引用本文： 吳惠一, 劉穎, 蘭亞佳, 鐘嬌. 中國絕經女性骨質疏松癥患病率的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2022, 22(8): 882-890. doi: 10.7507/1672-2531.202204036 復制
骨質疏松癥（osteoporosis，OP）是以骨量減少、骨骼脆性增加和骨組織結構破壞為特征的代謝性疾病[1-2]。OP造成的骨質疏松性骨折、慢性骨痛、脊柱變形等嚴重影響了老年人日常生活乃至使其失去生活自理能力[3]。原發性OP多見于絕經女性和老年男性，既往研究顯示，我國OP患病率女性顯著高于男性，尤其是50歲以上女性[4]。女性絕經后由于雌激素水平降低，更容易發生絕經后骨質疏松癥（postmenopausal osteoporosis，PMOP），據國外研究顯示，1/3女性在絕經后會發生OP[5]。因此，開展絕經女性OP的流行病學研究，對全人群OP防治乃至老年疾病防治具有重要意義。
當前，中國尚缺乏絕經女性OP患病情況的大型流行病學調查數據，且現有的Meta分析多著眼于我國老年人群OP患病率[6-7]，缺乏針對絕經女性的系統性分析。本研究全面檢索國內外已發表的我國絕經女性OP患病率的橫斷面研究，對我國絕經女性OP患病情況進行總體評估，以期為絕經女性OP防治工作提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
中國絕經女性骨質疏松癥患病率的橫斷面調查。
1.1.2 研究對象
中國絕經女性。
1.1.3 納入標準
① 橫斷面調查；② 研究對象為我國自然絕經女性；③ 檢測方法及診斷標準：利用雙能X線吸收法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）測量骨密度（bone mineral density，BMD），T-值（T-Score）≤2.5診斷為OP[2]；④ 可直接獲得數據或間接計算出絕經女性OP患病率的研究。
1.1.4 結局指標
絕經女性骨質疏松癥患病率。
1.1.5 排除標準
① 研究對象為全人群、人工絕經女性或其他特定人群，如男性、職業人群、繼發性骨質疏松患者、患有其他影響骨代謝的疾病或近期服用影響骨代謝藥物的人群；② 無法獲得全文及數據不全的文獻；③ 樣本量小于100例的文獻；④ 基于同一研究重復發表的文獻或綜述、學位論文、會議論文。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data、CBM和VIP數據庫，搜集中國絕經女性骨質疏松癥患病率的相關研究，檢索時限均從建庫至2022年3月17日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：osteoporosis、postmenopausal、postmenopausal osteoporosis、prevalence、cross-sectional study、disease frequency survey、China、Chinese等。中文檢索詞包括：絕經后骨質疏松癥、骨質疏松、骨密度、患病率、檢出率、患病現狀、流行和影響因素等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖
1.3 文獻篩選和資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括第一作者、發表年份和調查地點等；② 研究對象的基線特征；③ 結局指標和結果測量數據；④ 偏倚風險評價的關鍵要素。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
采用美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的偏倚風險評價標準評價納入橫斷面研究的偏倚風險。AHRQ標準包含11個條目，共11分，評估結果為“是”得1分，為“否”或“不清楚”得0分，設定總評分0～3分為低質量，4～7分為中等質量，8～11分為高質量[8]。
1.5 統計分析
采用Stata 14.0軟件對絕經女性OP患病率進行統計分析。納入研究結果間的異質性通過Q檢驗進行分析，并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性通過亞組分析盡可能找出異質性來源，亞組分析類別包括：絕經年限、年齡、調查地點、文獻發表時間、生育次數等。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。通過逐一剔除文獻進行敏感性分析，采用Egger’s檢驗進行發表偏倚檢驗。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻15496篇，經逐層篩選后，最終納入54個研究，包括絕經女性96 391例，其中41 651例患有骨質疏松癥。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta分析結果
2.3.1 絕經女性骨質疏松癥總患病率
納入的54個研究的隨機效應模型Meta分析結果顯示，我國絕經女性OP的總患病率為38.8%［95%CI（34.1%，43.5%）］（表3）。
表3
Meta分析結果匯總表
2.3.2 亞組分析
根據絕經年限、年齡、調查地點、研究發表時間、生育次數等因素分別進行亞組分析。結果顯示：① 以絕經年限分組，絕經年限≥20年組OP的患病率最高（78.3%），隨后患病率依次為：15～19年組（77.5%）、10～14年組（52.7%）、5～9年組（47.4%）、≤4年組（31.7%）；② 以年齡分組，年齡≥80歲組患病率最高（82.0%），隨后患病率依次為70～79歲組（55.3%）、60～69歲組（44.1%）、50～59歲組（28.8%）、<50歲組（16.2%）；③ 以地區分組，西北地區患病率最高（43.5%），華南地區次之（41.2%），華東地區第三（40.0%），東北地區患病率最低（31.0%），華北、華中、西南地區患病率依次為35.9%、36.8%、36.2%；④ 以發表時間分組，2010—2021年發表的研究中絕經女性OP患病率（38.2%）低于1997—2009年發表的研究（43.9%）；⑤ 以生育次數分組，生育次數<2次的女性絕經后OP的患病率為24.9%，低于生育次數≥2次的女性（45.0%）（表3）。
2.4 敏感性分析
采用逐一剔除單個研究對總患病率進行敏感性分析，結果顯示我國絕經女性OP的患病率在38.0%～39.3%之間，與總患病率結果差異不大，提示本研究結果較為穩健（篇幅所限，敏感性分析結果可聯系通訊作者獲取）。
2.5 發表偏倚檢驗
以OP總患病率制作的漏斗圖并未發現明顯不對稱，結合Egger’s檢驗（Z=?0.72，P=0.476）結果，這提示存在發表偏倚的可能性較小（篇幅所限，發表偏倚檢驗結果可聯系通訊作者獲取）。
3 討論
本文納入54個研究，共計96 391例絕經女性，經Meta分析后得出中國絕經女性OP患病率為38.8%，略高于伊朗（33.7%）[62]和巴西（33.0%）[63]、低于印度（53.0%）、韓國（44.0%）和日本（51.8%）[64]，這與Wang等[4, 64]的研究結果（32.1%）存在一定差異，可能與OP診斷和檢測標準、調查人群的樣本量、調查地區等因素有關。
基于DXA測定BMD是診斷OP的“金標準”，但DXA可測量部位包括腰椎、股骨近端或左前臂（非優勢側橈骨遠端1/3）[2]，因各部位骨流失的情況不一，BMD測量結果差異明顯[59]。絕經女性BMD測量的敏感部位尚存在爭議，胡偉雄等[65]認為髖部BMD值相較腰椎更為敏感，OP檢出率更高，應將髖部作為測量的首選部位；而王亞南等[12]認為髖部骨流失較腰椎晚，腰椎在絕經女性OP的早期檢測中更具優勢。同時，相較于檢測多個部位（任意部位BMD值低于標準即診斷為OP），只檢測單一部位有可能低估OP的患病率。此外，若絕經女性發生脆性骨折，即使不滿足T-值≤2.5的診斷標準也可綜合骨折部位和T-值診斷為OP[2]，而我國當前橫斷面研究報告OP患病率多是基于BMD的測量結果，鮮有研究報告脆性骨折情況，這也可能低估OP患病率。
亞組分析結果顯示：① 絕經女性OP患病率有隨絕經年限、年齡增長的趨勢，絕經20年以上、年齡≥80歲組的女性患病率均最高。這與毛未賢等[2, 48]的研究結果一致，女性絕經之后卵巢功能迅速衰退，體內雌激素水平降低，對破骨細胞的抑制作用減弱，導致骨吸收增強，骨流失速度加快，這一過程在絕經5年內尤其明顯，絕經時間越長，BMD降低越明顯，從而出現骨質減少并進一步發展為OP[47]。很多OP患者在患病初期沒有明顯的臨床癥狀或體征，直至出現嚴重骨痛或嚴重并發癥（如骨質疏松性骨折、脊柱變形等）才選擇就醫[2]，此時疾病負擔重且治療難度大。女性絕經雖是不可控的危險因素，但OP是可早期防治的疾病，將絕經作為OP防治的重要時間節點，有利于疾病關口前移。② 從地域上看，西北地區患病率最高（43.5%），東北地區患病率最低（31.0%），華南、華東高于華北、華中、西南，這與朱潔云等[7]對中國老年人OP患病率進行Meta分析后發現南方患病率高于北方不一致，原因可能是研究人群性別、年齡等構成比不同。絕經女性OP患病率與地理、氣候、經濟、飲食等因素的關系有待進一步的研究。③ 生育≥2次的女性OP患病率高于生育1次或沒有生育史的女性，這與多個研究結果一致[11,29,36]，生育次數較多者骨密度下降顯著，原因可能是妊娠期需同時滿足孕婦自身及胎兒的鈣需求，在孕中、晚期及哺乳期鈣需求量明顯增加，若鈣攝入不足將影響母體自身的骨鈣代謝，導致骨量流失，隨著生育次數的增加，自身骨量進一步減少[26, 58]。
本研究的局限性：① 受研究方法、研究對象來源、樣本量等影響，本文納入研究的異質性較大，且通過亞組分析未能明顯降低異質性；② 雖統一了BMD的測量方法及OP的診斷標準，但不同的測量儀器型號、測量部位、測量人員等仍會造成各研究結果之間存在差異；③ 缺乏其他可能影響因素的調查數據，如體成分、絕經年齡、初潮年齡等。
綜上所述，根據當前研究證據，我國絕經女性OP的患病率較高。應重視絕經女性OP的篩查和防治工作，這對降低骨質疏松性骨折發病率、改善患者生活質量、減輕OP疾病負擔具有重要意義。受納入研究質量和數量的限制，上述研究結果尚需高質量的大型流行病學調查予以驗證。
骨質疏松癥（osteoporosis，OP）是以骨量減少、骨骼脆性增加和骨組織結構破壞為特征的代謝性疾病[1-2]。OP造成的骨質疏松性骨折、慢性骨痛、脊柱變形等嚴重影響了老年人日常生活乃至使其失去生活自理能力[3]。原發性OP多見于絕經女性和老年男性，既往研究顯示，我國OP患病率女性顯著高于男性，尤其是50歲以上女性[4]。女性絕經后由于雌激素水平降低，更容易發生絕經后骨質疏松癥（postmenopausal osteoporosis，PMOP），據國外研究顯示，1/3女性在絕經后會發生OP[5]。因此，開展絕經女性OP的流行病學研究，對全人群OP防治乃至老年疾病防治具有重要意義。
當前，中國尚缺乏絕經女性OP患病情況的大型流行病學調查數據，且現有的Meta分析多著眼于我國老年人群OP患病率[6-7]，缺乏針對絕經女性的系統性分析。本研究全面檢索國內外已發表的我國絕經女性OP患病率的橫斷面研究，對我國絕經女性OP患病情況進行總體評估，以期為絕經女性OP防治工作提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
中國絕經女性骨質疏松癥患病率的橫斷面調查。
1.1.2 研究對象
中國絕經女性。
1.1.3 納入標準
① 橫斷面調查；② 研究對象為我國自然絕經女性；③ 檢測方法及診斷標準：利用雙能X線吸收法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）測量骨密度（bone mineral density，BMD），T-值（T-Score）≤2.5診斷為OP[2]；④ 可直接獲得數據或間接計算出絕經女性OP患病率的研究。
1.1.4 結局指標
絕經女性骨質疏松癥患病率。
1.1.5 排除標準
① 研究對象為全人群、人工絕經女性或其他特定人群，如男性、職業人群、繼發性骨質疏松患者、患有其他影響骨代謝的疾病或近期服用影響骨代謝藥物的人群；② 無法獲得全文及數據不全的文獻；③ 樣本量小于100例的文獻；④ 基于同一研究重復發表的文獻或綜述、學位論文、會議論文。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data、CBM和VIP數據庫，搜集中國絕經女性骨質疏松癥患病率的相關研究，檢索時限均從建庫至2022年3月17日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：osteoporosis、postmenopausal、postmenopausal osteoporosis、prevalence、cross-sectional study、disease frequency survey、China、Chinese等。中文檢索詞包括：絕經后骨質疏松癥、骨質疏松、骨密度、患病率、檢出率、患病現狀、流行和影響因素等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖
1.3 文獻篩選和資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括第一作者、發表年份和調查地點等；② 研究對象的基線特征；③ 結局指標和結果測量數據；④ 偏倚風險評價的關鍵要素。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
采用美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的偏倚風險評價標準評價納入橫斷面研究的偏倚風險。AHRQ標準包含11個條目，共11分，評估結果為“是”得1分，為“否”或“不清楚”得0分，設定總評分0～3分為低質量，4～7分為中等質量，8～11分為高質量[8]。
1.5 統計分析
采用Stata 14.0軟件對絕經女性OP患病率進行統計分析。納入研究結果間的異質性通過Q檢驗進行分析，并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性通過亞組分析盡可能找出異質性來源，亞組分析類別包括：絕經年限、年齡、調查地點、文獻發表時間、生育次數等。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。通過逐一剔除文獻進行敏感性分析，采用Egger’s檢驗進行發表偏倚檢驗。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻15496篇，經逐層篩選后，最終納入54個研究，包括絕經女性96 391例，其中41 651例患有骨質疏松癥。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta分析結果
2.3.1 絕經女性骨質疏松癥總患病率
納入的54個研究的隨機效應模型Meta分析結果顯示，我國絕經女性OP的總患病率為38.8%［95%CI（34.1%，43.5%）］（表3）。
表3
Meta分析結果匯總表
2.3.2 亞組分析
根據絕經年限、年齡、調查地點、研究發表時間、生育次數等因素分別進行亞組分析。結果顯示：① 以絕經年限分組，絕經年限≥20年組OP的患病率最高（78.3%），隨后患病率依次為：15～19年組（77.5%）、10～14年組（52.7%）、5～9年組（47.4%）、≤4年組（31.7%）；② 以年齡分組，年齡≥80歲組患病率最高（82.0%），隨后患病率依次為70～79歲組（55.3%）、60～69歲組（44.1%）、50～59歲組（28.8%）、<50歲組（16.2%）；③ 以地區分組，西北地區患病率最高（43.5%），華南地區次之（41.2%），華東地區第三（40.0%），東北地區患病率最低（31.0%），華北、華中、西南地區患病率依次為35.9%、36.8%、36.2%；④ 以發表時間分組，2010—2021年發表的研究中絕經女性OP患病率（38.2%）低于1997—2009年發表的研究（43.9%）；⑤ 以生育次數分組，生育次數<2次的女性絕經后OP的患病率為24.9%，低于生育次數≥2次的女性（45.0%）（表3）。
2.4 敏感性分析
采用逐一剔除單個研究對總患病率進行敏感性分析，結果顯示我國絕經女性OP的患病率在38.0%～39.3%之間，與總患病率結果差異不大，提示本研究結果較為穩健（篇幅所限，敏感性分析結果可聯系通訊作者獲取）。
2.5 發表偏倚檢驗
以OP總患病率制作的漏斗圖并未發現明顯不對稱，結合Egger’s檢驗（Z=?0.72，P=0.476）結果，這提示存在發表偏倚的可能性較小（篇幅所限，發表偏倚檢驗結果可聯系通訊作者獲取）。
3 討論
本文納入54個研究，共計96 391例絕經女性，經Meta分析后得出中國絕經女性OP患病率為38.8%，略高于伊朗（33.7%）[62]和巴西（33.0%）[63]、低于印度（53.0%）、韓國（44.0%）和日本（51.8%）[64]，這與Wang等[4, 64]的研究結果（32.1%）存在一定差異，可能與OP診斷和檢測標準、調查人群的樣本量、調查地區等因素有關。
基于DXA測定BMD是診斷OP的“金標準”，但DXA可測量部位包括腰椎、股骨近端或左前臂（非優勢側橈骨遠端1/3）[2]，因各部位骨流失的情況不一，BMD測量結果差異明顯[59]。絕經女性BMD測量的敏感部位尚存在爭議，胡偉雄等[65]認為髖部BMD值相較腰椎更為敏感，OP檢出率更高，應將髖部作為測量的首選部位；而王亞南等[12]認為髖部骨流失較腰椎晚，腰椎在絕經女性OP的早期檢測中更具優勢。同時，相較于檢測多個部位（任意部位BMD值低于標準即診斷為OP），只檢測單一部位有可能低估OP的患病率。此外，若絕經女性發生脆性骨折，即使不滿足T-值≤2.5的診斷標準也可綜合骨折部位和T-值診斷為OP[2]，而我國當前橫斷面研究報告OP患病率多是基于BMD的測量結果，鮮有研究報告脆性骨折情況，這也可能低估OP患病率。
亞組分析結果顯示：① 絕經女性OP患病率有隨絕經年限、年齡增長的趨勢，絕經20年以上、年齡≥80歲組的女性患病率均最高。這與毛未賢等[2, 48]的研究結果一致，女性絕經之后卵巢功能迅速衰退，體內雌激素水平降低，對破骨細胞的抑制作用減弱，導致骨吸收增強，骨流失速度加快，這一過程在絕經5年內尤其明顯，絕經時間越長，BMD降低越明顯，從而出現骨質減少并進一步發展為OP[47]。很多OP患者在患病初期沒有明顯的臨床癥狀或體征，直至出現嚴重骨痛或嚴重并發癥（如骨質疏松性骨折、脊柱變形等）才選擇就醫[2]，此時疾病負擔重且治療難度大。女性絕經雖是不可控的危險因素，但OP是可早期防治的疾病，將絕經作為OP防治的重要時間節點，有利于疾病關口前移。② 從地域上看，西北地區患病率最高（43.5%），東北地區患病率最低（31.0%），華南、華東高于華北、華中、西南，這與朱潔云等[7]對中國老年人OP患病率進行Meta分析后發現南方患病率高于北方不一致，原因可能是研究人群性別、年齡等構成比不同。絕經女性OP患病率與地理、氣候、經濟、飲食等因素的關系有待進一步的研究。③ 生育≥2次的女性OP患病率高于生育1次或沒有生育史的女性，這與多個研究結果一致[11,29,36]，生育次數較多者骨密度下降顯著，原因可能是妊娠期需同時滿足孕婦自身及胎兒的鈣需求，在孕中、晚期及哺乳期鈣需求量明顯增加，若鈣攝入不足將影響母體自身的骨鈣代謝，導致骨量流失，隨著生育次數的增加，自身骨量進一步減少[26, 58]。
本研究的局限性：① 受研究方法、研究對象來源、樣本量等影響，本文納入研究的異質性較大，且通過亞組分析未能明顯降低異質性；② 雖統一了BMD的測量方法及OP的診斷標準，但不同的測量儀器型號、測量部位、測量人員等仍會造成各研究結果之間存在差異；③ 缺乏其他可能影響因素的調查數據，如體成分、絕經年齡、初潮年齡等。
綜上所述，根據當前研究證據，我國絕經女性OP的患病率較高。應重視絕經女性OP的篩查和防治工作，這對降低骨質疏松性骨折發病率、改善患者生活質量、減輕OP疾病負擔具有重要意義。受納入研究質量和數量的限制，上述研究結果尚需高質量的大型流行病學調查予以驗證。
