引用本文： 廖小剛, 譚佳容, 伍僑, 宋萍. 中國老年肺結核患者就診延遲率的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2022, 22(5): 558-567. doi: 10.7507/1672-2531.202201031 復制
結核病是由結核分枝桿菌引起的傳染病，可侵及許多臟器，以肺部結核感染最為常見，即肺結核。肺結核若能及時診斷，并予合理治療，大多可獲臨床痊愈。2018年至2019年，通過及時診斷和治療，全球大約挽救了333 304例結核病患者[1]。但是，由于肺結核早期臨床癥狀可能較輕，很容易被患者忽視，尤其是老年患者，因肺結核和自身基礎疾病相互干擾，可能會使其出現就診延遲現象。如患者就診延遲，則在增加傳播機會，危害公眾健康的同時，患者亦因未及時就診治療而造成不良結局[2]。就診延遲是指肺結核患者自出現臨床癥狀之日起至首次到醫療機構就診的間隔時間超過2周[3]。由于受到社會經濟因素影響，中國各個地區老年人群肺結核就診延遲率相差懸殊，從17.6%到82.83%不等[4-5]。因此，本研究系統評價2000年至今中國老年肺結核患者的就診延遲率情況，以期為政府制定可持續和有效的結核病控制計劃提供依據。
1 資料和方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
通過中國結核病防治規劃實施工作指南[6]及臨床醫生診斷為延遲就診的肺結核老年患者（年齡≥60歲）。
1.1.3 結局指標
就診延遲率=某一時段就診延遲人數/某一時段所有確診人數。
1.1.4 排除標準
① 就診延遲率數據無法提取；② 重復發表或多次報道只納入最新最全的研究；③ 非中、英文文獻；④ 對于全年齡肺結核調查的文獻，排除<60歲患者相關數據。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索Web of Science、PubMed、The Cochrane Library、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，搜集有關中國老年肺結核就診延遲率的橫斷面研究。檢索時限均從2000年1月至2021年8月。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：China、Chinese、aging、aged、senior、old、pulmonary tuberculosis、tuberculosis、seeking、diagnosis、diagnose、delay、delays、delayed、diagnostic等；中文檢索詞包括：中國、老人、老年人、結核、肺結核、肺癆、肺病、診斷、診治、治療、延誤、延遲等；以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖1
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：第一作者、發表時間、調查地區、調查場所、被調查者年齡、樣本量、就診延遲患者人數和延遲率。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的橫斷面研究偏倚風險評價標準[7]。
1.5 統計分析
采用Stata 15.0軟件進行統計分析。納入研究結果間的異質性采用Q檢驗進行分析（檢驗水準α=0.1）同時結合I2定量判斷異質性的大小，若無統計學異質性采用固定效應模型分析，若有則進一步分析其異質性來源（可采用Meta回歸分析來探索研究異質性的來源），排除明顯異質性影響后采用隨機效應模型進行分析。存在嚴重異質性時采用亞組分析或敏感性分析進行處理。按性別、年齡、地區、學歷、發現方式和職業等進行亞組分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻4 850篇，經逐層篩選后，最終納入76個橫斷面研究[4-5, 8-81]，包括461 896例老年肺結核患者，321 411例就診延遲患者。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 就診延遲率
隨機效應模型Meta分析結果顯示，中國老年肺結核患者的就診延遲率為55.1%［95%CI（52.0%，58.1%）］（表3）。
表3
中國老年肺結核患者就診延遲率的Meta分析結果
2.3.2 亞組分析
按性別、地區、年齡、學歷、發表時間、發現方式、治療分類、病原學檢查、是否農民等因素進行亞組分析，Meta分析結果顯示：① 老年男性患者就診延遲率為57.1%［95%CI（46.3%，67.0%）］，老年女性為60.3%［95%CI（50.6%，70.1%）］。② 東部區域為54.1%［95%CI（51.1，57.1%）］，中部地區為58.0%［95%CI（48.3%，67.7%）］，西部地區為56.0%［95%CI（51.4%，60.7%）］，東北部為53.3%［95%CI（23.6%，83.0%）］。③ 60～69歲患者就診延遲率為73.1%［95%CI（64.2%，81.9%）］，70～79歲患者為76.8%［95%CI（71.3%，82.3%）］，≥80歲患者為78.1%［95%CI（69.9%，86.2%）］。④ 文盲為50.1%［95%CI（50.0%，70.2%）］，小學為56.0%［95%CI（47.9%，64.1%）］，初中及以上為53.4%［95%CI（38.9%，68.0%）］。⑤ 2000—2005年患者延遲就診率為39.3%［95%CI（12.4%，66.2%）］，2006—2010年為53.3%［95%CI（44.1%，62.5%）］，2011—2015年為58.3%［95%CI（52.1%，64.6%）］，2016—2021年為54.4%［95%CI（50.3%，58.6%）］。⑥ 因癥就診或推薦延遲率為72.9%［95%CI（52.5%，93.3%）］，轉診為69.0%［95%CI（61.4%，67.6%）］，追蹤為73.4%［95%CI（62.2%，84.6%）］，其他方式為57.2%［95%CI（27.0%，87.4%）］。⑦ 初治為72.3%［95%CI（57.7%，86.9%）］，復治為75.2%［95%CI（54.4%，96.0%)］。⑧ 根據病原學分類，陰性延遲率為73.9%［95%CI（58.1%，89.7%）］，陽性為65.2%［95%CI（48.0%，82.4%）］。⑨ 農民為74.3%［95%CI（66.1%，82.5%）］，非農民為71.8%［95%CI（68.1%，74.5%）］。亞組分析結果詳見表3。
2.4 敏感性分析
采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，結果顯示老年肺結核患者就診延遲率在52.4%～56.3%之間波動，提示Meta分析結果相對穩健。
3 討論
本研究共納入76個橫斷面研究。Meta分析結果顯示，中國老年肺結核就診延遲率為55.1%，與其他相關研究存在一定差異，可能與納入研究的樣本量、地域環境、資料收集方式等有關。亞組分析發現性別、年齡、地區、學歷、發現方式、是否農民等因素均是老年肺結核就診延誤的可能影響因素。
本研究亞組分析顯示女性就診延遲率略高于男性。其原因可能與女性更能忍耐有關，進而導致肺結核的就診延遲[82]。東部地區就診延遲率低于中部和西部地區，原因可能與各種社會經濟因素和醫療條件因素有關。東部地區由于經濟相對發達，有著更多的物力財力來對民眾進行相關的醫療保健與宣傳，同時也有著更好的醫療衛生條件。對于中部與西部，由于受到經濟條件和衛生醫療條件的制約，對疾病的宣傳與預防相對欠缺，需要加強相關的衛生知識普及[83]。隨著年齡上升，肺結核的就診延遲率整體呈上升趨勢。老年肺結核發病比較隱匿，容易出現誤診漏診，有癥狀也不典型，診斷特異性較差，同時隨著年齡的增長，老年人常常伴有其他基礎疾病，可能會掩蓋肺結核的相關癥狀，有研究表明，老年肺結核出現最多和最早的癥狀是咳嗽，凡是老年人咳嗽持續2周以上者，均應作胸部X線檢查[84]。在本研究中，學歷高低未對就診延遲率產生影響。可能原因是學歷的劃分層次不夠嚴謹，納入的亞組分析文獻較少，納入的樣本量也較小。因肺結核的治療講究早期、規律、全程、適量、聯合治療，因此早診斷顯得尤為重要，要做到早診斷就要對肺結核有更加深入了解。有研究表明，文化程度及對肺結核相關知識的了解程度會影響肺結核患者的就診延遲時間[61]。就發現方式而言，轉診患者的就診延遲率最低。因癥就診或推薦與追蹤發現的延遲患者較高。可能原因是在轉診過程中，相關醫療機構通過對相關癥狀進行分析后，做了與肺結核相關的檢查。同時由于老年肺結核潛伏期較長，當癥狀已非常明顯時才進行就醫，容易發生就診延遲。通過追蹤發現的肺結核患者是在出現相關癥狀后，相關部門才對患者就診情況進行追蹤，因此也可能存在不同程度的就診延遲[85]。初治肺結核延遲率低于復治，可能的原因是復治患者對肺結核復發未予重視。肺結核復治患者最主要的發病原因是在離院后未進行規律服藥，部分患者在肺結核癥狀停止后自行停止服藥，當癥狀出現后再繼續服藥，導致結核桿菌產生耐藥反應，當患者發現藥物不起作用時才會再次進行就診，同時部分人員由于流動性和工作量都很大，導致其不能精準識別肺結核可疑癥狀者并及時將患者送到定點醫院就診，這些都導致了較高的就診延遲率[86]。病原學檢測陰性患者就診延遲率高于陽性，可能原因是依靠痰涂片鏡檢和細菌培養等病原學檢查已難以檢出肺結核患者，從而使得涂片陰性患者誤診和漏診。農民就診延遲率高于非農民，可能原因是農民所從事的農業相關活動比較繁瑣，當出現相關癥狀時常常沒有足夠精力來進行治療，特別是在遇到農忙季節時，更是無暇顧及，只有在農閑或相關癥狀已非常明顯時才會選擇就診，因此很容易出現就診延遲的情況[87]。
《中國結核病預防控制工作技術規范（2020年版）》指出我國的結核病防控策略由2008年版工作指南中提出的“遏制結核病策略”轉變為“終止結核病策略”，因此必須做到早發現、早診斷和早治療[88]。在實際生活中要通過多種方式互相結合來提高檢出患者的及時性和有效性，被動與主動發現相結合，改變過去的單純因癥就診模式，同時針對重點人群要主動出擊，最大限度地提高高危人群的發現與診治工作效率。此外全國各地也應因地制宜，加強目標人群的健康宣教，提高群眾對肺結核這一疾病防治的敏感度。
本研究的局限性：① 由于單個率Meta分析的特點，納入的研究具有較高的異質性；② 在亞組分析時，由于專門針對老年肺結核患者延遲情況的文獻較少，有些亞組分析納入的研究較少，結果可能存在偏倚；③ 納入的研究均為橫斷面研究，受研究設計限制，調查區域、手段、方法、肺結核診斷方式、檢測報告耗時等原因，偏倚難以完全避免。
綜上所述，中國老年肺結核患者就診延遲率較高，呈波動上升趨勢，且在中西部地區、高齡、農民、文化程度較低人群中具有較高的就診延遲率。
結核病是由結核分枝桿菌引起的傳染病，可侵及許多臟器，以肺部結核感染最為常見，即肺結核。肺結核若能及時診斷，并予合理治療，大多可獲臨床痊愈。2018年至2019年，通過及時診斷和治療，全球大約挽救了333 304例結核病患者[1]。但是，由于肺結核早期臨床癥狀可能較輕，很容易被患者忽視，尤其是老年患者，因肺結核和自身基礎疾病相互干擾，可能會使其出現就診延遲現象。如患者就診延遲，則在增加傳播機會，危害公眾健康的同時，患者亦因未及時就診治療而造成不良結局[2]。就診延遲是指肺結核患者自出現臨床癥狀之日起至首次到醫療機構就診的間隔時間超過2周[3]。由于受到社會經濟因素影響，中國各個地區老年人群肺結核就診延遲率相差懸殊，從17.6%到82.83%不等[4-5]。因此，本研究系統評價2000年至今中國老年肺結核患者的就診延遲率情況，以期為政府制定可持續和有效的結核病控制計劃提供依據。
1 資料和方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
通過中國結核病防治規劃實施工作指南[6]及臨床醫生診斷為延遲就診的肺結核老年患者（年齡≥60歲）。
1.1.3 結局指標
就診延遲率=某一時段就診延遲人數/某一時段所有確診人數。
1.1.4 排除標準
① 就診延遲率數據無法提取；② 重復發表或多次報道只納入最新最全的研究；③ 非中、英文文獻；④ 對于全年齡肺結核調查的文獻，排除<60歲患者相關數據。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索Web of Science、PubMed、The Cochrane Library、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，搜集有關中國老年肺結核就診延遲率的橫斷面研究。檢索時限均從2000年1月至2021年8月。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：China、Chinese、aging、aged、senior、old、pulmonary tuberculosis、tuberculosis、seeking、diagnosis、diagnose、delay、delays、delayed、diagnostic等；中文檢索詞包括：中國、老人、老年人、結核、肺結核、肺癆、肺病、診斷、診治、治療、延誤、延遲等；以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖1
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：第一作者、發表時間、調查地區、調查場所、被調查者年齡、樣本量、就診延遲患者人數和延遲率。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的橫斷面研究偏倚風險評價標準[7]。
1.5 統計分析
采用Stata 15.0軟件進行統計分析。納入研究結果間的異質性采用Q檢驗進行分析（檢驗水準α=0.1）同時結合I2定量判斷異質性的大小，若無統計學異質性采用固定效應模型分析，若有則進一步分析其異質性來源（可采用Meta回歸分析來探索研究異質性的來源），排除明顯異質性影響后采用隨機效應模型進行分析。存在嚴重異質性時采用亞組分析或敏感性分析進行處理。按性別、年齡、地區、學歷、發現方式和職業等進行亞組分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻4 850篇，經逐層篩選后，最終納入76個橫斷面研究[4-5, 8-81]，包括461 896例老年肺結核患者，321 411例就診延遲患者。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 就診延遲率
隨機效應模型Meta分析結果顯示，中國老年肺結核患者的就診延遲率為55.1%［95%CI（52.0%，58.1%）］（表3）。
表3
中國老年肺結核患者就診延遲率的Meta分析結果
2.3.2 亞組分析
按性別、地區、年齡、學歷、發表時間、發現方式、治療分類、病原學檢查、是否農民等因素進行亞組分析，Meta分析結果顯示：① 老年男性患者就診延遲率為57.1%［95%CI（46.3%，67.0%）］，老年女性為60.3%［95%CI（50.6%，70.1%）］。② 東部區域為54.1%［95%CI（51.1，57.1%）］，中部地區為58.0%［95%CI（48.3%，67.7%）］，西部地區為56.0%［95%CI（51.4%，60.7%）］，東北部為53.3%［95%CI（23.6%，83.0%）］。③ 60～69歲患者就診延遲率為73.1%［95%CI（64.2%，81.9%）］，70～79歲患者為76.8%［95%CI（71.3%，82.3%）］，≥80歲患者為78.1%［95%CI（69.9%，86.2%）］。④ 文盲為50.1%［95%CI（50.0%，70.2%）］，小學為56.0%［95%CI（47.9%，64.1%）］，初中及以上為53.4%［95%CI（38.9%，68.0%）］。⑤ 2000—2005年患者延遲就診率為39.3%［95%CI（12.4%，66.2%）］，2006—2010年為53.3%［95%CI（44.1%，62.5%）］，2011—2015年為58.3%［95%CI（52.1%，64.6%）］，2016—2021年為54.4%［95%CI（50.3%，58.6%）］。⑥ 因癥就診或推薦延遲率為72.9%［95%CI（52.5%，93.3%）］，轉診為69.0%［95%CI（61.4%，67.6%）］，追蹤為73.4%［95%CI（62.2%，84.6%）］，其他方式為57.2%［95%CI（27.0%，87.4%）］。⑦ 初治為72.3%［95%CI（57.7%，86.9%）］，復治為75.2%［95%CI（54.4%，96.0%)］。⑧ 根據病原學分類，陰性延遲率為73.9%［95%CI（58.1%，89.7%）］，陽性為65.2%［95%CI（48.0%，82.4%）］。⑨ 農民為74.3%［95%CI（66.1%，82.5%）］，非農民為71.8%［95%CI（68.1%，74.5%）］。亞組分析結果詳見表3。
2.4 敏感性分析
采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，結果顯示老年肺結核患者就診延遲率在52.4%～56.3%之間波動，提示Meta分析結果相對穩健。
3 討論
本研究共納入76個橫斷面研究。Meta分析結果顯示，中國老年肺結核就診延遲率為55.1%，與其他相關研究存在一定差異，可能與納入研究的樣本量、地域環境、資料收集方式等有關。亞組分析發現性別、年齡、地區、學歷、發現方式、是否農民等因素均是老年肺結核就診延誤的可能影響因素。
本研究亞組分析顯示女性就診延遲率略高于男性。其原因可能與女性更能忍耐有關，進而導致肺結核的就診延遲[82]。東部地區就診延遲率低于中部和西部地區，原因可能與各種社會經濟因素和醫療條件因素有關。東部地區由于經濟相對發達，有著更多的物力財力來對民眾進行相關的醫療保健與宣傳，同時也有著更好的醫療衛生條件。對于中部與西部，由于受到經濟條件和衛生醫療條件的制約，對疾病的宣傳與預防相對欠缺，需要加強相關的衛生知識普及[83]。隨著年齡上升，肺結核的就診延遲率整體呈上升趨勢。老年肺結核發病比較隱匿，容易出現誤診漏診，有癥狀也不典型，診斷特異性較差，同時隨著年齡的增長，老年人常常伴有其他基礎疾病，可能會掩蓋肺結核的相關癥狀，有研究表明，老年肺結核出現最多和最早的癥狀是咳嗽，凡是老年人咳嗽持續2周以上者，均應作胸部X線檢查[84]。在本研究中，學歷高低未對就診延遲率產生影響。可能原因是學歷的劃分層次不夠嚴謹，納入的亞組分析文獻較少，納入的樣本量也較小。因肺結核的治療講究早期、規律、全程、適量、聯合治療，因此早診斷顯得尤為重要，要做到早診斷就要對肺結核有更加深入了解。有研究表明，文化程度及對肺結核相關知識的了解程度會影響肺結核患者的就診延遲時間[61]。就發現方式而言，轉診患者的就診延遲率最低。因癥就診或推薦與追蹤發現的延遲患者較高。可能原因是在轉診過程中，相關醫療機構通過對相關癥狀進行分析后，做了與肺結核相關的檢查。同時由于老年肺結核潛伏期較長，當癥狀已非常明顯時才進行就醫，容易發生就診延遲。通過追蹤發現的肺結核患者是在出現相關癥狀后，相關部門才對患者就診情況進行追蹤，因此也可能存在不同程度的就診延遲[85]。初治肺結核延遲率低于復治，可能的原因是復治患者對肺結核復發未予重視。肺結核復治患者最主要的發病原因是在離院后未進行規律服藥，部分患者在肺結核癥狀停止后自行停止服藥，當癥狀出現后再繼續服藥，導致結核桿菌產生耐藥反應，當患者發現藥物不起作用時才會再次進行就診，同時部分人員由于流動性和工作量都很大，導致其不能精準識別肺結核可疑癥狀者并及時將患者送到定點醫院就診，這些都導致了較高的就診延遲率[86]。病原學檢測陰性患者就診延遲率高于陽性，可能原因是依靠痰涂片鏡檢和細菌培養等病原學檢查已難以檢出肺結核患者，從而使得涂片陰性患者誤診和漏診。農民就診延遲率高于非農民，可能原因是農民所從事的農業相關活動比較繁瑣，當出現相關癥狀時常常沒有足夠精力來進行治療，特別是在遇到農忙季節時，更是無暇顧及，只有在農閑或相關癥狀已非常明顯時才會選擇就診，因此很容易出現就診延遲的情況[87]。
《中國結核病預防控制工作技術規范（2020年版）》指出我國的結核病防控策略由2008年版工作指南中提出的“遏制結核病策略”轉變為“終止結核病策略”，因此必須做到早發現、早診斷和早治療[88]。在實際生活中要通過多種方式互相結合來提高檢出患者的及時性和有效性，被動與主動發現相結合，改變過去的單純因癥就診模式，同時針對重點人群要主動出擊，最大限度地提高高危人群的發現與診治工作效率。此外全國各地也應因地制宜，加強目標人群的健康宣教，提高群眾對肺結核這一疾病防治的敏感度。
本研究的局限性：① 由于單個率Meta分析的特點，納入的研究具有較高的異質性；② 在亞組分析時，由于專門針對老年肺結核患者延遲情況的文獻較少，有些亞組分析納入的研究較少，結果可能存在偏倚；③ 納入的研究均為橫斷面研究，受研究設計限制，調查區域、手段、方法、肺結核診斷方式、檢測報告耗時等原因，偏倚難以完全避免。
綜上所述，中國老年肺結核患者就診延遲率較高，呈波動上升趨勢，且在中西部地區、高齡、農民、文化程度較低人群中具有較高的就診延遲率。
