引用本文： 鄒萱敏, 陳晨, 關添月, 郝加虎. 孕期雙酚A暴露與自然流產相關性的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2022, 22(10): 1149-1154. doi: 10.7507/1672-2531.202205002 復制
自然流產（spontaneous abortion，SA）通常是指妊娠一定孕周前的妊娠過程失敗，主要包括生化妊娠、空孕囊、胚胎發育逐漸停止、胚胎或胎兒死亡、胚胎及其附屬物排出等[1]。目前，歐洲人類生殖與胚胎學會（European Society for Human Reproduction，Eshre）制訂的習慣性流產管理指南中將SA定義為妊娠24周前的妊娠丟失[2]。而我國將妊娠不足28周、胎兒體重不足1 000 g而妊娠終止者定義為SA。SA是婦產科最常見的妊娠并發癥之一，育齡期女性發生1次SA的風險為10%左右[3]。女性發生流產原因非常復雜，常見原因包括免疫因素、染色體異常、凝血功能異常、子宮解剖結構異常、內分泌紊亂和感染等[4-6]。然而近年來隨著工業污染加重，環境污染物在生殖方面的毒性愈加引起人們關注。
環境內分泌干擾物（estrogens disruptor chemicals，EDCs）是天然或合成的化合物，會在人體內干擾內源性激素合成、儲存、運輸、釋放等正常過程[7]，但具體作用機制尚不明確[8]。雙酚A（bisphenol A，BPA）作為其中一種代表性的EDCs，廣泛應用于制造嬰兒奶瓶、塑料飲料瓶、罐裝食品、兒童玩具、醫療設備等[9]。隨著社會經濟的不斷發展，BPA在人群和環境中的暴露途徑不斷增加，分布范圍亦日趨廣泛。目前為止，在人類血漿、血清、汗液、尿液，甚至妊娠婦女羊水、胎盤、臍帶中都可檢測到BPA[10]。這提示BPA可通過胎盤屏障作用于子宮內胎兒。但是，目前關于孕期BPA暴露水平與SA的關聯性研究結論存在差異[11-21]，BPA和SA之間的聯系仍不清楚。有部分研究顯示，體內BPA水平與SA的發生無關[20]，但另有研究表明，體內BPA水平與SA的發生存在關聯[11-19,21]。為科學全面地揭示兩者之間的關系，本研究系統評價孕期高水平BPA暴露與SA發生之間的關系，為孕期保健提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隊列研究和病例-對照研究。
1.1.2 研究對象
依據我國《自然流產診治中國專家共識》定義：妊娠不足28周、胎兒體重不足1 000 g而妊娠終止[22]為自然流產。研究對象定義為28周內自然流產的產婦。對照組為正常妊娠、沒有自然流產史的孕產婦。
1.1.3 暴露因素
孕產婦孕期血清或尿液中BPA的濃度，血清組中以ng/mL為單位，尿液組中為避免稀釋程度不同影響BPA濃度的測定故均采用肌酐校正[23]，以μg/g為單位。均使用均數和標準差來表示BPA濃度。
1.1.4 結局指標
是否發生SA。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 針對特定職業場所（除醫院以外）的研究；③ 文獻類型為摘要、評論、會議或綜述性文章；④ 無法提取數據或者無法根據現有數據進行估算的研究；⑤ 研究中病例選擇時排除凝血異常、子宮解剖結構異常、內分泌因素、遺傳染色體異常者；⑥ 病例組孕婦尿液或血液樣本收集時間距離流產結束超過1個月。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Web of Science、EMbase、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，搜集BPA和SA相關的病例-對照研究和隊列研究，檢索時限均從建庫至2022年4月1日。此外，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：abortion、spontaneous、spontaneous abortions、spontaneous abortion、early pregnancy loss、early pregnancy losses、miscarriage、miscarriages、tubal abortion、tubal abortions、environmental endocrine disruptors、EEDs、endocrine disruptor chemicals、EDCs、endocrine disruptor、BPA、bisphenol A、4,4'-isopropylidenediphenol等；中文檢索詞包括：雙酚A、環境內分泌干擾物、化學干擾物、流產、妊娠丟失、生殖毒性、生殖功能、停育、不良妊娠結局等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表時間、國家、研究類型等；② 研究對象的基線特征，包括樣本量、年齡、流產類型等；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 病例組和對照組體內BPA的暴露水平、BPA的測量方法。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）分別從人群選擇（4項）、可比性（2項）及暴露/結局的確定（3項）3個方面進行評分，滿足1項記1分，總分9分，≥7分為高質量研究[24]。
1.5 統計分析
采用Stata 16.0軟件進行統計分析。考慮到不同研究結局指標單位不同，選擇標準化均數差（standardized mean difference，SMD）及其95%CI為效應量。當文獻中使用中位數、四分位數等表示時，將根據Luo等[25]和Wan等[26]的換算方法，轉化為均數和標準差表示。納入研究異質性檢驗采用Q檢驗與I2檢驗，若P>0.1，I2≤50%，認為納入研究間具有同質性，選擇固定效應模型；若P≤0.10，I2>50%，說明納入研究間存在明顯異質性，則進一步分析異質性的來源，對明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理。異質性來源排除明顯臨床異質性后，采用隨機效應模型進行Meta分析，檢驗水準設為α=0.05。通過逐篇剔除文獻進行敏感性分析以評價結果的穩定性。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻1 418篇，經逐層篩選后，最終納入8個研究[11-16,19-20]，其中7個病例-對照研究[11-14,16,19-20]和1個隊列研究[15]，包括1 179例研究對象。文獻篩選流程及結果見如圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入病例-對照研究的偏倚風險評價結果（分）
表3
納入隊列研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta分析結果
2.3.1 血清BPA水平
共納入5個研究[11,13,15-16,20]，包括672例研究對象。隨機效應模型Meta分析結果顯示，SA病例組與對照組血清BPA濃度的差異有統計學意義［SMD=1.05，95%CI（0.34，1.77），P=0.004］。按不同國家、研究類型進行亞組分析，結果均顯示SA病例組比對照組血清BPA濃度高，然而在對流產類型進行亞組分析時，僅復發性流產的研究[11,13,20]中SA病例組與對照組血清BPA濃度的差異有統計學意義［SMD=0.87，95%CI（0.06，1.69），P=0.036］，其他類型流產[15-16]的研究顯示SA病例組和對照組中BPA濃度差異無統計學意義［SMD=1.32，95%CI（?0.41，3.06），P=0.134］（表4）。
表4
孕期雙酚A暴露水平與自然流產相關性的Meta分析結果
2.3.2 尿液BPA水平
共納入3個研究[12,14,19]，包括507例研究對象。固定效應模型Meta分析結果顯示，SA病例組與對照組血清BPA濃度的差異有統計學意義［SMD=0.20，95%CI（0.02，0.38），P=0.027］（表4）。
2.4 敏感性分析
采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，血清BPA和尿液BPA的結果均顯示，在逐一剔除單一研究后，合并結果未發現明顯變化，說明研究結果較穩健（篇幅所限，敏感性分析結果可聯系通訊作者獲取）。
3 討論
流產對女性生殖健康影響非常大，不僅可能引起生殖系統感染、月經失調、大出血等嚴重的并發癥，還會繼發不孕，會給患者身體心理帶來嚴重傷害[27-28]。盡管我們通過現代科學探索已經獲悉其中一部分原因和機制，但在臨床實踐中，仍有部分流產發生原因尚未揭示，仍是婦產科和生殖學領域亟待解決的難題，也是值得高度關注的公共衛生學問題。
本研究通過探索環境內分泌干擾物BPA與SA的相關性，進一步揭示環境因素對女性生殖系統的影響。目前絕大多數研究中采用血清和尿液來測量體內BPA含量[29]。本研究共納入7個病例-對照研究和1個隊列研究，包括來自中國、日本和美國的1 179例孕婦，研究結果顯示：無論樣本來源是血清或者尿液、無論是在中國還是其他國家，孕婦體內BPA的水平與SA的發生都呈現顯著關聯。同時在亞組分析中，不同流產類型的結果不同，其中針對復發性流產的相關研究[11,13,20]結果顯示其病例組和對照組的BPA水平存在差異，但其他類型的流產[15-16]，包括自然流產和稽留流產的研究，并未顯示SA與BPA的顯著關聯，這可能是由于SA具有一定偶然性，而復發性流產患者受到環境因素中的化學物質長期作用的可能性更大。
環境中的BPA對機體生殖系統產生復雜的影響，到目前為止具體機制尚未明確，但有以下幾種可能的機制：① BPA暴露影響雌激素受體（estrogen receptor，ER）或孕激素受體（progesterone receptor，PR）依賴的信號轉導，導致在孕早期子宮內膜基質細胞向蛻膜細胞的分化受到嚴重影響，而蛻膜細胞是建立和維持妊娠的關鍵因素[30]，因此干擾了正常的妊娠進程；② BPA通過PR改變鈣轉運基因的表達影響子宮容受性而損害胚胎著床從而引起SA[31]；③ 胚胎核型異常是SA中最重要的原因，占總病例的50.3%[32]。在29.9%病例中發現了非整倍體[33]。在Brieno-Enriquez等[34]的研究中暴露于BPA的人胎兒卵母細胞在減數分裂前期表現出延遲的配對-突觸和改變的重組過程。同時也觀察到BPA誘導人類胎兒卵巢培養中基因的過度表達。而這些基因都參與了雌性生殖細胞減數分裂過程中雙鏈斷裂的產生、信號傳遞和修復，從而引起核型異常。盡管如此，目前關于BPA與SA的相關研究都局限于基礎實驗，在人群中的研究相當匱乏，并且其中的潛在機制仍值得進一步探索。
本研究的局限性：① 本次研究中涉及不同的測量方法，并在不同國家的人群中進行評估，但因為納入相關研究數量較少，異質性也相對較高，無法進行深入分析，故應用本結果應謹慎；② 由于納入的大部分研究均為病例-對照研究，大多數尿液和血清樣本是在流產后采集，無法保證研究對象流產后BPA的接觸水平和產前保持一致；③ 納入的研究為中英文文獻，可能會有語言偏倚并且納入的文獻中隊列研究較少，因此無法避免偏倚存在，今后的研究中應多采用前瞻性隊列研究設計，并對暴露的測量時間、測量方法作統一標準來保證研究間具有可比性。
總之，當前證據表明，孕期高水平的BPA暴露與SA的發生存在相關性。但受納入研究的數量和質量限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
自然流產（spontaneous abortion，SA）通常是指妊娠一定孕周前的妊娠過程失敗，主要包括生化妊娠、空孕囊、胚胎發育逐漸停止、胚胎或胎兒死亡、胚胎及其附屬物排出等[1]。目前，歐洲人類生殖與胚胎學會（European Society for Human Reproduction，Eshre）制訂的習慣性流產管理指南中將SA定義為妊娠24周前的妊娠丟失[2]。而我國將妊娠不足28周、胎兒體重不足1 000 g而妊娠終止者定義為SA。SA是婦產科最常見的妊娠并發癥之一，育齡期女性發生1次SA的風險為10%左右[3]。女性發生流產原因非常復雜，常見原因包括免疫因素、染色體異常、凝血功能異常、子宮解剖結構異常、內分泌紊亂和感染等[4-6]。然而近年來隨著工業污染加重，環境污染物在生殖方面的毒性愈加引起人們關注。
環境內分泌干擾物（estrogens disruptor chemicals，EDCs）是天然或合成的化合物，會在人體內干擾內源性激素合成、儲存、運輸、釋放等正常過程[7]，但具體作用機制尚不明確[8]。雙酚A（bisphenol A，BPA）作為其中一種代表性的EDCs，廣泛應用于制造嬰兒奶瓶、塑料飲料瓶、罐裝食品、兒童玩具、醫療設備等[9]。隨著社會經濟的不斷發展，BPA在人群和環境中的暴露途徑不斷增加，分布范圍亦日趨廣泛。目前為止，在人類血漿、血清、汗液、尿液，甚至妊娠婦女羊水、胎盤、臍帶中都可檢測到BPA[10]。這提示BPA可通過胎盤屏障作用于子宮內胎兒。但是，目前關于孕期BPA暴露水平與SA的關聯性研究結論存在差異[11-21]，BPA和SA之間的聯系仍不清楚。有部分研究顯示，體內BPA水平與SA的發生無關[20]，但另有研究表明，體內BPA水平與SA的發生存在關聯[11-19,21]。為科學全面地揭示兩者之間的關系，本研究系統評價孕期高水平BPA暴露與SA發生之間的關系，為孕期保健提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隊列研究和病例-對照研究。
1.1.2 研究對象
依據我國《自然流產診治中國專家共識》定義：妊娠不足28周、胎兒體重不足1 000 g而妊娠終止[22]為自然流產。研究對象定義為28周內自然流產的產婦。對照組為正常妊娠、沒有自然流產史的孕產婦。
1.1.3 暴露因素
孕產婦孕期血清或尿液中BPA的濃度，血清組中以ng/mL為單位，尿液組中為避免稀釋程度不同影響BPA濃度的測定故均采用肌酐校正[23]，以μg/g為單位。均使用均數和標準差來表示BPA濃度。
1.1.4 結局指標
是否發生SA。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 針對特定職業場所（除醫院以外）的研究；③ 文獻類型為摘要、評論、會議或綜述性文章；④ 無法提取數據或者無法根據現有數據進行估算的研究；⑤ 研究中病例選擇時排除凝血異常、子宮解剖結構異常、內分泌因素、遺傳染色體異常者；⑥ 病例組孕婦尿液或血液樣本收集時間距離流產結束超過1個月。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Web of Science、EMbase、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，搜集BPA和SA相關的病例-對照研究和隊列研究，檢索時限均從建庫至2022年4月1日。此外，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：abortion、spontaneous、spontaneous abortions、spontaneous abortion、early pregnancy loss、early pregnancy losses、miscarriage、miscarriages、tubal abortion、tubal abortions、environmental endocrine disruptors、EEDs、endocrine disruptor chemicals、EDCs、endocrine disruptor、BPA、bisphenol A、4,4'-isopropylidenediphenol等；中文檢索詞包括：雙酚A、環境內分泌干擾物、化學干擾物、流產、妊娠丟失、生殖毒性、生殖功能、停育、不良妊娠結局等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表時間、國家、研究類型等；② 研究對象的基線特征，包括樣本量、年齡、流產類型等；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 病例組和對照組體內BPA的暴露水平、BPA的測量方法。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）分別從人群選擇（4項）、可比性（2項）及暴露/結局的確定（3項）3個方面進行評分，滿足1項記1分，總分9分，≥7分為高質量研究[24]。
1.5 統計分析
采用Stata 16.0軟件進行統計分析。考慮到不同研究結局指標單位不同，選擇標準化均數差（standardized mean difference，SMD）及其95%CI為效應量。當文獻中使用中位數、四分位數等表示時，將根據Luo等[25]和Wan等[26]的換算方法，轉化為均數和標準差表示。納入研究異質性檢驗采用Q檢驗與I2檢驗，若P>0.1，I2≤50%，認為納入研究間具有同質性，選擇固定效應模型；若P≤0.10，I2>50%，說明納入研究間存在明顯異質性，則進一步分析異質性的來源，對明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理。異質性來源排除明顯臨床異質性后，采用隨機效應模型進行Meta分析，檢驗水準設為α=0.05。通過逐篇剔除文獻進行敏感性分析以評價結果的穩定性。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻1 418篇，經逐層篩選后，最終納入8個研究[11-16,19-20]，其中7個病例-對照研究[11-14,16,19-20]和1個隊列研究[15]，包括1 179例研究對象。文獻篩選流程及結果見如圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入病例-對照研究的偏倚風險評價結果（分）
表3
納入隊列研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta分析結果
2.3.1 血清BPA水平
共納入5個研究[11,13,15-16,20]，包括672例研究對象。隨機效應模型Meta分析結果顯示，SA病例組與對照組血清BPA濃度的差異有統計學意義［SMD=1.05，95%CI（0.34，1.77），P=0.004］。按不同國家、研究類型進行亞組分析，結果均顯示SA病例組比對照組血清BPA濃度高，然而在對流產類型進行亞組分析時，僅復發性流產的研究[11,13,20]中SA病例組與對照組血清BPA濃度的差異有統計學意義［SMD=0.87，95%CI（0.06，1.69），P=0.036］，其他類型流產[15-16]的研究顯示SA病例組和對照組中BPA濃度差異無統計學意義［SMD=1.32，95%CI（?0.41，3.06），P=0.134］（表4）。
表4
孕期雙酚A暴露水平與自然流產相關性的Meta分析結果
2.3.2 尿液BPA水平
共納入3個研究[12,14,19]，包括507例研究對象。固定效應模型Meta分析結果顯示，SA病例組與對照組血清BPA濃度的差異有統計學意義［SMD=0.20，95%CI（0.02，0.38），P=0.027］（表4）。
2.4 敏感性分析
采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，血清BPA和尿液BPA的結果均顯示，在逐一剔除單一研究后，合并結果未發現明顯變化，說明研究結果較穩健（篇幅所限，敏感性分析結果可聯系通訊作者獲取）。
3 討論
流產對女性生殖健康影響非常大，不僅可能引起生殖系統感染、月經失調、大出血等嚴重的并發癥，還會繼發不孕，會給患者身體心理帶來嚴重傷害[27-28]。盡管我們通過現代科學探索已經獲悉其中一部分原因和機制，但在臨床實踐中，仍有部分流產發生原因尚未揭示，仍是婦產科和生殖學領域亟待解決的難題，也是值得高度關注的公共衛生學問題。
本研究通過探索環境內分泌干擾物BPA與SA的相關性，進一步揭示環境因素對女性生殖系統的影響。目前絕大多數研究中采用血清和尿液來測量體內BPA含量[29]。本研究共納入7個病例-對照研究和1個隊列研究，包括來自中國、日本和美國的1 179例孕婦，研究結果顯示：無論樣本來源是血清或者尿液、無論是在中國還是其他國家，孕婦體內BPA的水平與SA的發生都呈現顯著關聯。同時在亞組分析中，不同流產類型的結果不同，其中針對復發性流產的相關研究[11,13,20]結果顯示其病例組和對照組的BPA水平存在差異，但其他類型的流產[15-16]，包括自然流產和稽留流產的研究，并未顯示SA與BPA的顯著關聯，這可能是由于SA具有一定偶然性，而復發性流產患者受到環境因素中的化學物質長期作用的可能性更大。
環境中的BPA對機體生殖系統產生復雜的影響，到目前為止具體機制尚未明確，但有以下幾種可能的機制：① BPA暴露影響雌激素受體（estrogen receptor，ER）或孕激素受體（progesterone receptor，PR）依賴的信號轉導，導致在孕早期子宮內膜基質細胞向蛻膜細胞的分化受到嚴重影響，而蛻膜細胞是建立和維持妊娠的關鍵因素[30]，因此干擾了正常的妊娠進程；② BPA通過PR改變鈣轉運基因的表達影響子宮容受性而損害胚胎著床從而引起SA[31]；③ 胚胎核型異常是SA中最重要的原因，占總病例的50.3%[32]。在29.9%病例中發現了非整倍體[33]。在Brieno-Enriquez等[34]的研究中暴露于BPA的人胎兒卵母細胞在減數分裂前期表現出延遲的配對-突觸和改變的重組過程。同時也觀察到BPA誘導人類胎兒卵巢培養中基因的過度表達。而這些基因都參與了雌性生殖細胞減數分裂過程中雙鏈斷裂的產生、信號傳遞和修復，從而引起核型異常。盡管如此，目前關于BPA與SA的相關研究都局限于基礎實驗，在人群中的研究相當匱乏，并且其中的潛在機制仍值得進一步探索。
本研究的局限性：① 本次研究中涉及不同的測量方法，并在不同國家的人群中進行評估，但因為納入相關研究數量較少，異質性也相對較高，無法進行深入分析，故應用本結果應謹慎；② 由于納入的大部分研究均為病例-對照研究，大多數尿液和血清樣本是在流產后采集，無法保證研究對象流產后BPA的接觸水平和產前保持一致；③ 納入的研究為中英文文獻，可能會有語言偏倚并且納入的文獻中隊列研究較少，因此無法避免偏倚存在，今后的研究中應多采用前瞻性隊列研究設計，并對暴露的測量時間、測量方法作統一標準來保證研究間具有可比性。
總之，當前證據表明，孕期高水平的BPA暴露與SA的發生存在相關性。但受納入研究的數量和質量限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
