引用本文： 李騰, 張永愛, 張海苗, 曾娟. 非藥物干預減少分娩恐懼的網狀Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2022, 22(12): 1410-1418. doi: 10.7507/1672-2531.202201135 復制
分娩恐懼被認為貫穿于分娩前、分娩中和分娩后，會對孕產婦生理和心理造成巨大影響[1]。分娩恐懼在全球范圍內發生率較高，有研究表明，80%的孕產婦出現不同程度的恐懼和焦慮心理，14%的孕產婦經歷了嚴重的分娩恐懼[2]。這些負性心理會增加兒茶酚胺等應激激素的釋放，造成子宮收縮乏力、產程延長，并與胎兒窘迫、胎兒宮內發育遲緩和新生兒低出生體重有關[3]。分娩恐懼還會增加剖宮產、產后抑郁的風險，對母嬰依戀、家庭關系等造成一定影響[4]。目前臨床上多通過非藥物干預措施改善孕產婦分娩恐懼，如教育指導、心理指導、瑜伽訓練和催眠訓練等，與常規干預措施相比，也都具有各自的優勢，但不同非藥物干預何種效果最佳尚無定論。因此，本研究采用貝葉斯網狀Meta分析方法探討非藥物干預改善孕產婦分娩恐懼的效果，以期為臨床實踐選擇最佳的非藥物干預方法提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
無陰道分娩禁忌癥的孕婦。
1.1.3 干預措施
產前教育、瑜伽訓練、心理指導、認知行為療法、情景模擬健康教育、身體放松指導、移動學習教育、呼吸調節、催眠及常規護理10種非藥物干預方法的相互比較。
1.1.4 結局指標
① Wijma分娩期待問卷（Wijma delivery expectancy questionnaire-A，W-DEQ-A）；② Wijma分娩體驗問卷（Wijmadelivery experience questionnaire-B，W-DEQ-B）。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 無法獲取所需要的數據；④ 被診斷為有妊娠并發癥或合并癥、精神疾病或嚴重器質性疾病的患者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、CNKI、WanFang Data、VIP和CBM數據庫，搜集非藥物干預減少孕產婦分娩恐懼的RCT，檢索時限均為建庫至2021年12月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：分娩、恐懼、孕婦、恐生育癥、生育恐懼、瑜伽訓練、心理干預、教育、護理干預、催眠、認知行為療法、放松訓練等；英文檢索詞包括：parturition、birth、births、childbirth、childbirths、fear、yoga、education、psychological、patient simulation、intervention等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表期刊等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。RCT的偏倚風險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險評估工具。
1.5 統計分析
采用Stata 15.1軟件進行網狀Meta分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，并提供95%可信區間（confidence interval，CI）。繪制網狀關系圖以呈現不同干預措施間存在的直接和間接比較關系。當存在閉合環時，以節點分析法進行一致性檢驗，若差異無統計學意義（P>0.05），表明一致性好，采用一致性模型分析并進行結果排序，反之則采用不一致性模型分析。通過概率累積排序，曲線下面積（surface under the cumulative ranking，SUCRA）越大，表明某干預措施效果越優的可能性越大。所有檢驗均為雙側，檢驗水準α＝0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻1 190篇，經逐層篩選后，最終納入19個RCT[5-23]，包括3409例患者。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：Web of Science（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表1，納入研究的偏倚風險評價結果見表2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入RCT偏倚風險評價結果
2.3 一致性分析
節點劈裂法檢驗結果顯示各成對比較內部一致性良好（P值均>0.05），說明直接和間接比較結果一致，采用一致性模型進行網狀Meta分析。
2.4 網狀關系
以W-DEQ-B結局指標為例，其網狀關系見圖2，可見部分研究形成閉合環，所有干預措施均與常規護理有直接比較。
圖2
不同干預措施W-DEQ-B比較的網狀關系圖
A：常規護理；B：心理指導；C：產前教育；D：情景模擬健康教育；E：身體放松指導；F：催眠；G：移動學習教育；H：認知行為療法；I：呼吸指導。
2.5 網狀Meta分析結果
圖3
不同干預措施W-DEQ-A網狀Meta分析聯賽表
A：常規護理；B：心理指導；C：產前教育；D：情景模擬健康教育；E：身體放松指導；H：認知行為療法；J：瑜伽訓練。
圖4
不同干預措施W-DEQ-B網狀Meta分析聯賽表
A：常規護理；B：心理指導；C：產前教育；D：情景模擬健康教育；E：身體放松指導；F：催眠；G：移動學習教育；H：認知行為療法；I：呼吸指導。
圖5
不同干預措施W-DEQ-A比較的結果排序
2.5.1 W-DEQ-A
網狀Meta分析結果顯示，產前教育優于常規護理、心理指導、情景模擬健康教育和身體放松指導。最佳概率累積排序結果顯示：產前教育>瑜伽訓練>認知行為療法>情景模擬健康教育>心理指導>身體放松指導>常規護理。
2.5.2 W-DEQ-B
網狀Meta分析結果顯示，移動學習教育、產前教育、情景模擬健康教育、身體放松指導和呼吸指導均優于常規護理；移動學習教育優于心理指導、身體放松指導、催眠和呼吸指導。最佳概率累積排序結果顯示：移動學習教育>產前教育>情景模擬健康教育>認知行為療法>呼吸指導>催眠>心理指導>身體放松指導>常規護理。
圖6
不同干預措施W-DEQ-B比較的結果排序
2.6 發表偏倚檢驗
針對W-DEQ-A這一結局指標繪制漏斗圖進行發表偏倚檢驗，結果顯示各研究點左右基本對稱，這提示存在發表偏倚的可能性較小（圖7）。
圖7
針對W-DEQ-A的漏斗圖
3 討論
本研究對分娩恐懼的非藥物干預措施進行網狀Meta分析，共納入19個RCT，涉及10種不同的干預方法。網狀Meta分析結果顯示，在改善產前孕婦對分娩預期恐懼方面，產前教育和瑜伽訓練均優于常規護理，產前教育效果最好，與Moghaddam等[24]研究結果一致。分娩恐懼的主要因素包括缺乏了解懷孕和分娩相關的知識、失去對自己身體的控制、沒有充分的社會支持。充分設計的產前教育課程能夠彌補孕婦信息的缺乏，其通常基于某一分娩理論[20]，集中關于懷孕、分娩過程、助產和護理實踐的教學內容，通過使用模型，動畫視頻、角色扮演、創意戲劇、幻燈片演示及孕婦配偶參與式教學等形式，提高壓力管理和家庭關系方面的技能[25]。改變孕婦對懷孕和分娩的態度和信念，并對分娩產生積極的看法，從而提高對分娩的自我效能感和自我控制水平[23]。
本研究結果還表明，產前教育的效果較心理指導、情景模擬健康教育和身體放松指導更具有優勢。心理干預多采用半結構化訪談的方式進行，評估并支持孕婦對分娩的期望和感受的表達，幫助識別分娩的痛苦因素[26]，但其多針對重度分娩恐懼患者且花費較高，不適用于分娩恐懼的普遍治療。情景模擬教育法通過模擬入院、待產及分娩的全過程，提前體驗分娩[27]。身體放松指導是將所實施對象的注意力集中到某種聲音、意念或體驗中，并在相關人員的指導下進行放松訓練的方法[14]。相較于基于理論且精心設計的產前教育課程，后兩種干預措施在整體形式、具體設計、孕婦的依從性及資料收集方面仍需改進，而后續研究結果可能也會顯示更佳的療效。瑜伽對緩解孕婦的焦慮情緒和生理癥狀有益。但在實施過程中，目前缺乏專業機構對孕期瑜伽安全性的建議。
在產婦產后對分娩經歷的恐懼程度方面，移動學習教育、產前教育、情景模擬健康教育、身體放松指導和呼吸技術均優于常規護理，其中移動學習教育效果最好。李瑩等[10]通過高效溝通的互聯網交流平臺，為產婦孕期、分娩及產后的護理提供延續性、專業性指導。這有效彌補了傳統健康教育的不足，特別注重分娩和產后護理干預，幫助產婦獲得良好的分娩經歷。本研究結果顯示，移動學習教育優于催眠技術、心理指導、身體放松指導及呼吸意識。催眠技術通過釋放作為天然止痛劑的內啡肽并抑制神經活動，緩解疼痛和減少對化學止痛劑的需求[28]。催眠分娩訓練是在懷孕期間及整個分娩過程中幫助支持產婦進行呼吸、放松、想象和深化練習。特別在分娩時，需要助產士的充分支持，但助產士往往對于放松訓練更為了解，后期需要加強和開發低成本的助產相關人員的催眠培訓方案，以便在一般的產科環境中實施。身體放松指導和呼吸意識都是結合了身體姿勢、放松和呼吸技巧的身心醫學形式[29]，Amiri等[13]將其用于分娩期干預有較好效果，但對整個孕產期連續性改善孕產婦的分娩恐懼效果一般。
本研究的局限性：① 由于其它結局指標較為分散，本研究將結局指標限定為W-DEQ-A和W-DEQ-B，導致納入文獻數量較少，影響結果的把握度；② 納入的研究對象雖都是無陰道分娩禁忌的孕婦，但不同地區、不同醫院醫療水平和非藥物干預方案內容不一樣，可能會導致結果存在一定異質性；③ 僅納入了中、英文文獻，可能存在文種偏倚。
綜上所述，當前證據顯示，產前教育、移動學習教育、情景模擬健康教育、瑜伽訓練可能是改善孕產婦分娩恐懼較為有效的干預方式。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
分娩恐懼被認為貫穿于分娩前、分娩中和分娩后，會對孕產婦生理和心理造成巨大影響[1]。分娩恐懼在全球范圍內發生率較高，有研究表明，80%的孕產婦出現不同程度的恐懼和焦慮心理，14%的孕產婦經歷了嚴重的分娩恐懼[2]。這些負性心理會增加兒茶酚胺等應激激素的釋放，造成子宮收縮乏力、產程延長，并與胎兒窘迫、胎兒宮內發育遲緩和新生兒低出生體重有關[3]。分娩恐懼還會增加剖宮產、產后抑郁的風險，對母嬰依戀、家庭關系等造成一定影響[4]。目前臨床上多通過非藥物干預措施改善孕產婦分娩恐懼，如教育指導、心理指導、瑜伽訓練和催眠訓練等，與常規干預措施相比，也都具有各自的優勢，但不同非藥物干預何種效果最佳尚無定論。因此，本研究采用貝葉斯網狀Meta分析方法探討非藥物干預改善孕產婦分娩恐懼的效果，以期為臨床實踐選擇最佳的非藥物干預方法提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
無陰道分娩禁忌癥的孕婦。
1.1.3 干預措施
產前教育、瑜伽訓練、心理指導、認知行為療法、情景模擬健康教育、身體放松指導、移動學習教育、呼吸調節、催眠及常規護理10種非藥物干預方法的相互比較。
1.1.4 結局指標
① Wijma分娩期待問卷（Wijma delivery expectancy questionnaire-A，W-DEQ-A）；② Wijma分娩體驗問卷（Wijmadelivery experience questionnaire-B，W-DEQ-B）。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 無法獲取所需要的數據；④ 被診斷為有妊娠并發癥或合并癥、精神疾病或嚴重器質性疾病的患者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、CNKI、WanFang Data、VIP和CBM數據庫，搜集非藥物干預減少孕產婦分娩恐懼的RCT，檢索時限均為建庫至2021年12月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：分娩、恐懼、孕婦、恐生育癥、生育恐懼、瑜伽訓練、心理干預、教育、護理干預、催眠、認知行為療法、放松訓練等；英文檢索詞包括：parturition、birth、births、childbirth、childbirths、fear、yoga、education、psychological、patient simulation、intervention等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表期刊等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。RCT的偏倚風險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險評估工具。
1.5 統計分析
采用Stata 15.1軟件進行網狀Meta分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，并提供95%可信區間（confidence interval，CI）。繪制網狀關系圖以呈現不同干預措施間存在的直接和間接比較關系。當存在閉合環時，以節點分析法進行一致性檢驗，若差異無統計學意義（P>0.05），表明一致性好，采用一致性模型分析并進行結果排序，反之則采用不一致性模型分析。通過概率累積排序，曲線下面積（surface under the cumulative ranking，SUCRA）越大，表明某干預措施效果越優的可能性越大。所有檢驗均為雙側，檢驗水準α＝0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻1 190篇，經逐層篩選后，最終納入19個RCT[5-23]，包括3409例患者。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：Web of Science（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表1，納入研究的偏倚風險評價結果見表2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入RCT偏倚風險評價結果
2.3 一致性分析
節點劈裂法檢驗結果顯示各成對比較內部一致性良好（P值均>0.05），說明直接和間接比較結果一致，采用一致性模型進行網狀Meta分析。
2.4 網狀關系
以W-DEQ-B結局指標為例，其網狀關系見圖2，可見部分研究形成閉合環，所有干預措施均與常規護理有直接比較。
圖2
不同干預措施W-DEQ-B比較的網狀關系圖
A：常規護理；B：心理指導；C：產前教育；D：情景模擬健康教育；E：身體放松指導；F：催眠；G：移動學習教育；H：認知行為療法；I：呼吸指導。
2.5 網狀Meta分析結果
圖3
不同干預措施W-DEQ-A網狀Meta分析聯賽表
A：常規護理；B：心理指導；C：產前教育；D：情景模擬健康教育；E：身體放松指導；H：認知行為療法；J：瑜伽訓練。
圖4
不同干預措施W-DEQ-B網狀Meta分析聯賽表
A：常規護理；B：心理指導；C：產前教育；D：情景模擬健康教育；E：身體放松指導；F：催眠；G：移動學習教育；H：認知行為療法；I：呼吸指導。
圖5
不同干預措施W-DEQ-A比較的結果排序
2.5.1 W-DEQ-A
網狀Meta分析結果顯示，產前教育優于常規護理、心理指導、情景模擬健康教育和身體放松指導。最佳概率累積排序結果顯示：產前教育>瑜伽訓練>認知行為療法>情景模擬健康教育>心理指導>身體放松指導>常規護理。
2.5.2 W-DEQ-B
網狀Meta分析結果顯示，移動學習教育、產前教育、情景模擬健康教育、身體放松指導和呼吸指導均優于常規護理；移動學習教育優于心理指導、身體放松指導、催眠和呼吸指導。最佳概率累積排序結果顯示：移動學習教育>產前教育>情景模擬健康教育>認知行為療法>呼吸指導>催眠>心理指導>身體放松指導>常規護理。
圖6
不同干預措施W-DEQ-B比較的結果排序
2.6 發表偏倚檢驗
針對W-DEQ-A這一結局指標繪制漏斗圖進行發表偏倚檢驗，結果顯示各研究點左右基本對稱，這提示存在發表偏倚的可能性較小（圖7）。
圖7
針對W-DEQ-A的漏斗圖
3 討論
本研究對分娩恐懼的非藥物干預措施進行網狀Meta分析，共納入19個RCT，涉及10種不同的干預方法。網狀Meta分析結果顯示，在改善產前孕婦對分娩預期恐懼方面，產前教育和瑜伽訓練均優于常規護理，產前教育效果最好，與Moghaddam等[24]研究結果一致。分娩恐懼的主要因素包括缺乏了解懷孕和分娩相關的知識、失去對自己身體的控制、沒有充分的社會支持。充分設計的產前教育課程能夠彌補孕婦信息的缺乏，其通常基于某一分娩理論[20]，集中關于懷孕、分娩過程、助產和護理實踐的教學內容，通過使用模型，動畫視頻、角色扮演、創意戲劇、幻燈片演示及孕婦配偶參與式教學等形式，提高壓力管理和家庭關系方面的技能[25]。改變孕婦對懷孕和分娩的態度和信念，并對分娩產生積極的看法，從而提高對分娩的自我效能感和自我控制水平[23]。
本研究結果還表明，產前教育的效果較心理指導、情景模擬健康教育和身體放松指導更具有優勢。心理干預多采用半結構化訪談的方式進行，評估并支持孕婦對分娩的期望和感受的表達，幫助識別分娩的痛苦因素[26]，但其多針對重度分娩恐懼患者且花費較高，不適用于分娩恐懼的普遍治療。情景模擬教育法通過模擬入院、待產及分娩的全過程，提前體驗分娩[27]。身體放松指導是將所實施對象的注意力集中到某種聲音、意念或體驗中，并在相關人員的指導下進行放松訓練的方法[14]。相較于基于理論且精心設計的產前教育課程，后兩種干預措施在整體形式、具體設計、孕婦的依從性及資料收集方面仍需改進，而后續研究結果可能也會顯示更佳的療效。瑜伽對緩解孕婦的焦慮情緒和生理癥狀有益。但在實施過程中，目前缺乏專業機構對孕期瑜伽安全性的建議。
在產婦產后對分娩經歷的恐懼程度方面，移動學習教育、產前教育、情景模擬健康教育、身體放松指導和呼吸技術均優于常規護理，其中移動學習教育效果最好。李瑩等[10]通過高效溝通的互聯網交流平臺，為產婦孕期、分娩及產后的護理提供延續性、專業性指導。這有效彌補了傳統健康教育的不足，特別注重分娩和產后護理干預，幫助產婦獲得良好的分娩經歷。本研究結果顯示，移動學習教育優于催眠技術、心理指導、身體放松指導及呼吸意識。催眠技術通過釋放作為天然止痛劑的內啡肽并抑制神經活動，緩解疼痛和減少對化學止痛劑的需求[28]。催眠分娩訓練是在懷孕期間及整個分娩過程中幫助支持產婦進行呼吸、放松、想象和深化練習。特別在分娩時，需要助產士的充分支持，但助產士往往對于放松訓練更為了解，后期需要加強和開發低成本的助產相關人員的催眠培訓方案，以便在一般的產科環境中實施。身體放松指導和呼吸意識都是結合了身體姿勢、放松和呼吸技巧的身心醫學形式[29]，Amiri等[13]將其用于分娩期干預有較好效果，但對整個孕產期連續性改善孕產婦的分娩恐懼效果一般。
本研究的局限性：① 由于其它結局指標較為分散，本研究將結局指標限定為W-DEQ-A和W-DEQ-B，導致納入文獻數量較少，影響結果的把握度；② 納入的研究對象雖都是無陰道分娩禁忌的孕婦，但不同地區、不同醫院醫療水平和非藥物干預方案內容不一樣，可能會導致結果存在一定異質性；③ 僅納入了中、英文文獻，可能存在文種偏倚。
綜上所述，當前證據顯示，產前教育、移動學習教育、情景模擬健康教育、瑜伽訓練可能是改善孕產婦分娩恐懼較為有效的干預方式。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
