引用本文： 苗雅楠, 陶穎, 李影, 劉艷茹, 王薇. 生物制劑治療中重度斑塊狀銀屑病患者長期有效性的網狀Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2022, 22(8): 917-925. doi: 10.7507/1672-2531.202201103 復制
銀屑病是一種遺傳和環境因素共同作用下免疫介導的多基因疾病，影響全世界約1億人口[1]。任何年齡段均可罹患該病，主要累及皮膚，典型臨床表現為鱗屑性紅斑，局限或廣泛分布全身各處，包括手肘、膝蓋和/或頭皮等，無傳染性，但根治困難，常伴隨終身，對患者生存質量帶來極大的負面影響。銀屑病有5種主要類型，其中斑塊類型最常見，占80%～90%[2]。
銀屑病治療幾乎伴隨患者一生，治療的主要目的在于控制及穩定病情，減緩皮損向全身發展。其傳統治療方法包括外用藥物（糖皮質激素類、維生素D3衍生物和維A酸類等）、系統藥物（阿維A、甲氨蝶呤、環孢素）及物理療法（光化學療法、窄譜中波紫外線等）。近年來，針對細胞炎癥因子的單抗類生物制劑（腫瘤壞死因子α抑制劑、IL-12/23抑制劑、IL-17抑制劑）相繼被用于中重度銀屑病患者治療，顯現出良好的有效性和安全性。
生物制劑治療銀屑病包含誘導期和維持期，誘導期一般持續10～16周，對藥物有反應的患者繼續接受維持期治療[3]。目前，國內外已獲批數款生物制劑用于中重度斑塊狀銀屑病患者的治療，但目前尚缺乏不同生物制劑之間療效的頭對頭比較研究，已有網狀Meta分析大多集中在誘導期療效[4-11]，僅有極少數研究評估生物制劑的維持期療效[12-13]，且近期又有新藥（比美吉珠單抗）獲批上市。伴隨新藥上市和新臨床證據的出現，亟需對不同生物制劑的長期療效進行評價。因此，本研究采用網狀Meta分析方法，對全球范圍內上市的所有生物制劑（英夫利西單抗、伊納西普、阿達木單抗、培塞利珠單抗、烏司奴單抗、司庫奇尤單抗、布羅達單抗、依奇珠單抗、比美吉珠單抗、替拉珠單抗、古賽奇尤單抗、瑞莎珠單抗）治療中重度斑塊狀銀屑病的長期療效進行評價，以期為生物制劑治療銀屑病的臨床使用提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。對于誘導期使用安慰劑治療，維持期轉換到生物制劑組治療的研究，考慮到生物制劑頭對頭研究的長期療效結果報道數量較少，因此借鑒現有的研究方法[13]，假設維持期間使用安慰劑的有效性保持不變（即同誘導期），以此來評估不同生物制劑治療中重度斑塊狀銀屑病的長期有效性。
1.1.2 研究對象
年齡≥18周歲，可接受光療或系統藥物治療的中重度斑塊狀銀屑病患者。
1.1.3 干預措施
試驗組為上述生物制劑之一，用藥方案以藥物說明書為準；對照組為安慰劑或另一種上述生物制劑。
1.1.4 結局指標
治療52±12周后，銀屑病皮疹面積和嚴重指數（psoriasis area severity index，PASI）較治療前降低90%的患者比例，用PASI90表示。
1.1.5 排除標準
① 非英文文獻；② 無相應結局指標；③ 治療方案與藥物說明書不一致；④ 生物制劑組樣本量小于50例或有共同干預的研究；⑤ 未提供相應組別的患者基線特征和結局數據的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science和The Cochrane Library數據庫，搜集生物制劑治療中重度斑塊狀銀屑病的RCT，檢索時限均為建庫至2021年5月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。檢索詞包括：psoriasis or psoriasis、etanercept、enbrel、infliximab、remicade、adalimumab、humira、certolizumab pegol、cimzia、ustekinumab、stelara、brodalumab、kyntheum、secukinumab、cosentyx、ixekizumab、taltz、bimekizumab、tildrakizumab、ilumya、guselkumab、tremfya、risankizumab、skyrizi等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表期刊等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險評估工具[14]。
1.5 統計分析
采用Stata 16.0軟件mvmeta包構建頻率學框架下的網狀Meta分析。采用相對危險度（relative risk，RR）為效應分析統計量，并提供其95%可信區間（confidence interval，CI）。研究間是否存在異質性由預測區間圖進行判斷[15]。一致性評估首先使用治療交互模型評估整個證據網絡的一致性[16]，局部不一致性通過節點劈裂法進行評估[17]。證據網絡的相似性檢驗通過比較各研究的臨床和方法學特征進行評估。同時采用校正-比較漏斗圖，評價干預網絡中是否存在小樣本效應導致的偏倚。采用網狀結構圖總結不同生物制劑之間的證據網絡；采用聯賽表展示任意兩種治療方法的療效比較結果；采用累積排序概率曲線下面積（surface under the cumulative ranking curve，SUCRA）判斷最佳治療方式[18]；最后采用最小背景化框架[19]確定被評估生物制劑療效的相對優劣[20]。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢獲得相關文獻2 900篇，經逐層篩選，最終納入22個RCT[21-42]，包括13 981例患者，由于目前尚缺乏符合本研究納排標準的替拉珠單抗的長期有效性RCT，最終納入11種已上市的生物制劑。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的患者基線特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表1，納入研究的偏倚風險評價結果見表2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 異質性、相似性和一致性分析結果
異質性檢驗結果提示各比較組的異質性對研究結果影響較小。未發現任何證據表明重要的變量，如年齡、性別、BMI、銀屑病的持續時間和嚴重程度，在各比較組中有顯著不同（表1）。全局不一致性檢驗（P>0.05）顯示網絡無明顯不一致性。局部不一致性檢驗的節點劈裂法顯示，僅伊納西普與依奇珠單抗相比的直接和間接證據存在一定程度的不一致性（P=0.04），表明所構成的證據網絡在整體上符合一致性假設要求。
2.4 網狀Meta分析結果
2.4.1 網狀結構圖
11種生物制劑的網狀關系見圖2。
圖2
11種生物制劑的網狀結構圖
2.4.2 PASI90
兩兩比較結果見表3。根據SUCRA值對PASI90進行排序，結果顯示有效性概率從高到低分別為：瑞莎珠單抗（94.8%）>布羅達單抗（76.5%）>英夫利西單抗（71.9%）>比美吉珠單抗（70.0%）>古賽奇尤單抗（70.3%）>依奇珠單抗（66.0%）>司庫奇尤單抗（46.4%）>烏司奴單抗（34.1%）>培塞利珠單抗（31.4%）>阿達木單抗（26.4%）>伊納西普（12.2%）（圖3）。
表3
不同干預措施兩兩比較的效應值
圖3
PASI90的SUCRA排序
2.4.3 療效排序
根據圖2，選擇烏司奴單抗作為參考組，利用最小背景化框架得到11種生物制劑療效的相對優劣為：最有效的生物制劑為瑞莎珠單抗；其次有效的藥物為比美吉珠單抗、布羅達單抗、古賽奇尤單抗、依奇珠單抗；比較有效的為司庫奇尤單抗；再次一組為阿達木單抗、烏司奴單抗；療效最差的為伊納西普；最不確定療效是培塞利珠單抗和英夫利西單抗（表4）。
表4
最小背景化框架下生物制劑療效相對優劣
2.5 發表偏倚檢驗
針對PASI90這一結局指標繪制校正-比較漏斗圖進行發表偏倚檢驗，結果顯示漏斗兩側發表文章的對稱度不佳，提示可能存在一定程度的發表偏倚（圖4）。
圖4
針對PASI90的校正-比較漏斗圖
3 討論
近年新型生物制劑獲批上市提高了斑塊狀銀屑病患者治療的整體療效，患者也對皮損清除和療效維持有了更高要求，但不同生物制劑的長期療效可能存在差異。因此本研究以PASI90為療效評估指標，以長期療效（52±12周）為研究期限，對全球上市后的生物制劑進行評估。在納入網狀分析的11種生物制劑中，最有效的生物制劑為瑞莎珠單抗；其次有效的一組為比美吉珠單抗、布羅達單抗、古賽奇尤單抗、依奇珠單抗；比較有效的為司庫奇尤單抗；再次一組為阿達木單抗、烏司奴單抗；療效最差為伊納西普；而英夫利西單抗和培塞利珠單抗因缺乏與其他生物制劑頭對頭比較的研究，其療效仍存在較大的不確定性，難以確定相對優劣。
對比既往發表的網狀Meta分析[12-13]，本研究納入了全球最新上市的生物制劑比美吉珠單抗的臨床試驗[40]。同時，還納入在誘導期使用安慰劑作為對照而后又在維持期轉換為生物制劑治療的臨床試驗，并假設安慰劑在維持期的安全性和療效與誘導期完全相同，以增加可比研究數量，從而在原有研究基礎上等同于新增了生物制劑頭對頭臨床研究，增加了統計效能。
本研究采用最小背景化框架獲取生物制劑療效的相對優劣，該方法綜合了干預措施效應值、證據可信度、可信區間和排序結果，使網狀Meta分析的結果更合理[19]。例如，本研究英夫利西單抗的SUCRA排序值位列第3，而最小背景化框架得出的結論是英夫利西單抗相比參考組烏司奴單抗可能是無效措施，其原因是英夫利西單抗較高的SUCRA值是基于低證據可信度得出，證據網絡結果也顯示，除安慰劑外，英夫利西單抗與其他干預措施并無頭對頭的直接比較研究。
從中國斑塊狀銀屑病患者的臨床實踐看，生物制劑療效固然是選擇一線治療方案時的關鍵考慮因素，但在最終確定診療方案時，臨床醫師也應關注患者的治療訴求、關節受累情況、基礎疾病、支付能力和患者對用藥途徑和頻次的偏好、依從性等。例如，古賽奇尤單抗、依奇珠單抗可能更適合希望長期保持較佳療效的患者；其次是司庫奇尤單抗（因瑞莎珠單抗、比美吉珠單抗、布羅達單抗尚未在我國上市）；依奇珠單抗可能更適合希望能快速起效的患者[43]；阿達木單抗和英夫利西單抗可能更適合關節病型銀屑病患者[44]；司庫奇尤單抗、依奇珠單抗、古賽奇尤單抗或烏司奴單抗可能更適合有結核病、乙型肝炎、心衰等高風險因素或有既往病史者；烏司奴單抗或古賽奇尤單抗可能更適用于有系統性真菌感染、炎癥性腸病或家族史的患者[44]；療效尚可且年均藥費較低的依奇珠單抗、烏司奴單抗、司庫奇尤單抗可能更適合支付能力有限的患者；療效好且注射頻次較低的古賽奇尤單抗對工作繁忙的患者可能更為適用。
本研究的局限性：① 本研究假設安慰劑在維持期的療效和安全性與誘導期相似，雖然少量研究結果顯示安慰劑的安全性和療效從誘導期到20～24周保持穩定[24,45]，但因缺乏對安慰劑效果的長期研究，依然無法完全確定該假設是否導致安慰劑效果的評估存在偏倚；② 觀察性研究和RCT的患者特征、研究設計存在較大差異，難以滿足網狀Meta分析要求的同質性、相似性和一致性，本研究未納入觀察性研究，結果可能和真實世界中的臨床實踐結果有差異。
綜上所述，當前證據顯示，瑞莎珠單抗可作為中重度斑塊狀銀屑病患者的首選推薦藥物。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
銀屑病是一種遺傳和環境因素共同作用下免疫介導的多基因疾病，影響全世界約1億人口[1]。任何年齡段均可罹患該病，主要累及皮膚，典型臨床表現為鱗屑性紅斑，局限或廣泛分布全身各處，包括手肘、膝蓋和/或頭皮等，無傳染性，但根治困難，常伴隨終身，對患者生存質量帶來極大的負面影響。銀屑病有5種主要類型，其中斑塊類型最常見，占80%～90%[2]。
銀屑病治療幾乎伴隨患者一生，治療的主要目的在于控制及穩定病情，減緩皮損向全身發展。其傳統治療方法包括外用藥物（糖皮質激素類、維生素D3衍生物和維A酸類等）、系統藥物（阿維A、甲氨蝶呤、環孢素）及物理療法（光化學療法、窄譜中波紫外線等）。近年來，針對細胞炎癥因子的單抗類生物制劑（腫瘤壞死因子α抑制劑、IL-12/23抑制劑、IL-17抑制劑）相繼被用于中重度銀屑病患者治療，顯現出良好的有效性和安全性。
生物制劑治療銀屑病包含誘導期和維持期，誘導期一般持續10～16周，對藥物有反應的患者繼續接受維持期治療[3]。目前，國內外已獲批數款生物制劑用于中重度斑塊狀銀屑病患者的治療，但目前尚缺乏不同生物制劑之間療效的頭對頭比較研究，已有網狀Meta分析大多集中在誘導期療效[4-11]，僅有極少數研究評估生物制劑的維持期療效[12-13]，且近期又有新藥（比美吉珠單抗）獲批上市。伴隨新藥上市和新臨床證據的出現，亟需對不同生物制劑的長期療效進行評價。因此，本研究采用網狀Meta分析方法，對全球范圍內上市的所有生物制劑（英夫利西單抗、伊納西普、阿達木單抗、培塞利珠單抗、烏司奴單抗、司庫奇尤單抗、布羅達單抗、依奇珠單抗、比美吉珠單抗、替拉珠單抗、古賽奇尤單抗、瑞莎珠單抗）治療中重度斑塊狀銀屑病的長期療效進行評價，以期為生物制劑治療銀屑病的臨床使用提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。對于誘導期使用安慰劑治療，維持期轉換到生物制劑組治療的研究，考慮到生物制劑頭對頭研究的長期療效結果報道數量較少，因此借鑒現有的研究方法[13]，假設維持期間使用安慰劑的有效性保持不變（即同誘導期），以此來評估不同生物制劑治療中重度斑塊狀銀屑病的長期有效性。
1.1.2 研究對象
年齡≥18周歲，可接受光療或系統藥物治療的中重度斑塊狀銀屑病患者。
1.1.3 干預措施
試驗組為上述生物制劑之一，用藥方案以藥物說明書為準；對照組為安慰劑或另一種上述生物制劑。
1.1.4 結局指標
治療52±12周后，銀屑病皮疹面積和嚴重指數（psoriasis area severity index，PASI）較治療前降低90%的患者比例，用PASI90表示。
1.1.5 排除標準
① 非英文文獻；② 無相應結局指標；③ 治療方案與藥物說明書不一致；④ 生物制劑組樣本量小于50例或有共同干預的研究；⑤ 未提供相應組別的患者基線特征和結局數據的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science和The Cochrane Library數據庫，搜集生物制劑治療中重度斑塊狀銀屑病的RCT，檢索時限均為建庫至2021年5月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。檢索詞包括：psoriasis or psoriasis、etanercept、enbrel、infliximab、remicade、adalimumab、humira、certolizumab pegol、cimzia、ustekinumab、stelara、brodalumab、kyntheum、secukinumab、cosentyx、ixekizumab、taltz、bimekizumab、tildrakizumab、ilumya、guselkumab、tremfya、risankizumab、skyrizi等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表期刊等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險評估工具[14]。
1.5 統計分析
采用Stata 16.0軟件mvmeta包構建頻率學框架下的網狀Meta分析。采用相對危險度（relative risk，RR）為效應分析統計量，并提供其95%可信區間（confidence interval，CI）。研究間是否存在異質性由預測區間圖進行判斷[15]。一致性評估首先使用治療交互模型評估整個證據網絡的一致性[16]，局部不一致性通過節點劈裂法進行評估[17]。證據網絡的相似性檢驗通過比較各研究的臨床和方法學特征進行評估。同時采用校正-比較漏斗圖，評價干預網絡中是否存在小樣本效應導致的偏倚。采用網狀結構圖總結不同生物制劑之間的證據網絡；采用聯賽表展示任意兩種治療方法的療效比較結果；采用累積排序概率曲線下面積（surface under the cumulative ranking curve，SUCRA）判斷最佳治療方式[18]；最后采用最小背景化框架[19]確定被評估生物制劑療效的相對優劣[20]。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢獲得相關文獻2 900篇，經逐層篩選，最終納入22個RCT[21-42]，包括13 981例患者，由于目前尚缺乏符合本研究納排標準的替拉珠單抗的長期有效性RCT，最終納入11種已上市的生物制劑。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的患者基線特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表1，納入研究的偏倚風險評價結果見表2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 異質性、相似性和一致性分析結果
異質性檢驗結果提示各比較組的異質性對研究結果影響較小。未發現任何證據表明重要的變量，如年齡、性別、BMI、銀屑病的持續時間和嚴重程度，在各比較組中有顯著不同（表1）。全局不一致性檢驗（P>0.05）顯示網絡無明顯不一致性。局部不一致性檢驗的節點劈裂法顯示，僅伊納西普與依奇珠單抗相比的直接和間接證據存在一定程度的不一致性（P=0.04），表明所構成的證據網絡在整體上符合一致性假設要求。
2.4 網狀Meta分析結果
2.4.1 網狀結構圖
11種生物制劑的網狀關系見圖2。
圖2
11種生物制劑的網狀結構圖
2.4.2 PASI90
兩兩比較結果見表3。根據SUCRA值對PASI90進行排序，結果顯示有效性概率從高到低分別為：瑞莎珠單抗（94.8%）>布羅達單抗（76.5%）>英夫利西單抗（71.9%）>比美吉珠單抗（70.0%）>古賽奇尤單抗（70.3%）>依奇珠單抗（66.0%）>司庫奇尤單抗（46.4%）>烏司奴單抗（34.1%）>培塞利珠單抗（31.4%）>阿達木單抗（26.4%）>伊納西普（12.2%）（圖3）。
表3
不同干預措施兩兩比較的效應值
圖3
PASI90的SUCRA排序
2.4.3 療效排序
根據圖2，選擇烏司奴單抗作為參考組，利用最小背景化框架得到11種生物制劑療效的相對優劣為：最有效的生物制劑為瑞莎珠單抗；其次有效的藥物為比美吉珠單抗、布羅達單抗、古賽奇尤單抗、依奇珠單抗；比較有效的為司庫奇尤單抗；再次一組為阿達木單抗、烏司奴單抗；療效最差的為伊納西普；最不確定療效是培塞利珠單抗和英夫利西單抗（表4）。
表4
最小背景化框架下生物制劑療效相對優劣
2.5 發表偏倚檢驗
針對PASI90這一結局指標繪制校正-比較漏斗圖進行發表偏倚檢驗，結果顯示漏斗兩側發表文章的對稱度不佳，提示可能存在一定程度的發表偏倚（圖4）。
圖4
針對PASI90的校正-比較漏斗圖
3 討論
近年新型生物制劑獲批上市提高了斑塊狀銀屑病患者治療的整體療效，患者也對皮損清除和療效維持有了更高要求，但不同生物制劑的長期療效可能存在差異。因此本研究以PASI90為療效評估指標，以長期療效（52±12周）為研究期限，對全球上市后的生物制劑進行評估。在納入網狀分析的11種生物制劑中，最有效的生物制劑為瑞莎珠單抗；其次有效的一組為比美吉珠單抗、布羅達單抗、古賽奇尤單抗、依奇珠單抗；比較有效的為司庫奇尤單抗；再次一組為阿達木單抗、烏司奴單抗；療效最差為伊納西普；而英夫利西單抗和培塞利珠單抗因缺乏與其他生物制劑頭對頭比較的研究，其療效仍存在較大的不確定性，難以確定相對優劣。
對比既往發表的網狀Meta分析[12-13]，本研究納入了全球最新上市的生物制劑比美吉珠單抗的臨床試驗[40]。同時，還納入在誘導期使用安慰劑作為對照而后又在維持期轉換為生物制劑治療的臨床試驗，并假設安慰劑在維持期的安全性和療效與誘導期完全相同，以增加可比研究數量，從而在原有研究基礎上等同于新增了生物制劑頭對頭臨床研究，增加了統計效能。
本研究采用最小背景化框架獲取生物制劑療效的相對優劣，該方法綜合了干預措施效應值、證據可信度、可信區間和排序結果，使網狀Meta分析的結果更合理[19]。例如，本研究英夫利西單抗的SUCRA排序值位列第3，而最小背景化框架得出的結論是英夫利西單抗相比參考組烏司奴單抗可能是無效措施，其原因是英夫利西單抗較高的SUCRA值是基于低證據可信度得出，證據網絡結果也顯示，除安慰劑外，英夫利西單抗與其他干預措施并無頭對頭的直接比較研究。
從中國斑塊狀銀屑病患者的臨床實踐看，生物制劑療效固然是選擇一線治療方案時的關鍵考慮因素，但在最終確定診療方案時，臨床醫師也應關注患者的治療訴求、關節受累情況、基礎疾病、支付能力和患者對用藥途徑和頻次的偏好、依從性等。例如，古賽奇尤單抗、依奇珠單抗可能更適合希望長期保持較佳療效的患者；其次是司庫奇尤單抗（因瑞莎珠單抗、比美吉珠單抗、布羅達單抗尚未在我國上市）；依奇珠單抗可能更適合希望能快速起效的患者[43]；阿達木單抗和英夫利西單抗可能更適合關節病型銀屑病患者[44]；司庫奇尤單抗、依奇珠單抗、古賽奇尤單抗或烏司奴單抗可能更適合有結核病、乙型肝炎、心衰等高風險因素或有既往病史者；烏司奴單抗或古賽奇尤單抗可能更適用于有系統性真菌感染、炎癥性腸病或家族史的患者[44]；療效尚可且年均藥費較低的依奇珠單抗、烏司奴單抗、司庫奇尤單抗可能更適合支付能力有限的患者；療效好且注射頻次較低的古賽奇尤單抗對工作繁忙的患者可能更為適用。
本研究的局限性：① 本研究假設安慰劑在維持期的療效和安全性與誘導期相似，雖然少量研究結果顯示安慰劑的安全性和療效從誘導期到20～24周保持穩定[24,45]，但因缺乏對安慰劑效果的長期研究，依然無法完全確定該假設是否導致安慰劑效果的評估存在偏倚；② 觀察性研究和RCT的患者特征、研究設計存在較大差異，難以滿足網狀Meta分析要求的同質性、相似性和一致性，本研究未納入觀察性研究，結果可能和真實世界中的臨床實踐結果有差異。
綜上所述，當前證據顯示，瑞莎珠單抗可作為中重度斑塊狀銀屑病患者的首選推薦藥物。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
