引用本文： 李星麗, 王稱, 張婷, 王佳斌, 楊蘭. 中國兒童和青少年睡眠缺乏狀況的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2022, 22(3): 268-275. doi: 10.7507/1672-2531.202111056 復制
睡眠缺乏是指未達到充分的睡眠時間。睡眠缺乏不僅會產生困倦感和疲勞感，降低學習和工作效率，還會增加某些疾病的發病風險，如肥胖和心血管疾病等[1]。高睡眠壓力還可能引起體內某些代謝物水平發生變化，進而導致生物鐘紊亂、胰島素抵抗和代謝紊亂[2]。睡眠不足還會導致炎癥反應，引起情緒和認知變化[3]。此外，有研究表明，睡眠不足與抑郁、自信不足等心理問題高度相關[4]。中國兒童青少年的睡眠不足問題已成為我國重要的公共衛生問題。《中國國民心理健康發展報告（2019—2020）》指出，青少年睡眠不足現象持續惡化，各學段青少年的睡眠時長均呈現下降趨勢[5]。目前全國關于青少年睡眠缺乏率的調查已有較多報道，但由于樣本量與調查區域、調查對象等的影響，睡眠缺乏率的報告結果不一。為進一步了解中國兒童青少年睡眠不足的情況，本研究將對2004年至今中國兒童青少年的睡眠不足發生率進行Meta分析[6]，以期為制定相關政策提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
報告中國兒童青少年睡眠缺乏率的橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
① 中國兒童、青少年（0～20歲）[7-8]；② 存在睡眠缺乏。
1.1.3 結局指標
睡眠缺乏率，即調查中報告了睡眠不足的人數占總調查人數的百分比。睡眠不足的性別或年齡發生專率應按不同特征分別計算。
1.1.4 排除標準
① 研究中超過50%的研究對象年齡超出0～20歲；② 未報告睡眠缺乏率；③ 文章未明確報告睡眠不足標準；④ 會議、摘要或評論等；⑤ 重復發表文獻；⑥ 數據存在邏輯錯誤的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、Web of Science、CBM、CNKI和WanFang Data數據庫，搜集有關中國兒童和青少年睡眠缺乏率的橫斷面研究，檢索時限均從建庫至2021年7月15日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：sleep deprivation、sleep insufficienc*、child*、adolescen*等；中文檢索詞包括：睡眠剝奪、睡眠缺乏、睡眠不足、兒童、青少年等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：作者、發表年份、研究類型、抽樣方法、研究時間、應答率或缺失數據、樣本量、年齡范圍或平均年齡（僅報告年級無具體年齡者，按7歲入學推算年齡范圍）、地理區域、睡眠不足的定義與標準來源、調查工具、睡眠不足發生率（包括總體發生率和性別或年齡發生率）。對數據類型和結果存在爭議的部分進行小組討論。10%的納入和排除研究與提取數據由第三者進行交叉核查以確保準確性。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者背靠背獨立對研究方法學質量進行評價，存在爭議的項目由小組討論解決。采用美國醫療保健研究和質量局（The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的清單進行橫斷面研究的方法學質量評價[9]。該清單包含11個條目，每一條目分別回答“是”、“否”、“不清楚”。回答“是”得1分，回答“否”和“不清楚”得0分。每個研究0～3分為低質量，4～7分為中等質量，8～11分為高質量[10]。
1.5 統計分析
計算睡眠不足發生率（睡眠不足發生率=報告發生睡眠不足的人數/參與調查的總人數×100%）和男生睡眠不足發生率（男生睡眠不足發生率=報告睡眠不足的男生人數/參與調查的男生人數×100%）。用Stata 15.0軟件進行統計分析，研究結果間異質性采用Q檢驗，同時結合I2判斷異質性大小。當I2≤50%時，表示異質性在可接受范圍，當I2>50%，提示研究結果存在較大異質性，進一步分析異質性來源，按不同性別、年齡、地區和標準進行亞組分析，并對研究時間作累積Meta分析。在排除明顯異質性影響后，采用隨機效應模型作Meta分析[11-13]。采用Egger’s檢驗進行發表偏倚評價，檢驗水準為α=0.05。通過逐篇剔除文獻進行敏感性分析以評價結局指標合并結果的穩定性。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻2 649篇，經逐層篩選后，最終納入45個橫斷面研究[14-58]。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 總體睡眠缺乏率
共納入45個研究[14-58]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，中國兒童青少年的睡眠缺乏率為61%［95%CI（55%，68%）］。
2.3.2 亞組分析結果
① 不同性別睡眠缺乏率Meta分析結果顯示，女生睡眠缺乏率為62%［95%CI（56%，68%）］，男生為59%［95%CI（52%，65%）］。② 不同年齡睡眠缺乏率Meta分析結果顯示，初中組（≥13歲）的睡眠缺乏率最高為84%［95%CI（74%，94%）］，高中組（≥16歲）為80%［95%CI（69%，91%）］，小學組（≥7歲）為64%［95%CI（32%，95%）］，學齡前兒童組（≥3歲）最低為48%［95%CI（24%，71%）］。③ 不同地區睡眠缺乏率的亞組分析，按照我國自然地理分區將研究地區劃分為東北、華北、華東、華中、華南、西南、西北7個區域，多個地區的研究歸入其他組。除東北地區無相關研究外，亞組分析結果顯示，華北［57%，95%CI（6%，100%）］、華東［57%，95%CI（43%，70%）］和華中［54%，95%CI（3%，100%）］地區的睡眠缺乏率接近，西南［62%，95%CI（57%，67%）］和西北［61%，95%CI（47%，74%）］地區睡眠缺乏率接近，華南地區睡眠缺乏率最高為68%［95%CI（32%，104%）］，多地區研究睡眠缺乏率為72%［95%CI（59%，84%）］高于其余各亞組分析結果。④ 不同標準睡眠缺乏率亞組分析，按照睡眠不足的標準不同進行分組，判定標準內容一致則將其劃分為同一組。結果顯示《中小學生一日學習時間衛生要求》標準組的睡眠缺乏率為74%［95%CI（70%，79%）］。以他人研究結果為標準組的睡眠缺乏率為60%［95%CI（44%，77%）］，與美國睡眠基金會標準組的60%［95%CI（43%，78%）］接近。美國睡眠醫學會標準組的睡眠缺乏率為58%［95%CI(23%，94%）］略高于《0～5歲兒童睡眠衛生指南》標準組的41%［95%CI（15%，68%）］，高于美國國家睡眠機構標準組的32%［95%CI（11%，54%）］。各亞組分析結果詳見表3。
表3
亞組分析結果
2.3.3 睡眠缺乏率的累積Meta分析
采用隨機效應模型對不同調查發表時間的睡眠缺乏率進行累積Meta分析[59]，其結果顯示，自2011年起，睡眠缺乏率的點估計值和置信區間趨于穩定，睡眠缺乏率一直接近60%。
2.3.4 發表偏倚檢驗和敏感性分析
Egger’s檢驗結果顯示研究存在發表偏倚（t=?4.23，P<0.05）。敏感性分析結果顯示逐一剔除單篇研究再進行Meta分析，效應值無明顯變化，基本穩定在53%～69%，這提示研究結果較穩定。
3 討論
睡眠缺乏是中國兒童和青少年的主要公共衛生問題，不僅影響學習和身體健康，也是抑郁與焦慮情緒發生的主要原因之一。為控制中國兒童青少年睡眠缺乏狀況，《健康中國行動（2019—2030年）》倡導小學生、初中生與高中生每天睡眠時間分別不少于10、9、8個小時，部分大型橫斷面研究顯示兒童青少年的睡眠缺乏率基本在50%以上[55-56]。盡管對中國兒童和青少年睡眠不足的嚴重性已有認識，但仍缺乏相關的大型研究。
本研究共納入45個橫斷面研究，研究對象涉及除東北地區外的多個城市與地區，研究結果顯示中國兒童青少年的睡眠缺乏率為61%，處于較高水平。按性別進行亞組分析，結果顯示女生與男生的睡眠缺乏率接近。隨著年齡段上升，睡眠缺乏率呈上升趨勢，這可能與年級增長及父母教育期望增加造成的學業壓力有關[60]。亞組分析結果顯示，初中組睡眠缺乏率略高于高中組，二者結果接近且均高于小學和學齡前兒童，除學業強度隨年齡增加外，低年齡兒童睡眠時間不足主要與手機等視頻工具的使用相關[61]。睡眠缺乏的地區亞組分析結果顯示，華南、西南與西北地區高于華北、華東與華中地區，可能由于相關省份高考難度較大，學業競爭壓力大，學生需要通過降低睡眠時間達到更高的學業水平要求。
睡眠缺乏率的研究發表時間累積Meta分析結果顯示，睡眠缺乏率基本隨著發表時間呈下降趨勢，這與近年來中小學生“減負”文件的出臺和各省份方案的實施在時間上具有一致性。此外，在基本穩定的情況下，2010年與2012—2014年的累積睡眠缺乏率出現小幅度的上升，這說明“減負”在一定程度上能夠緩解兒童青少年的睡眠壓力，但升學壓力和電子產品的使用，會引起新的睡眠質量問題。有研究表明，睡眠不足不僅會引起兒童青少年的負性情緒問題，也是造成近視的原因之一[4,61-63]。因此家長和學生都應學習正確的睡眠相關知識，合理規劃睡眠時間，保證適當的體育鍛煉與充足的營養，以保證充足的睡眠[64]。
本研究存在一定的局限性：① 納入的研究均為橫斷面研究，且部分研究探索睡眠缺乏與其他健康結局與行為之間關系，因此受研究設計影響，可能存在一定的選擇偏倚，對研究結果可靠性有影響；② 由于納入各研究中對睡眠不足的標準存在差異，且受地區、時間、年齡等因素影響，研究結果存在較大異質性，通過亞組分析仍難以降低異質性，敏感性分析顯示尚無某一研究對最終結果造成較大影響，根據現有的信息無法找到異質性來源，而潛在的異質性可能來源于某些不可避免的因素，如納入研究的設計，納入人群特征，調查問卷的結構與內容等，都影響最終結果的推論與準確性；③ 納入的研究存在發表偏倚，影響研究結果的可靠性；④ 部分亞組分析納入研究的數量較少，總體樣本量較少，影響研究結果的可信度。
綜上所述，中國兒童青少年睡眠缺乏率較高，不同性別、年齡與地區的兒童青少年睡眠缺乏狀況存在差異。兒童青少年的睡眠健康，對其身心健康發展具有重要意義，應重視兒童青少年的睡眠缺乏狀況并積極采取適當措施預防。受納入研究數量和質量的限制，仍需更多的高質量研究驗證本研究結論。
睡眠缺乏是指未達到充分的睡眠時間。睡眠缺乏不僅會產生困倦感和疲勞感，降低學習和工作效率，還會增加某些疾病的發病風險，如肥胖和心血管疾病等[1]。高睡眠壓力還可能引起體內某些代謝物水平發生變化，進而導致生物鐘紊亂、胰島素抵抗和代謝紊亂[2]。睡眠不足還會導致炎癥反應，引起情緒和認知變化[3]。此外，有研究表明，睡眠不足與抑郁、自信不足等心理問題高度相關[4]。中國兒童青少年的睡眠不足問題已成為我國重要的公共衛生問題。《中國國民心理健康發展報告（2019—2020）》指出，青少年睡眠不足現象持續惡化，各學段青少年的睡眠時長均呈現下降趨勢[5]。目前全國關于青少年睡眠缺乏率的調查已有較多報道，但由于樣本量與調查區域、調查對象等的影響，睡眠缺乏率的報告結果不一。為進一步了解中國兒童青少年睡眠不足的情況，本研究將對2004年至今中國兒童青少年的睡眠不足發生率進行Meta分析[6]，以期為制定相關政策提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
報告中國兒童青少年睡眠缺乏率的橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
① 中國兒童、青少年（0～20歲）[7-8]；② 存在睡眠缺乏。
1.1.3 結局指標
睡眠缺乏率，即調查中報告了睡眠不足的人數占總調查人數的百分比。睡眠不足的性別或年齡發生專率應按不同特征分別計算。
1.1.4 排除標準
① 研究中超過50%的研究對象年齡超出0～20歲；② 未報告睡眠缺乏率；③ 文章未明確報告睡眠不足標準；④ 會議、摘要或評論等；⑤ 重復發表文獻；⑥ 數據存在邏輯錯誤的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、Web of Science、CBM、CNKI和WanFang Data數據庫，搜集有關中國兒童和青少年睡眠缺乏率的橫斷面研究，檢索時限均從建庫至2021年7月15日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：sleep deprivation、sleep insufficienc*、child*、adolescen*等；中文檢索詞包括：睡眠剝奪、睡眠缺乏、睡眠不足、兒童、青少年等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：作者、發表年份、研究類型、抽樣方法、研究時間、應答率或缺失數據、樣本量、年齡范圍或平均年齡（僅報告年級無具體年齡者，按7歲入學推算年齡范圍）、地理區域、睡眠不足的定義與標準來源、調查工具、睡眠不足發生率（包括總體發生率和性別或年齡發生率）。對數據類型和結果存在爭議的部分進行小組討論。10%的納入和排除研究與提取數據由第三者進行交叉核查以確保準確性。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者背靠背獨立對研究方法學質量進行評價，存在爭議的項目由小組討論解決。采用美國醫療保健研究和質量局（The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的清單進行橫斷面研究的方法學質量評價[9]。該清單包含11個條目，每一條目分別回答“是”、“否”、“不清楚”。回答“是”得1分，回答“否”和“不清楚”得0分。每個研究0～3分為低質量，4～7分為中等質量，8～11分為高質量[10]。
1.5 統計分析
計算睡眠不足發生率（睡眠不足發生率=報告發生睡眠不足的人數/參與調查的總人數×100%）和男生睡眠不足發生率（男生睡眠不足發生率=報告睡眠不足的男生人數/參與調查的男生人數×100%）。用Stata 15.0軟件進行統計分析，研究結果間異質性采用Q檢驗，同時結合I2判斷異質性大小。當I2≤50%時，表示異質性在可接受范圍，當I2>50%，提示研究結果存在較大異質性，進一步分析異質性來源，按不同性別、年齡、地區和標準進行亞組分析，并對研究時間作累積Meta分析。在排除明顯異質性影響后，采用隨機效應模型作Meta分析[11-13]。采用Egger’s檢驗進行發表偏倚評價，檢驗水準為α=0.05。通過逐篇剔除文獻進行敏感性分析以評價結局指標合并結果的穩定性。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻2 649篇，經逐層篩選后，最終納入45個橫斷面研究[14-58]。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 總體睡眠缺乏率
共納入45個研究[14-58]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，中國兒童青少年的睡眠缺乏率為61%［95%CI（55%，68%）］。
2.3.2 亞組分析結果
① 不同性別睡眠缺乏率Meta分析結果顯示，女生睡眠缺乏率為62%［95%CI（56%，68%）］，男生為59%［95%CI（52%，65%）］。② 不同年齡睡眠缺乏率Meta分析結果顯示，初中組（≥13歲）的睡眠缺乏率最高為84%［95%CI（74%，94%）］，高中組（≥16歲）為80%［95%CI（69%，91%）］，小學組（≥7歲）為64%［95%CI（32%，95%）］，學齡前兒童組（≥3歲）最低為48%［95%CI（24%，71%）］。③ 不同地區睡眠缺乏率的亞組分析，按照我國自然地理分區將研究地區劃分為東北、華北、華東、華中、華南、西南、西北7個區域，多個地區的研究歸入其他組。除東北地區無相關研究外，亞組分析結果顯示，華北［57%，95%CI（6%，100%）］、華東［57%，95%CI（43%，70%）］和華中［54%，95%CI（3%，100%）］地區的睡眠缺乏率接近，西南［62%，95%CI（57%，67%）］和西北［61%，95%CI（47%，74%）］地區睡眠缺乏率接近，華南地區睡眠缺乏率最高為68%［95%CI（32%，104%）］，多地區研究睡眠缺乏率為72%［95%CI（59%，84%）］高于其余各亞組分析結果。④ 不同標準睡眠缺乏率亞組分析，按照睡眠不足的標準不同進行分組，判定標準內容一致則將其劃分為同一組。結果顯示《中小學生一日學習時間衛生要求》標準組的睡眠缺乏率為74%［95%CI（70%，79%）］。以他人研究結果為標準組的睡眠缺乏率為60%［95%CI（44%，77%）］，與美國睡眠基金會標準組的60%［95%CI（43%，78%）］接近。美國睡眠醫學會標準組的睡眠缺乏率為58%［95%CI(23%，94%）］略高于《0～5歲兒童睡眠衛生指南》標準組的41%［95%CI（15%，68%）］，高于美國國家睡眠機構標準組的32%［95%CI（11%，54%）］。各亞組分析結果詳見表3。
表3
亞組分析結果
2.3.3 睡眠缺乏率的累積Meta分析
采用隨機效應模型對不同調查發表時間的睡眠缺乏率進行累積Meta分析[59]，其結果顯示，自2011年起，睡眠缺乏率的點估計值和置信區間趨于穩定，睡眠缺乏率一直接近60%。
2.3.4 發表偏倚檢驗和敏感性分析
Egger’s檢驗結果顯示研究存在發表偏倚（t=?4.23，P<0.05）。敏感性分析結果顯示逐一剔除單篇研究再進行Meta分析，效應值無明顯變化，基本穩定在53%～69%，這提示研究結果較穩定。
3 討論
睡眠缺乏是中國兒童和青少年的主要公共衛生問題，不僅影響學習和身體健康，也是抑郁與焦慮情緒發生的主要原因之一。為控制中國兒童青少年睡眠缺乏狀況，《健康中國行動（2019—2030年）》倡導小學生、初中生與高中生每天睡眠時間分別不少于10、9、8個小時，部分大型橫斷面研究顯示兒童青少年的睡眠缺乏率基本在50%以上[55-56]。盡管對中國兒童和青少年睡眠不足的嚴重性已有認識，但仍缺乏相關的大型研究。
本研究共納入45個橫斷面研究，研究對象涉及除東北地區外的多個城市與地區，研究結果顯示中國兒童青少年的睡眠缺乏率為61%，處于較高水平。按性別進行亞組分析，結果顯示女生與男生的睡眠缺乏率接近。隨著年齡段上升，睡眠缺乏率呈上升趨勢，這可能與年級增長及父母教育期望增加造成的學業壓力有關[60]。亞組分析結果顯示，初中組睡眠缺乏率略高于高中組，二者結果接近且均高于小學和學齡前兒童，除學業強度隨年齡增加外，低年齡兒童睡眠時間不足主要與手機等視頻工具的使用相關[61]。睡眠缺乏的地區亞組分析結果顯示，華南、西南與西北地區高于華北、華東與華中地區，可能由于相關省份高考難度較大，學業競爭壓力大，學生需要通過降低睡眠時間達到更高的學業水平要求。
睡眠缺乏率的研究發表時間累積Meta分析結果顯示，睡眠缺乏率基本隨著發表時間呈下降趨勢，這與近年來中小學生“減負”文件的出臺和各省份方案的實施在時間上具有一致性。此外，在基本穩定的情況下，2010年與2012—2014年的累積睡眠缺乏率出現小幅度的上升，這說明“減負”在一定程度上能夠緩解兒童青少年的睡眠壓力，但升學壓力和電子產品的使用，會引起新的睡眠質量問題。有研究表明，睡眠不足不僅會引起兒童青少年的負性情緒問題，也是造成近視的原因之一[4,61-63]。因此家長和學生都應學習正確的睡眠相關知識，合理規劃睡眠時間，保證適當的體育鍛煉與充足的營養，以保證充足的睡眠[64]。
本研究存在一定的局限性：① 納入的研究均為橫斷面研究，且部分研究探索睡眠缺乏與其他健康結局與行為之間關系，因此受研究設計影響，可能存在一定的選擇偏倚，對研究結果可靠性有影響；② 由于納入各研究中對睡眠不足的標準存在差異，且受地區、時間、年齡等因素影響，研究結果存在較大異質性，通過亞組分析仍難以降低異質性，敏感性分析顯示尚無某一研究對最終結果造成較大影響，根據現有的信息無法找到異質性來源，而潛在的異質性可能來源于某些不可避免的因素，如納入研究的設計，納入人群特征，調查問卷的結構與內容等，都影響最終結果的推論與準確性；③ 納入的研究存在發表偏倚，影響研究結果的可靠性；④ 部分亞組分析納入研究的數量較少，總體樣本量較少，影響研究結果的可信度。
綜上所述，中國兒童青少年睡眠缺乏率較高，不同性別、年齡與地區的兒童青少年睡眠缺乏狀況存在差異。兒童青少年的睡眠健康，對其身心健康發展具有重要意義，應重視兒童青少年的睡眠缺乏狀況并積極采取適當措施預防。受納入研究數量和質量的限制，仍需更多的高質量研究驗證本研究結論。
