引用本文： 郭康樂, 周麗營, 楊超群, 商雪, 鄂芬芬, 徐夢, 吳亞楠, 楊克虎, 李秀霞. 非藥物戒煙效果的網狀Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2022, 22(11): 1256-1264. doi: 10.7507/1672-2531.202204109 復制
隨著“拒絕煙草”健康警示的提出，“非藥物戒煙”這一理念日益受到關注，其戒煙效果也在不斷被科學研究所驗證。研究顯示，目前關注較多的非藥物戒煙方式為行為干預。與常規或空白對照相比，基于醫生建議或咨詢[1-2]、以家庭為基礎的行為干預[3]、多組分行為干預[4]等措施均能取得減少、控制吸煙效果。但是，行為干預是一類通過改變吸煙者行為的干預措施的泛稱，由于實施者、干預強度、實施環境、干預途徑和實施方式的不同，其效果也有所差異。因此，有必要對更為具體的非藥物戒煙措施的效果進行分析。
已發表系統評價[5-6]多采用傳統Meta分析的方法來兩兩比較非藥物戒煙方式的效果。已有網狀Meta分析[7-14]多關注電子煙和藥物等干預措施或聚焦于患特殊疾病的人群。2021年，Hartmann等對行為干預措施的戒煙效果進行了網狀Meta分析[15]。然而，該研究納入了大量關于特殊疾病人群的戒煙研究，并未根據納入研究人群不同進行分類研究，且未使用統一的戒煙衡量指標作為結局指標，異質性較大，且外推性不強。因此，本研究利用網狀Meta分析的方法，排除關于特殊疾病人群的研究，使用統一的戒煙結局指標，比較不同非藥物方式的戒煙效果，以期為戒煙策略制定和實踐提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），是否采用盲法或分配隱藏不限。
1.1.2 研究對象
無特殊疾病的吸煙者（每天吸一支煙以上，且連續或累計6個月以上）。
1.1.3 干預措施
不同形式的非藥物干預方式，以內容和途徑為主要劃分依據，如從認知方面進行教育，不同形式的遠程指導和咨詢（互聯網、手機等）及一些激勵（團隊戒煙競賽、資金激勵等）等方式。所有干預可相互比較，也可自我輔助（自己尋求相關的戒煙經驗）和常規建議為對照。
1.1.4 結局指標
7天點戒煙率，定義為戒煙者在隨訪時間點前7天內未吸煙。以報告零吸煙時，呼出一氧化碳濃度小于百億分之十的生化檢驗來診斷戒斷狀態。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 數據不全或無法獲取全文。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CBM、WanFang Data、VIP和CNKI數據庫，搜集關于非藥物戒煙的RCT，檢索時限均從建庫至2021年11月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究參考文獻，以補充獲取相關資料。英文檢索詞包括：smok*、cigarette、tobacco、nicotine、cessation、quit*、abstinence、stop*、random*、blind*、single-blind*、double-blind*、treble-blind*、triple-blind*等；中文檢索詞包括：煙草、吸煙、尼古丁、戒煙、阻斷、隨機等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表期刊等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險評價工具[16]。
1.5 統計分析
使用Stata 15.1軟件的network包[17]進行網狀Meta分析。干預措施之間的關系使用網狀圖呈現，圖中每一個節點表示一種干預措施，節點的大小表示該干預包含的樣本量。兩個節點之間存在連線則表示擁有直接比較關系，連線越粗表示比較次數越多。不一致性檢驗基于卡方檢驗實現，評估在混合效應中，直接比較和間接比較的證據之間是否存在著影響網狀Meta分析真實性的差異。在整體不一致性檢驗的基礎上，使用節點劈裂法檢驗直接比較和間接比較之間的局部不一致性（基于直接比較系數與間接比較系數的差異）[18]。通過直接和間接差異的P值來評估不一致性，如存在明顯不一致性（P<0.05），則需要探討不一致性的來源。戒煙率為二分類變量，采用比值比（odds ratio，OR）和95%可信區間（confidence interval，CI）來呈現。使用累積曲線下面積（surface under the cumulative ranking curve，SUCRA）值對不同戒煙方式成為最佳干預的可能性進行排序，SUCRA值的范圍為0%～100%，越接近100%，說明該干預成為最佳干預措施的可能性越大[19-20]。使用漏斗圖進行發表偏倚檢驗。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻8 283篇，經逐層篩選后，最終納入27個RCT[21-47]，包括23 246例受試者。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 網絡關系和不一致性分析
2.3.1 網絡關系圖
14種非藥物戒煙干預措施的網絡關系見圖2。
圖2
非藥物戒煙效果的網絡關系圖
2.3.2 不一致性分析
整體不一致性檢驗結果顯示直接比較與間接比較的一致性良好（P=0.252）。24對直接比較進行了局部不一致性檢驗，結果顯示有動機性訪談vs.常規建議（P<0.001）、動機性訪談vs.戒煙APP（P=0.001）、常規建議vs.視頻咨詢（P=0.009）和手機短信vs.戒煙APP（P=0.018）的直接比較和間接比較存在差異，其他直接比較的一致性良好。
2.4 網狀Meta分析結果
網狀Meta分析結果顯示，相較于常規建議，戒煙效果更好的干預有視頻咨詢［OR=2.34，95%CI（1.32，4.15）］、手機短信［OR=1.82，95%CI（1.03，3.20）］、動機性訪談［OR=2.00，95%CI（1.11，3.59）］和健康教育［OR=3.40，95%CI（1.52，7.57）］；相較于自助材料，戒煙效果更好的干預有視頻咨詢［OR=2.13，95%CI（1.43，3.20）］、電話咨詢［OR=1.57，95%CI（1.24，1.99）］、手機短信［OR=1.66，95%CI（1.22，2.25）］和健康教育［OR=3.09，95%CI（1.47，6.51）］；相較于戒煙APP，戒煙效果更好的干預有視頻咨詢［OR=3.40，95%CI（1.48，7.83）］、電話咨詢［OR=2.50，95%CI（1.14，5.52）］、手機短信［OR=2.64，95%CI（1.23，5.69）］、動機性訪談［OR=2.91，95%CI（1.11，7.58）］和健康教育［OR=4.94，95%CI（1.76，13.87）］（P<0.05）（表3）。
表3
非藥物戒煙效果的網狀Meta分析結果
14個干預的SUCRA值排序結果顯示，健康教育戒煙效果最佳的概率最高（86.20%），其次為視頻咨詢（74.11%），再次為面對面認知教育（71.01%）、運動鍛煉（65.20%）、動機性訪談（60.81%）、資金激勵（57.01%）、手機短信（54.40%）、戒煙網站（50.10%）、電話咨詢（49.81%）、電子郵件（48.80%）、減少吸煙量（40.80%）、自助材料（18.81%）、常規建議（16.61%）和戒煙APP（6.51%）。排序結果見圖3。
圖3
14種非藥物戒煙效果的SUCRA曲線排序圖
2.5 發表偏倚檢驗
繪制漏斗圖進行發表偏倚檢驗，結果顯示各研究點左右分布基本對稱，提示存在發表偏倚的可能性較小（圖4）。
圖4
非藥物戒煙效果的校正比較漏斗圖
3 討論
本研究采用網狀Meta分析方法比較了14種不同非藥物戒煙方式在7天時點戒煙率方面的效果，結果顯示視頻和電話咨詢、手機短信、動機性訪談等措施具有一定的戒煙優勢，其中健康教育和視頻咨詢成為最佳戒煙方式的概率較高。已發表網狀Meta分析[15,48-49]中，咨詢、資金激勵、計算機和其他電子輔助設備干預顯示了較好的戒煙效果，但對個人自助干預、通過互聯網發送的干預、專業健康咨詢和動機性訪談的戒煙效果仍不確定。同時本研究發現資金激勵相比于常規干預的戒煙優勢并不顯著，或因本研究僅評價了7天時點戒煙率，未對其它長期戒煙結局指標進行分析。戒煙效果的常用評價指標還有吸煙次數、吸煙欲望、持續戒斷率等，需要進一步研究關注。
以往發表的一些針對特殊人群的研究[50-51]中不僅納入了藥物干預，還報告了一些行為干預的戒煙效果，結果顯示，相對于常規護理，電話治療和個別咨詢更有效，或結合藥物干預效果更佳。因此，后續研究可更多嘗試聯合不同類型戒煙措施、針對人群特征進行干預，或進行藥物和非藥物戒煙效果的比較研究等。
本研究的局限性：① 只納入了健康人群，可能會影響結果的應用范圍；② 部分非藥物干預由于沒有共同對照，未能包含在分析中，影響結果的全面性；③ 因為原始研究對持續戒煙率、連續戒煙率及長期戒煙率的定義存在著較大差異，本研究只針對7天時點戒煙率進行了網狀分析，同時未比較干預參數[52]，可能影響結果的準確性；④ 部分納入研究在試驗設計和實施中（隨機化、盲法和數據的完整性）存在較高的偏倚風險，可能影響證據質量[53]。
綜上所述，健康教育、視頻咨詢、電話咨詢、手機短信和動機性訪談等干預方式具有較好的戒煙效果，其中健康教育可能最優。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
隨著“拒絕煙草”健康警示的提出，“非藥物戒煙”這一理念日益受到關注，其戒煙效果也在不斷被科學研究所驗證。研究顯示，目前關注較多的非藥物戒煙方式為行為干預。與常規或空白對照相比，基于醫生建議或咨詢[1-2]、以家庭為基礎的行為干預[3]、多組分行為干預[4]等措施均能取得減少、控制吸煙效果。但是，行為干預是一類通過改變吸煙者行為的干預措施的泛稱，由于實施者、干預強度、實施環境、干預途徑和實施方式的不同，其效果也有所差異。因此，有必要對更為具體的非藥物戒煙措施的效果進行分析。
已發表系統評價[5-6]多采用傳統Meta分析的方法來兩兩比較非藥物戒煙方式的效果。已有網狀Meta分析[7-14]多關注電子煙和藥物等干預措施或聚焦于患特殊疾病的人群。2021年，Hartmann等對行為干預措施的戒煙效果進行了網狀Meta分析[15]。然而，該研究納入了大量關于特殊疾病人群的戒煙研究，并未根據納入研究人群不同進行分類研究，且未使用統一的戒煙衡量指標作為結局指標，異質性較大，且外推性不強。因此，本研究利用網狀Meta分析的方法，排除關于特殊疾病人群的研究，使用統一的戒煙結局指標，比較不同非藥物方式的戒煙效果，以期為戒煙策略制定和實踐提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），是否采用盲法或分配隱藏不限。
1.1.2 研究對象
無特殊疾病的吸煙者（每天吸一支煙以上，且連續或累計6個月以上）。
1.1.3 干預措施
不同形式的非藥物干預方式，以內容和途徑為主要劃分依據，如從認知方面進行教育，不同形式的遠程指導和咨詢（互聯網、手機等）及一些激勵（團隊戒煙競賽、資金激勵等）等方式。所有干預可相互比較，也可自我輔助（自己尋求相關的戒煙經驗）和常規建議為對照。
1.1.4 結局指標
7天點戒煙率，定義為戒煙者在隨訪時間點前7天內未吸煙。以報告零吸煙時，呼出一氧化碳濃度小于百億分之十的生化檢驗來診斷戒斷狀態。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 數據不全或無法獲取全文。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CBM、WanFang Data、VIP和CNKI數據庫，搜集關于非藥物戒煙的RCT，檢索時限均從建庫至2021年11月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究參考文獻，以補充獲取相關資料。英文檢索詞包括：smok*、cigarette、tobacco、nicotine、cessation、quit*、abstinence、stop*、random*、blind*、single-blind*、double-blind*、treble-blind*、triple-blind*等；中文檢索詞包括：煙草、吸煙、尼古丁、戒煙、阻斷、隨機等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表期刊等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險評價工具[16]。
1.5 統計分析
使用Stata 15.1軟件的network包[17]進行網狀Meta分析。干預措施之間的關系使用網狀圖呈現，圖中每一個節點表示一種干預措施，節點的大小表示該干預包含的樣本量。兩個節點之間存在連線則表示擁有直接比較關系，連線越粗表示比較次數越多。不一致性檢驗基于卡方檢驗實現，評估在混合效應中，直接比較和間接比較的證據之間是否存在著影響網狀Meta分析真實性的差異。在整體不一致性檢驗的基礎上，使用節點劈裂法檢驗直接比較和間接比較之間的局部不一致性（基于直接比較系數與間接比較系數的差異）[18]。通過直接和間接差異的P值來評估不一致性，如存在明顯不一致性（P<0.05），則需要探討不一致性的來源。戒煙率為二分類變量，采用比值比（odds ratio，OR）和95%可信區間（confidence interval，CI）來呈現。使用累積曲線下面積（surface under the cumulative ranking curve，SUCRA）值對不同戒煙方式成為最佳干預的可能性進行排序，SUCRA值的范圍為0%～100%，越接近100%，說明該干預成為最佳干預措施的可能性越大[19-20]。使用漏斗圖進行發表偏倚檢驗。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻8 283篇，經逐層篩選后，最終納入27個RCT[21-47]，包括23 246例受試者。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 網絡關系和不一致性分析
2.3.1 網絡關系圖
14種非藥物戒煙干預措施的網絡關系見圖2。
圖2
非藥物戒煙效果的網絡關系圖
2.3.2 不一致性分析
整體不一致性檢驗結果顯示直接比較與間接比較的一致性良好（P=0.252）。24對直接比較進行了局部不一致性檢驗，結果顯示有動機性訪談vs.常規建議（P<0.001）、動機性訪談vs.戒煙APP（P=0.001）、常規建議vs.視頻咨詢（P=0.009）和手機短信vs.戒煙APP（P=0.018）的直接比較和間接比較存在差異，其他直接比較的一致性良好。
2.4 網狀Meta分析結果
網狀Meta分析結果顯示，相較于常規建議，戒煙效果更好的干預有視頻咨詢［OR=2.34，95%CI（1.32，4.15）］、手機短信［OR=1.82，95%CI（1.03，3.20）］、動機性訪談［OR=2.00，95%CI（1.11，3.59）］和健康教育［OR=3.40，95%CI（1.52，7.57）］；相較于自助材料，戒煙效果更好的干預有視頻咨詢［OR=2.13，95%CI（1.43，3.20）］、電話咨詢［OR=1.57，95%CI（1.24，1.99）］、手機短信［OR=1.66，95%CI（1.22，2.25）］和健康教育［OR=3.09，95%CI（1.47，6.51）］；相較于戒煙APP，戒煙效果更好的干預有視頻咨詢［OR=3.40，95%CI（1.48，7.83）］、電話咨詢［OR=2.50，95%CI（1.14，5.52）］、手機短信［OR=2.64，95%CI（1.23，5.69）］、動機性訪談［OR=2.91，95%CI（1.11，7.58）］和健康教育［OR=4.94，95%CI（1.76，13.87）］（P<0.05）（表3）。
表3
非藥物戒煙效果的網狀Meta分析結果
14個干預的SUCRA值排序結果顯示，健康教育戒煙效果最佳的概率最高（86.20%），其次為視頻咨詢（74.11%），再次為面對面認知教育（71.01%）、運動鍛煉（65.20%）、動機性訪談（60.81%）、資金激勵（57.01%）、手機短信（54.40%）、戒煙網站（50.10%）、電話咨詢（49.81%）、電子郵件（48.80%）、減少吸煙量（40.80%）、自助材料（18.81%）、常規建議（16.61%）和戒煙APP（6.51%）。排序結果見圖3。
圖3
14種非藥物戒煙效果的SUCRA曲線排序圖
2.5 發表偏倚檢驗
繪制漏斗圖進行發表偏倚檢驗，結果顯示各研究點左右分布基本對稱，提示存在發表偏倚的可能性較小（圖4）。
圖4
非藥物戒煙效果的校正比較漏斗圖
3 討論
本研究采用網狀Meta分析方法比較了14種不同非藥物戒煙方式在7天時點戒煙率方面的效果，結果顯示視頻和電話咨詢、手機短信、動機性訪談等措施具有一定的戒煙優勢，其中健康教育和視頻咨詢成為最佳戒煙方式的概率較高。已發表網狀Meta分析[15,48-49]中，咨詢、資金激勵、計算機和其他電子輔助設備干預顯示了較好的戒煙效果，但對個人自助干預、通過互聯網發送的干預、專業健康咨詢和動機性訪談的戒煙效果仍不確定。同時本研究發現資金激勵相比于常規干預的戒煙優勢并不顯著，或因本研究僅評價了7天時點戒煙率，未對其它長期戒煙結局指標進行分析。戒煙效果的常用評價指標還有吸煙次數、吸煙欲望、持續戒斷率等，需要進一步研究關注。
以往發表的一些針對特殊人群的研究[50-51]中不僅納入了藥物干預，還報告了一些行為干預的戒煙效果，結果顯示，相對于常規護理，電話治療和個別咨詢更有效，或結合藥物干預效果更佳。因此，后續研究可更多嘗試聯合不同類型戒煙措施、針對人群特征進行干預，或進行藥物和非藥物戒煙效果的比較研究等。
本研究的局限性：① 只納入了健康人群，可能會影響結果的應用范圍；② 部分非藥物干預由于沒有共同對照，未能包含在分析中，影響結果的全面性；③ 因為原始研究對持續戒煙率、連續戒煙率及長期戒煙率的定義存在著較大差異，本研究只針對7天時點戒煙率進行了網狀分析，同時未比較干預參數[52]，可能影響結果的準確性；④ 部分納入研究在試驗設計和實施中（隨機化、盲法和數據的完整性）存在較高的偏倚風險，可能影響證據質量[53]。
綜上所述，健康教育、視頻咨詢、電話咨詢、手機短信和動機性訪談等干預方式具有較好的戒煙效果，其中健康教育可能最優。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
