引用本文： 王艷, 楊超群, 陳楠, 郭康樂, 李艷飛, 鄂芬芬, 商雪, 陳亞妮, 楊克虎, 李秀霞. 學校早餐計劃對兒童營養及健康影響的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2022, 22(10): 1161-1166. doi: 10.7507/1672-2531.202204135 復制
學校早餐計劃是學校飲食計劃的其中一類，它基于食品安全計劃，根據有關政策文件要求，符合規定的營養標準[1-2]，由學校每天早晨給學生提供營養早餐。學校早餐計劃有助于兒童養成健康飲食習慣，改善兒童膳食營養，防止或盡量減少參與學校早餐計劃的兒童患食源性疾病的風險，促進兒童健康成長[3-5]。同時，學校早餐計劃還是教育和社會戰略的一部分，提高兒童營養相關知識及意識越來越備受重視[6]。
從國外發達國家來看，學校早餐計劃起始于19世紀，并在20世紀中葉大規模推廣[7]。近年來，學校早餐計劃快速發展，推行國家日益增多，供餐規模不斷擴大，運行模式更趨多樣化，并朝著規范化、標準化、法制化的方向發展[8-9]。國內經濟發達地區（如北京、上海等），也開始實行學生營養早餐計劃。
營養不良和肥胖是我國少年兒童面臨的重要公共衛生問題[10-11]，而學校被視為預防兒童發生營養性疾病的重要場所。飲食，尤其是早餐，對兒童營養與健康的作用巨大，但很多學校的早餐計劃可能存在熱能和營養素提供不足，可能影響兒童的身體和學習，并且潛在遠期危害[12-14]。兒童正處于生長發育的關鍵時期[15]，有研究發現學校早餐會影響兒童生長發育、認知能力和學習成績等[16-18]，但不同研究的結論尚有爭議[19-20]。因此，本研究參考世界衛生組織2006年公布的《兒童生長標準》[21]，系統評價學校早餐計劃對兒童營養健康狀況的影響，旨在為兒童健康成長政策和實施措施的制定提供依據。
1 資料和方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
采用聯合國制定的《兒童權利公約》界定的兒童定義[22]，指18歲以下的任何人。
1.1.3 干預措施
干預組為學校早餐計劃，即由學校納入日常供應的早餐行動，每位學生獲得早餐的內容和機會相同，免費或不免費；對照組為非學校早餐計劃，如自由早餐、家庭早餐等。
1.1.4 結局指標
① 生長發育標準，包括身高、體重、年齡別體重、年齡別身高、體質量指數（body mass index，BMI）[21]；② 營養素攝入量，包括能量、蛋白質、鐵攝入量；③ 營養疾病發生率；④ 出勤率。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 數據不全或找不到全文。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、EMbase、CNKI、CBM、WanFang Data和VIP數據庫，搜集學校早餐計劃對兒童體質發育狀況影響的RCT，檢索時限均從建庫至2022年6月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：兒童、小學生、未成年人、早飯、早餐、隨機對照試驗等；英文檢索詞包括：child、kid、preschooler、minor、breakfast、morning meal、randomized controlled trial、RCT等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者和發表期刊等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險評估工具[23-25]。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類變量采用風險比（risk ratio，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其95%可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析[26]。Meta分析的水準設為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。采用漏斗圖進行發表偏倚檢驗[27]。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻2 076篇，經逐層篩選，最終納入8個RCT[13,18,28-33]，包括8 208例兒童。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 身高
共納入3個RCT[13,18,30]，包括2 519例兒童。隨機效應模型Meta分析結果顯示：兩組身高差異無統計學意義［MD=2.98，95%CI（?2.02，7.98），P=0.24］（表3）。
表3
學校早餐計劃對兒童營養和健康影響的Meta分析結果
2.3.2 體重
共納入3個RCT[13,18,30]，包括2 519例兒童。隨機效應模型Meta分析結果顯示：兩組體重差異無統計學意義［MD=2.06，95%CI（?0.26，4.38），P=0.08］（表3）。
2.3.3 年齡別體重
共納入2個RCT[18,28]，包括867例兒童。隨機效應模型Meta分析結果顯示：兩組的年齡別體重差異無統計學意義［MD=1.05，95%CI（?0.88，2.98），P=0.28］（表3）。
2.3.4 年齡別身高
共納入2個RCT[18,28]，包括867例兒童。隨機效應模型Meta分析結果顯示：兩組的年齡別身高差異無統計學意義［MD=0.60，95%CI（?0.53，1.73），P=0.30］（表3）。
2.3.5 BMI
共納入1個RCT[18]，包括813例兒童。結果顯示兩組BMI差異無統計學意義［MD=0.14，95%CI（?0.08，0.36），P=0.22］（表3）。
2.3.6 能量攝入量
共納入3個RCT[29,31,33]，包括4 876例兒童。隨機效應模型Meta分析結果顯示：兩組能量攝入量差異無統計學意義［MD=0.65，95%CI（0.00，1.30），P=0.05］（表3）。
2.3.7 蛋白質攝入量
共納入3個RCT[29,31,33]，包括4 876例兒童。隨機效應模型Meta分析結果顯示：兩組蛋白質攝入量差異無統計學意義［MD=2.60，95%CI（?1.02，6.22），P=0.16］（表3）。
2.3.8 鐵攝入量
共納入2個RCT[29,33]，包括598例兒童。隨機效應模型Meta分析結果顯示：兩組鐵攝入量的差異無統計學意義［MD=4.13，95%CI（?4.39，12.66），P=0.34］（表3）。
2.3.9 營養疾病發生率
共納入2個RCT[13,30]，包括1 965例兒童。隨機效應模型Meta分析結果顯示：兩組營養疾病發生率差異無統計學意義［RR=0.32，95%CI（0.04，2.49），P=0.27］（表3）。
2.3.10 出勤率
共納入2個RCT[29,32]，包括616例兒童。固定效應模型Meta分析結果顯示：干預組出勤率更高［RR=1.38，95%CI（1.26，1.51），P<0.000 1］（表3）。
2.4 發表偏倚檢驗和敏感性分析
因各結局指標納入研究數太少，未進行發表偏倚檢驗和敏感性分析。
3 討論
本Meta分析結果顯示，學校早餐對于改善兒童的營養健康狀況并不明顯，這與以往部分研究[13,18,28,30]結果不一致。其原因可能包括：① 各研究采用的評價標準和干預時間不同，如李世敏等[30]以《中國學生7～22歲身高標準體重值》作為標準對兒童進行2年干預評價其營養狀況，而Powell等[18]以人體測量手冊[34]為標準對兒童進行1年干預評價其營養健康狀況；② 單個研究樣本量較小，如Cuteo等[28]僅納入了54例兒童；③ 營養早餐的數量和種類不同等。
有研究[16-18]顯示，學校早餐對兒童生長發育、認知能力及學習成績等具有重要影響，但本研究并未發現學校早餐計劃與對照組存在明顯差異。其原因或許是本研究納入的大部分兒童人群來自美國、英國等發達國家及中國等食物供應充足的國家。而這些國家的學生，即使不在學校早餐，也可獲得充足的能量和營養攝入。本研究結果表明學校早餐計劃能提高出勤率，部分納入研究還顯示學校早餐計劃可提高學生的考試成績。其原因可能是學校早餐對學生具有一定吸引力，或者能夠給學生及家長帶來方便。
本研究的局限性：① 結局指標并不能完全代表兒童的營養與健康狀況；② 納入研究的數量、樣本量較少，報道相同結局指標（如BMI）的研究更少，影響結論的把握度；③ 部分納入研究未詳細描述隨機方法、分配隱藏和盲法等研究設計方法，可能存在一定偏倚。
綜上所述，當前證據表明，學校早餐在改善兒童營養及健康狀況方面與非學校早餐并無明顯差異。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
學校早餐計劃是學校飲食計劃的其中一類，它基于食品安全計劃，根據有關政策文件要求，符合規定的營養標準[1-2]，由學校每天早晨給學生提供營養早餐。學校早餐計劃有助于兒童養成健康飲食習慣，改善兒童膳食營養，防止或盡量減少參與學校早餐計劃的兒童患食源性疾病的風險，促進兒童健康成長[3-5]。同時，學校早餐計劃還是教育和社會戰略的一部分，提高兒童營養相關知識及意識越來越備受重視[6]。
從國外發達國家來看，學校早餐計劃起始于19世紀，并在20世紀中葉大規模推廣[7]。近年來，學校早餐計劃快速發展，推行國家日益增多，供餐規模不斷擴大，運行模式更趨多樣化，并朝著規范化、標準化、法制化的方向發展[8-9]。國內經濟發達地區（如北京、上海等），也開始實行學生營養早餐計劃。
營養不良和肥胖是我國少年兒童面臨的重要公共衛生問題[10-11]，而學校被視為預防兒童發生營養性疾病的重要場所。飲食，尤其是早餐，對兒童營養與健康的作用巨大，但很多學校的早餐計劃可能存在熱能和營養素提供不足，可能影響兒童的身體和學習，并且潛在遠期危害[12-14]。兒童正處于生長發育的關鍵時期[15]，有研究發現學校早餐會影響兒童生長發育、認知能力和學習成績等[16-18]，但不同研究的結論尚有爭議[19-20]。因此，本研究參考世界衛生組織2006年公布的《兒童生長標準》[21]，系統評價學校早餐計劃對兒童營養健康狀況的影響，旨在為兒童健康成長政策和實施措施的制定提供依據。
1 資料和方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
采用聯合國制定的《兒童權利公約》界定的兒童定義[22]，指18歲以下的任何人。
1.1.3 干預措施
干預組為學校早餐計劃，即由學校納入日常供應的早餐行動，每位學生獲得早餐的內容和機會相同，免費或不免費；對照組為非學校早餐計劃，如自由早餐、家庭早餐等。
1.1.4 結局指標
① 生長發育標準，包括身高、體重、年齡別體重、年齡別身高、體質量指數（body mass index，BMI）[21]；② 營養素攝入量，包括能量、蛋白質、鐵攝入量；③ 營養疾病發生率；④ 出勤率。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 數據不全或找不到全文。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、EMbase、CNKI、CBM、WanFang Data和VIP數據庫，搜集學校早餐計劃對兒童體質發育狀況影響的RCT，檢索時限均從建庫至2022年6月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：兒童、小學生、未成年人、早飯、早餐、隨機對照試驗等；英文檢索詞包括：child、kid、preschooler、minor、breakfast、morning meal、randomized controlled trial、RCT等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者和發表期刊等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險評估工具[23-25]。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類變量采用風險比（risk ratio，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其95%可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析[26]。Meta分析的水準設為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。采用漏斗圖進行發表偏倚檢驗[27]。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻2 076篇，經逐層篩選，最終納入8個RCT[13,18,28-33]，包括8 208例兒童。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 身高
共納入3個RCT[13,18,30]，包括2 519例兒童。隨機效應模型Meta分析結果顯示：兩組身高差異無統計學意義［MD=2.98，95%CI（?2.02，7.98），P=0.24］（表3）。
表3
學校早餐計劃對兒童營養和健康影響的Meta分析結果
2.3.2 體重
共納入3個RCT[13,18,30]，包括2 519例兒童。隨機效應模型Meta分析結果顯示：兩組體重差異無統計學意義［MD=2.06，95%CI（?0.26，4.38），P=0.08］（表3）。
2.3.3 年齡別體重
共納入2個RCT[18,28]，包括867例兒童。隨機效應模型Meta分析結果顯示：兩組的年齡別體重差異無統計學意義［MD=1.05，95%CI（?0.88，2.98），P=0.28］（表3）。
2.3.4 年齡別身高
共納入2個RCT[18,28]，包括867例兒童。隨機效應模型Meta分析結果顯示：兩組的年齡別身高差異無統計學意義［MD=0.60，95%CI（?0.53，1.73），P=0.30］（表3）。
2.3.5 BMI
共納入1個RCT[18]，包括813例兒童。結果顯示兩組BMI差異無統計學意義［MD=0.14，95%CI（?0.08，0.36），P=0.22］（表3）。
2.3.6 能量攝入量
共納入3個RCT[29,31,33]，包括4 876例兒童。隨機效應模型Meta分析結果顯示：兩組能量攝入量差異無統計學意義［MD=0.65，95%CI（0.00，1.30），P=0.05］（表3）。
2.3.7 蛋白質攝入量
共納入3個RCT[29,31,33]，包括4 876例兒童。隨機效應模型Meta分析結果顯示：兩組蛋白質攝入量差異無統計學意義［MD=2.60，95%CI（?1.02，6.22），P=0.16］（表3）。
2.3.8 鐵攝入量
共納入2個RCT[29,33]，包括598例兒童。隨機效應模型Meta分析結果顯示：兩組鐵攝入量的差異無統計學意義［MD=4.13，95%CI（?4.39，12.66），P=0.34］（表3）。
2.3.9 營養疾病發生率
共納入2個RCT[13,30]，包括1 965例兒童。隨機效應模型Meta分析結果顯示：兩組營養疾病發生率差異無統計學意義［RR=0.32，95%CI（0.04，2.49），P=0.27］（表3）。
2.3.10 出勤率
共納入2個RCT[29,32]，包括616例兒童。固定效應模型Meta分析結果顯示：干預組出勤率更高［RR=1.38，95%CI（1.26，1.51），P<0.000 1］（表3）。
2.4 發表偏倚檢驗和敏感性分析
因各結局指標納入研究數太少，未進行發表偏倚檢驗和敏感性分析。
3 討論
本Meta分析結果顯示，學校早餐對于改善兒童的營養健康狀況并不明顯，這與以往部分研究[13,18,28,30]結果不一致。其原因可能包括：① 各研究采用的評價標準和干預時間不同，如李世敏等[30]以《中國學生7～22歲身高標準體重值》作為標準對兒童進行2年干預評價其營養狀況，而Powell等[18]以人體測量手冊[34]為標準對兒童進行1年干預評價其營養健康狀況；② 單個研究樣本量較小，如Cuteo等[28]僅納入了54例兒童；③ 營養早餐的數量和種類不同等。
有研究[16-18]顯示，學校早餐對兒童生長發育、認知能力及學習成績等具有重要影響，但本研究并未發現學校早餐計劃與對照組存在明顯差異。其原因或許是本研究納入的大部分兒童人群來自美國、英國等發達國家及中國等食物供應充足的國家。而這些國家的學生，即使不在學校早餐，也可獲得充足的能量和營養攝入。本研究結果表明學校早餐計劃能提高出勤率，部分納入研究還顯示學校早餐計劃可提高學生的考試成績。其原因可能是學校早餐對學生具有一定吸引力，或者能夠給學生及家長帶來方便。
本研究的局限性：① 結局指標并不能完全代表兒童的營養與健康狀況；② 納入研究的數量、樣本量較少，報道相同結局指標（如BMI）的研究更少，影響結論的把握度；③ 部分納入研究未詳細描述隨機方法、分配隱藏和盲法等研究設計方法，可能存在一定偏倚。
綜上所述，當前證據表明，學校早餐在改善兒童營養及健康狀況方面與非學校早餐并無明顯差異。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
