引用本文： 孫文俊, 蘇明陽, 劉曉云, 祝賀. 北京市醫耗聯動綜合改革對醫療費用及醫院服務和收入影響的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2022, 22(9): 1033-1040. doi: 10.7507/1672-2531.202202034 復制
公立醫院綜合改革是我國醫療衛生體制改革的重要內容之一，特別是近年來深化公立醫院醫療服務價格改革、完善價格形成機制和優化收入結構是醫療衛生改革的重要內容。截至2017年底，我國公立醫院已經全部取消藥品加成，破除了“以藥養醫”的逐利機制[1]。同年，國家發展改革委員會發布《關于全面深化價格機制改革的意見》（發改價格〔2017〕1941號），指出要“鞏固取消藥品加成成果，進一步取消醫用耗材加成，優化調整醫療服務價格”[2]。2019年，國務院辦公廳發布了《治理高值醫用耗材改革方案》，指出要在2019年底前實現全部公立醫療機構醫用耗材零加成，通過調整醫療服務價格、財政適當補助等方式彌補因醫用耗材加成取消而減少的醫院收入部分[3]。
繼2017年醫藥分開綜合改革后，北京市進一步深化改革，于2018年12月正式印發《北京醫耗聯動綜合改革實施方案》（以下簡稱醫耗聯動綜合改革），并于2019年6月15日正式啟動實施。此次改革的核心內容主要包括取消醫用耗材加成和規范調整6 000余項醫療服務項目價格[4]。目前，北京市醫耗聯動綜合改革已經實施2年有余，針對此次改革已經陸續發表了一些評價研究，但是對改革效果缺乏系統性梳理和評價。北京市是我國較早開展改革取消醫用耗材加成的省市之一，對其評價對全國繼續深化醫藥衛生體制改革具有重要的借鑒意義。因此，本研究旨在對北京市醫耗聯動綜合改革政策實施以來所發表的實證研究進行系統評價，探究改革實施對患者醫療費用和醫院運行的影響，為推進醫療服務價格改革提供實證依據和政策建議。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
針對北京醫耗聯動綜合改革的實證評價研究。研究使用一手數據（例如，醫院信息系統數據）或二手數據（例如，醫改監測數據等）對改革前后醫療費用和服務量進行對比。
1.1.2 研究對象
北京市參與醫耗聯動綜合改革的公立醫院，至少包括北京市三級公立醫院。研究對象包括三級公立醫院的原因是取消耗材加成和改革服務價格對三級公立醫院的影響較大。
1.1.3 結局指標
包括患者費用水平和醫院運行情況（服務量和收入結構）2個維度，共10個具體指標。患者費用水平的結局指標為：① 次均門急診/住院費用；② 次均門急診/住院衛生材料費用；③ 次均門急診/住院手術費用；④ 次均門急診/住院醫療技術服務費用。醫院服務量的結局指標為：① 門急診/住院人次；② 門急診/住院手術人次。醫院收入結構的結果指標為：① 醫院總收入；② 衛生材料收入及其在總收入中的占比；③ 手術費收入及其在總收入中的占比；④ 醫技收入及其在總收入中的占比。
1.1.4 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 無法獲得全文的研究；④ 無研究設計的方法學內容描述；⑤ 無本次評價關注的結局指標。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、PubMed和Web of Science數據庫，搜集有關北京市醫耗聯動綜合改革對患者醫療費用和醫院運行（服務量和收入結構）影響的實證研究。檢索時限均從2019年6月15日至2021年8月30日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：公立醫院、醫用耗材、醫耗聯動綜合改革、耗材加成；英文檢索詞包括：public hospital、medical and consumable linkage reform、medical consumption linkage。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 研究基本信息，如第一作者、發表期刊、發表時間等；② 研究對象的基本信息、如醫院級別、是否按病種分類等；③ 研究數據來源、覆蓋時間、樣本量；④ 研究設計；⑤ 評價指標和結果測量數據。
1.4 統計分析
本研究對納入的實證研究的結局指標進行描述性分析，并比較和探究納入研究中的政策評估效果及其影響因素。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻787篇，經逐層篩選后，最終納入23個研究[5-27]。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的基本特征見表1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 醫耗聯動綜合改革政策的影響評價
2.3.1 改革對患者醫療費用的影響
整體來講，醫耗聯動綜合改革后患者醫療費用變化相對較小（表2）。改革對不同醫院患者次均醫療費用或不同服務類型患者的次均醫療費用產生不同的影響。與改革前相比，改革后患者的次均門急診費用的變化幅度相對較小，但是部分醫院次均住院費用仍然有所增長。次均衛生材料費用在大部分研究中呈現下降趨勢，但是也有4個研究[8,10,24-25]發現呈小幅度增長；次均手術費用和醫療技術費用都呈現明顯的增長趨勢。
表2
北京市醫耗聯動綜合改革前后次均醫療費用的變化情況
8個研究[9-12,14-16,24]評價了醫耗聯動綜合改革前后次均門急診費用的變化情況，21個研究[5-12,14-16,18-27]測量了次均住院費用的變化情況。次均門急診費用的研究結果顯示，4個研究[12,14-16]發現改革后次均門急診費用出現下降，下降幅度在1.63%～2.16%；4個研究[9-11,24]則發現次均門急診費用在改革后出現上漲，上漲幅度在0.65%～2.39%。例如，鄭函等[16]在研究中發現，醫耗聯動綜合改革實施一個月內，61例典型病例患者的門急診費用下降約2%。另外，次均住院費用結果顯示，8個研究[5,7,15-16,19,21-22,26]的次均住院費用出現下降，下降幅度為2.73%～12.06%；而13個研究[6,8-12,14,18,20,23-25,27]則顯示上升，上升幅度為0.04%～9.21%。例如，潘春華等[26]發現2019年下半年的次均住院費用與上半年相比下降約12.06%，為納入研究中的最大降幅；吳易欣等[20]的研究發現改革實施半年內次均口腔專科醫院住院費用同比增長約9.21%。
取消醫用耗材加成直接影響衛生材料費用，16個研究[5-8,10,14-20,23-26]評價了醫耗聯動綜合改革后次均門急診/住院衛生材料費用的變化情況。其中，13個研究[5-7,14-20,23,25-26]發現改革后次均衛生材料費用出現了下降，下降幅度為0.85%～19.19%，這里主要包括了使用高值耗材相對普遍的醫院。例如，潘春華等[26]發現在2019年下半年因消化系統疾病住院的患者費用中材料費用較2019年上半年降低19.19%；趙熠等[19]的研究報告在改革后半年內因白內障住院患者的次均衛生材料費用比上年度同期下降了約17.59%，在患者次均住院費用占比下降7.66%。但是，也有4個研究[8,10,24,25]報告了改革后衛生材料費用的上漲，上漲幅度區間為1.74%～40.8%；例如，邵文蕊等[25]發現在2019年下半年行顱內動脈栓塞術的患者，其手術用一次性衛生材料費用大幅上漲約40.80%，為納入研究中單一病種衛生材料費用的最大漲幅。
提高體現醫生技術價值的醫療服務項目價格是醫耗聯動綜合改革的重要改革內容之一。醫療技術費用主要是指體現醫務人員勞動價值的病理、化驗、診治、手術等費用和醫事服務費用，但是不同的研究對于醫療技術費用的定義可能不同，主要表現在納入的項目不同。4個研究[6,10,18,26]評價了醫耗聯動綜合改革政策實施前后醫療技術費用的變化情況，還有9個研究[5,7,8,10,16,19-20,24-25]專門測量了手術費用的變化，這些研究幾乎全部報告了費用增長，增長幅度為11.69%～107.1%。其中，3個研究[6,10,18]發現醫療技術費用呈現顯著上升，增長幅度為0.9%～39.43%；例如，黎藺嫻等[6]的研究指出改革后的醫療技術費用相比醫藥改革前增長39.43%；但是，潘春華等[26]卻發現某三級消化病中心2019年下半年醫療技術費用（病理、手術、康復、精神和中醫類項目）相比上半年下降17.82%。另外，張天一等[24]發現2019年下半年門急診手術費用相比上年度同期增長約100.31%。
2.3.2 改革對醫院運行的影響
① 改革對醫院服務量的影響：納入的研究中，9個研究[7-8,11-12,14-16,20,24]檢驗了醫院服務量在醫耗聯動綜合改革前后的變化情況，整體來講，大多數研究發現醫耗聯動綜合改革后醫院門急診人次、住院人次及手術人次呈現增長的趨勢（表3）。6個研究[8,11-12,15-16,24]比較了醫耗聯動綜合改革前后醫院門急診就診人次的變化情況。其中，4個研究[8,12,15-16]發現與改革前相比門急診就診人次出現了增長，增長幅度為2.92%～9.01%；例如，王佳瑩等[8]，鄭函等[16]和宋杰等[12]的研究發現2019年下半年門急診人次相比上年度同期分別增長9.01%，6.52%和6.24%。但是，榮霞等[11]和張天一等[24]分別發現2019年下半年與上一年同期相比出現下降，分別降低1.62%和0.95%。8個研究[7-8,11-12,15-16,20,24]評價了醫耗聯動綜合改革前后住院/出院人次的變化情況。其中，6個研究[7-8,12,15-16,20]發現改革后出現了增長，增長幅度為2.57%～28%；例如，聶廣孟等[7]發現2019年下半年相比上年度同期約增加28%，是納入研究中的最大漲幅。同時也有研究呈現相反的結果，如榮霞等[11]研究中卻發現2019年下半年出院人次相比上年度同期降低7.31%。4個研究[8,12,14,24]專門評價了醫耗聯動綜合改革前后手術人次的變化情況，其中，3個研究[12,14,24]發現改革后手術人次呈現較大幅度的增長。例如，張天一等[24]發現手術人次在2019年下半年與上一年同期相比增長21.03%；宋杰等[12]研究了醫耗聯動綜合改革實施一個月內門急診手術量和住院手術量的變化情況，發現門急診手術量增長70.50%，住院手術量增長17.64%。然而，王佳瑩等[8]卻發現住院手術人次在醫耗聯動綜合改革實施后3個月內相比去年同期降低約3.94%。
表3
北京市醫耗聯動綜合改革前后醫院服務量的變化情況
② 改革對醫院收入和收入結構的影響：納入研究也對醫耗聯動綜合改革對醫院收入和收入結構的影響進行了評價，總體來說，改革對醫院總收入絕對值的影響相對較小，但是對醫院收入結構的調整具有一定作用，例如，大部分醫院的衛生材料收入占比下降，醫療技術收入占比增長。7個研究[5,8,11,13,15-17]評價了醫耗聯動綜合改革前后醫院總收入絕對值的變化情況。其中，1個研究[11]顯示在改革后醫院總收入下降約4.78%，其余6個研究[5,8,13,15-17]發現醫院總收入呈現上升趨勢，上升幅度為0.83%～13.26%，并且上升幅度與服務量的上升幅度一致。例如，王佳瑩等[8]的研究顯示2019年6月至9月間醫院總收入與上一年同期相比增長13.26%，其余研究均發現醫院總收入同比增長不超過5%。7個研究[5,11-12,15-17,24]評價了醫耗聯動綜合改革前后衛生材料收入絕對值變化情況（表4）。其中，6個研究[5,11,15-17,24]發現改革后醫院衛生材料收入出現了下降，其下降幅度為1.42%～43.56%。例如，李冉等[5]發現改革實施5個月后，手術室一般材料收入降低43.56%，高值耗材收入降低30.68%。但也有研究報告了在改革政策落地一個月內衛生材料收入反而出現6%左右的增長[12]。另外，4個研究[8,11-13]全部報告醫耗聯動綜合改革后醫療技術收入呈現增長，8個包含手術指標的研究中手術收入絕對數增長率均超過70%。
表4
北京市醫耗聯動綜合改革前后醫院收入的變化情況
醫耗聯動綜合改革后，醫院總收入中衛生材料收入占比略有下降，醫療技術收入占比明顯增加（表5）。6個研究[3,10-11,14,16,24]報告了衛生材料收入占比的變化情況，只有榮霞等[11]的研究發現該院在改革實施后的半年內衛生材料收入占比增長約1%，其余研究均報告改革后衛生材料收入占比下降，其下降幅度在0.1%～14.85%之間[5,10,14,16,24]。5個研究[10-11,13-14,24]評價了醫療技術收入占比變化情況，除田昕等[10]的研究發現改革實施8周后，醫療技術收入占比略有降低外，其余研究均報告為增長，其增長幅度為0.84%～4.68%。另外，5個研究[5,10-11,13,24]評價了醫耗聯動綜合改革前后手術收入占比的變化情況，發現手術收入占比增加幅度為0.16%～13.06%，例如，魏添添等[13]研究發現隨著醫院級別提高，手術費用收入占比也逐漸增加，其中三級醫院增加2.02%，二級醫院增加1.31%，一級醫院增加0.16%。
表5
北京市醫耗聯動綜合改革前后醫院收入結構的變化情況
3 討論
北京市醫耗聯動綜合改革是北京市在2017年進行醫藥分開綜合改革后的進一步深化，通過取消醫用耗材加成和有升有降調整醫療服務價格的措施，優化醫療機構收入結構和改善醫療服務，是深化醫療衛生體制改革的重要踐行之一。本研究通過對改革實施后實證評價研究，主要發現：① 改革后，患者次均門急診費用變化幅度相對較小，其中住院患者次均衛生材料費用大多出現下降趨勢，同時次均手術費用呈現明顯上升趨勢；② 改革對醫院運行產生了積極影響，其中大多研究發現門急診/住院服務量略有上升，特別是大多被研究醫院的收入結構得到優化（手術等醫療技術費用占比上升）。以上北京市醫耗聯動綜合改革的綜合評價結果對進一步深化醫療服務價格機制改革提供了實證依據。
3.1 改革后患者醫療費用相對平穩，建議建立醫療服務價格動態調整機制，實現服務費用的合理化
本研究發現北京市醫耗聯動綜合改革實施后，大多數研究報告次均門急診費用上升或下降的幅度一般都小于3%，沒有大幅變化，這也與改革最初設計不提高患者負擔的政策目標相一致。其中的原因可能是各類服務價格有升有降，取消醫用耗材加成而使得衛生材料費用略有下降，同時高技術服務項目價格上升使醫療技術服務費用明顯上升，起到了相互平衡的作用[20]。但是，還是有部分研究發現醫療費用有所上漲，這可能與衛生材料本身的特殊性有關。與藥品不同，衛生材料本身沒有統一目錄并極具多樣性，特別是部分高值耗材價格差異大、更新換代快，這些因素都造成了費用的不穩定性[6]。另外，雖然改革調高了手術等醫療技術服務項目的價格，但是部分研究也指出醫療技術服務項目價格調整還沒有到位，與經濟發展和人力資源成本不匹配[6]。因此，為進一步推進改革，政府應該考慮建立醫療服務價格的動態調整機制，強調醫用耗材使用和醫療服務提供的合理化[7,12-13]。
3.2 醫院服務量略有上升，建議提高基層醫療衛生服務能力，進一步推進分級診療
本研究發現已納入的研究中大多發現改革后醫院的門急診和住院服務量略有上升。服務量的上升可能與一些醫療服務項目價格上升刺激了醫院增加服務供給和提高服務效率相關。例如，很多研究發現在醫耗聯動綜合改革提高手術費用后手術人次明顯上升[12]。另外，2017年北京市醫藥分開綜合改革后基層醫療衛生服務量得到顯著增加，三級醫院門急診服務量沒有明顯增加或呈負增長[28]。雖然本研究未將基層醫療衛生機構納入研究范圍，三級醫院門急診服務量可能在醫藥分開改革后出現反彈，已有研究也發現基層醫療衛生機構服務量增幅顯著放緩甚至負增長，基層醫療衛生機構服務能力的不足可能是主要原因。因此，我們建議，建立合理的激勵機制來體現基層醫務人員服務價值，不斷加強基層醫療衛生服務能力[9,13]，以便進一步促進分級診療，提高醫療機構服務效率。
3.3 醫院收入結構得到優化，建議進一步強化提高醫療服務質量，不斷改善醫療服務
本研究發現改革后醫院的收入結構得到一定程度優化，主要表現為衛生材料收入占比下降，醫療技術收入占比增加，這與改革取消耗材加成和提高技術服務價格的政策措施相匹配。此次改革明確提出將醫用耗材由利潤點轉變為成本點，對于大多數疾病和一些典型依賴高值耗材治療的病種（如白內障）的治療費用降低有著重要作用[19]。但是，仍然有一些衛生材料收入占比不降反增的情況，可能是由于衛生材料多樣性及患者對價格更高的進口材料的偏好造成[20-21]。整體來說，目前相關政策對于衛生材料使用的監管存在較大難度，需要進一步加強和完善。另外，手術等醫療技術服務價格的上升雖然體現醫療服務價值，但是也存在過度醫療的風險[24]。因此，為促進醫療機構逐步由資源消耗規模擴張型向內涵質量效率型的發展方向轉變，進一步提高醫療服務質量，鞏固改革成效，應該通過更強有力的監管機制和改善醫療服務的引導機制予以實現[27]。
本研究的局限性：① 納入研究對北京市醫耗聯動綜合改革政策實施效果使用不同來源的數據、測量不同的指標、使用不同的比較方法，缺乏一定的可比性；② 納入研究均為常規數據監測獲取的數據而非根據研究目的進行前瞻性設計后獲取的數據，因此研究的結果無法回答改革和費用等結果指標的因果關系；③ 本研究缺少針對不同類型醫療機構影響的討論，隨著相關實證研究的增加，后續可進一步探討。
綜上所述，北京市醫耗聯動綜合改革是進一步深化公立醫院改革的代表，取消醫用耗材加成和調整醫療衛生服務價格是我國醫藥衛生體制改革的必然趨勢。本研究通過對政策評價實證研究的系統評價，發現北京市醫耗聯動綜合改革后，患者次均門急診費用沒有明顯變化，改革使醫院服務量略有上升，醫院收入結構更加合理。本研究對北京市改革效果的總結為進一步規范醫療機構收入和完善醫療服務價格機制改革提供了實證依據，未來的研究可進一步關注醫耗聯動綜合改革政策實施的長期效果，及相關政策在全國其他省市的效果，以期共同促進我國醫療衛生體制的完善。
公立醫院綜合改革是我國醫療衛生體制改革的重要內容之一，特別是近年來深化公立醫院醫療服務價格改革、完善價格形成機制和優化收入結構是醫療衛生改革的重要內容。截至2017年底，我國公立醫院已經全部取消藥品加成，破除了“以藥養醫”的逐利機制[1]。同年，國家發展改革委員會發布《關于全面深化價格機制改革的意見》（發改價格〔2017〕1941號），指出要“鞏固取消藥品加成成果，進一步取消醫用耗材加成，優化調整醫療服務價格”[2]。2019年，國務院辦公廳發布了《治理高值醫用耗材改革方案》，指出要在2019年底前實現全部公立醫療機構醫用耗材零加成，通過調整醫療服務價格、財政適當補助等方式彌補因醫用耗材加成取消而減少的醫院收入部分[3]。
繼2017年醫藥分開綜合改革后，北京市進一步深化改革，于2018年12月正式印發《北京醫耗聯動綜合改革實施方案》（以下簡稱醫耗聯動綜合改革），并于2019年6月15日正式啟動實施。此次改革的核心內容主要包括取消醫用耗材加成和規范調整6 000余項醫療服務項目價格[4]。目前，北京市醫耗聯動綜合改革已經實施2年有余，針對此次改革已經陸續發表了一些評價研究，但是對改革效果缺乏系統性梳理和評價。北京市是我國較早開展改革取消醫用耗材加成的省市之一，對其評價對全國繼續深化醫藥衛生體制改革具有重要的借鑒意義。因此，本研究旨在對北京市醫耗聯動綜合改革政策實施以來所發表的實證研究進行系統評價，探究改革實施對患者醫療費用和醫院運行的影響，為推進醫療服務價格改革提供實證依據和政策建議。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
針對北京醫耗聯動綜合改革的實證評價研究。研究使用一手數據（例如，醫院信息系統數據）或二手數據（例如，醫改監測數據等）對改革前后醫療費用和服務量進行對比。
1.1.2 研究對象
北京市參與醫耗聯動綜合改革的公立醫院，至少包括北京市三級公立醫院。研究對象包括三級公立醫院的原因是取消耗材加成和改革服務價格對三級公立醫院的影響較大。
1.1.3 結局指標
包括患者費用水平和醫院運行情況（服務量和收入結構）2個維度，共10個具體指標。患者費用水平的結局指標為：① 次均門急診/住院費用；② 次均門急診/住院衛生材料費用；③ 次均門急診/住院手術費用；④ 次均門急診/住院醫療技術服務費用。醫院服務量的結局指標為：① 門急診/住院人次；② 門急診/住院手術人次。醫院收入結構的結果指標為：① 醫院總收入；② 衛生材料收入及其在總收入中的占比；③ 手術費收入及其在總收入中的占比；④ 醫技收入及其在總收入中的占比。
1.1.4 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 無法獲得全文的研究；④ 無研究設計的方法學內容描述；⑤ 無本次評價關注的結局指標。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、PubMed和Web of Science數據庫，搜集有關北京市醫耗聯動綜合改革對患者醫療費用和醫院運行（服務量和收入結構）影響的實證研究。檢索時限均從2019年6月15日至2021年8月30日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：公立醫院、醫用耗材、醫耗聯動綜合改革、耗材加成；英文檢索詞包括：public hospital、medical and consumable linkage reform、medical consumption linkage。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 研究基本信息，如第一作者、發表期刊、發表時間等；② 研究對象的基本信息、如醫院級別、是否按病種分類等；③ 研究數據來源、覆蓋時間、樣本量；④ 研究設計；⑤ 評價指標和結果測量數據。
1.4 統計分析
本研究對納入的實證研究的結局指標進行描述性分析，并比較和探究納入研究中的政策評估效果及其影響因素。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻787篇，經逐層篩選后，最終納入23個研究[5-27]。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的基本特征見表1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 醫耗聯動綜合改革政策的影響評價
2.3.1 改革對患者醫療費用的影響
整體來講，醫耗聯動綜合改革后患者醫療費用變化相對較小（表2）。改革對不同醫院患者次均醫療費用或不同服務類型患者的次均醫療費用產生不同的影響。與改革前相比，改革后患者的次均門急診費用的變化幅度相對較小，但是部分醫院次均住院費用仍然有所增長。次均衛生材料費用在大部分研究中呈現下降趨勢，但是也有4個研究[8,10,24-25]發現呈小幅度增長；次均手術費用和醫療技術費用都呈現明顯的增長趨勢。
表2
北京市醫耗聯動綜合改革前后次均醫療費用的變化情況
8個研究[9-12,14-16,24]評價了醫耗聯動綜合改革前后次均門急診費用的變化情況，21個研究[5-12,14-16,18-27]測量了次均住院費用的變化情況。次均門急診費用的研究結果顯示，4個研究[12,14-16]發現改革后次均門急診費用出現下降，下降幅度在1.63%～2.16%；4個研究[9-11,24]則發現次均門急診費用在改革后出現上漲，上漲幅度在0.65%～2.39%。例如，鄭函等[16]在研究中發現，醫耗聯動綜合改革實施一個月內，61例典型病例患者的門急診費用下降約2%。另外，次均住院費用結果顯示，8個研究[5,7,15-16,19,21-22,26]的次均住院費用出現下降，下降幅度為2.73%～12.06%；而13個研究[6,8-12,14,18,20,23-25,27]則顯示上升，上升幅度為0.04%～9.21%。例如，潘春華等[26]發現2019年下半年的次均住院費用與上半年相比下降約12.06%，為納入研究中的最大降幅；吳易欣等[20]的研究發現改革實施半年內次均口腔專科醫院住院費用同比增長約9.21%。
取消醫用耗材加成直接影響衛生材料費用，16個研究[5-8,10,14-20,23-26]評價了醫耗聯動綜合改革后次均門急診/住院衛生材料費用的變化情況。其中，13個研究[5-7,14-20,23,25-26]發現改革后次均衛生材料費用出現了下降，下降幅度為0.85%～19.19%，這里主要包括了使用高值耗材相對普遍的醫院。例如，潘春華等[26]發現在2019年下半年因消化系統疾病住院的患者費用中材料費用較2019年上半年降低19.19%；趙熠等[19]的研究報告在改革后半年內因白內障住院患者的次均衛生材料費用比上年度同期下降了約17.59%，在患者次均住院費用占比下降7.66%。但是，也有4個研究[8,10,24,25]報告了改革后衛生材料費用的上漲，上漲幅度區間為1.74%～40.8%；例如，邵文蕊等[25]發現在2019年下半年行顱內動脈栓塞術的患者，其手術用一次性衛生材料費用大幅上漲約40.80%，為納入研究中單一病種衛生材料費用的最大漲幅。
提高體現醫生技術價值的醫療服務項目價格是醫耗聯動綜合改革的重要改革內容之一。醫療技術費用主要是指體現醫務人員勞動價值的病理、化驗、診治、手術等費用和醫事服務費用，但是不同的研究對于醫療技術費用的定義可能不同，主要表現在納入的項目不同。4個研究[6,10,18,26]評價了醫耗聯動綜合改革政策實施前后醫療技術費用的變化情況，還有9個研究[5,7,8,10,16,19-20,24-25]專門測量了手術費用的變化，這些研究幾乎全部報告了費用增長，增長幅度為11.69%～107.1%。其中，3個研究[6,10,18]發現醫療技術費用呈現顯著上升，增長幅度為0.9%～39.43%；例如，黎藺嫻等[6]的研究指出改革后的醫療技術費用相比醫藥改革前增長39.43%；但是，潘春華等[26]卻發現某三級消化病中心2019年下半年醫療技術費用（病理、手術、康復、精神和中醫類項目）相比上半年下降17.82%。另外，張天一等[24]發現2019年下半年門急診手術費用相比上年度同期增長約100.31%。
2.3.2 改革對醫院運行的影響
① 改革對醫院服務量的影響：納入的研究中，9個研究[7-8,11-12,14-16,20,24]檢驗了醫院服務量在醫耗聯動綜合改革前后的變化情況，整體來講，大多數研究發現醫耗聯動綜合改革后醫院門急診人次、住院人次及手術人次呈現增長的趨勢（表3）。6個研究[8,11-12,15-16,24]比較了醫耗聯動綜合改革前后醫院門急診就診人次的變化情況。其中，4個研究[8,12,15-16]發現與改革前相比門急診就診人次出現了增長，增長幅度為2.92%～9.01%；例如，王佳瑩等[8]，鄭函等[16]和宋杰等[12]的研究發現2019年下半年門急診人次相比上年度同期分別增長9.01%，6.52%和6.24%。但是，榮霞等[11]和張天一等[24]分別發現2019年下半年與上一年同期相比出現下降，分別降低1.62%和0.95%。8個研究[7-8,11-12,15-16,20,24]評價了醫耗聯動綜合改革前后住院/出院人次的變化情況。其中，6個研究[7-8,12,15-16,20]發現改革后出現了增長，增長幅度為2.57%～28%；例如，聶廣孟等[7]發現2019年下半年相比上年度同期約增加28%，是納入研究中的最大漲幅。同時也有研究呈現相反的結果，如榮霞等[11]研究中卻發現2019年下半年出院人次相比上年度同期降低7.31%。4個研究[8,12,14,24]專門評價了醫耗聯動綜合改革前后手術人次的變化情況，其中，3個研究[12,14,24]發現改革后手術人次呈現較大幅度的增長。例如，張天一等[24]發現手術人次在2019年下半年與上一年同期相比增長21.03%；宋杰等[12]研究了醫耗聯動綜合改革實施一個月內門急診手術量和住院手術量的變化情況，發現門急診手術量增長70.50%，住院手術量增長17.64%。然而，王佳瑩等[8]卻發現住院手術人次在醫耗聯動綜合改革實施后3個月內相比去年同期降低約3.94%。
表3
北京市醫耗聯動綜合改革前后醫院服務量的變化情況
② 改革對醫院收入和收入結構的影響：納入研究也對醫耗聯動綜合改革對醫院收入和收入結構的影響進行了評價，總體來說，改革對醫院總收入絕對值的影響相對較小，但是對醫院收入結構的調整具有一定作用，例如，大部分醫院的衛生材料收入占比下降，醫療技術收入占比增長。7個研究[5,8,11,13,15-17]評價了醫耗聯動綜合改革前后醫院總收入絕對值的變化情況。其中，1個研究[11]顯示在改革后醫院總收入下降約4.78%，其余6個研究[5,8,13,15-17]發現醫院總收入呈現上升趨勢，上升幅度為0.83%～13.26%，并且上升幅度與服務量的上升幅度一致。例如，王佳瑩等[8]的研究顯示2019年6月至9月間醫院總收入與上一年同期相比增長13.26%，其余研究均發現醫院總收入同比增長不超過5%。7個研究[5,11-12,15-17,24]評價了醫耗聯動綜合改革前后衛生材料收入絕對值變化情況（表4）。其中，6個研究[5,11,15-17,24]發現改革后醫院衛生材料收入出現了下降，其下降幅度為1.42%～43.56%。例如，李冉等[5]發現改革實施5個月后，手術室一般材料收入降低43.56%，高值耗材收入降低30.68%。但也有研究報告了在改革政策落地一個月內衛生材料收入反而出現6%左右的增長[12]。另外，4個研究[8,11-13]全部報告醫耗聯動綜合改革后醫療技術收入呈現增長，8個包含手術指標的研究中手術收入絕對數增長率均超過70%。
表4
北京市醫耗聯動綜合改革前后醫院收入的變化情況
醫耗聯動綜合改革后，醫院總收入中衛生材料收入占比略有下降，醫療技術收入占比明顯增加（表5）。6個研究[3,10-11,14,16,24]報告了衛生材料收入占比的變化情況，只有榮霞等[11]的研究發現該院在改革實施后的半年內衛生材料收入占比增長約1%，其余研究均報告改革后衛生材料收入占比下降，其下降幅度在0.1%～14.85%之間[5,10,14,16,24]。5個研究[10-11,13-14,24]評價了醫療技術收入占比變化情況，除田昕等[10]的研究發現改革實施8周后，醫療技術收入占比略有降低外，其余研究均報告為增長，其增長幅度為0.84%～4.68%。另外，5個研究[5,10-11,13,24]評價了醫耗聯動綜合改革前后手術收入占比的變化情況，發現手術收入占比增加幅度為0.16%～13.06%，例如，魏添添等[13]研究發現隨著醫院級別提高，手術費用收入占比也逐漸增加，其中三級醫院增加2.02%，二級醫院增加1.31%，一級醫院增加0.16%。
表5
北京市醫耗聯動綜合改革前后醫院收入結構的變化情況
3 討論
北京市醫耗聯動綜合改革是北京市在2017年進行醫藥分開綜合改革后的進一步深化，通過取消醫用耗材加成和有升有降調整醫療服務價格的措施，優化醫療機構收入結構和改善醫療服務，是深化醫療衛生體制改革的重要踐行之一。本研究通過對改革實施后實證評價研究，主要發現：① 改革后，患者次均門急診費用變化幅度相對較小，其中住院患者次均衛生材料費用大多出現下降趨勢，同時次均手術費用呈現明顯上升趨勢；② 改革對醫院運行產生了積極影響，其中大多研究發現門急診/住院服務量略有上升，特別是大多被研究醫院的收入結構得到優化（手術等醫療技術費用占比上升）。以上北京市醫耗聯動綜合改革的綜合評價結果對進一步深化醫療服務價格機制改革提供了實證依據。
3.1 改革后患者醫療費用相對平穩，建議建立醫療服務價格動態調整機制，實現服務費用的合理化
本研究發現北京市醫耗聯動綜合改革實施后，大多數研究報告次均門急診費用上升或下降的幅度一般都小于3%，沒有大幅變化，這也與改革最初設計不提高患者負擔的政策目標相一致。其中的原因可能是各類服務價格有升有降，取消醫用耗材加成而使得衛生材料費用略有下降，同時高技術服務項目價格上升使醫療技術服務費用明顯上升，起到了相互平衡的作用[20]。但是，還是有部分研究發現醫療費用有所上漲，這可能與衛生材料本身的特殊性有關。與藥品不同，衛生材料本身沒有統一目錄并極具多樣性，特別是部分高值耗材價格差異大、更新換代快，這些因素都造成了費用的不穩定性[6]。另外，雖然改革調高了手術等醫療技術服務項目的價格，但是部分研究也指出醫療技術服務項目價格調整還沒有到位，與經濟發展和人力資源成本不匹配[6]。因此，為進一步推進改革，政府應該考慮建立醫療服務價格的動態調整機制，強調醫用耗材使用和醫療服務提供的合理化[7,12-13]。
3.2 醫院服務量略有上升，建議提高基層醫療衛生服務能力，進一步推進分級診療
本研究發現已納入的研究中大多發現改革后醫院的門急診和住院服務量略有上升。服務量的上升可能與一些醫療服務項目價格上升刺激了醫院增加服務供給和提高服務效率相關。例如，很多研究發現在醫耗聯動綜合改革提高手術費用后手術人次明顯上升[12]。另外，2017年北京市醫藥分開綜合改革后基層醫療衛生服務量得到顯著增加，三級醫院門急診服務量沒有明顯增加或呈負增長[28]。雖然本研究未將基層醫療衛生機構納入研究范圍，三級醫院門急診服務量可能在醫藥分開改革后出現反彈，已有研究也發現基層醫療衛生機構服務量增幅顯著放緩甚至負增長，基層醫療衛生機構服務能力的不足可能是主要原因。因此，我們建議，建立合理的激勵機制來體現基層醫務人員服務價值，不斷加強基層醫療衛生服務能力[9,13]，以便進一步促進分級診療，提高醫療機構服務效率。
3.3 醫院收入結構得到優化，建議進一步強化提高醫療服務質量，不斷改善醫療服務
本研究發現改革后醫院的收入結構得到一定程度優化，主要表現為衛生材料收入占比下降，醫療技術收入占比增加，這與改革取消耗材加成和提高技術服務價格的政策措施相匹配。此次改革明確提出將醫用耗材由利潤點轉變為成本點，對于大多數疾病和一些典型依賴高值耗材治療的病種（如白內障）的治療費用降低有著重要作用[19]。但是，仍然有一些衛生材料收入占比不降反增的情況，可能是由于衛生材料多樣性及患者對價格更高的進口材料的偏好造成[20-21]。整體來說，目前相關政策對于衛生材料使用的監管存在較大難度，需要進一步加強和完善。另外，手術等醫療技術服務價格的上升雖然體現醫療服務價值，但是也存在過度醫療的風險[24]。因此，為促進醫療機構逐步由資源消耗規模擴張型向內涵質量效率型的發展方向轉變，進一步提高醫療服務質量，鞏固改革成效，應該通過更強有力的監管機制和改善醫療服務的引導機制予以實現[27]。
本研究的局限性：① 納入研究對北京市醫耗聯動綜合改革政策實施效果使用不同來源的數據、測量不同的指標、使用不同的比較方法，缺乏一定的可比性；② 納入研究均為常規數據監測獲取的數據而非根據研究目的進行前瞻性設計后獲取的數據，因此研究的結果無法回答改革和費用等結果指標的因果關系；③ 本研究缺少針對不同類型醫療機構影響的討論，隨著相關實證研究的增加，后續可進一步探討。
綜上所述，北京市醫耗聯動綜合改革是進一步深化公立醫院改革的代表，取消醫用耗材加成和調整醫療衛生服務價格是我國醫藥衛生體制改革的必然趨勢。本研究通過對政策評價實證研究的系統評價，發現北京市醫耗聯動綜合改革后，患者次均門急診費用沒有明顯變化，改革使醫院服務量略有上升，醫院收入結構更加合理。本研究對北京市改革效果的總結為進一步規范醫療機構收入和完善醫療服務價格機制改革提供了實證依據，未來的研究可進一步關注醫耗聯動綜合改革政策實施的長期效果，及相關政策在全國其他省市的效果，以期共同促進我國醫療衛生體制的完善。
