引用本文： 李婷婷, 陶芳標, 伍曉艷. 青少年睡眠時型與抑郁癥狀相關性的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2022, 22(11): 1319-1324. doi: 10.7507/1672-2531.202203025 復制
晝夜節律是指哺乳動物在24小時周期內產生的特定分子或生物過程的循環節律[1]。睡眠時型是指個體在24小時內睡眠—覺醒周期或開展各種活動的時間偏好，主要反映了個體在晝夜節律上的差異，通常可分為3種類型：清晨型（早睡早起）、中間型（時間傾向性具有靈活性）和夜晚型（晚睡晚起）[2]。睡眠時型在人的一生中不是穩定不變的，而是隨著年齡增長而變化，主要表現為在童年期清晨型占主導地位，在青春期開始時向夜晚型轉變，并在18～21歲左右達到高峰，然后，隨著年齡增長，緩慢地向清晨型轉變[3]。青春期人群向夜晚型睡眠時型轉變，可能是由于青少年身體成分的變化、性腺發育和青春期進程共同作用的結果[4]。與此同時，青春期還是抑郁癥狀高發時期[5]，世界范圍內青少年人群抑郁的患病率約為22%～60%[6]。每3～4例青少年中就有1例在關鍵發育時期出現不同程度的抑郁情緒，且青少年抑郁的發病率隨著年齡增長而增加[7]。有研究表明，青少年睡眠時型與抑郁癥狀密切相關，且夜晚型睡眠時型是抑郁癥狀發生的危險因素[8-9]。然而，也有一些研究并未發現青少年睡眠時型與抑郁癥狀存在相關[10]。由于不同研究存在研究對象樣本量和評估方法不同，青少年睡眠時型與抑郁癥狀的相關性目前并無統一結論。因此，本文系統評價青少年睡眠時型與抑郁癥狀之間的關系，以期為臨床實踐提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面研究和隊列研究。
1.1.2 研究對象
年齡范圍為7～25歲的青少年群體。
1.1.3 結局指標
抑郁癥狀。主要采用抑郁-焦慮-壓力自評量表（depression-anxiety-stress scales，DASS-21）、患者健康問卷（patient health questionnaire，PHQ-9）、流調中心用抑郁量表（center for epidemiological studies depression scale，CES-D）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）、貝克抑郁量表（Beck depression inventory，BDI）、兒童抑郁量表（children’s depression inventory，CDI）進行評估。
1.1.4 暴露因素
睡眠時型。主要采用清晨型與夜晚型量表（morningness-eveningness questionnaire，MEQ）、兒童版清晨型與夜晚型量表（morningness/eveningness scale in children，MESC）、慕尼黑睡眠時型問卷（Munich chronotype questionnaire，MCTQ）、晝夜節律能量量表（circadian energy scale，CIRENS）、清晨型綜合量表（composite scale of morningness，CSM）、縮減版清晨型與夜晚型量表（reduced morningness-eveningness questionnaire，rMEQ）、復合清晨型問卷（composite morningness questionnaire，CMQ）進行評估。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 無法獲取全文；③ 無法提供r值或可轉化的原始數據的文獻；④ 重復發表的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索CNKI、VIP、WanFang Data、PubMed、ScienceDirect和Web of Science數據庫，搜集有關青少年睡眠時型與抑郁癥狀關聯的橫斷面研究和隊列研究，檢索時限均為建庫至2022年1月17日。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：青少年、青春期少年、大學生、睡眠時型、晝夜節律類型、晝夜偏好類型、清晨型-夜晚型、抑郁癥狀、抑郁情緒；英文檢索詞包括：adolescent、teen、youth、chronotypes、morningness-eveningness、circadian rhythm types、depressive symptom。以PubMed為例，具體檢索策略見框1。
圖
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位研究人員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如遇分歧，則交由第3位研究人員協助判斷。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀文獻摘要和全文以確定是否納入[11]。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表時間、研究國家、研究類型等；② 研究對象的基本特征，包括樣本量和年齡等；③ 所關注的結局指標和結果測量數據等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2位研究人員獨立運用美國國立衛生院的橫斷面研究質量評價工具[12]和紐卡斯爾-渥太華（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）量表[13]進行納入研究的偏倚風險評價并交叉核對結果。
1.5 統計分析
采用Stata 16.0軟件進行Meta分析。通過歸化統一采用Fisher’s Z值為效應分析統計量，并提供其95%可信區間（confidence interval，CI）[14]。Fisher’s Z值為0.2、0.5、0.8分別代表小、中、大效應[15]。將睡眠時型作為危險因素進行測量，Z值在無效線右側時呈現負性效應，在無效線左側時呈現保護效應。同時根據I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若存在異質性，則采用隨機效應模型進行Meta分析。對于異質性較大的研究，則采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理[16]。檢驗水準為α＝0.05。采用Egger’s檢驗進行發表偏倚檢驗。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻4 810篇，經逐層篩選，最終納入8個橫斷面研究[17-24]和4個隊列研究[10,25-27]。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表1，納入橫斷面研究和隊列研究的偏倚風險評價結果分別見表2和表3。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入橫斷面研究的偏倚風險評價結果（分）
表3
納入隊列研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta分析結果
2.3.1 睡眠時型與抑郁癥狀的關聯性
共納入12個研究[10,17-27]報道了睡眠時型與抑郁癥狀的關聯。Meta分析結果顯示，青少年睡眠時型與抑郁癥狀之間存在負相關［Fisher’s Z=?0.19，95%CI（?0.21，?0.17），P<0.001］，即睡眠時型越偏向夜晚型，其抑郁癥狀的發生風險越高（表4）。
表4
青少年睡眠時型與抑郁癥狀關聯性的Meta分析結果
2.3.2 亞組分析結果
根據樣本來源地域、研究類型、睡眠時型評估方法和抑郁癥狀評估方法進行亞組分析，結果顯示睡眠時型與抑郁癥狀均存在負相關（表4）。
2.4 敏感性分析
逐一剔除單個研究進行敏感性分析，合并結果未發生明顯變化，說明結果較為穩定。
2.5 發表偏倚檢驗
針對睡眠時型與抑郁癥狀的相關性使用Egger’s檢驗進行發表偏倚檢驗，結果顯示存在發表偏倚的可能性較小（P=0.391）。
圖2
針對睡眠時型與抑郁癥狀相關性的Egger’s檢驗
3 討論
既往大量研究關注到睡眠時型與抑郁癥狀的相關性，并表明了夜晚型睡眠時型是抑郁癥狀的危險因素[28-29]。同樣的，在青少年群體中也觀察到睡眠時型與抑郁癥狀存在關聯[30]。Randler等[31]針對青少年的研究結果表明，睡眠時型得分與抑郁癥狀得分呈負相關，即睡眠時型得分越低（夜晚型）抑郁癥狀越嚴重。此外，Van等[32]在青少年中開展的前瞻性研究結果提示，人群基線情況的夜晚型睡眠時型是隨訪時抑郁癥狀增加的危險因素。本研究也發現，青少年睡眠時型與抑郁癥狀的相關系數為?0.19，說明青少年睡眠時型越偏向夜晚型，其抑郁癥狀的發生風險越高。然而，Druiven等[33]針對存在抑郁癥狀患者的研究發現，在2年的隨訪過程中，夜晚型睡眠時型并不能預測抑郁患者病程進展，可能與研究樣本量和研究對象的不同有關。
本研究亞組分析發現，不同樣本來源地域和研究類型測出的睡眠時型與抑郁癥狀的相關系數差別不大；而在睡眠時型評估方法方面，使用CSM量表測出的睡眠時型與抑郁癥狀的相關系數最高，其次分別為MCTQ、CMQ、MEQ、CIRENS和MESC；在抑郁癥狀評估方法方面，使用PHQ-9量表測出的睡眠時型與抑郁癥狀的相關系數最高，其次分別為BDI、CDI、CES-D和DASS-21。此外，按樣本來源地域和研究類型劃分亞組之后，異質性仍然存在，推測可能與不同研究中性別構成比例的差異有關，與女性相比，男性更偏好夜晚型睡眠時型。這一推測在Lehnkering等[34]的研究中得到證實，但也可能與納入亞組的研究較少、研究樣本量及結局指標的評估方法不同有關。
本研究的局限性：① 從納入研究類型上看，橫斷面研究占多數，不適宜做因果推斷，故對青少年睡眠時型與抑郁癥狀的因果關聯探討十分有限；② 納入研究均采用自我報告的問卷方式評價青少年睡眠時型和抑郁癥狀，回憶偏倚和報告偏倚無法避免；③ 在進行亞組分析時，某些分組所含文獻數量過少，可能對研究結果產生一定影響。
綜上所述，當前證據表明，青少年夜晚型睡眠時型可能是其抑郁癥狀發生的危險因素。這提示未來研究可采取干預措施來改變青少年夜晚型生活方式，進而可能降低其抑郁癥狀的發生風險。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
晝夜節律是指哺乳動物在24小時周期內產生的特定分子或生物過程的循環節律[1]。睡眠時型是指個體在24小時內睡眠—覺醒周期或開展各種活動的時間偏好，主要反映了個體在晝夜節律上的差異，通常可分為3種類型：清晨型（早睡早起）、中間型（時間傾向性具有靈活性）和夜晚型（晚睡晚起）[2]。睡眠時型在人的一生中不是穩定不變的，而是隨著年齡增長而變化，主要表現為在童年期清晨型占主導地位，在青春期開始時向夜晚型轉變，并在18～21歲左右達到高峰，然后，隨著年齡增長，緩慢地向清晨型轉變[3]。青春期人群向夜晚型睡眠時型轉變，可能是由于青少年身體成分的變化、性腺發育和青春期進程共同作用的結果[4]。與此同時，青春期還是抑郁癥狀高發時期[5]，世界范圍內青少年人群抑郁的患病率約為22%～60%[6]。每3～4例青少年中就有1例在關鍵發育時期出現不同程度的抑郁情緒，且青少年抑郁的發病率隨著年齡增長而增加[7]。有研究表明，青少年睡眠時型與抑郁癥狀密切相關，且夜晚型睡眠時型是抑郁癥狀發生的危險因素[8-9]。然而，也有一些研究并未發現青少年睡眠時型與抑郁癥狀存在相關[10]。由于不同研究存在研究對象樣本量和評估方法不同，青少年睡眠時型與抑郁癥狀的相關性目前并無統一結論。因此，本文系統評價青少年睡眠時型與抑郁癥狀之間的關系，以期為臨床實踐提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面研究和隊列研究。
1.1.2 研究對象
年齡范圍為7～25歲的青少年群體。
1.1.3 結局指標
抑郁癥狀。主要采用抑郁-焦慮-壓力自評量表（depression-anxiety-stress scales，DASS-21）、患者健康問卷（patient health questionnaire，PHQ-9）、流調中心用抑郁量表（center for epidemiological studies depression scale，CES-D）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）、貝克抑郁量表（Beck depression inventory，BDI）、兒童抑郁量表（children’s depression inventory，CDI）進行評估。
1.1.4 暴露因素
睡眠時型。主要采用清晨型與夜晚型量表（morningness-eveningness questionnaire，MEQ）、兒童版清晨型與夜晚型量表（morningness/eveningness scale in children，MESC）、慕尼黑睡眠時型問卷（Munich chronotype questionnaire，MCTQ）、晝夜節律能量量表（circadian energy scale，CIRENS）、清晨型綜合量表（composite scale of morningness，CSM）、縮減版清晨型與夜晚型量表（reduced morningness-eveningness questionnaire，rMEQ）、復合清晨型問卷（composite morningness questionnaire，CMQ）進行評估。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 無法獲取全文；③ 無法提供r值或可轉化的原始數據的文獻；④ 重復發表的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索CNKI、VIP、WanFang Data、PubMed、ScienceDirect和Web of Science數據庫，搜集有關青少年睡眠時型與抑郁癥狀關聯的橫斷面研究和隊列研究，檢索時限均為建庫至2022年1月17日。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：青少年、青春期少年、大學生、睡眠時型、晝夜節律類型、晝夜偏好類型、清晨型-夜晚型、抑郁癥狀、抑郁情緒；英文檢索詞包括：adolescent、teen、youth、chronotypes、morningness-eveningness、circadian rhythm types、depressive symptom。以PubMed為例，具體檢索策略見框1。
圖
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位研究人員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如遇分歧，則交由第3位研究人員協助判斷。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀文獻摘要和全文以確定是否納入[11]。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表時間、研究國家、研究類型等；② 研究對象的基本特征，包括樣本量和年齡等；③ 所關注的結局指標和結果測量數據等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2位研究人員獨立運用美國國立衛生院的橫斷面研究質量評價工具[12]和紐卡斯爾-渥太華（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）量表[13]進行納入研究的偏倚風險評價并交叉核對結果。
1.5 統計分析
采用Stata 16.0軟件進行Meta分析。通過歸化統一采用Fisher’s Z值為效應分析統計量，并提供其95%可信區間（confidence interval，CI）[14]。Fisher’s Z值為0.2、0.5、0.8分別代表小、中、大效應[15]。將睡眠時型作為危險因素進行測量，Z值在無效線右側時呈現負性效應，在無效線左側時呈現保護效應。同時根據I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若存在異質性，則采用隨機效應模型進行Meta分析。對于異質性較大的研究，則采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理[16]。檢驗水準為α＝0.05。采用Egger’s檢驗進行發表偏倚檢驗。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻4 810篇，經逐層篩選，最終納入8個橫斷面研究[17-24]和4個隊列研究[10,25-27]。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表1，納入橫斷面研究和隊列研究的偏倚風險評價結果分別見表2和表3。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入橫斷面研究的偏倚風險評價結果（分）
表3
納入隊列研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta分析結果
2.3.1 睡眠時型與抑郁癥狀的關聯性
共納入12個研究[10,17-27]報道了睡眠時型與抑郁癥狀的關聯。Meta分析結果顯示，青少年睡眠時型與抑郁癥狀之間存在負相關［Fisher’s Z=?0.19，95%CI（?0.21，?0.17），P<0.001］，即睡眠時型越偏向夜晚型，其抑郁癥狀的發生風險越高（表4）。
表4
青少年睡眠時型與抑郁癥狀關聯性的Meta分析結果
2.3.2 亞組分析結果
根據樣本來源地域、研究類型、睡眠時型評估方法和抑郁癥狀評估方法進行亞組分析，結果顯示睡眠時型與抑郁癥狀均存在負相關（表4）。
2.4 敏感性分析
逐一剔除單個研究進行敏感性分析，合并結果未發生明顯變化，說明結果較為穩定。
2.5 發表偏倚檢驗
針對睡眠時型與抑郁癥狀的相關性使用Egger’s檢驗進行發表偏倚檢驗，結果顯示存在發表偏倚的可能性較小（P=0.391）。
圖2
針對睡眠時型與抑郁癥狀相關性的Egger’s檢驗
3 討論
既往大量研究關注到睡眠時型與抑郁癥狀的相關性，并表明了夜晚型睡眠時型是抑郁癥狀的危險因素[28-29]。同樣的，在青少年群體中也觀察到睡眠時型與抑郁癥狀存在關聯[30]。Randler等[31]針對青少年的研究結果表明，睡眠時型得分與抑郁癥狀得分呈負相關，即睡眠時型得分越低（夜晚型）抑郁癥狀越嚴重。此外，Van等[32]在青少年中開展的前瞻性研究結果提示，人群基線情況的夜晚型睡眠時型是隨訪時抑郁癥狀增加的危險因素。本研究也發現，青少年睡眠時型與抑郁癥狀的相關系數為?0.19，說明青少年睡眠時型越偏向夜晚型，其抑郁癥狀的發生風險越高。然而，Druiven等[33]針對存在抑郁癥狀患者的研究發現，在2年的隨訪過程中，夜晚型睡眠時型并不能預測抑郁患者病程進展，可能與研究樣本量和研究對象的不同有關。
本研究亞組分析發現，不同樣本來源地域和研究類型測出的睡眠時型與抑郁癥狀的相關系數差別不大；而在睡眠時型評估方法方面，使用CSM量表測出的睡眠時型與抑郁癥狀的相關系數最高，其次分別為MCTQ、CMQ、MEQ、CIRENS和MESC；在抑郁癥狀評估方法方面，使用PHQ-9量表測出的睡眠時型與抑郁癥狀的相關系數最高，其次分別為BDI、CDI、CES-D和DASS-21。此外，按樣本來源地域和研究類型劃分亞組之后，異質性仍然存在，推測可能與不同研究中性別構成比例的差異有關，與女性相比，男性更偏好夜晚型睡眠時型。這一推測在Lehnkering等[34]的研究中得到證實，但也可能與納入亞組的研究較少、研究樣本量及結局指標的評估方法不同有關。
本研究的局限性：① 從納入研究類型上看，橫斷面研究占多數，不適宜做因果推斷，故對青少年睡眠時型與抑郁癥狀的因果關聯探討十分有限；② 納入研究均采用自我報告的問卷方式評價青少年睡眠時型和抑郁癥狀，回憶偏倚和報告偏倚無法避免；③ 在進行亞組分析時，某些分組所含文獻數量過少，可能對研究結果產生一定影響。
綜上所述，當前證據表明，青少年夜晚型睡眠時型可能是其抑郁癥狀發生的危險因素。這提示未來研究可采取干預措施來改變青少年夜晚型生活方式，進而可能降低其抑郁癥狀的發生風險。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
