引用本文： 周佳茵, 縱文杰, 鄒海歐. 姑息照護在心力衰竭患者中應用效果的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2022, 22(2): 148-153. doi: 10.7507/1672-2531.202110036 復制
心力衰竭（簡稱心衰）是一種以呼吸困難、疲勞和體液潴留為特征，具有高發病率和高死亡率的心功能障礙綜合征[1]。有研究預計2030年心衰治療的總支出費用將超過700億美元[2]。心衰一旦進展至晚期，患者通常會頻繁入院進行重癥監護治療，生活質量急劇下降，平均預期壽命僅為6～12個月[3,4]。
世界衛生組織定義姑息照護為一種多學科的護理模式，旨在通過對癥狀進行早期識別、準確評估與管理以預防和減輕身體、心理、精神三方面的痛苦，提高重癥患者和其家屬的生命質量，其中包括了多癥狀評估管理、心理護理、復雜治療決策支持等多種護理措施[5]。研究顯示，姑息照護干預可以改善癌癥患者的不良癥狀、提高其生活質量并降低死亡率[6]。然而目前心衰的姑息照護概念尚未被心臟病學家、患者及其家屬普遍接受，其重要性往往被低估。與調查數據顯示，僅有34%的心衰患者在生命的最后3個月得到姑息照護干預[7]。美國心臟協會與美國心力衰竭協會已認識到姑息照護的適當性和對晚期心衰患者的潛在好處，但并未推薦明確的具體干預措施[8-9]。
目前，國內關于將姑息照護應用于心衰患者的研究較少，國外少數系統評價[10-11]納入研究來源單一且未得出一致結論。因此，本研究系統評價姑息照護應用于心衰患者的效果，以期為臨床實踐提供更科學的依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
納入NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級，年齡≥18歲的患者。
1.1.3 干預措施
對照組采用常規護理，干預組在常規護理的基礎上增加姑息照護干預。
1.1.4 結局指標
① 生活質量，采用KCCQ或McGill QoL量表評分（評分越高代表生活質量越高）和MLHFQ量表評分（評分越高代表生活質量越低）；② 抑郁、焦慮水平，采用PHQ、HADS、GADS量表評分（評分越高代表抑郁、焦慮水平越高）；③ 癥狀改善，采用ESAS量表評分（評分越高代表癥狀改善越差）；④ 人均住院時間；⑤ 再入院率；⑥ 死亡率。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 數據不全或無法進行數據分析的文獻；④ 預期在6個月內進行心臟移植或需要放置心臟輔助裝置的患者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、CINAHL、The Cochrane Library、VIP、CNKI、CBM和WanFang Data數據庫，搜集關于姑息照護干預心衰患者療效的RCT，檢索時限均為建庫至2021年9月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。英文檢索詞包括：heart failure、cardiac failure、heart decompensation、right-sided、myocardial failure、left-sided、palliative care、palliative treatments、palliative therapy、supportive care、palliative surgery等；中文檢索詞包括：心力衰竭、心功能不全、慢性心衰、舒緩照護、舒緩治療、舒緩醫療、臨終關懷、臨終照護、姑息照護、姑息治療、姑息護理等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖k1
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表期刊等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險評估工具。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）或標準化均數差（standardized mean difference，SMD）為效應分析統計量，二分類變量采用風險比（risk ratio，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其95%可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的水準設為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻1 489篇，經逐層篩選，最終納入11個RCT[12-22]，包括912例患者。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 生活質量
共納入8個RCT[12-14,16-17,19-20,22]。Meta分析結果顯示，姑息照護干預可提高患者的生活質量［KCCQ或McGill QoL量表：SMD=0.85，95%CI（0.13，1.58），P=0.02；MLHFQ量表：SMD=?1.32，95%CI（?2.10，?0.54），P=0.000 9］（表3）。
表3
姑息照護在心力衰竭患者中應用效果的Meta分析結果
2.3.2 抑郁、焦慮水平
共納入3個RCT[12,17,20]。Meta分析結果顯示，姑息照護可改善心衰患者的抑郁［SMD=?0.58，95%CI（?0.87，?0.28），P=0.000 1］與焦慮水平［SMD=?0.51，95%CI（?0.89，?0.13），P=0.008］（表3）。
2.3.3 癥狀改善
共納入3個RCT[12,21,22]。Meta分析結果顯示，姑息照護可改善患者不良癥狀［SMD=?1.46，95%CI（?2.67，?0.24），P=0.02］（表3）。
2.3.4 人均住院時間
共納入2個RCT[13-14]。Meta分析結果顯示，姑息照護可減少心衰患者的人均住院時間［MD=?0.94，95%CI（?1.28，?0.60），P<0.000 01］（表3）。
2.3.5 再入院率
共納入3個RCT[17-18,21]。Meta分析結果顯示，姑息照護可降低心衰患者的再入院率［RR=0.64，95%CI（0.42，0.98），P=0.04］（表3）。
2.3.6 死亡率
共納入5個RCT[13,15,17-18,20]。Meta分析結果顯示，姑息照護對心衰患者的死亡率無明顯影響［RR=1.00，95%CI（0.63，1.57），P=0.99］（表3）。
2.4 敏感性分析
采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，結果顯示，癥狀改善等部分指標在剔除單個研究后，結果方向發生明顯改變，提示研究結果較不穩定。
3 討論
本研究結果顯示姑息照護可提高心衰患者的生活質量、降低其抑郁、焦慮水平、改善不良癥狀。其原因可能與姑息照護提供身心全方位的護理及決策支持等措施有關[23]。有研究顯示，81%的患者對其疾病的嚴重程度及預后情況并無充分的了解，2/3以上的患者從未進行過臨終問題的討論，導致患者難以在臨終階段獲得符合自身偏好的醫療照護[24]。此外，癥狀評估與管理也較為局限，有研究表明，87%的癥狀評估與管理集中在疼痛控制，且有效量表使用率低，僅有12.4%的患者使用了經驗性的評估量表進行疼痛評分[25]。有50%以上的患者表示對于呼吸急促、惡心等癥狀僅有部分緩解或沒有緩解。而姑息照護通過對癥狀進行早期識別、準確評估與管理以預防和減輕身體、心理、精神三方面的痛苦，從而改善了重癥患者的生活體驗。
本研究結果顯示姑息照護可降低心衰患者的人均住院時間和再入院率，其原因可能與住院期間提供的睡眠、心理、飲食、環境等全方位的護理有關。但本研究中涉及人均住院時間的研究較少，研究間異質性較大，分析異質性來源可能與樣本量較少、研究人口來源各異、國家文化差異等多種綜合因素有關。針對再入院率，本研究與Selman等[26]心衰患者的家庭姑息照護咨詢可降低42%的再入院風險結論一致。但與Zhou[11]與Mentz[27]的研究結果相矛盾。其原因可能與對心衰患者的姑息照護尚未有明確的開始時間和明確的臨床實踐指南有關。
本Meta分析結果顯示姑息照護對心衰患者的死亡率尚無明顯影響，可能與心衰疾病軌跡不明顯，識別需要姑息照護的患者有困難，開始姑息照護最佳時機未明確及轉診率低有關[28]。來自英國的一個499例醫護人員參與的調查研究[29]顯示，47%的姑息照護提供者每年收到的轉診次數少于10次，僅3%每年收到超過50次心衰患者的轉診。由此可見，仍需開展更多研究對心衰患者實施及時的評估和干預，從而得到更準確的結論。
本研究的局限性：① 僅收集了中、英文文獻，可能存在文種偏倚；② 由于干預的特殊性，多個研究未使用盲法和分配隱藏，可能存在實施、測量等偏倚；③ 由于干預方法、干預時間和受試對象等差異，研究之間存在臨床異質性，敏感性分析結果顯示部分結果存在不穩定；④ 部分結局指標納入研究數量不足，影響結果的準確性；⑤ 姑息照護的開展模式與國家、文化密切相關，但受納入研究數量限制，無法進行深入的亞組分析，無法得到可靠結論。
綜上所述，當前證據表明，姑息照護可改善心衰患者生活質量、情緒狀態、不良癥狀并減少住院時間和再入院率。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
心力衰竭（簡稱心衰）是一種以呼吸困難、疲勞和體液潴留為特征，具有高發病率和高死亡率的心功能障礙綜合征[1]。有研究預計2030年心衰治療的總支出費用將超過700億美元[2]。心衰一旦進展至晚期，患者通常會頻繁入院進行重癥監護治療，生活質量急劇下降，平均預期壽命僅為6～12個月[3,4]。
世界衛生組織定義姑息照護為一種多學科的護理模式，旨在通過對癥狀進行早期識別、準確評估與管理以預防和減輕身體、心理、精神三方面的痛苦，提高重癥患者和其家屬的生命質量，其中包括了多癥狀評估管理、心理護理、復雜治療決策支持等多種護理措施[5]。研究顯示，姑息照護干預可以改善癌癥患者的不良癥狀、提高其生活質量并降低死亡率[6]。然而目前心衰的姑息照護概念尚未被心臟病學家、患者及其家屬普遍接受，其重要性往往被低估。與調查數據顯示，僅有34%的心衰患者在生命的最后3個月得到姑息照護干預[7]。美國心臟協會與美國心力衰竭協會已認識到姑息照護的適當性和對晚期心衰患者的潛在好處，但并未推薦明確的具體干預措施[8-9]。
目前，國內關于將姑息照護應用于心衰患者的研究較少，國外少數系統評價[10-11]納入研究來源單一且未得出一致結論。因此，本研究系統評價姑息照護應用于心衰患者的效果，以期為臨床實踐提供更科學的依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
納入NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級，年齡≥18歲的患者。
1.1.3 干預措施
對照組采用常規護理，干預組在常規護理的基礎上增加姑息照護干預。
1.1.4 結局指標
① 生活質量，采用KCCQ或McGill QoL量表評分（評分越高代表生活質量越高）和MLHFQ量表評分（評分越高代表生活質量越低）；② 抑郁、焦慮水平，采用PHQ、HADS、GADS量表評分（評分越高代表抑郁、焦慮水平越高）；③ 癥狀改善，采用ESAS量表評分（評分越高代表癥狀改善越差）；④ 人均住院時間；⑤ 再入院率；⑥ 死亡率。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 數據不全或無法進行數據分析的文獻；④ 預期在6個月內進行心臟移植或需要放置心臟輔助裝置的患者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、CINAHL、The Cochrane Library、VIP、CNKI、CBM和WanFang Data數據庫，搜集關于姑息照護干預心衰患者療效的RCT，檢索時限均為建庫至2021年9月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。英文檢索詞包括：heart failure、cardiac failure、heart decompensation、right-sided、myocardial failure、left-sided、palliative care、palliative treatments、palliative therapy、supportive care、palliative surgery等；中文檢索詞包括：心力衰竭、心功能不全、慢性心衰、舒緩照護、舒緩治療、舒緩醫療、臨終關懷、臨終照護、姑息照護、姑息治療、姑息護理等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖k1
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表期刊等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險評估工具。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）或標準化均數差（standardized mean difference，SMD）為效應分析統計量，二分類變量采用風險比（risk ratio，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其95%可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的水準設為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻1 489篇，經逐層篩選，最終納入11個RCT[12-22]，包括912例患者。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 生活質量
共納入8個RCT[12-14,16-17,19-20,22]。Meta分析結果顯示，姑息照護干預可提高患者的生活質量［KCCQ或McGill QoL量表：SMD=0.85，95%CI（0.13，1.58），P=0.02；MLHFQ量表：SMD=?1.32，95%CI（?2.10，?0.54），P=0.000 9］（表3）。
表3
姑息照護在心力衰竭患者中應用效果的Meta分析結果
2.3.2 抑郁、焦慮水平
共納入3個RCT[12,17,20]。Meta分析結果顯示，姑息照護可改善心衰患者的抑郁［SMD=?0.58，95%CI（?0.87，?0.28），P=0.000 1］與焦慮水平［SMD=?0.51，95%CI（?0.89，?0.13），P=0.008］（表3）。
2.3.3 癥狀改善
共納入3個RCT[12,21,22]。Meta分析結果顯示，姑息照護可改善患者不良癥狀［SMD=?1.46，95%CI（?2.67，?0.24），P=0.02］（表3）。
2.3.4 人均住院時間
共納入2個RCT[13-14]。Meta分析結果顯示，姑息照護可減少心衰患者的人均住院時間［MD=?0.94，95%CI（?1.28，?0.60），P<0.000 01］（表3）。
2.3.5 再入院率
共納入3個RCT[17-18,21]。Meta分析結果顯示，姑息照護可降低心衰患者的再入院率［RR=0.64，95%CI（0.42，0.98），P=0.04］（表3）。
2.3.6 死亡率
共納入5個RCT[13,15,17-18,20]。Meta分析結果顯示，姑息照護對心衰患者的死亡率無明顯影響［RR=1.00，95%CI（0.63，1.57），P=0.99］（表3）。
2.4 敏感性分析
采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，結果顯示，癥狀改善等部分指標在剔除單個研究后，結果方向發生明顯改變，提示研究結果較不穩定。
3 討論
本研究結果顯示姑息照護可提高心衰患者的生活質量、降低其抑郁、焦慮水平、改善不良癥狀。其原因可能與姑息照護提供身心全方位的護理及決策支持等措施有關[23]。有研究顯示，81%的患者對其疾病的嚴重程度及預后情況并無充分的了解，2/3以上的患者從未進行過臨終問題的討論，導致患者難以在臨終階段獲得符合自身偏好的醫療照護[24]。此外，癥狀評估與管理也較為局限，有研究表明，87%的癥狀評估與管理集中在疼痛控制，且有效量表使用率低，僅有12.4%的患者使用了經驗性的評估量表進行疼痛評分[25]。有50%以上的患者表示對于呼吸急促、惡心等癥狀僅有部分緩解或沒有緩解。而姑息照護通過對癥狀進行早期識別、準確評估與管理以預防和減輕身體、心理、精神三方面的痛苦，從而改善了重癥患者的生活體驗。
本研究結果顯示姑息照護可降低心衰患者的人均住院時間和再入院率，其原因可能與住院期間提供的睡眠、心理、飲食、環境等全方位的護理有關。但本研究中涉及人均住院時間的研究較少，研究間異質性較大，分析異質性來源可能與樣本量較少、研究人口來源各異、國家文化差異等多種綜合因素有關。針對再入院率，本研究與Selman等[26]心衰患者的家庭姑息照護咨詢可降低42%的再入院風險結論一致。但與Zhou[11]與Mentz[27]的研究結果相矛盾。其原因可能與對心衰患者的姑息照護尚未有明確的開始時間和明確的臨床實踐指南有關。
本Meta分析結果顯示姑息照護對心衰患者的死亡率尚無明顯影響，可能與心衰疾病軌跡不明顯，識別需要姑息照護的患者有困難，開始姑息照護最佳時機未明確及轉診率低有關[28]。來自英國的一個499例醫護人員參與的調查研究[29]顯示，47%的姑息照護提供者每年收到的轉診次數少于10次，僅3%每年收到超過50次心衰患者的轉診。由此可見，仍需開展更多研究對心衰患者實施及時的評估和干預，從而得到更準確的結論。
本研究的局限性：① 僅收集了中、英文文獻，可能存在文種偏倚；② 由于干預的特殊性，多個研究未使用盲法和分配隱藏，可能存在實施、測量等偏倚；③ 由于干預方法、干預時間和受試對象等差異，研究之間存在臨床異質性，敏感性分析結果顯示部分結果存在不穩定；④ 部分結局指標納入研究數量不足，影響結果的準確性；⑤ 姑息照護的開展模式與國家、文化密切相關，但受納入研究數量限制，無法進行深入的亞組分析，無法得到可靠結論。
綜上所述，當前證據表明，姑息照護可改善心衰患者生活質量、情緒狀態、不良癥狀并減少住院時間和再入院率。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
