引用本文： 劉世蒙, 夏志遠, 傅佩芬, 趙培, 李吟楓, 陳娜, 魏亞楠, 杜誠勇, 牟文軒, 陳英耀. 乳腺癌患者中心靜脈輸液裝置選擇偏好和支付意愿初步分析. 中國循證醫學雜志, 2022, 22(4): 380-386. doi: 10.7507/1672-2531.202201024 復制
2020年全球癌癥統計數據顯示，乳腺癌新發病例226萬，超過肺癌的220萬，成為全球發病率最高的癌癥[1]。我國女性乳腺癌的發病率仍在逐年增長，而病死率在經過一段時間的下降之后又呈現上升趨勢，嚴重危害女性身心健康[2]。靜脈輸液是乳腺癌患者化療過程中的主要給藥途徑，由于化療藥物的高濃度和強刺激等原因，經外周靜脈輸注易導致靜脈炎和局部組織損傷；中心靜脈血流量大、血流速度快，可迅速稀釋藥物，從而減少其對血管和組織的損傷，能夠為乳腺癌化療患者的輸液治療提供長期和安全的給藥途徑[3]。目前臨床常用的中心靜脈血管通路裝置主要包括經頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈置入的中心靜脈導管（central venous catheter，CVC），經頸內靜脈或鎖骨下靜脈等完全置入的靜脈輸液港（totally implanted access port，PORT）以及經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）。
以上不同的輸液裝置，其特點具有較大差異，例如，雖然CVC操作簡單，置入成功率高，但患者自我形象和日常生活受到影響，且發生導管感染和血栓的風險較高；PORT能有效降低血栓和感染的發生風險，提高患者生存質量，但其置管操作復雜，且導管和維護費用較高，給患者造成較大的經濟負擔[4-5]。在臨床實踐中，目前還缺乏成熟的指南和臨床應用標準，置管方式的選擇通常要根據患者情況，如適應證、治療時間、血管狀況等，同時也要綜合考慮患者的經濟負擔以及治療意愿和選擇偏好，從而更好地實現醫患共同決策，提高患者治療的依從性和滿意度[6]。
作為陳述性偏好研究的經典方法學之一，離散選擇實驗（discrete choice experiment，DCE）因其在實驗設計和數據分析方法上的特有優勢已廣泛應用于醫藥衛生領域，用于測量被調查者對一系列模擬方案的選擇偏好情況[7-9]。該方法由Thurstone等[10]提出并經McFadden[11]改進采用可利用分析處理的隨機效用理論。在DCE中，被調查者會在多個選項集中做出對自身效用最大的選擇，每一選項集由多個固定屬性（維度）和水平（數值/程度）組合而成的模擬方案構成。當前DCE已在國內醫藥衛生領域進行了大量的實踐和應用[12]，但在醫療器械選擇領域尚缺乏相關研究[13]。基于此，本研究利用DCE定量分析乳腺癌患者在選擇靜脈化療裝置時的選擇意愿和價值偏好，以期為臨床決策提供參考和借鑒。
1 資料與方法
1.1 資料來源
本研究于2021年4月至5月在我國東部（浙江省）、中部（河南省）、西部（四川省）各選取一所三級綜合醫院/專科醫院，采取現場調查的方式進行。調查對象入選標準為已進行過化療或未來計劃進行化療的乳腺癌確診患者。調查內容包括患者的基本人口學信息、疾病治療信息、DCE選擇方案集以及DCE問題理解難度（Likert 5分量表）。本研究獲得復旦大學公共衛生學院醫學研究倫理委員會的批準，倫理審批號為IRB#2020-09-0852。
1.2 研究方法
本研究通過DCE調查乳腺癌患者的中心靜脈輸液裝置選擇偏好。DCE的理論基礎為：① 各選項可通過若干屬性（安全性、經濟性等）進行解釋；② 被調查者的偏好價值取決于這些屬性的水平值；③ 被調查者是基于潛在的效用函數（效用最大化）進行選擇的[7]。基于以上理論假設，患者n從置管方式i中獲得的效用可以用公式1表達。
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其中，Uni表示患者n選擇置管方式i能夠獲得的效用。V（β，Xni）表示固定效用；εni表示隨機誤差項；Xi 是指定義置管方式i的變量，在本研究中指納入的屬性/水平，如去醫院維護周期、血栓風險、自付費用等；β指屬性/水平Xi在模型中的回歸系數值，回歸系數值的正負號（±）表示患者對各屬性/水平的偏好方向，數值大小表示患者對該屬性/水平的偏好程度。
1.3 確定屬性和水平
本研究通過文獻資料回顧初步確定12個中心靜脈輸液裝置相關屬性[3,14-19]，分別為自付費用、方便性、維護周期、血栓相關風險、感染相關風險、空氣栓塞、藥物滲漏風險、導管異位、導管留置時間、心律失常、動脈穿孔和心肌穿孔。DCE一般納入4~8個屬性，若屬性過多會增加患者的屬性權衡負擔，從而難以做出有效的選擇。為進一步精簡屬性數量，更加精準地反應患者偏好，本研究進行了4輪臨床醫生/專家咨詢，分別為上海市某腫瘤醫院（線下）、浙江省某綜合醫院（線下）、四川省某腫瘤醫院（線上）、河南省某綜合醫院（線上），在每一輪專家咨詢時，詢問專家對各屬性的建議（重要性及必要性），在此過程中專家也可以提出其他未列入表單中的屬性，每一輪專家咨詢均需達成共識。經專家共識后，除納入自付費用、血栓相關風險、感染相關風險和維護周期4個屬性外，將屬性“方便性”調整為“日常活動是否受限”，并增加屬性“置管切口大小”從而更好地反應不同輸液裝置的特征差異。根據CVC、PICC以及PORT等輸液裝置的實際特性和專家咨詢確定患者日常活動是否受限、維護周期、置管切口大小和自付費用的水平范圍；感染和血栓風險主要通過臨床指南[18-19]和專家咨詢確定。最后對納入的屬性進行DCE專家咨詢，調整各屬性的水平間距范圍，使其符合DCE的設計要求。最終確定的DCE屬性和水平情況見表1。
表1
中心靜脈化療裝置選擇偏好屬性及水平
1.4 確定研究樣本量
當前關于開展DCE研究所需的最小樣本量問題，尚未形成一個明確的標準，本研究主要參考了Lancsar等[20]以及Pearmain等[21]的相關研究來確定本研究所需的最小樣本量。Lancsar等[20]的研究建議根據DCE的問卷版本數目確定樣本量，每一版本對應的樣本量應不低于20人。本研究中DCE共設計兩個版本，因此，理論上總量不低于40人可以開展實驗分析。而Pearmain等[21]提出的拇指法則建議，100個以上的樣本量能夠為偏好數據的分析建模提供基礎。基于此，本研究將最小樣本量設置為100人。
1.5 試驗設計與問卷
利用SAS 9.4軟件采用高效設計（D-efficiency）生成16組選擇方案（relative D-Eff: 77.9%），為進一步減輕患者的問卷填寫負擔，將其平均分配到兩個版本中。在質量控制方面，通過設置一組具有“明顯優勢選項”的DCE問題（置管方式1的各水平均優于置管方式2，若患者選擇置管方式2，則視為無效數據），來區分有效數據和無效數據。最終每1例患者將完成9個DCE選項集，表2為一個DCE問題示例。
表2
DCE問題示例
1.6 統計分析
采用Stata 15.1對數據進行統計分析，應用條件logit模型（conditional logit model，CLM）估計效用函數。為便于計算患者為改善某一屬性/水平的支付意愿（willingness to pay，WTP），將自付費用設置為連續性變量，將發生血栓的風險等其余5個屬性設為分類變量，并在建模分析時進行啞變量編碼[22]。WTP的計算見公式2，其中WTP（X）表示相對屬性X的參照水平，患者的支付意愿情況，WTP的數值表示患者愿意支付的金額（符號為正）以及需要補償他們的金額（符號為負）；βX指除了自付費用外其他各屬性/水平的偏好系數，
表示自付費用的偏好系數。
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由于本研究將自付費用設置為連續性變量，因此在CLM的結果中無法對6個屬性的相對重要性進行直接對比分析，為更好地觀測6個屬性對患者選擇偏好的權重占比，基于CLM結果對各屬性的相對重要性得分（relative importance score，RIS）進行計算，從而可分析不同屬性對患者偏好影響的效用占比[23]。RIS的計算見公式3。其中RIS（X1）表示屬性X1的偏好權重在總體屬性中的得分占比。
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2 結果
2.1 調查對象的基本特征
調查共收集3家醫院有效數據108份，其中5例被調查者未通過DCE質量控制選項。患者平均年齡47.3歲，主要來自城鎮地區（56.3%），患者的文化程度主要集中在初中或以上水平（83.5%），81.5%的患者已接受化療超過3個月，近80%的患者表示了解目前所用輸液裝置的特點（安全性、經濟性和方便性等）。76 例患者（74.0%）認為9個DCE問題的理解難度為：正常、簡單或非常簡單，詳見表3。
表3
納入研究對象的基本特征（n=103）
2.2 患者選擇偏好和支付意愿
CLM結果顯示，6個屬性對乳腺癌患者的選擇偏好均具有統計學意義，見表4。發生血栓（RIS=26.0%）和感染（RIS=24.3%）的風險是影響乳腺癌患者選擇中心靜脈輸液裝置時的主要因素，自付費用（RIS=20.1%）和維護周期（RIS=17.7%）對患者偏好同樣具有較大影響；縮小置管切口帶來的效用最低（RIS=4.6%），詳見圖1。為將發生血栓的風險由12%降至1%，患者愿意支付14 861.2元；為減少去醫院維護輸液裝置的頻率，患者愿意支付10 123.5元；為縮小置管切口，患者僅愿意支付2 653.6元，詳見圖2。
圖1
中心靜脈輸液裝置選擇偏好各屬性的相對重要性得分
圖2
患者對改善各屬性/水平的支付意愿
表4
乳腺癌患者選擇偏好結果（n=103）
3 討論
3.1 安全性是影響患者選擇中心靜脈輸液裝置的首要因素
導管相關感染和血栓是置入中心靜脈輸液裝置的主要并發癥[17]，不僅會增加患者在化療期間的額外治療費用，還可能增加非計劃拔管率，從而影響化療進程和降低治療效果。本研究DCE的結果顯示，發生血栓和感染的風險是影響患者選擇置管方式的主要因素，例如，為將發生血栓的風險由12%降低至4%，患者愿意支付12 945.7元，但如果將發生血栓的風險降至8%，患者僅愿意為此支付5 590.0元。這表明雖然發生血栓的風險對患者選擇置管方式有較大影響，但只有將安全性風險降至較低水平時才能發揮較大的效用。將發生感染的風險由8%降至3%，患者愿意為此支付13 335.2元，但由3%繼續降低至1%，患者僅愿意多支付572.0元，這提示臨床醫生或管理者，患者在安全性與經濟性之間存在著敏感的利弊權衡，當把安全性風險降至一定范圍時，繼續降低安全性風險所帶來的效益可能并不明顯。
3.2 經濟性和便利性對患者偏好帶來的效用相當
通過相對RIS可以看出，自付費用和維護周期對患者選擇中心靜脈輸液裝置的偏好影響差別并不明顯。本研究中，患者平均年齡47.3歲，而女性乳腺癌多發于50～69歲，大部分患者在發病時仍處于勞動年齡[2]。前往醫院進行導管維護的頻率越高，意味著交通、誤工及時間成本等越高。另外部分患者在置管后會面臨日常活動受限等問題，也會降低其去醫院維護輸液裝置的意愿。通過患者對“日常活動是否受限”的偏好結果可發現，雖然該屬性的RIS不高，但RIS的范圍較大（2.4%～12.2%），這表明不同患者對該屬性的偏好存在較大差異。這可能與患者前期或當前的置管方式有關，PORT置管后，輸液港完全埋入皮下，患者自我形象完整，不影響日常工作生活；而其他輸液裝置，如CVC置管后，導管末端的一部分會保留于體外，患者不能進行劇烈的活動[6]。這提示臨床醫生，由于患者個體的疾病狀況和就醫選擇偏好之間存在較大的復雜性和獨特性，應從患者角度考慮置管成功后不同置管方式對患者日常生活和生命質量的影響，并預先做好置管宣傳教育工作。
3.3 置管切口大小對患者的偏好影響最低
本研究中，置管切口大小是指放置輸液裝置時手術切口的大小，納入該屬性用于反應患者對是否需要手術和成本、效果等屬性之間的偏好權衡情況。在臨床實踐中，不同輸液裝置的置入方式具有較大差別。例如，PICC只需要由護士局部浸潤麻醉，選擇外周靜脈穿刺即可，操作相對簡單，入路切口幾乎可以忽略[6]；而PORT須在麻醉藥支持下，由醫生在手術室操作，切口大小依照PORT型號而定，一般在2.5～3 cm[6,24]。其結果顯示，患者對置管切口大小的偏好并不敏感，為縮小置管切口，他們僅愿意支付2 653.6元。雖然PORT的置管切口較大，但裝置完全置入體內，患者自我形象完整，這可能是造成該屬性對患者偏好影響較小的原因之一。羅袆等[25]指出，PORT的置入對腫瘤患者生命質量的影響更小。此外，本研究用“較大”、“較小”來表示置管切口的大小，定性化的水平展示雖然可幫助患者在主觀上更好地理解屬性水平，但在多個屬性水平組成的若干個置管方案中進行選擇時，會使患者權衡的精確度不足，這可能也是導致對該屬性偏好較低的原因之一。
本研究的局限性：首先，由于樣本量有限，本研究無法對不同患者（如受教育程度、家庭年收入以及疾病嚴重程度等）進行亞組分析，以了解不同患者之間的偏好差異。其次，本研究將置管切口大小的水平定性設置，可能無法精確反應不同置管方式的特征差異，從而影響患者對該屬性的權衡結果。最后，由于DCE自身的局限性，本研究無法納入所有可能影響乳腺癌患者選擇中心靜脈輸液裝置的潛在因素。
綜上所述，發生導管感染和血栓的風險是影響乳腺癌患者選擇不同中心靜脈輸液裝置的首要因素，患者在安全性和自付費用之間存在著敏感的權衡，隨著血栓和感染風險的降低，其支付意愿也隨之增加。維護周期和對日常生活的影響對患者的置管選擇偏好同樣具有影響；患者最不關注的因素是置管切口大小。在確定中心靜脈輸液裝置時重視患者的偏好，既是吸納患者參與決策制定的有效途徑，也是尊重醫學倫理原則的基本體現，更是提升醫療服務質量和患者滿意度的必由之路。雖然PORT技術在國外已有30多年的應用經驗，但在國內尚未普遍使用，難以通過患者的實際選擇研究其真實偏好情況，因此利用DCE開展陳述性偏好研究更具有現實意義。
2020年全球癌癥統計數據顯示，乳腺癌新發病例226萬，超過肺癌的220萬，成為全球發病率最高的癌癥[1]。我國女性乳腺癌的發病率仍在逐年增長，而病死率在經過一段時間的下降之后又呈現上升趨勢，嚴重危害女性身心健康[2]。靜脈輸液是乳腺癌患者化療過程中的主要給藥途徑，由于化療藥物的高濃度和強刺激等原因，經外周靜脈輸注易導致靜脈炎和局部組織損傷；中心靜脈血流量大、血流速度快，可迅速稀釋藥物，從而減少其對血管和組織的損傷，能夠為乳腺癌化療患者的輸液治療提供長期和安全的給藥途徑[3]。目前臨床常用的中心靜脈血管通路裝置主要包括經頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈置入的中心靜脈導管（central venous catheter，CVC），經頸內靜脈或鎖骨下靜脈等完全置入的靜脈輸液港（totally implanted access port，PORT）以及經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）。
以上不同的輸液裝置，其特點具有較大差異，例如，雖然CVC操作簡單，置入成功率高，但患者自我形象和日常生活受到影響，且發生導管感染和血栓的風險較高；PORT能有效降低血栓和感染的發生風險，提高患者生存質量，但其置管操作復雜，且導管和維護費用較高，給患者造成較大的經濟負擔[4-5]。在臨床實踐中，目前還缺乏成熟的指南和臨床應用標準，置管方式的選擇通常要根據患者情況，如適應證、治療時間、血管狀況等，同時也要綜合考慮患者的經濟負擔以及治療意愿和選擇偏好，從而更好地實現醫患共同決策，提高患者治療的依從性和滿意度[6]。
作為陳述性偏好研究的經典方法學之一，離散選擇實驗（discrete choice experiment，DCE）因其在實驗設計和數據分析方法上的特有優勢已廣泛應用于醫藥衛生領域，用于測量被調查者對一系列模擬方案的選擇偏好情況[7-9]。該方法由Thurstone等[10]提出并經McFadden[11]改進采用可利用分析處理的隨機效用理論。在DCE中，被調查者會在多個選項集中做出對自身效用最大的選擇，每一選項集由多個固定屬性（維度）和水平（數值/程度）組合而成的模擬方案構成。當前DCE已在國內醫藥衛生領域進行了大量的實踐和應用[12]，但在醫療器械選擇領域尚缺乏相關研究[13]。基于此，本研究利用DCE定量分析乳腺癌患者在選擇靜脈化療裝置時的選擇意愿和價值偏好，以期為臨床決策提供參考和借鑒。
1 資料與方法
1.1 資料來源
本研究于2021年4月至5月在我國東部（浙江省）、中部（河南省）、西部（四川省）各選取一所三級綜合醫院/專科醫院，采取現場調查的方式進行。調查對象入選標準為已進行過化療或未來計劃進行化療的乳腺癌確診患者。調查內容包括患者的基本人口學信息、疾病治療信息、DCE選擇方案集以及DCE問題理解難度（Likert 5分量表）。本研究獲得復旦大學公共衛生學院醫學研究倫理委員會的批準，倫理審批號為IRB#2020-09-0852。
1.2 研究方法
本研究通過DCE調查乳腺癌患者的中心靜脈輸液裝置選擇偏好。DCE的理論基礎為：① 各選項可通過若干屬性（安全性、經濟性等）進行解釋；② 被調查者的偏好價值取決于這些屬性的水平值；③ 被調查者是基于潛在的效用函數（效用最大化）進行選擇的[7]。基于以上理論假設，患者n從置管方式i中獲得的效用可以用公式1表達。
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其中，Uni表示患者n選擇置管方式i能夠獲得的效用。V（β，Xni）表示固定效用；εni表示隨機誤差項；Xi 是指定義置管方式i的變量，在本研究中指納入的屬性/水平，如去醫院維護周期、血栓風險、自付費用等；β指屬性/水平Xi在模型中的回歸系數值，回歸系數值的正負號（±）表示患者對各屬性/水平的偏好方向，數值大小表示患者對該屬性/水平的偏好程度。
1.3 確定屬性和水平
本研究通過文獻資料回顧初步確定12個中心靜脈輸液裝置相關屬性[3,14-19]，分別為自付費用、方便性、維護周期、血栓相關風險、感染相關風險、空氣栓塞、藥物滲漏風險、導管異位、導管留置時間、心律失常、動脈穿孔和心肌穿孔。DCE一般納入4~8個屬性，若屬性過多會增加患者的屬性權衡負擔，從而難以做出有效的選擇。為進一步精簡屬性數量，更加精準地反應患者偏好，本研究進行了4輪臨床醫生/專家咨詢，分別為上海市某腫瘤醫院（線下）、浙江省某綜合醫院（線下）、四川省某腫瘤醫院（線上）、河南省某綜合醫院（線上），在每一輪專家咨詢時，詢問專家對各屬性的建議（重要性及必要性），在此過程中專家也可以提出其他未列入表單中的屬性，每一輪專家咨詢均需達成共識。經專家共識后，除納入自付費用、血栓相關風險、感染相關風險和維護周期4個屬性外，將屬性“方便性”調整為“日常活動是否受限”，并增加屬性“置管切口大小”從而更好地反應不同輸液裝置的特征差異。根據CVC、PICC以及PORT等輸液裝置的實際特性和專家咨詢確定患者日常活動是否受限、維護周期、置管切口大小和自付費用的水平范圍；感染和血栓風險主要通過臨床指南[18-19]和專家咨詢確定。最后對納入的屬性進行DCE專家咨詢，調整各屬性的水平間距范圍，使其符合DCE的設計要求。最終確定的DCE屬性和水平情況見表1。
表1
中心靜脈化療裝置選擇偏好屬性及水平
1.4 確定研究樣本量
當前關于開展DCE研究所需的最小樣本量問題，尚未形成一個明確的標準，本研究主要參考了Lancsar等[20]以及Pearmain等[21]的相關研究來確定本研究所需的最小樣本量。Lancsar等[20]的研究建議根據DCE的問卷版本數目確定樣本量，每一版本對應的樣本量應不低于20人。本研究中DCE共設計兩個版本，因此，理論上總量不低于40人可以開展實驗分析。而Pearmain等[21]提出的拇指法則建議，100個以上的樣本量能夠為偏好數據的分析建模提供基礎。基于此，本研究將最小樣本量設置為100人。
1.5 試驗設計與問卷
利用SAS 9.4軟件采用高效設計（D-efficiency）生成16組選擇方案（relative D-Eff: 77.9%），為進一步減輕患者的問卷填寫負擔，將其平均分配到兩個版本中。在質量控制方面，通過設置一組具有“明顯優勢選項”的DCE問題（置管方式1的各水平均優于置管方式2，若患者選擇置管方式2，則視為無效數據），來區分有效數據和無效數據。最終每1例患者將完成9個DCE選項集，表2為一個DCE問題示例。
表2
DCE問題示例
1.6 統計分析
采用Stata 15.1對數據進行統計分析，應用條件logit模型（conditional logit model，CLM）估計效用函數。為便于計算患者為改善某一屬性/水平的支付意愿（willingness to pay，WTP），將自付費用設置為連續性變量，將發生血栓的風險等其余5個屬性設為分類變量，并在建模分析時進行啞變量編碼[22]。WTP的計算見公式2，其中WTP（X）表示相對屬性X的參照水平，患者的支付意愿情況，WTP的數值表示患者愿意支付的金額（符號為正）以及需要補償他們的金額（符號為負）；βX指除了自付費用外其他各屬性/水平的偏好系數，表示自付費用的偏好系數。
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由于本研究將自付費用設置為連續性變量，因此在CLM的結果中無法對6個屬性的相對重要性進行直接對比分析，為更好地觀測6個屬性對患者選擇偏好的權重占比，基于CLM結果對各屬性的相對重要性得分（relative importance score，RIS）進行計算，從而可分析不同屬性對患者偏好影響的效用占比[23]。RIS的計算見公式3。其中RIS（X1）表示屬性X1的偏好權重在總體屬性中的得分占比。
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2 結果
2.1 調查對象的基本特征
調查共收集3家醫院有效數據108份，其中5例被調查者未通過DCE質量控制選項。患者平均年齡47.3歲，主要來自城鎮地區（56.3%），患者的文化程度主要集中在初中或以上水平（83.5%），81.5%的患者已接受化療超過3個月，近80%的患者表示了解目前所用輸液裝置的特點（安全性、經濟性和方便性等）。76 例患者（74.0%）認為9個DCE問題的理解難度為：正常、簡單或非常簡單，詳見表3。
表3
納入研究對象的基本特征（n=103）
2.2 患者選擇偏好和支付意愿
CLM結果顯示，6個屬性對乳腺癌患者的選擇偏好均具有統計學意義，見表4。發生血栓（RIS=26.0%）和感染（RIS=24.3%）的風險是影響乳腺癌患者選擇中心靜脈輸液裝置時的主要因素，自付費用（RIS=20.1%）和維護周期（RIS=17.7%）對患者偏好同樣具有較大影響；縮小置管切口帶來的效用最低（RIS=4.6%），詳見圖1。為將發生血栓的風險由12%降至1%，患者愿意支付14 861.2元；為減少去醫院維護輸液裝置的頻率，患者愿意支付10 123.5元；為縮小置管切口，患者僅愿意支付2 653.6元，詳見圖2。
圖1
中心靜脈輸液裝置選擇偏好各屬性的相對重要性得分
圖2
患者對改善各屬性/水平的支付意愿
表4
乳腺癌患者選擇偏好結果（n=103）
3 討論
3.1 安全性是影響患者選擇中心靜脈輸液裝置的首要因素
導管相關感染和血栓是置入中心靜脈輸液裝置的主要并發癥[17]，不僅會增加患者在化療期間的額外治療費用，還可能增加非計劃拔管率，從而影響化療進程和降低治療效果。本研究DCE的結果顯示，發生血栓和感染的風險是影響患者選擇置管方式的主要因素，例如，為將發生血栓的風險由12%降低至4%，患者愿意支付12 945.7元，但如果將發生血栓的風險降至8%，患者僅愿意為此支付5 590.0元。這表明雖然發生血栓的風險對患者選擇置管方式有較大影響，但只有將安全性風險降至較低水平時才能發揮較大的效用。將發生感染的風險由8%降至3%，患者愿意為此支付13 335.2元，但由3%繼續降低至1%，患者僅愿意多支付572.0元，這提示臨床醫生或管理者，患者在安全性與經濟性之間存在著敏感的利弊權衡，當把安全性風險降至一定范圍時，繼續降低安全性風險所帶來的效益可能并不明顯。
3.2 經濟性和便利性對患者偏好帶來的效用相當
通過相對RIS可以看出，自付費用和維護周期對患者選擇中心靜脈輸液裝置的偏好影響差別并不明顯。本研究中，患者平均年齡47.3歲，而女性乳腺癌多發于50～69歲，大部分患者在發病時仍處于勞動年齡[2]。前往醫院進行導管維護的頻率越高，意味著交通、誤工及時間成本等越高。另外部分患者在置管后會面臨日常活動受限等問題，也會降低其去醫院維護輸液裝置的意愿。通過患者對“日常活動是否受限”的偏好結果可發現，雖然該屬性的RIS不高，但RIS的范圍較大（2.4%～12.2%），這表明不同患者對該屬性的偏好存在較大差異。這可能與患者前期或當前的置管方式有關，PORT置管后，輸液港完全埋入皮下，患者自我形象完整，不影響日常工作生活；而其他輸液裝置，如CVC置管后，導管末端的一部分會保留于體外，患者不能進行劇烈的活動[6]。這提示臨床醫生，由于患者個體的疾病狀況和就醫選擇偏好之間存在較大的復雜性和獨特性，應從患者角度考慮置管成功后不同置管方式對患者日常生活和生命質量的影響，并預先做好置管宣傳教育工作。
3.3 置管切口大小對患者的偏好影響最低
本研究中，置管切口大小是指放置輸液裝置時手術切口的大小，納入該屬性用于反應患者對是否需要手術和成本、效果等屬性之間的偏好權衡情況。在臨床實踐中，不同輸液裝置的置入方式具有較大差別。例如，PICC只需要由護士局部浸潤麻醉，選擇外周靜脈穿刺即可，操作相對簡單，入路切口幾乎可以忽略[6]；而PORT須在麻醉藥支持下，由醫生在手術室操作，切口大小依照PORT型號而定，一般在2.5～3 cm[6,24]。其結果顯示，患者對置管切口大小的偏好并不敏感，為縮小置管切口，他們僅愿意支付2 653.6元。雖然PORT的置管切口較大，但裝置完全置入體內，患者自我形象完整，這可能是造成該屬性對患者偏好影響較小的原因之一。羅袆等[25]指出，PORT的置入對腫瘤患者生命質量的影響更小。此外，本研究用“較大”、“較小”來表示置管切口的大小，定性化的水平展示雖然可幫助患者在主觀上更好地理解屬性水平，但在多個屬性水平組成的若干個置管方案中進行選擇時，會使患者權衡的精確度不足，這可能也是導致對該屬性偏好較低的原因之一。
本研究的局限性：首先，由于樣本量有限，本研究無法對不同患者（如受教育程度、家庭年收入以及疾病嚴重程度等）進行亞組分析，以了解不同患者之間的偏好差異。其次，本研究將置管切口大小的水平定性設置，可能無法精確反應不同置管方式的特征差異，從而影響患者對該屬性的權衡結果。最后，由于DCE自身的局限性，本研究無法納入所有可能影響乳腺癌患者選擇中心靜脈輸液裝置的潛在因素。
綜上所述，發生導管感染和血栓的風險是影響乳腺癌患者選擇不同中心靜脈輸液裝置的首要因素，患者在安全性和自付費用之間存在著敏感的權衡，隨著血栓和感染風險的降低，其支付意愿也隨之增加。維護周期和對日常生活的影響對患者的置管選擇偏好同樣具有影響；患者最不關注的因素是置管切口大小。在確定中心靜脈輸液裝置時重視患者的偏好，既是吸納患者參與決策制定的有效途徑，也是尊重醫學倫理原則的基本體現，更是提升醫療服務質量和患者滿意度的必由之路。雖然PORT技術在國外已有30多年的應用經驗，但在國內尚未普遍使用，難以通過患者的實際選擇研究其真實偏好情況，因此利用DCE開展陳述性偏好研究更具有現實意義。
