引用本文： 孫陽, 李彬, 彭廣操, 朱明軍. 60歲以上亞洲老年高血壓患者強化降壓與標準降壓比較的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2023, 23(2): 147-152. doi: 10.7507/1672-2531.202208120 復制
高血壓作為四大慢病之一，是導致城鄉居民致殘致死的重要原因[1]。有數據顯示我國60歲以上老年人群高血壓患病率達55%，且隨著人口老齡化的到來高血壓的患病率不斷攀升[2-3]。越來越多的臨床證據表明，通過強化血壓干預可以減少心血管事件的發生，降低患者住院費用[4-5]。然而，老年患者是否應該接受強化降壓治療目前還存在廣泛爭議。2017年，美國心臟病學會發布指南推薦65歲以上老年患者將目標血壓控制在130/80 mmHg以下[6]。同年，美國醫師協會發布指南建議60歲以上老年患者將目標收縮壓（systolic blood pressure，SBP）控制在150 mmHg以下[7]。國際高血壓協會2020年發布指南，推薦65歲以上老年高血壓患者將目標血壓控制在140/90 mmHg以下[8]。老年患者合適的降壓目標值到底為多少，目前指南推薦出現明顯的不一致性。隨著新的臨床證據不斷出現，已有學者對此進行系統評價，評估老年患者強化降壓治療的獲益與風險[9-13]。但是目前還存在以下問題：由于不同人種高血壓預后存在差異，例如：與歐美人群相比，亞洲高血壓患者對鹽敏感并伴有輕度肥胖的可能性更大，更易罹患腦卒中和非缺血性心力衰竭[14]。但是目前還沒有專門針對亞洲老年人群接受強化降壓治療獲益與風險的證據評估；亞洲老年高血壓患者接受強化降壓治療的獲益與風險證據還存在不一致性。因此，本研究系統評價60歲以上亞洲老年高血壓患者強化降壓治療和標準降壓治療比較的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），評估患者的獲益與風險。同時針對老年患者不同的SBP目標值進行亞組分析，為亞洲老年患者選擇合適的降壓目標值提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
RCT，隨訪周期大于6個月，語言不限。
1.1.2 研究對象
原發性高血壓或單純收縮期高血壓患者，年齡大于60歲，性別不限。
1.1.3 干預措施
研究比較不同目標降壓值對老年患者的獲益與風險，且隨訪結束時，強化降壓組和標準降壓組的SBP差值大于5 mmHg。強化降壓組為增強血壓控制組，或藥物治療組。標準降壓組為一般血壓控制組（與強化血壓控制組比，其目標血壓值更高），或安慰劑治療組。
1.1.4 結局指標
療效評價指標：① 全因死亡；② 心血管死亡；③ 腦卒中（致命或非致命）；④ 心力衰竭（致命或非致命）；⑤ 心肌梗死（致命或非致命）。安全性評價指標：① 不良事件包括低血壓、眩暈、骨折、心律失常等情況的發生；② 腎功能不全包括腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）的下降，血清肌酐水平升高等情況的發生。
1.1.5 排除標準
① 特殊情形下的血壓干預，例如：腦出血與腦梗急性期、高血壓急癥、圍手術期血壓的干預治療；② 研究者預先沒有設定降壓目標值或者闡述患者基線血壓特征；③ 無重要結局指標數據或不全。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、CNKI、WanFang Data、VIP和CBM數據庫，搜集有關亞洲老年高血壓患者強化降壓治療與標準降壓治療比較的RCT，檢索時限均從建庫至2022年8月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：target blood pressure、goal blood pressure、intensive blood pressure、tight blood pressure、elder*等；中文檢索詞包括：高血壓、老年、強化降壓、目標血壓等。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 研究的基本特征，包括研究類型、名稱、發表時間、樣本量、納入與排除標準、研究實施地點等；② 研究對象的基本特征，包括基線血壓值、隨訪期結束時血壓值、平均年齡等；③ 研究所采用的干預措施、對照措施、隨訪時間等具體細節；④ 評價偏倚風險的關鍵要素；⑤ 研究涉及的心血管事件結局指標和安全性指標。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者根據Cochrane風險偏倚評估工具[15]對納入研究進行系統評價。
1.5 統計分析
運用RevMan 5.3軟件和Stata 15.1軟件進行Meta分析。二分類變量采用Mantel-Haenszel法進行統計，并計算相對危險度（relative risk，RR）和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。發表偏倚使用Begg’s檢驗，設定P<0.05為差異有統計學意義。同時，根據納入研究的降壓目標值不同，按照降壓目標值為SBP>140 mmHg和SBP≤140 mmHg進行亞組分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻2 413篇。所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=395）、EMbase（n=311)、Cochrane Library（n=1693）、CNKI（n=12）、VIP（n=1）、WanFang Data（n=1）、CBM（n=0）。經逐層篩選后，最終納入6個RCT[16-21]，包括20 701例患者。
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表1，納入研究的偏倚風險評價結果見表2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 全因死亡
共納入6個研究[16-21]，包括20 690例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示：與標準降壓相比，強化降壓治療不能降低亞洲老年患者的全因死亡率［RR=0.88，95%CI（0.61，1.26），P=0.48］（表3）。SBP≤140 mmHg亞組共納入4個研究[16-17,20-21]，隨機效應模型Meta分析結果提示強化降壓治療SBP≤140 mmHg不能降低亞洲老年患者的全因死亡率［RR=0.81，95%CI（0.57，1.15），P=0.24］（表3）。
表3
Meta分析結果匯總表
2.3.2 心血管死亡
共納入6個研究[16-21]，包括20 676例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示：與標準降壓相比，強化降壓治療可以降低亞洲老年患者的心血管死亡率［RR=0.69，95%CI（0.53，0.90），P=0.01］（表3）。SBP≤140 mmHg亞組共納入4個研究[16-17,20-21]，固定效應模型Meta分析結果提示強化降壓治療SBP≤140 mmHg可以降低亞洲老年患者的心血管死亡率［RR=0.67，95%CI（0.48，0.91），P=0.01］。SBP>140 mmHg亞組納入2個[18-19]研究，固定效應模型Meta分析結果提示SBP>140 mmHg不能降低心血管死亡發生［RR=0.75，95%CI（0.46，1.21），P=0.24］（表3）。
2.3.3 腦卒中
共納入6個研究[16-21]，包括20 701例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示：與標準降壓相比，強化降壓治療可以降低亞洲老年患者的腦卒中事件發生［RR=0.70，95%CI（0.59，0.84），P=0.00］（表3）。SBP≤140 mmHg亞組共納入4個研究[16-17,20-21]，固定效應模型Meta分析結果提示強化降壓治療SBP≤140 mmHg可以降低亞洲老年患者腦卒中發生率［RR=0.76，95%CI（0.61，0.95），P=0.02］。SBP>140 mmHg亞組納入2個[18-19]研究，固定效應模型Meta分析結果同樣提示強化降壓可以降低腦卒中事件的發生［RR=0.60，95%CI（0.43，0.82），P=0.00］（表3）。
2.3.4 心力衰竭
共納入4個研究[16,18-20]，包括16 854例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示：與標準降壓相比，強化降壓治療可以降低亞洲老年患者的心力衰竭事件發生率［RR=0.52，95%CI（0.29，0.93），P=0.03］（表3）。SBP≤140 mmHg亞組共納入2個[16,20]研究，固定效應模型Meta分析結果提示強化降壓治療SBP≤140 mmHg不能降低亞洲老年患者的心力衰竭事件的發生［RR=0.61，95%CI（0.29，1.29），P=0.20］。SBP>140 mmHg亞組納入2個[18-19]研究，固定效應模型Meta分析結果提示SBP>140 mmHg不能降低心力衰竭的發生［RR=0.40，95%CI（0.15，1.03），P=0.06］（表3）。
2.3.5 心肌梗死
共納入6個研究[16-21]，包括20 653例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示：與標準降壓相比，強化降壓治療不能降低亞洲老年患者心肌梗死事件發生率［RR=0.78，95%CI（0.59，1.03），P=0.08］（表3）。SBP≤140 mmHg亞組共納入4個[16-17,20-21]研究，固定效應模型Meta分析結果提示強化降壓治療SBP≤140 mmHg不能降低亞洲老年患者的心肌梗死的發生［RR=0.75，95%CI（0.55，1.00），P=0.05］。SBP>140 mmHg亞組納入2個[18-19]研究，固定效應模型Meta分析結果提示SBP>140 mmHg不能降低心肌梗死的發生［RR=1.12，95%CI（0.47，2.70），P=0.80］（表3）。
2.3.6 不良事件
共4個研究報告了不良事件的發生情況[16-17,20-21]，包括16 732例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示：與標準降壓相比，強化降壓治療沒有增加亞洲老年患者不良事件的發生率［RR=1.07，95%CI（0.96，1.18），P=0.23］（表3）。
2.3.7 對腎臟的影響
共4個研究報告了強化降壓對腎臟的影響[16,19-21]，包括18 402例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示：與標準降壓相比，強化降壓治療沒有增加亞洲老年患者腎臟不良事件的發生率［RR=0.99，95%CI（0.91，1.09），P=0.87］（表3）。
3 討論
本研究系統評價亞洲老年人群強化降壓治療的獲益與風險，為其制定合理的降壓策略提供參考。研究結果表明，強化降壓治療可以降低亞洲老年患者心血管死亡、腦卒中、心力衰竭相關事件的發生風險，但未能降低全因死亡和心肌梗死事件的發生風險，安全性評價提示強化降壓沒有增加不良事件發生風險。
我們對已發表有關強化降壓治療的系統評價進行梳理總結：Frey等[13]重點關注強化降壓治療是否會產生更多的不良事件。Takami等[9]雖然系統評價了70歲以上老年人SBP<140 mmHg的獲益與風險，但是對患者人種沒有加以限制。Reboldi等[10]開展累積Meta分析，評價了強化降壓治療與標準降壓治療對循環系統的影響，但是對患者年齡沒有加以限制。Zhang等[11]評價了強化降壓治療與心衰的關系。2021年Lancet發表的個體病例數據（individual participant-level data，IPD）Meta分析將患者按照血壓和年齡進行分層，以評價強化降壓治療的獲益與風險，最大程度上減少了發表偏倚與臨床異質性[12]。但通過對現有文獻的總結，我們發現目前亞洲老年高血壓患者強化降壓治療的獲益和風險仍不清楚。
不同人種在對同一治療措施的敏感性上存在差異[22-23]。但是當前還沒有專門針對亞洲老年人口強化降壓治療的系統評價，因此迫切需要相關循證證據。本研究共納入6個RCT，語種均為英文，除Gong等[18]和Liu等[19]研究在隨機方法和分配隱藏方面處于高偏倚風險外，其余4個研究的偏倚風險評價結果均為低偏倚風險，研究結果相對可靠。Meta分析結果提示強化降壓治療未能降低老年患者的全因死亡和心肌梗死事件的發生風險。Takami等[9]將70歲以上老年患者強化降壓組的收縮壓目標控制在140 mmHg以下，結果發現強化降壓治療可以使患者的全因死亡率下降24%。2021年Lancet發表的研究[12]認為，大于55歲的患者接受強化降壓治療，并不能降低全因死亡事件的發生。本研究針對亞洲人群進行系統評價，結論與后者相一致，強化降壓治療未能降低亞洲老年人口的全因死亡率。Reboldi等[10]發現強化降壓治療可以降低患者心肌梗死事件的發生，但是其進行系統評價時沒有年齡和種族的限制。本研究結果與其存在不一致性，可能是因為降壓治療存在種族和年齡的個體化差異。同時，本研究結果證實強化降壓治療可以降低患者的心血管死亡、腦卒中、心力衰竭事件的發生。但是，也有研究發現過度降低血壓會影響冠狀動脈的血流和心肌灌注[24-26]，因此老年患者不應該盲目追求過低的血壓，在臨床應結合患者實際情況綜合考慮。
安全性評價提示強化降壓治療沒有增加不良事件的發生和對腎功能造成影響，具有很好的安全性。但由于納入研究較少，我們無法評估老年患者在合并嚴重疾病，如認知功能減退、多器官衰竭時的安全性，因此在臨床應用時應考慮患者的個體化情況。
亞組分析結果提示將老年患者血壓進一步控制在140 mmHg以下，更有利于降低老年患者的心血管死亡風險，其他心血管事件的結局指標無統計學差異。但是，亞組分析中無論患者目標血壓控制目標為SBP>140 mmHg或SBP≤140 mmHg，均無法降低心力衰竭事件的發生，可能與亞組分析納入研究數量較少，造成的統計學效能降低有關。
本研究的局限性：① 本研究納入文獻數量較少，且均為英文文獻，今后需要更多高質量研究驗證；② 受納入研究的限制，我們沒有評估不同性別之間強化降壓治療的獲益與風險；③ 患有意識功能障礙或多臟器功能衰竭的老年患者未被納入RCT，因此我們無法評估此類人群強化降壓治療的獲益與風險；④ 納入研究對象的合并疾病不同，由于研究資料的限制，我們不能進一步對合并不同疾病的患者進行分層分析。
綜上所述，強化降壓治療可以降低亞洲老年患者心血管死亡、腦卒中、心力衰竭事件的發生，對全因死亡和心肌梗死事件的發生無統計學意義，具有很好的安全性。受納入研究數量和質量限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
高血壓作為四大慢病之一，是導致城鄉居民致殘致死的重要原因[1]。有數據顯示我國60歲以上老年人群高血壓患病率達55%，且隨著人口老齡化的到來高血壓的患病率不斷攀升[2-3]。越來越多的臨床證據表明，通過強化血壓干預可以減少心血管事件的發生，降低患者住院費用[4-5]。然而，老年患者是否應該接受強化降壓治療目前還存在廣泛爭議。2017年，美國心臟病學會發布指南推薦65歲以上老年患者將目標血壓控制在130/80 mmHg以下[6]。同年，美國醫師協會發布指南建議60歲以上老年患者將目標收縮壓（systolic blood pressure，SBP）控制在150 mmHg以下[7]。國際高血壓協會2020年發布指南，推薦65歲以上老年高血壓患者將目標血壓控制在140/90 mmHg以下[8]。老年患者合適的降壓目標值到底為多少，目前指南推薦出現明顯的不一致性。隨著新的臨床證據不斷出現，已有學者對此進行系統評價，評估老年患者強化降壓治療的獲益與風險[9-13]。但是目前還存在以下問題：由于不同人種高血壓預后存在差異，例如：與歐美人群相比，亞洲高血壓患者對鹽敏感并伴有輕度肥胖的可能性更大，更易罹患腦卒中和非缺血性心力衰竭[14]。但是目前還沒有專門針對亞洲老年人群接受強化降壓治療獲益與風險的證據評估；亞洲老年高血壓患者接受強化降壓治療的獲益與風險證據還存在不一致性。因此，本研究系統評價60歲以上亞洲老年高血壓患者強化降壓治療和標準降壓治療比較的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），評估患者的獲益與風險。同時針對老年患者不同的SBP目標值進行亞組分析，為亞洲老年患者選擇合適的降壓目標值提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
RCT，隨訪周期大于6個月，語言不限。
1.1.2 研究對象
原發性高血壓或單純收縮期高血壓患者，年齡大于60歲，性別不限。
1.1.3 干預措施
研究比較不同目標降壓值對老年患者的獲益與風險，且隨訪結束時，強化降壓組和標準降壓組的SBP差值大于5 mmHg。強化降壓組為增強血壓控制組，或藥物治療組。標準降壓組為一般血壓控制組（與強化血壓控制組比，其目標血壓值更高），或安慰劑治療組。
1.1.4 結局指標
療效評價指標：① 全因死亡；② 心血管死亡；③ 腦卒中（致命或非致命）；④ 心力衰竭（致命或非致命）；⑤ 心肌梗死（致命或非致命）。安全性評價指標：① 不良事件包括低血壓、眩暈、骨折、心律失常等情況的發生；② 腎功能不全包括腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）的下降，血清肌酐水平升高等情況的發生。
1.1.5 排除標準
① 特殊情形下的血壓干預，例如：腦出血與腦梗急性期、高血壓急癥、圍手術期血壓的干預治療；② 研究者預先沒有設定降壓目標值或者闡述患者基線血壓特征；③ 無重要結局指標數據或不全。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、CNKI、WanFang Data、VIP和CBM數據庫，搜集有關亞洲老年高血壓患者強化降壓治療與標準降壓治療比較的RCT，檢索時限均從建庫至2022年8月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：target blood pressure、goal blood pressure、intensive blood pressure、tight blood pressure、elder*等；中文檢索詞包括：高血壓、老年、強化降壓、目標血壓等。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 研究的基本特征，包括研究類型、名稱、發表時間、樣本量、納入與排除標準、研究實施地點等；② 研究對象的基本特征，包括基線血壓值、隨訪期結束時血壓值、平均年齡等；③ 研究所采用的干預措施、對照措施、隨訪時間等具體細節；④ 評價偏倚風險的關鍵要素；⑤ 研究涉及的心血管事件結局指標和安全性指標。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者根據Cochrane風險偏倚評估工具[15]對納入研究進行系統評價。
1.5 統計分析
運用RevMan 5.3軟件和Stata 15.1軟件進行Meta分析。二分類變量采用Mantel-Haenszel法進行統計，并計算相對危險度（relative risk，RR）和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。發表偏倚使用Begg’s檢驗，設定P<0.05為差異有統計學意義。同時，根據納入研究的降壓目標值不同，按照降壓目標值為SBP>140 mmHg和SBP≤140 mmHg進行亞組分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻2 413篇。所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=395）、EMbase（n=311)、Cochrane Library（n=1693）、CNKI（n=12）、VIP（n=1）、WanFang Data（n=1）、CBM（n=0）。經逐層篩選后，最終納入6個RCT[16-21]，包括20 701例患者。
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表1，納入研究的偏倚風險評價結果見表2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 全因死亡
共納入6個研究[16-21]，包括20 690例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示：與標準降壓相比，強化降壓治療不能降低亞洲老年患者的全因死亡率［RR=0.88，95%CI（0.61，1.26），P=0.48］（表3）。SBP≤140 mmHg亞組共納入4個研究[16-17,20-21]，隨機效應模型Meta分析結果提示強化降壓治療SBP≤140 mmHg不能降低亞洲老年患者的全因死亡率［RR=0.81，95%CI（0.57，1.15），P=0.24］（表3）。
表3
Meta分析結果匯總表
2.3.2 心血管死亡
共納入6個研究[16-21]，包括20 676例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示：與標準降壓相比，強化降壓治療可以降低亞洲老年患者的心血管死亡率［RR=0.69，95%CI（0.53，0.90），P=0.01］（表3）。SBP≤140 mmHg亞組共納入4個研究[16-17,20-21]，固定效應模型Meta分析結果提示強化降壓治療SBP≤140 mmHg可以降低亞洲老年患者的心血管死亡率［RR=0.67，95%CI（0.48，0.91），P=0.01］。SBP>140 mmHg亞組納入2個[18-19]研究，固定效應模型Meta分析結果提示SBP>140 mmHg不能降低心血管死亡發生［RR=0.75，95%CI（0.46，1.21），P=0.24］（表3）。
2.3.3 腦卒中
共納入6個研究[16-21]，包括20 701例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示：與標準降壓相比，強化降壓治療可以降低亞洲老年患者的腦卒中事件發生［RR=0.70，95%CI（0.59，0.84），P=0.00］（表3）。SBP≤140 mmHg亞組共納入4個研究[16-17,20-21]，固定效應模型Meta分析結果提示強化降壓治療SBP≤140 mmHg可以降低亞洲老年患者腦卒中發生率［RR=0.76，95%CI（0.61，0.95），P=0.02］。SBP>140 mmHg亞組納入2個[18-19]研究，固定效應模型Meta分析結果同樣提示強化降壓可以降低腦卒中事件的發生［RR=0.60，95%CI（0.43，0.82），P=0.00］（表3）。
2.3.4 心力衰竭
共納入4個研究[16,18-20]，包括16 854例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示：與標準降壓相比，強化降壓治療可以降低亞洲老年患者的心力衰竭事件發生率［RR=0.52，95%CI（0.29，0.93），P=0.03］（表3）。SBP≤140 mmHg亞組共納入2個[16,20]研究，固定效應模型Meta分析結果提示強化降壓治療SBP≤140 mmHg不能降低亞洲老年患者的心力衰竭事件的發生［RR=0.61，95%CI（0.29，1.29），P=0.20］。SBP>140 mmHg亞組納入2個[18-19]研究，固定效應模型Meta分析結果提示SBP>140 mmHg不能降低心力衰竭的發生［RR=0.40，95%CI（0.15，1.03），P=0.06］（表3）。
2.3.5 心肌梗死
共納入6個研究[16-21]，包括20 653例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示：與標準降壓相比，強化降壓治療不能降低亞洲老年患者心肌梗死事件發生率［RR=0.78，95%CI（0.59，1.03），P=0.08］（表3）。SBP≤140 mmHg亞組共納入4個[16-17,20-21]研究，固定效應模型Meta分析結果提示強化降壓治療SBP≤140 mmHg不能降低亞洲老年患者的心肌梗死的發生［RR=0.75，95%CI（0.55，1.00），P=0.05］。SBP>140 mmHg亞組納入2個[18-19]研究，固定效應模型Meta分析結果提示SBP>140 mmHg不能降低心肌梗死的發生［RR=1.12，95%CI（0.47，2.70），P=0.80］（表3）。
2.3.6 不良事件
共4個研究報告了不良事件的發生情況[16-17,20-21]，包括16 732例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示：與標準降壓相比，強化降壓治療沒有增加亞洲老年患者不良事件的發生率［RR=1.07，95%CI（0.96，1.18），P=0.23］（表3）。
2.3.7 對腎臟的影響
共4個研究報告了強化降壓對腎臟的影響[16,19-21]，包括18 402例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示：與標準降壓相比，強化降壓治療沒有增加亞洲老年患者腎臟不良事件的發生率［RR=0.99，95%CI（0.91，1.09），P=0.87］（表3）。
3 討論
本研究系統評價亞洲老年人群強化降壓治療的獲益與風險，為其制定合理的降壓策略提供參考。研究結果表明，強化降壓治療可以降低亞洲老年患者心血管死亡、腦卒中、心力衰竭相關事件的發生風險，但未能降低全因死亡和心肌梗死事件的發生風險，安全性評價提示強化降壓沒有增加不良事件發生風險。
我們對已發表有關強化降壓治療的系統評價進行梳理總結：Frey等[13]重點關注強化降壓治療是否會產生更多的不良事件。Takami等[9]雖然系統評價了70歲以上老年人SBP<140 mmHg的獲益與風險，但是對患者人種沒有加以限制。Reboldi等[10]開展累積Meta分析，評價了強化降壓治療與標準降壓治療對循環系統的影響，但是對患者年齡沒有加以限制。Zhang等[11]評價了強化降壓治療與心衰的關系。2021年Lancet發表的個體病例數據（individual participant-level data，IPD）Meta分析將患者按照血壓和年齡進行分層，以評價強化降壓治療的獲益與風險，最大程度上減少了發表偏倚與臨床異質性[12]。但通過對現有文獻的總結，我們發現目前亞洲老年高血壓患者強化降壓治療的獲益和風險仍不清楚。
不同人種在對同一治療措施的敏感性上存在差異[22-23]。但是當前還沒有專門針對亞洲老年人口強化降壓治療的系統評價，因此迫切需要相關循證證據。本研究共納入6個RCT，語種均為英文，除Gong等[18]和Liu等[19]研究在隨機方法和分配隱藏方面處于高偏倚風險外，其余4個研究的偏倚風險評價結果均為低偏倚風險，研究結果相對可靠。Meta分析結果提示強化降壓治療未能降低老年患者的全因死亡和心肌梗死事件的發生風險。Takami等[9]將70歲以上老年患者強化降壓組的收縮壓目標控制在140 mmHg以下，結果發現強化降壓治療可以使患者的全因死亡率下降24%。2021年Lancet發表的研究[12]認為，大于55歲的患者接受強化降壓治療，并不能降低全因死亡事件的發生。本研究針對亞洲人群進行系統評價，結論與后者相一致，強化降壓治療未能降低亞洲老年人口的全因死亡率。Reboldi等[10]發現強化降壓治療可以降低患者心肌梗死事件的發生，但是其進行系統評價時沒有年齡和種族的限制。本研究結果與其存在不一致性，可能是因為降壓治療存在種族和年齡的個體化差異。同時，本研究結果證實強化降壓治療可以降低患者的心血管死亡、腦卒中、心力衰竭事件的發生。但是，也有研究發現過度降低血壓會影響冠狀動脈的血流和心肌灌注[24-26]，因此老年患者不應該盲目追求過低的血壓，在臨床應結合患者實際情況綜合考慮。
安全性評價提示強化降壓治療沒有增加不良事件的發生和對腎功能造成影響，具有很好的安全性。但由于納入研究較少，我們無法評估老年患者在合并嚴重疾病，如認知功能減退、多器官衰竭時的安全性，因此在臨床應用時應考慮患者的個體化情況。
亞組分析結果提示將老年患者血壓進一步控制在140 mmHg以下，更有利于降低老年患者的心血管死亡風險，其他心血管事件的結局指標無統計學差異。但是，亞組分析中無論患者目標血壓控制目標為SBP>140 mmHg或SBP≤140 mmHg，均無法降低心力衰竭事件的發生，可能與亞組分析納入研究數量較少，造成的統計學效能降低有關。
本研究的局限性：① 本研究納入文獻數量較少，且均為英文文獻，今后需要更多高質量研究驗證；② 受納入研究的限制，我們沒有評估不同性別之間強化降壓治療的獲益與風險；③ 患有意識功能障礙或多臟器功能衰竭的老年患者未被納入RCT，因此我們無法評估此類人群強化降壓治療的獲益與風險；④ 納入研究對象的合并疾病不同，由于研究資料的限制，我們不能進一步對合并不同疾病的患者進行分層分析。
綜上所述，強化降壓治療可以降低亞洲老年患者心血管死亡、腦卒中、心力衰竭事件的發生，對全因死亡和心肌梗死事件的發生無統計學意義，具有很好的安全性。受納入研究數量和質量限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
