引用本文： 曹譯丹, 宮可心, 朱貝貝, 陶芳標. 母乳喂養對降低宮內暴露高血糖子代超重或肥胖發生風險的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2022, 22(10): 1167-1174. doi: 10.7507/1672-2531.202203128 復制
孕期高血糖主要有3種常見類型，即妊娠期顯性糖尿病（overt diabetes mellitus，ODM）、妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）和孕前糖尿病（pre-gestational diabetes mellitus，PGDM）。ODM和PGDM分別占孕期高血糖的8.5%和7.9%，而GDM為孕婦在妊娠期間首次發現并診斷的輕度糖代謝異常，占孕期高血糖比例的83.6%[1]。有研究證實，相較于健康人群，孕期高血糖女性產后及其子代肥胖、超重、糖尿病的發生風險更高[2-3]。母乳是嬰兒的第一天然食品，為嬰兒出生后最初幾個月提供了必需的能量和營養素，有利于增強嬰兒免疫力。世界衛生組織認為，母乳喂養可降低兒童死亡率，對健康帶來的益處可延續到成人期。故世界衛生組織和聯合國兒童基金會建議，在出生后最初6個月進行純母乳喂養，接著以持續母乳喂養并添加適當的補充食品的方式進行喂養，直至2歲或更長。
目前已有多個研究表明，健康人群母乳喂養對降低子代超重和肥胖風險有保護作用[4-6]。然而，孕期高血糖母親母乳喂養時長與強度對降低子代超重或肥胖的發生的影響尚無定論。通常觀點認為，在孕期高血糖母親中仍應推廣母乳喂養以發揮其可能的保護作用[7]，但亦有研究提出，孕期高血糖母親進行短期的母乳喂養與子代遠期肥胖的發生并無直接聯系[8]。此外，近三分之一的孕期高血糖女性存在泌乳延遲[9]，母親肥胖、胰島素治療、高血糖妊娠和新生兒并發癥等問題對這類女性開始并持續母乳喂養造成了巨大的挑戰。因此，探明孕期高血糖母親母乳喂養與子代超重或肥胖的關系，對于指導其產后喂養及改善母嬰健康具有重要意義。
本研究系統評價孕期高血糖女性母乳喂養時長和強度對降低子代超重或肥胖發生風險的作用，以期為孕期高血糖女性產后喂養策略的制定提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
宮內暴露高血糖子代與其超重及肥胖發生風險的觀察性研究。
1.1.2 研究對象
宮內暴露高血糖子代。
1.1.3 暴露因素
暴露組采用母乳喂養，包括純母乳喂養和混合喂養；對照組采用人工喂養。
1.1.4 結局指標
子代超重和肥胖發生風險。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 數據信息不全且無法根據目前已提供信息進行計算；③ 研究對象為非糖尿病患者的普通人群或未進行母乳喂養；④ 在與原作者聯系后，無法獲得全文或文獻質量較差；⑤ 重復發表的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、CBM、WanFang Data、CNKI和VIP數據庫，搜集關于孕期高血糖婦女母乳喂養與子代超重肥胖風險相關性的觀察性研究，檢索時限均從建庫至2021年9月25日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：breast feeding、diabetes mellitus、hyperglycemia、diabetes gestational、GDM、offspring、overweight、obesity等；中文檢索詞包括：母乳喂養、高血糖、妊娠期糖尿病、1型糖尿病、2型糖尿病、子代、肥胖、超重等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、國家、第一作者、發表期刊和時間等；研究類型從原文提取或根據文獻方法部分結合不同類型觀察性研究定義進行判斷；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者的年齡、疾病狀況、糖尿病診斷方法等；③ 母乳喂養的時長和強度，患者子代平均年齡；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 結局指標數據和調整因素。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用紐卡斯爾-渥太華量表（New Castle-Ottawa scale，NOS）[10]。評分7～9分為高質量研究，4～6分為中質量研究，≤3分為低質量研究。
1.5 統計分析
采用Stata 16.0軟件進行Meta分析。二分類變量均采用比值比（odds ratio，OR）為效應指標，各效應量均給出其OR值和95%可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），統計量I2用于評估研究間的異質性，根據Cochrane手冊第6版，認為I2值為0～60%是可接受的。I2的范圍包括無顯著異質性（0～40%）、中等異質性（30%～60%）、顯著異質性（50%～90%）和非常大的異質性（75%～100%）[11]。若I2值≤60%，則采用固定效應模型進行Meta分析，若各研究結果間存在很大統計學異質性（I2>60%），則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。如存在明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法尋找可能的異質性來源，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻583篇，經逐層篩選后，最終納入13個隊列研究[12-24]，包括12 657例研究對象。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta分析結果
隨機效應模型Meta分析結果顯示：母乳喂養可降低孕期高血糖婦女子代超重或肥胖的發生風險［OR=0.67，95%CI（0.53，0.84）］（表3）。
表3
母乳喂養時長和強度對降低宮內暴露高血糖子代超重或肥胖發生風險作用的Meta分析結果
2.3.1 母乳喂養時長的亞組分析
不同母乳喂養時長的亞組分析結果顯示：小于1個月的糖尿病母乳喂養是子代發生超重及肥胖的危險因素［OR=2.15，95%CI（1.41，3.27），P<0.001］。1～6個月［OR=0.53，95%CI（0.37，0.75），P<0.001］和≥6個月［OR=0.56，95%CI（0.46，0.69），P<0.001］的母乳喂養均可降低孕期高血糖婦女子代超重或肥胖的發生風險。但母乳喂養超過6個月后，延長母乳喂養時長，并不能增加其保護作用［OR=0.56，95%CI（0.46，0.69），P<0.001］。
2.3.2 母乳喂養強度的亞組分析
不同喂養強度的亞組分析結果顯示：>1個月的純母乳喂養［OR=0.53，95%CI（0.44，0.64），P<0.001］和混合喂養［OR=0.59，95%CI（0.46，0.76），P<0.001］均對孕期高血糖婦女子代超重或肥胖的發生有保護作用。
2.3.3 其他亞組分析
其他亞組分析結果顯示：是否對混雜因素進行校正、母親糖尿病類型、不同國家（中國、美國及其他國家）不同人種的亞組中，均觀察到母乳喂養對孕期高血糖婦女子代發生超重和肥胖的保護作用。不同研究對子代結局的觀察時間不同，在子代平均年齡3～5歲及大于5歲的亞組分析中，發現母乳喂養對孕期高血糖婦女子代發生超重或肥胖均有保護作用，且隨著子代年齡的增大，保護作用更為明顯。而在子代平均年齡為0～3歲組尚未觀察到明顯的保護作用。
2.4 敏感性分析
采用逐一剔除單個研究的方式進行敏感性分析，結果顯示單獨刪除任何一個研究都不影響合并結果，提示研究結果較穩健（篇幅所限，敏感性分析結果可聯系通訊作者獲取）。
2.5 發表偏倚檢驗
針對子代超重和肥胖風險結局指標，采用Egger’s檢驗進行發表偏倚檢驗，結果顯示存在發表偏倚的可能性較小（P=0.178）。
3 討論
本研究結果顯示，超過1個月的母乳喂養可降低宮內暴露高血糖子代超重或肥胖的發生風險。在母乳喂養強度方面，相較人工喂養，純母乳喂養和混合喂養均對預防子代超重或肥胖的發生有保護作用。在母乳喂養時長方面，1～6個月、大于6個月的母乳喂養均可預防子代超重或肥胖的發生風險，但母乳喂養超過6個月時，繼續延長母乳喂養時間并不會增加對子代超重或肥胖的保護作用。而喂養時長短于1個月則對子代超重或肥胖無保護作用。
通常觀點認為母乳喂養對于子代肥胖存在保護作用。關于其內在機制，Birch等[25]認為，配方奶喂養新生兒由于進食行為和進食量更多地受到父母的規律管控。有些看護者鼓勵嬰兒喝光奶瓶，從而忽視了嬰兒自身的飽腹感，導致其日后對于能量攝入的自控性相應降低。相比之下，母乳喂養時母親更容易根據嬰兒吮吸等行為判斷合適的喂養時長，嬰兒也更傾向于主動停止進食。這種對于能量攝入的自控力很可能會放射到未來幼兒期乃至兒童期，涉及進食、運動、學習在內的多種生命活動的調節中。除去行為學因素外，Lucas等[26-27]的研究發現，母乳喂養的新生兒較配方奶喂養者，血清胰島素水平更低。此外，母乳中蛋白質含量低于配方奶[28]，并且一些母乳中含有生物活性物質如脂聯素、瘦素、生長素釋放肽和胰島素樣生長因子-1等，可能對于日后肥胖的發生起到一定的抑制作用[29-30]。孕期高血糖婦女的母乳宏觀營養素和小分子成分與健康母乳基本相似[31]，這提示母乳營養成分對于嬰兒的保護作用在孕期高血糖女性群體可能同樣適用。
本研究結果顯示，宮內暴露高血糖子代接受純母乳喂養肥胖風險的OR值為0.66；而Jia等[32]以健康人群為研究對象的Meta分析顯示，其子代接受純母乳喂養時肥胖風險的OR值為0.53，OR值差異較小，提示母乳喂養對于健康或孕期高血糖婦女子代超重或肥胖的保護作用可能相似。另有研究表明，宮內暴露高血糖的嬰兒接受母乳喂養后，其遠期超重肥胖風險較宮內血糖正常但未接受母乳喂養的嬰兒有所降低[33]。當孕期高血糖女性進行了飲食控制和營養干預，在血糖控制良好的情況下，其母乳宏觀營養素與健康母乳相比并無顯著不同，脂肪、總蛋白質含量均無明顯差異[31]。因此，綜合現有研究得出，即使母親存在孕期高血糖，其子代仍可從母乳喂養中獲益，甚至可通過母乳喂養，將其子代超重或肥胖的發生風險降低到血糖正常但未接受母乳喂養的嬰幼兒之下。
母乳喂養的時長同樣重要。Matthew等[34]發現，出生后6個月純母乳喂養的新生兒，兒童期和青春期肥胖風險較配方奶喂養者大約下降了22%，且母乳喂養時長和對肥胖的保護作用存在劑量-反應關系。母乳喂養時長越長，保護作用越明顯。Harder等[35]的分析顯示，母乳喂養持續1～3個月、4～6個月和7～9個月，嬰兒肥胖風險分別降低19.0%、24.0%和33.0%。這與本研究結果存在一定差異。本研究結果顯示，母乳喂養1～6個月對于子代肥胖有保護作用，但母乳喂養超過6個月時保護作用并不繼續增加，繼續延長母乳喂養時長并未進一步降低子代超重及肥胖風險。原因可能為絕大多數嬰兒在出生6個月后即開始接受其他類型的食物攝入，如各類乳制品、流食或固體食物，不再進行單純的母乳喂養，營養來源開始多樣化[12]。本研究發現，當母乳喂養時長小于1個月時，子代肥胖風險反而顯著增加，這也是本研究在不同研究合并時存在較大異質性的原因。針對此結果可能的解釋是：初乳總蛋白和真蛋白含量高于成熟乳，隨著泌乳時間延長，蛋白質含量逐漸降低，而乳糖含量基本不變[31,36]。當喂養時長小于1個月時，攝入的母乳中蛋白質含量較高，且更換為配方奶或其他營養來源后，替代食物中蛋白質含量也通常高于母乳。有研究發現，生命早期體重的快速增長與后期肥胖的發生有顯著相關[37]，過早結束母乳喂養可能導致嬰兒在出生最初數周內攝入過多的營養，從而使其未來肥胖風險升高。同時，較短的喂養時長使得母乳喂養的保護作用無法完全發揮。
值得一提的是，根據對子代結局的觀察時間不同進行亞組分析發現，在3～5歲及大于5歲的子代中，觀察到了母乳喂養對其發生超重或肥胖有保護作用，且隨著子代年齡的增大，保護作用更為明顯，母乳喂養對子代的保護作用呈現延遲的遠期效應。可能的解釋是：人的生長發育一般分為3個階段，新生兒到2歲屬于第一階段，此階段嬰幼兒的生長發育迅速，可能部分掩蓋了母乳的保護作用。學齡前階段（3～5歲）是兒童的高級執行功能顯著發展的時期[38]，母乳喂養的行為學意義很有可能在3歲后開始逐漸發揮作用，體現為更規律地健康進食，對于鍛煉等良好生活習慣更好地進行主觀調節約束。
目前我國孕期高血糖產婦母乳喂養率相對較低[39-40]，主要是因為孕期高血糖母親出現妊娠期并發癥或新生兒并發癥的發生率更高，同時因血糖控制不穩定，擔心乳汁中含糖量對嬰兒造成負面影響，因此拒絕母乳喂養[41]，加之孕期高血糖女性大多伴隨肥胖或高血糖，催乳素反應受到干擾[42]，可能導致母親乳汁生成延遲，并且對嬰兒吸吮反應下降[43]，母親哺乳的主動意愿和時長都較健康母親更低[44]。事實上，當孕期高血糖女性進行飲食控制和營養干預，在血糖控制良好的情況下，宏觀營養素和小分子成分與健康母乳基本相似[31]，因此孕期高血糖女性進行母乳喂養同樣存在積極作用。除降低子代超重或肥胖發生風險外，母乳喂養對母嬰健康和新生兒生長發育也存在諸多益處，基于以上考慮，我們建議孕期高血糖母親應進行母乳喂養至少1個月，對預防子代超重及肥胖，改善母嬰健康有重要意義。
本研究的局限性：① 各研究對母乳喂養、超重和肥胖的定義并不一致，可能會對研究結果產生影響；② 每個研究控制的混雜因素不盡相同，很難得出準確的結論；③ 一些研究中可能存在回憶偏倚或報告偏倚的情況。
綜上所述，當前證據表明，孕期高血糖的女性母乳喂養時長大于1個月時，對子代超重或肥胖具有保護作用，母乳喂養超過6個月后，延長母乳喂養時長并不能進一步降低子代超重或肥胖的發生風險。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
孕期高血糖主要有3種常見類型，即妊娠期顯性糖尿病（overt diabetes mellitus，ODM）、妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）和孕前糖尿病（pre-gestational diabetes mellitus，PGDM）。ODM和PGDM分別占孕期高血糖的8.5%和7.9%，而GDM為孕婦在妊娠期間首次發現并診斷的輕度糖代謝異常，占孕期高血糖比例的83.6%[1]。有研究證實，相較于健康人群，孕期高血糖女性產后及其子代肥胖、超重、糖尿病的發生風險更高[2-3]。母乳是嬰兒的第一天然食品，為嬰兒出生后最初幾個月提供了必需的能量和營養素，有利于增強嬰兒免疫力。世界衛生組織認為，母乳喂養可降低兒童死亡率，對健康帶來的益處可延續到成人期。故世界衛生組織和聯合國兒童基金會建議，在出生后最初6個月進行純母乳喂養，接著以持續母乳喂養并添加適當的補充食品的方式進行喂養，直至2歲或更長。
目前已有多個研究表明，健康人群母乳喂養對降低子代超重和肥胖風險有保護作用[4-6]。然而，孕期高血糖母親母乳喂養時長與強度對降低子代超重或肥胖的發生的影響尚無定論。通常觀點認為，在孕期高血糖母親中仍應推廣母乳喂養以發揮其可能的保護作用[7]，但亦有研究提出，孕期高血糖母親進行短期的母乳喂養與子代遠期肥胖的發生并無直接聯系[8]。此外，近三分之一的孕期高血糖女性存在泌乳延遲[9]，母親肥胖、胰島素治療、高血糖妊娠和新生兒并發癥等問題對這類女性開始并持續母乳喂養造成了巨大的挑戰。因此，探明孕期高血糖母親母乳喂養與子代超重或肥胖的關系，對于指導其產后喂養及改善母嬰健康具有重要意義。
本研究系統評價孕期高血糖女性母乳喂養時長和強度對降低子代超重或肥胖發生風險的作用，以期為孕期高血糖女性產后喂養策略的制定提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
宮內暴露高血糖子代與其超重及肥胖發生風險的觀察性研究。
1.1.2 研究對象
宮內暴露高血糖子代。
1.1.3 暴露因素
暴露組采用母乳喂養，包括純母乳喂養和混合喂養；對照組采用人工喂養。
1.1.4 結局指標
子代超重和肥胖發生風險。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 數據信息不全且無法根據目前已提供信息進行計算；③ 研究對象為非糖尿病患者的普通人群或未進行母乳喂養；④ 在與原作者聯系后，無法獲得全文或文獻質量較差；⑤ 重復發表的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、CBM、WanFang Data、CNKI和VIP數據庫，搜集關于孕期高血糖婦女母乳喂養與子代超重肥胖風險相關性的觀察性研究，檢索時限均從建庫至2021年9月25日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：breast feeding、diabetes mellitus、hyperglycemia、diabetes gestational、GDM、offspring、overweight、obesity等；中文檢索詞包括：母乳喂養、高血糖、妊娠期糖尿病、1型糖尿病、2型糖尿病、子代、肥胖、超重等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、國家、第一作者、發表期刊和時間等；研究類型從原文提取或根據文獻方法部分結合不同類型觀察性研究定義進行判斷；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者的年齡、疾病狀況、糖尿病診斷方法等；③ 母乳喂養的時長和強度，患者子代平均年齡；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 結局指標數據和調整因素。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用紐卡斯爾-渥太華量表（New Castle-Ottawa scale，NOS）[10]。評分7～9分為高質量研究，4～6分為中質量研究，≤3分為低質量研究。
1.5 統計分析
采用Stata 16.0軟件進行Meta分析。二分類變量均采用比值比（odds ratio，OR）為效應指標，各效應量均給出其OR值和95%可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），統計量I2用于評估研究間的異質性，根據Cochrane手冊第6版，認為I2值為0～60%是可接受的。I2的范圍包括無顯著異質性（0～40%）、中等異質性（30%～60%）、顯著異質性（50%～90%）和非常大的異質性（75%～100%）[11]。若I2值≤60%，則采用固定效應模型進行Meta分析，若各研究結果間存在很大統計學異質性（I2>60%），則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。如存在明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法尋找可能的異質性來源，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻583篇，經逐層篩選后，最終納入13個隊列研究[12-24]，包括12 657例研究對象。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta分析結果
隨機效應模型Meta分析結果顯示：母乳喂養可降低孕期高血糖婦女子代超重或肥胖的發生風險［OR=0.67，95%CI（0.53，0.84）］（表3）。
表3
母乳喂養時長和強度對降低宮內暴露高血糖子代超重或肥胖發生風險作用的Meta分析結果
2.3.1 母乳喂養時長的亞組分析
不同母乳喂養時長的亞組分析結果顯示：小于1個月的糖尿病母乳喂養是子代發生超重及肥胖的危險因素［OR=2.15，95%CI（1.41，3.27），P<0.001］。1～6個月［OR=0.53，95%CI（0.37，0.75），P<0.001］和≥6個月［OR=0.56，95%CI（0.46，0.69），P<0.001］的母乳喂養均可降低孕期高血糖婦女子代超重或肥胖的發生風險。但母乳喂養超過6個月后，延長母乳喂養時長，并不能增加其保護作用［OR=0.56，95%CI（0.46，0.69），P<0.001］。
2.3.2 母乳喂養強度的亞組分析
不同喂養強度的亞組分析結果顯示：>1個月的純母乳喂養［OR=0.53，95%CI（0.44，0.64），P<0.001］和混合喂養［OR=0.59，95%CI（0.46，0.76），P<0.001］均對孕期高血糖婦女子代超重或肥胖的發生有保護作用。
2.3.3 其他亞組分析
其他亞組分析結果顯示：是否對混雜因素進行校正、母親糖尿病類型、不同國家（中國、美國及其他國家）不同人種的亞組中，均觀察到母乳喂養對孕期高血糖婦女子代發生超重和肥胖的保護作用。不同研究對子代結局的觀察時間不同，在子代平均年齡3～5歲及大于5歲的亞組分析中，發現母乳喂養對孕期高血糖婦女子代發生超重或肥胖均有保護作用，且隨著子代年齡的增大，保護作用更為明顯。而在子代平均年齡為0～3歲組尚未觀察到明顯的保護作用。
2.4 敏感性分析
采用逐一剔除單個研究的方式進行敏感性分析，結果顯示單獨刪除任何一個研究都不影響合并結果，提示研究結果較穩健（篇幅所限，敏感性分析結果可聯系通訊作者獲取）。
2.5 發表偏倚檢驗
針對子代超重和肥胖風險結局指標，采用Egger’s檢驗進行發表偏倚檢驗，結果顯示存在發表偏倚的可能性較小（P=0.178）。
3 討論
本研究結果顯示，超過1個月的母乳喂養可降低宮內暴露高血糖子代超重或肥胖的發生風險。在母乳喂養強度方面，相較人工喂養，純母乳喂養和混合喂養均對預防子代超重或肥胖的發生有保護作用。在母乳喂養時長方面，1～6個月、大于6個月的母乳喂養均可預防子代超重或肥胖的發生風險，但母乳喂養超過6個月時，繼續延長母乳喂養時間并不會增加對子代超重或肥胖的保護作用。而喂養時長短于1個月則對子代超重或肥胖無保護作用。
通常觀點認為母乳喂養對于子代肥胖存在保護作用。關于其內在機制，Birch等[25]認為，配方奶喂養新生兒由于進食行為和進食量更多地受到父母的規律管控。有些看護者鼓勵嬰兒喝光奶瓶，從而忽視了嬰兒自身的飽腹感，導致其日后對于能量攝入的自控性相應降低。相比之下，母乳喂養時母親更容易根據嬰兒吮吸等行為判斷合適的喂養時長，嬰兒也更傾向于主動停止進食。這種對于能量攝入的自控力很可能會放射到未來幼兒期乃至兒童期，涉及進食、運動、學習在內的多種生命活動的調節中。除去行為學因素外，Lucas等[26-27]的研究發現，母乳喂養的新生兒較配方奶喂養者，血清胰島素水平更低。此外，母乳中蛋白質含量低于配方奶[28]，并且一些母乳中含有生物活性物質如脂聯素、瘦素、生長素釋放肽和胰島素樣生長因子-1等，可能對于日后肥胖的發生起到一定的抑制作用[29-30]。孕期高血糖婦女的母乳宏觀營養素和小分子成分與健康母乳基本相似[31]，這提示母乳營養成分對于嬰兒的保護作用在孕期高血糖女性群體可能同樣適用。
本研究結果顯示，宮內暴露高血糖子代接受純母乳喂養肥胖風險的OR值為0.66；而Jia等[32]以健康人群為研究對象的Meta分析顯示，其子代接受純母乳喂養時肥胖風險的OR值為0.53，OR值差異較小，提示母乳喂養對于健康或孕期高血糖婦女子代超重或肥胖的保護作用可能相似。另有研究表明，宮內暴露高血糖的嬰兒接受母乳喂養后，其遠期超重肥胖風險較宮內血糖正常但未接受母乳喂養的嬰兒有所降低[33]。當孕期高血糖女性進行了飲食控制和營養干預，在血糖控制良好的情況下，其母乳宏觀營養素與健康母乳相比并無顯著不同，脂肪、總蛋白質含量均無明顯差異[31]。因此，綜合現有研究得出，即使母親存在孕期高血糖，其子代仍可從母乳喂養中獲益，甚至可通過母乳喂養，將其子代超重或肥胖的發生風險降低到血糖正常但未接受母乳喂養的嬰幼兒之下。
母乳喂養的時長同樣重要。Matthew等[34]發現，出生后6個月純母乳喂養的新生兒，兒童期和青春期肥胖風險較配方奶喂養者大約下降了22%，且母乳喂養時長和對肥胖的保護作用存在劑量-反應關系。母乳喂養時長越長，保護作用越明顯。Harder等[35]的分析顯示，母乳喂養持續1～3個月、4～6個月和7～9個月，嬰兒肥胖風險分別降低19.0%、24.0%和33.0%。這與本研究結果存在一定差異。本研究結果顯示，母乳喂養1～6個月對于子代肥胖有保護作用，但母乳喂養超過6個月時保護作用并不繼續增加，繼續延長母乳喂養時長并未進一步降低子代超重及肥胖風險。原因可能為絕大多數嬰兒在出生6個月后即開始接受其他類型的食物攝入，如各類乳制品、流食或固體食物，不再進行單純的母乳喂養，營養來源開始多樣化[12]。本研究發現，當母乳喂養時長小于1個月時，子代肥胖風險反而顯著增加，這也是本研究在不同研究合并時存在較大異質性的原因。針對此結果可能的解釋是：初乳總蛋白和真蛋白含量高于成熟乳，隨著泌乳時間延長，蛋白質含量逐漸降低，而乳糖含量基本不變[31,36]。當喂養時長小于1個月時，攝入的母乳中蛋白質含量較高，且更換為配方奶或其他營養來源后，替代食物中蛋白質含量也通常高于母乳。有研究發現，生命早期體重的快速增長與后期肥胖的發生有顯著相關[37]，過早結束母乳喂養可能導致嬰兒在出生最初數周內攝入過多的營養，從而使其未來肥胖風險升高。同時，較短的喂養時長使得母乳喂養的保護作用無法完全發揮。
值得一提的是，根據對子代結局的觀察時間不同進行亞組分析發現，在3～5歲及大于5歲的子代中，觀察到了母乳喂養對其發生超重或肥胖有保護作用，且隨著子代年齡的增大，保護作用更為明顯，母乳喂養對子代的保護作用呈現延遲的遠期效應。可能的解釋是：人的生長發育一般分為3個階段，新生兒到2歲屬于第一階段，此階段嬰幼兒的生長發育迅速，可能部分掩蓋了母乳的保護作用。學齡前階段（3～5歲）是兒童的高級執行功能顯著發展的時期[38]，母乳喂養的行為學意義很有可能在3歲后開始逐漸發揮作用，體現為更規律地健康進食，對于鍛煉等良好生活習慣更好地進行主觀調節約束。
目前我國孕期高血糖產婦母乳喂養率相對較低[39-40]，主要是因為孕期高血糖母親出現妊娠期并發癥或新生兒并發癥的發生率更高，同時因血糖控制不穩定，擔心乳汁中含糖量對嬰兒造成負面影響，因此拒絕母乳喂養[41]，加之孕期高血糖女性大多伴隨肥胖或高血糖，催乳素反應受到干擾[42]，可能導致母親乳汁生成延遲，并且對嬰兒吸吮反應下降[43]，母親哺乳的主動意愿和時長都較健康母親更低[44]。事實上，當孕期高血糖女性進行飲食控制和營養干預，在血糖控制良好的情況下，宏觀營養素和小分子成分與健康母乳基本相似[31]，因此孕期高血糖女性進行母乳喂養同樣存在積極作用。除降低子代超重或肥胖發生風險外，母乳喂養對母嬰健康和新生兒生長發育也存在諸多益處，基于以上考慮，我們建議孕期高血糖母親應進行母乳喂養至少1個月，對預防子代超重及肥胖，改善母嬰健康有重要意義。
本研究的局限性：① 各研究對母乳喂養、超重和肥胖的定義并不一致，可能會對研究結果產生影響；② 每個研究控制的混雜因素不盡相同，很難得出準確的結論；③ 一些研究中可能存在回憶偏倚或報告偏倚的情況。
綜上所述，當前證據表明，孕期高血糖的女性母乳喂養時長大于1個月時，對子代超重或肥胖具有保護作用，母乳喂養超過6個月后，延長母乳喂養時長并不能進一步降低子代超重或肥胖的發生風險。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
