引用本文： 劉毅, 黃旭, 尹文琴, 石庚生, 王小清, 陳松. 中國學生結核病發病趨勢的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2022, 22(1): 46-50. doi: 10.7507/1672-2531.202109054 復制
結核病作為一種長期存在的慢性傳染性疾病已經超過艾滋病和瘧疾，成為世界上死亡人數最多的傳染病[1,2]。據WHO估計，2018年全世界約有1 000萬新患結核病患者，其中約870萬人生活在30個結核病高流行國家[3]。兒童、青少年結核病患病情況是高流行國家首要關注的問題[4]。全世界每年約有100萬兒童新發結核病，死亡人數約23萬[5]。中國在高流行國家中排名第3位[6]，2014年中國學生結核病占全人群比為4.02%[7]。已有研究表明我國某些地區學生結核病的發病率高于全國水平[8,9]。基于此，我們系統評價中國學生結核病的發病率和趨勢，明確中國學生的結核病流行病學分布特征，為結核病防治管理提供基線數據。
1 資料和方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
中國在校學生，不限民族。
1.1.3 結局指標
結核病發病率。
1.1.4 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 數據不可獲取或存在明顯錯誤。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Web of Science、EMbase、CBM、WanFang Data和CNKI數據庫，搜集關于中國學生結核病發病率的橫斷面研究，檢索時限均為建庫至2021年8月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：結核病、發病率、學校或學生等；英文檢索詞包括：tuberculosis、incidence、prevention and control、epidemiology、school、university、college、China等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖k1
1.3 文獻篩選和資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括第一作者、發表時間、調查時期、地區、診斷標準、學校類型、數據來源；② 研究對象的基線特征，包括發病人數、研究人數、發病率等；③ 偏倚風險評價的關鍵要素。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）橫斷面研究評價標準。
1.5 統計分析
采用Stata 15.0軟件進行Meta分析。以發病率為統計分析效應量，并提供其95%可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的水準設為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻2 414篇，經逐層篩選，最終納入97個橫斷面研究。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
所有納入文獻發表時間在2001～2020年，包括32個省、直轄市、自治區（東北：遼寧、吉林、黑龍江；華北：北京、天津、山西、河北、內蒙古；華東：山東、浙江、福建、江蘇、安徽、江西、上海；華南：廣西、廣東、海南；華中：湖南、河南、湖北；西北：青海、甘肅、陜西、寧夏、新疆；西南：重慶、云南、四川、貴州、西藏）。發病率最高的是西藏，最低的是浙江。偏倚風險評價結果顯示：納入研究均屬于低偏倚風險。受文章篇幅所限，納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果具體情況可與本文通信作者聯系獲取。
2.3 Meta分析結果
2.3.1 總發病率
共納入97篇文獻，包括1 918 042 885例調查對象和302 677例結核病患者。Meta分析結果顯示：中國學生結核病的總發病率為18.63/10萬［95%CI（16.56，20.81）］（表1）。
表1
中國學生結核病發病率Meta和亞組分析結果
2.3.2 不同地域發病率
Meta分析結果顯示：西北地區結核病發病率最高［46.81/10萬，95%CI（38.61，55.78）］，華南地區結核病發病率最低［11.22/10萬，95%CI（8.13，14.82）］。東北、華北、華東、華中、西南地區學生結核病發病率分別為：［24.38/10萬，95%CI（18.10，31.60）］、［12.77/10萬，95%CI（9.20，16.92）］、［12.03/10萬，95%CI（10.33，13.87）］、［18.95/10萬，95%CI（13.34，25.53）］、［39.26/10萬，95%CI（31.39，48.01）］（表1）。
2.3.3 不同類型學生發病率
Meta分析結果顯示：高等學校的學生結核病發病率最高［38.17/10萬，95%CI（30.20，47.07）］，小學生結核病發病率最低［1.68/10萬，95%CI（0.66，3.16）］。高中生、初中生結核病發病率分別為：［38.17/10萬，95%CI（30.20，47.07）］、［33.84/10萬，95%CI（25.20，43.73）］（表1）。
2.3.4 不同時間發病率
中國學生結核病發病率總體上呈現波動中稍有下降：1988年學生發病率最高［28.30/10萬，95%CI（20.87，37.75）］，2004年最低［5.87/10萬，95%CI（4.41，7.52）］，隨后發病率出現回升。1989～2000年、2009～2018年，中國學生結核病發病率較穩定，在2001～2008年間，結核病的發病率波動較大（表1）。
3 討論
除2003年SARS和2019年新型冠狀病毒肺炎疫情爆發外[10,11]，結核病一直是我國法定傳染病中新發確診人數最多的一種[12]。為降低結核病的發病率，我國于1985年啟動了兒童免疫計劃[13]，1994年又推出了結核病控制項目[14]。但我國學生的結核病發病率仍然較高。本Meta分析結果顯示，我國學生結核病發病率為18.63/10萬，約為全人群發病率的1/3，但可能因為對該年齡段人群存在一定程度的忽視，導致檢出率低[15,16]。
本研究發現高校學生結核病的發病率最高，小學生發病率最低，與已有流行病學調查結果類似[17,18]。我國大學多采用寄宿制，學生在小空間的密切接觸增加了結核病傳播風險[19-21]。且隨著高等教育入學率的提高，學校提供的衛生保健服務有限以及學生住宿條件改善速度跟不上入學率增長速度[22,23]，也可能導致大學生發病率較高[24]。高中生結核病發病率僅次于大學生，可能因為高中生面臨高考壓力，體育鍛煉時間減少，免疫力較低[25]。
本研究顯示2004年結核病發病率處于最低水平，考慮原因可能與2003年SARS爆發后的各項防疫措施有效降低了呼吸系統疾病的發病有關，如佩戴口罩、注意手衛生、不隨意吐痰等。因此，可能在新冠肺炎流行期間，隨著衛生防疫意識和措施的增強，學生結核病發病率也將下降。此外，我國不同地區學生結核病發病率不同，總體上西部地區學生發病率高于中東部，這與自然環境、經濟、教育水平、文化和醫療水平等因素均有關[26]。
本研究的局限性：① 納入研究為橫斷面研究，選擇、實施、測量等多種偏倚無法避免；② 發病率數據來自疾病監測系統，可能存在未報告病例，導致報告的發病率比實際情況低；③ 納入文獻數量在各亞組間分布不均，可能影響結果的穩定性；④ 納入文獻的發表時間比研究時間晚，不能及時反映現狀。
綜上所述，當前證據顯示，中國學生結核病的發病率依舊處于較高水平。其中，中西部地區、大學和高中生結核病發病率相對較高。
結核病作為一種長期存在的慢性傳染性疾病已經超過艾滋病和瘧疾，成為世界上死亡人數最多的傳染病[1,2]。據WHO估計，2018年全世界約有1 000萬新患結核病患者，其中約870萬人生活在30個結核病高流行國家[3]。兒童、青少年結核病患病情況是高流行國家首要關注的問題[4]。全世界每年約有100萬兒童新發結核病，死亡人數約23萬[5]。中國在高流行國家中排名第3位[6]，2014年中國學生結核病占全人群比為4.02%[7]。已有研究表明我國某些地區學生結核病的發病率高于全國水平[8,9]。基于此，我們系統評價中國學生結核病的發病率和趨勢，明確中國學生的結核病流行病學分布特征，為結核病防治管理提供基線數據。
1 資料和方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
中國在校學生，不限民族。
1.1.3 結局指標
結核病發病率。
1.1.4 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 數據不可獲取或存在明顯錯誤。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、Web of Science、EMbase、CBM、WanFang Data和CNKI數據庫，搜集關于中國學生結核病發病率的橫斷面研究，檢索時限均為建庫至2021年8月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：結核病、發病率、學校或學生等；英文檢索詞包括：tuberculosis、incidence、prevention and control、epidemiology、school、university、college、China等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖k1
1.3 文獻篩選和資料提取
由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括第一作者、發表時間、調查時期、地區、診斷標準、學校類型、數據來源；② 研究對象的基線特征，包括發病人數、研究人數、發病率等；③ 偏倚風險評價的關鍵要素。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）橫斷面研究評價標準。
1.5 統計分析
采用Stata 15.0軟件進行Meta分析。以發病率為統計分析效應量，并提供其95%可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的水準設為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻2 414篇，經逐層篩選，最終納入97個橫斷面研究。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
所有納入文獻發表時間在2001～2020年，包括32個省、直轄市、自治區（東北：遼寧、吉林、黑龍江；華北：北京、天津、山西、河北、內蒙古；華東：山東、浙江、福建、江蘇、安徽、江西、上海；華南：廣西、廣東、海南；華中：湖南、河南、湖北；西北：青海、甘肅、陜西、寧夏、新疆；西南：重慶、云南、四川、貴州、西藏）。發病率最高的是西藏，最低的是浙江。偏倚風險評價結果顯示：納入研究均屬于低偏倚風險。受文章篇幅所限，納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果具體情況可與本文通信作者聯系獲取。
2.3 Meta分析結果
2.3.1 總發病率
共納入97篇文獻，包括1 918 042 885例調查對象和302 677例結核病患者。Meta分析結果顯示：中國學生結核病的總發病率為18.63/10萬［95%CI（16.56，20.81）］（表1）。
表1
中國學生結核病發病率Meta和亞組分析結果
2.3.2 不同地域發病率
Meta分析結果顯示：西北地區結核病發病率最高［46.81/10萬，95%CI（38.61，55.78）］，華南地區結核病發病率最低［11.22/10萬，95%CI（8.13，14.82）］。東北、華北、華東、華中、西南地區學生結核病發病率分別為：［24.38/10萬，95%CI（18.10，31.60）］、［12.77/10萬，95%CI（9.20，16.92）］、［12.03/10萬，95%CI（10.33，13.87）］、［18.95/10萬，95%CI（13.34，25.53）］、［39.26/10萬，95%CI（31.39，48.01）］（表1）。
2.3.3 不同類型學生發病率
Meta分析結果顯示：高等學校的學生結核病發病率最高［38.17/10萬，95%CI（30.20，47.07）］，小學生結核病發病率最低［1.68/10萬，95%CI（0.66，3.16）］。高中生、初中生結核病發病率分別為：［38.17/10萬，95%CI（30.20，47.07）］、［33.84/10萬，95%CI（25.20，43.73）］（表1）。
2.3.4 不同時間發病率
中國學生結核病發病率總體上呈現波動中稍有下降：1988年學生發病率最高［28.30/10萬，95%CI（20.87，37.75）］，2004年最低［5.87/10萬，95%CI（4.41，7.52）］，隨后發病率出現回升。1989～2000年、2009～2018年，中國學生結核病發病率較穩定，在2001～2008年間，結核病的發病率波動較大（表1）。
3 討論
除2003年SARS和2019年新型冠狀病毒肺炎疫情爆發外[10,11]，結核病一直是我國法定傳染病中新發確診人數最多的一種[12]。為降低結核病的發病率，我國于1985年啟動了兒童免疫計劃[13]，1994年又推出了結核病控制項目[14]。但我國學生的結核病發病率仍然較高。本Meta分析結果顯示，我國學生結核病發病率為18.63/10萬，約為全人群發病率的1/3，但可能因為對該年齡段人群存在一定程度的忽視，導致檢出率低[15,16]。
本研究發現高校學生結核病的發病率最高，小學生發病率最低，與已有流行病學調查結果類似[17,18]。我國大學多采用寄宿制，學生在小空間的密切接觸增加了結核病傳播風險[19-21]。且隨著高等教育入學率的提高，學校提供的衛生保健服務有限以及學生住宿條件改善速度跟不上入學率增長速度[22,23]，也可能導致大學生發病率較高[24]。高中生結核病發病率僅次于大學生，可能因為高中生面臨高考壓力，體育鍛煉時間減少，免疫力較低[25]。
本研究顯示2004年結核病發病率處于最低水平，考慮原因可能與2003年SARS爆發后的各項防疫措施有效降低了呼吸系統疾病的發病有關，如佩戴口罩、注意手衛生、不隨意吐痰等。因此，可能在新冠肺炎流行期間，隨著衛生防疫意識和措施的增強，學生結核病發病率也將下降。此外，我國不同地區學生結核病發病率不同，總體上西部地區學生發病率高于中東部，這與自然環境、經濟、教育水平、文化和醫療水平等因素均有關[26]。
本研究的局限性：① 納入研究為橫斷面研究，選擇、實施、測量等多種偏倚無法避免；② 發病率數據來自疾病監測系統，可能存在未報告病例，導致報告的發病率比實際情況低；③ 納入文獻數量在各亞組間分布不均，可能影響結果的穩定性；④ 納入文獻的發表時間比研究時間晚，不能及時反映現狀。
綜上所述，當前證據顯示，中國學生結核病的發病率依舊處于較高水平。其中，中西部地區、大學和高中生結核病發病率相對較高。
