統計分析獲得的核心指標集，其余研究均招募了不同利益相關群體，采用混合方法研究（涉及系統評價、半結構化訪談、橫斷面調查、德爾菲調查、共識會議等）完成。僅慢性乙型肝炎及慢性心力衰竭2項研究未招募患者，其余研究參與的利益相關群體以中、西醫領域的臨床醫生和臨床研究者為主，此外還涉及護士、循證醫學專家、方法學專家、藥理學專家、統計學專家、政策制定者、患者代表、醫藥代表、期刊編輯等。
目前中醫藥領域完成的核心指標集以療效評價指標為主，涉及安全性評價指標的研究包括非瓣膜性房顫、慢性心力衰竭、缺血性卒中、慢性腰痛、慢性乙型肝炎等，但是僅個別研究明確了應該報告哪些安全性指標。
這些研究的研究方法學質量參差不齊。COMET工作組于2017年發布了核心指標集研究標準（Core Outcome Set-STAndards for Development，COS-STAD），共11個條目[16]，具體評價標準如下：① 核心指標集適用的研究或實踐條件：核心指標集制作者應考慮核心指標集所涵蓋的條件細節，如適用于研究或常規醫療；② 核心指標集涉及的疾病：核心指標集制作者應該考慮核心指標集所涉及健康狀況的細節，如類風濕性關節炎的治療或癌癥篩查；③ 核心指標集涉及的目標人群：核心指標集制作者應該考慮核心指標集所涉及的目標人群的細節，如晚期疾病或兒童；④ 核心指標集涉及的干預措施：核心指標集制作者應該考慮核心指標集所涉及的干預措施的細節，如所有干預措施、藥物治療或手術介入；⑤ 應包含在研究中使用核心指標集的人群：核心指標集制作者應該包括那些將要使用核心指標集進行研究的人員（例如臨床試驗者或企業）；⑥ 具有相關經驗的醫療專業技術人員：核心指標集制作者應該包括能夠提出重要結果的醫療專業技術人員，如臨床專家和研究者；⑦ 患有相關疾病的患者或他們的照顧者（監護人）：核心指標集制作者應該包括那些經歷過或受到病情影響的人，如患者、家屬和照護者；⑧ 最初的結局指標清單應考慮醫療衛生技術人員和患者的觀點：核心指標集制作者應當考慮醫療專業技術人員和患者的意見（最有可能通過文獻回顧或訪談來收集意見），從而產生列入共識流程的初始結局指標清單；⑨ 描述評分過程和共識定義：雖然不同的研究可能會采用不同的共識方法，但為了避免任何潛在的偏倚，核心指標集制作者應提前規定共識方法；⑩ 預先規定納入/刪除/添加結局指標的方法：核心指標集制作者應該預先規定包含納入/刪除/添加結局指標的標準，以避免潛在的偏倚；? 結局指標清單中應避免使用含糊不清的語言：核心指標集制作者應該考慮對不同利益相關者群體在描述結局指標時使用的語言（如對患者群體避免使用專業術語）。
本研究采用COS-STAD標準對中醫藥領域已完成的核心指標集的質量進行評價，結果見表5。
表5
中醫藥領域核心指標集研究質量評價結果
3 中醫藥領域核心指標集研究存在的問題及挑戰
從研究注冊及發表的文獻來看，中醫藥領域核心指標集研究主要存在以下問題：
3.1 研究疾病分布不均勻
雖然核心指標集研究的數量不斷增多，種類不斷豐富，但是目前中醫藥領域核心指標集的研究主要集中于心臟與循環系統、神經疾病和癌癥，且涉及的疾病種類并不多，目前的疾病范圍遠遠未覆蓋中醫的優勢病種。此外，在疾病的選擇上面，不同研究者限定的疾病范圍有一定差異，如涉及多個疾病的慢性腰痛，限定特定疾病的慢性乙型肝炎、新型冠狀病毒肺炎、偏頭痛等。疾病范圍較大可能會導致難以達成共識，或納入核心指標集的結局指標數量過少，導致某些對特定疾病狀態/類型非常重要的中醫藥結局指標無法納入核心指標集。如研究者進行的慢性腰痛中醫臨床研究核心指標集中，疾病范圍涵蓋了椎間盤突出引起的腰痛[15]，而目前注冊的研究中又涉及腰椎間盤突出癥。這種情況不僅會造成重復和浪費，也可能會造成不同研究納入核心指標集的結局指標有差異，從而給使用者造成困惑。
針對以上這些問題，建議中醫研究者針對中醫優勢病種中尚無相關核心指標集的疾病開展相關研究，病名建議以ICD-11為準，盡量避免重復研究。
3.2 中醫特色指標關注不足
目前，中醫藥領域核心指標集的特色體現不明顯，雖然在干預措施方面涉及中醫藥療法，而納入的結局指標不乏一些理化指標，但這些理化指標是否與疾病的結局相關，是否能突出中醫特色或與中醫證候相關，目前尚缺乏證據。完成的核心指標集研究中，雖然個別研究推薦了中醫證候指標（如中醫證候評價、中醫證候積分），然而，在同一中醫臨床研究中一般只會納入疾病的一種證候類型。同一疾病往往涉及多種證候，每種證候應該報告哪些核心的癥狀/體征，是核心指標集的研究者應考慮的問題。加上目前不同的文獻及行業標準所推薦的一些疾病常見證型及其臨床表現存在一定差異[13]，也是造成中醫證候指標報告異質性的原因。
針對以上問題，筆者提出了中醫核心證候指標集的概念，并將其作為普適性核心指標集的補充應用到中醫藥領域核心指標集研究中[14,17]。中醫核心證候指標集不僅能體現中醫特色，也能為中醫藥診療信息的規范化提供基礎，需要引起中醫藥領域核心指標集研究者的關注。
3.3 核心指標集適用范圍不清晰
核心指標集的適用范圍一般包括患病人群、干預措施、應用場景等。然而目前中醫藥領域核心指標集在患病人群及干預措施方面大多未明確定義。
在患病人群方面，許多研究未明確目標人群的細節，如對缺血性卒中而言，急性期、恢復期及后遺癥期的臨床表現及治療目的有很大差異；對慢性心力衰竭而言，射血分數保留的心力衰竭、射血分數中間值的心力衰竭與射血分數降低的心力衰竭有不同的特點。同一疾病的不同分型/分期所關注的結局指標可能會有差異，在進行核心指標集構建時，應盡量描述目標人群的特征。
在干預措施方面，許多研究未明確具體的中醫藥療法。中醫藥干預的范圍很廣，除了草藥之外，還有許多非藥物療法，如針灸、推拿、拔罐、食療、氣功及其他運動療法[18]，不同療法有不同的療效優勢、適應人群及潛在的不良反應，在核心指標集研究中應盡量明確。
此外，研究者也應明確核心指標集涉及的指標類型是療效評價指標還是安全性評價指標。有些研究并未在題目中指明結局指標類型，但其結果中既有療效評價指標，又有不良反應/事件，但是并未明確指出應當報告哪些不良反應/事件，因此用戶仍可能忽略對不良反應/事件的報告。特別是對于隨機對照試驗而言，研究結果沒有報告不良反應，可能是存在選擇性報告偏倚，也可能是納入患者未出現不良反應。有些研究即使明確報告了不良反應/事件，研究者是否全面檢索了相關不良反應/事件，形成一個較全面的原始不良反應/事件清單仍不清楚。
3.4 患者與公眾參與力度不夠
中醫藥領域注冊的核心指標集研究中大部分研究都有患者參與。從完成的研究來看，患者參與的形式主要是半結構化訪談、問卷調查及共識會議，但是患者參與的形式和力度仍與國際上的研究有一定差距。在國外的研究中，患者群體代表可作為項目指導小組的成員對原始指標清單進行審核、合并或補充結局指標；或作為研究設計的參與者參與開發改良德爾菲調查方法，使用簡潔的語言對結局指標進行描述；甚至可作為共識過程的參與者參與德爾菲調查或共識會議[19-23]。
在公眾參與方面，無論是完成的研究還是未完成的研究，雖然會涉及企業代表、監管機構代表、政府機構、政策制定者、期刊編輯等，但只有少數研究納入了這些利益相關群體，且這些群體在研究中所占的比重一般較小。公眾獲取信息的種類、是否對研究結果發表意見、對核心指標集的推廣應用的推動作用目前尚不清楚。
核心指標集報告的指標應是對患者而言重要的指標。患者積極參與核心指標集的制定，對臨床研究的應用有一定幫助。對于大多數患者而言，由于對疾病缺乏認識，有時候在訪談過程中很難提供有參考價值的指標，因此，在核心指標集研究中，可融入敘事醫學元素，充分了解患者的治療經歷和真實想法，不僅有助于研究者獲取有用的信息，也能在一定程度上幫助研究者反思研究過程。此外，在研究過程中，應盡量納入政策制定者及期刊編輯等對核心指標集的推廣應用能起推動作用的利益相關群體。
4 中醫藥領域核心指標集的發展目標
研發符合中醫藥本體特點的臨床療效評價創新方法與技術是中醫藥發展面臨的重大工程技術難題[24]。而中醫藥領域核心指標集的開展，不僅為科學表達中醫臨床療效提供基礎，也是規范臨床研究中結局指標選擇的途徑之一。基于當前中醫藥領域核心指標集研究中存在的問題，筆者認為后續研究中應關注以下幾方面內容：
4.1 規范中醫藥領域核心指標集的注冊
從目前中醫藥領域核心指標集注冊的情況來看，中醫特色體現不明顯。COMET數據庫和中醫藥循證醫學研究注冊平臺注冊的研究中都存在一定重復，針對注冊平臺中某些重復的疾病是否有必要開展一項新的研究仍值得商榷。
中醫藥循證醫學研究注冊平臺的核心指標集注冊要求中加入了中醫特色內容，如需研究者提供疾病的中醫病名、需描述如何提現中醫特色的。英國利物浦大學COMET工作組的Paula Williamson教授認可了中醫藥循證醫學研究注冊平臺的做法，并提出研究者在注冊中醫藥領域核心指標集時，也應描述具體的中醫干預措施類型。未來，COMET數據庫和中醫藥循證醫學研究注冊平臺將進一步更新和完善中醫藥領域核心指標集的注冊，以突出中醫特色。
4.2 完善核心指標集研究的方法學
中醫藥領域核心指標集的構建方法和流程目前與國際上常用的方法大致相同[6,17,25]，COMET工作組制定的核心指標集報告規范（Core Outcome Set-STAndards for Reporting，COS-STAR）、COS-STAD、核心指標集研究方案的標準報告條目COS-STAP聲明（Core Outcome Set-STAndardised Protocol Items：the COS-STAP Statement）已被介紹到國內[26]。COMET工作組鼓勵研究者報告研究方案，以提高研究的透明度，并建議采用COS-STAP和COS-STAR來報告研究方案及結果，使用戶獲取充分的信息。隨著中醫藥領域核心指標集及核心證候指標集數量的增多，根據其研究方案、研究報告及研究方法中存在的問題，應進一步拓展COS-STAR、COS-STAD及COS-STAP標準，使之能適應中醫藥領域核心指標集及核心證候指標集研究。
目前已完成的中醫藥領域核心指標集被臨床研究/系統評價引用的并不多，出現這種情況的原因可能與這些研究公布/發表的時間較晚有關，也可能與核心指標集的推廣不足有關，還可能與結局指標的選擇缺乏證據與價值評價有關。在未來研究中，研究者需關注結局指標的遴選方法，尤其對于普適性指標而言，結局指標的重要性判斷主要是基于不同利益相關群體的經驗，如病死率往往會被認為是許多疾病的關鍵指標，但在很多情況下，臨床研究中出現死亡的情形很少[27]。此外，在納入核心指標集的結局指標中，是否與疾病的狀態匹配、是否能反映干預措施的特點、是否能體現辨證論治的特征、是否能體現中醫的人文價值、是否能反映患者的整體情況、替代指標是否與終點事件相關尚不清楚。基于證據和價值開發結局指標遴選框架，可能是提高核心指標集應用價值的途徑，相關研究項目也已獲得國家自然科學基金的資助。
除了療效指標外，安全性指標也是不可忽視的環節。近些年，國內外的研究者開始在核心指標集的構建中關注安全性指標，中醫領域的研究者也提出了安全性評價核心指標集的構建方法，并應用于心血管病中[28-30]，值得更多中醫研究者的關注。特別是對于以中西藥聯用為主的臨床研究及臨床實踐來講，梳理特定疾病常用中、西藥物的不良反應，構建相關疾病臨床安全性評價核心指標集，將有助于為中醫藥的臨床安全性評價提供更充足的證據。
此外，中醫藥領域的大部分研究是針對疾病開展的核心指標集，涉及的核心證候指標集是基于病證結合模式開展的；個別針對單個證候開展的核心指標集，主要適用于證候類中藥臨床研究中以證統病模式下的臨床研究。然而，無論是哪種類型的研究，都需要明確具體的疾病/證候、目標人群、干預措施、結局指標類型。
從當前國際上核心指標集研究來看，隨著研究數量的增多，勢必會出現一些類似的研究在適用范圍及研究結果上相互交叉重疊[31]。為減少不必要的重復和浪費，可以將母方案設計方法引入到中醫藥領域核心指標集的構建中[32]。如傘式研究設計可以用來構建普適性的核心指標集，再根據疾病的干預措施構建不同干預措施特色的核心指標集，也可以構建“病證結合”模式下中醫核心證候指標集[13]；籃式研究模式可以用于同一干預措施下疾病分類或亞型較多，或疾病在不同人群中差異較大的情況，或者對證候類中藥而言，進行以證統病模式下的研究時，可通過構建疾病特異性的核心指標及證候指標，再進一步通過Meta分析或共識方法，確定普適性的核心指標集及核心證候指標集。
4.3 拓展核心指標集的應用場景
中醫藥領域核心指標集的適用范圍主要是臨床研究，注冊的研究中大部分適用于臨床研究和臨床實踐。核心指標集構建的初衷是希望通過提高同一臨床研究中結局指標報告的一致性，使更多臨床研究能納入系統評價，以為臨床實踐提供更高級別的證據。因此，對于證據轉化研究而言，無論是系統評價還是指南制定中，也都建議使用核心指標集。
調查顯示，有86%的Cochrane系統評價小組的編輯認為應該使用核心指標集作為選擇結局指標的依據，但僅有7%的Cochrane系統評價引用了核心指標集[33]。臨床實踐指南中應用核心指標集的情況目前并不清楚。但是在指南制定過程中進行臨床問題構建時，結局指標的選擇主要是基于專家、實施者及其他群體的意見，雖然也會對結局指標重要性進行分類，但整體而言缺乏規范的結局指標選擇流程及方法[34-35]。
在未來的研究中，核心指標集的研究者可進一步探索核心指標集的應用場景。除臨床研究、系統評價及指南制定外，在臨床實踐、研究注冊、衛生技術評估、政策制定等方面應用核心指標集，是否具有不可估量的價值，也是值得研究者思考的問題。
4.4 加強不同利益相關群體的合作
隨著中醫藥領域完成的核心指標集數量增多，研究者應關注如何推廣核心指標集，使之能更廣泛地應用。促進核心指標集推廣應用的一個關鍵途徑是加強不同利益相關群體的合作，特別是企業、政策制定者、臨床試驗注冊平臺和期刊編輯。
企業作為主要的利益相關方，選擇性地報告對自己有利的療效評價指標，忽略安全性指標的可能性最大。研究者需強調，報告核心指標集中的結局指標并不意味著不能報告其它指標。而使用核心指標集的指標，則有利于證據的積累，對于說清楚、講明白中醫藥的療效有極大幫助。對政策制定者而言，如能在中藥新藥評審中要求研究者使用核心指標集，則有助于從同類藥物中篩選出優勢品種，促進決策。臨床試驗注冊平臺則可要求研究者在進行研究注冊時參考相關的核心指標集報告結局指標，期刊也可要求研究者在提交臨床研究方案及結果報告的論文中使用核心指標集。若研究者使用了核心指標集，可有助于發現潛在的選擇性報告偏倚；若無法報告/完整報告相關的結局指標，可要求研究者說明理由，則有助于后續核心指標集的更新和完善。
如何加強不同利益相關群體合作是核心指標集研究及應用面臨的一大難題。對核心指標集研究者而言，邀請不同利益相關群體參與研究，使不同利益相關群體認識到核心指標集的重要性是第一步。此外，需要在監管機構、資助者、臨床研究注冊平臺及期刊編輯中達成共識，若能提倡臨床研究者從項目申報、研究注冊及結果發表的全環節使用核心指標集，對于臨床研究價值的提升和和核心指標集的應用推廣具有重要意義。
5 總結
核心指標集的概念引入中醫領域已有近10年的時間。經過多年的發展，研究者的重心逐漸從理論、方法的探索轉向構建特定疾病的核心指標集。目前中醫藥領域核心指標集的研究尚處于起步階段，研究者需要逐步完善核心指標集的構建方法，與不同利益相關群體加強合作，促進核心指標集的推廣及應用，為開展高質量的中醫臨床療效評價研究提供基礎，促進同類臨床研究證據積累，提高中醫臨床研究的價值。
致謝：感謝國家留學基金委對本研究的支持。感謝英國利物浦大學COMET工作組的Paula Williamson為本文的完善提供的寶貴意見。
