引用本文： 費夕, 劉明欣, 李超, 李紅娟. 運動對高血壓患者血脂影響的網狀Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(12): 1424-1431. doi: 10.7507/1672-2531.202109036 復制
高血壓是一種嚴重的慢性疾病，會增加心臟、大腦、腎臟病變和其他系統疾病的風險，是全球過早死亡的主要原因。目前，全球超過11億人患有高血壓[1]。《中國心血管健康與疾病報告2019》顯示，我國高血壓患病人數已達2.45億[2]，其中有41.3%的患者至少伴有一項血脂異常[3]。有研究發現，高血壓和血脂異常是心血管疾病的重要危險因素，二者并存會加速動脈粥樣硬化進程，使心血管疾病風險升高，而單純降壓治療對于高血壓患者的心腦血管疾病風險管理有局限性[4]。系統評價結果顯示，單純降壓治療后，即使是血壓控制良好的患者，其低密度脂蛋白水平分層升高時，心血管疾病風險仍然顯著增加[5,6]。因此，高血壓患者對血壓、血脂進行同時管理是預防和治療心血管疾病的重要手段。
運動對降低心血管疾病的發病和減少危險因素都有益處[7]，目前常用的運動方式包括有氧運動、力量訓練、有氧結合力量訓練，但不同類型的運動對高血壓患者血壓和血脂改善效果如何目前尚無定論[8-36]。因此，本研究采用網狀Meta分析方法比較3種運動方式對高血壓患者血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）和高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）水平的影響，并進行綜合評價和排序。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
高血壓患者，年齡≥18歲。
1.1.3 干預措施
試驗組選擇有氧運動、力量訓練、有氧結合力量訓練；對照組選擇常規治療或空白對照，所有干預措施均按照表1進行明確的定義。
表1
運動干預與對照組的定義
1.1.4 結局指標
TC、TG、HDL和LDL。
1.1.5 排除標準
① 無法提取數據的研究；② 重復發表文獻；③ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索CNKI、VIP、WanFang Data、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library和EMbase數據庫，搜集運動干預對高血壓患者血脂影響的隨機對照試驗，檢索時限均從建庫至2021年9月16日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：有氧運動、力量訓練、綜合運動、高血壓、血脂等；英文檢索詞包括：aerobic training、resistance training、combined training、hypertension、high blood pressure、lipid等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖k1
1.3 文獻篩選和資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。將資料提取填入預先制定的資料提取表中，資料提取內容主要包括：一般資料（作者、發表日期、題目）、樣本量、干預措施、結局指標。對于在多個干預時間點評估TC、TG、HDL和LDL的研究，只使用了最初和最后干預時間點的數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名評價員按照Cochrane手冊針對RCT的偏倚風險評價工具評價納入RCT的偏倚風險[39]。
1.5 統計分析
采用Stata 15.1軟件和RevMan 5.0軟件進行網狀Meta分析。結局指標為連續性變量，采用均數差（mean difference，MD）和95%CI作為效應量指標。當P<0.05時認為有統計學差異。采用節點分析進行不一致性檢驗，若P>0.05，則直接與間接比較之間差異無統計學意義，二者結果一致，采用一致性模型進行分析；反之，則采用不一致性模型。采用累積排序概率圖下面積（surface under the cumulative ranking，SUCRA）對多種干預措施進行排序比較，至少有3篇同一種運動療法文獻，才進行干預效果排序。當SUCRA=1時表明干預措施絕對有效，而SUCRA=0時則表明干預措施絕對無效[40]。根據TC、TG、HDL、LDL指標的SUCRA值，采用聚類分層分析探索療效最優的干預措施。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻4 465篇，經逐層篩選后，最終納入29個研究[8-36]，包括2519例患者。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表2
納入研究的基本特征
表3
納入研究的偏倚風險評估結果
2.3 一致性分析結果
對納入的29個RCT采用節點分析進行不一致性檢驗，節點分析模型顯示：TC結果（P=0.903）、TG結果（P=0.776）、HDL結果（P=0.956）、LDL結果（P=0.991）均大于0.05，說明血脂4個指標的直接比較和間接比較結果一致。因此，可采用一致性模型進行分析。
2.4 網狀Meta分析結果
共納入29個RCT，包括22個有氧運動與控制組比較的研究[8,9,11-13,15-25,27,28,30,31,34-35]，8個力量訓練與控制組比較的研究[10,12,14,15,18,26,34,36,]，7個有氧結合力量訓練與控制組比較的研究[10,15,27,29,32,33,36]。各干預措施的TC、TG、HDL和LDL的網狀關系見圖2。
圖2
網狀Meta分析干預措施關系圖
2.4.1 TC
Meta分析結果顯示：有氧運動［MD=?0.47，95%CI（?0.62，?0.319），P<0.001］、力量訓練［MD=?0.37，95%CI（?0.63，?0.11），P<0.05］、有氧結合力量訓練［MD=?0.61，95%CI（?0.88，?0.34），P=0.005］對高血壓患者TC改善效果均優于對照組。兩兩間接比較顯示，各運動方式相互比較的差異無統計學意義（P>0.05）。排序結果顯示：有氧結合力量訓練對高血壓患者TC的改善效果最好，力量訓練最差（圖3）。
圖3
干預措施不同結局指標的概率排序圖
2.4.2 TG
Meta分析結果顯示：有氧運動［MD=?0.17，95%CI（?0.43，0.08），P>0.05］、力量訓練［MD=?0.31，95%CI（?0.67，0.06），P>0.05］、有氧結合力量訓練［MD=?0.36，95%CI（?0.78，0.05），P>0.05］，對兩組患者TG影響差異無統計學意義。兩兩間接比較顯示，各運動方式相互比較的差異無統計學意義（P>0.05）。排序結果顯示：有氧結合力量訓練對高血壓患者TG的改善效果最好，有氧運動最差（圖3）。
2.4.3 HDL
Meta分析結果顯示：有氧運動［MD=0.14，95%CI（0.08，0.20），P<0.001］、力量訓練［MD=0.10，95%CI（0.02，0.19），P<0.05］、有氧結合力量訓練［MD=0.12，95%CI（0.02，0.23），P=0.038］對高血壓患者HDL改善效果均優于對照組。兩兩間接比較顯示，各運動方式相互比較的差異無統計學意義（P>0.05）。排序結果顯示：有氧結合力量訓練對高血壓患者HDL的改善效果最好，力量訓練最差（圖3）。
2.4.4 LDL
Meta分析結果顯示：有氧運動［MD=?0.32，95%CI（?0.48，?0.15），P=0.001］、力量訓練［MD=?0.19，95%CI（?0.48，?0.01），P<0.05］、有氧結合力量訓練［MD=?0.40，95%CI（?0.70，?0.11），P<0.05］對高血壓患者LDL改善效果均優于對照組。兩兩間接比較顯示，各運動方式相互比較的差異無統計學意義（P>0.05）。排序結果顯示：有氧結合力量訓練對高血壓患者LDL的改善效果最好，力量訓練最差（圖3）。
3 討論
本研究顯示，3種運動方式對改善高血壓患者TG、TC、LDL、HDL均有效。綜合考慮，有氧結合力量訓練的效果最好。Mann等[41]和Tambalis等[42]在研究中發現，有氧結合力量訓練對降低血脂水平效果最好，與本研究結果一致。運動對血脂水平的影響是一個復雜的生理過程[43]，主要通過興奮交感神經系統，調節機體脂代謝平衡，最終降低血脂水平[44]。在生理學上，雖然有氧運動和力量訓練對機體影響有一些交叉，但也存在一定差異。有氧運動主要通過改變肌肉有氧能力，增強脂代謝相關酶的含量、活性和脂代謝的相關受體而引起血脂改變[45]；而力量訓練通過增加機體肌肉體積和含量[46]，改變骨骼肌代謝特性，引起肌肉血漿脂蛋白脂酶增加[47]，從而改變脂質和蛋白質水平。相比單一的運動方式，有氧與力量訓練相結合可更有效地降低機體脂肪含量[48]，而脂肪含量過高是造成脂代謝異常的主要原因。因此，有氧結合力量訓練可更好地改善血脂水平。
高血壓和血脂異常常伴發[49]，可能是因血脂通過影響細胞膜的脂質結構，進而影響Ca2+轉運，參與到高血壓的發病機制中，引起血管內皮細胞功能的變化[50]。因此，高血壓患者在控制血壓的同時，也需要重視降血脂治療。本研究對3種運動干預措施的概率排序結果顯示，有氧結合力量訓練改善高血壓患者的血脂效果最佳。以往研究表明，有氧結合力量訓練可有效地降低高血壓患者的血壓[51]，歐洲預防心臟病學協會（European Association of Preventive Cardiology，EAPC）在《歐洲運動降壓處方共識》中提出，有氧結合力量訓練可作為高血壓患者一種非藥物治療的有效替代選擇[52]。因此，有氧結合力量訓練不僅能有效改善高血壓患者的血壓水平，也可改善其血脂水平。
本研究存在一定的局限性：① 本研究總體樣本量偏少，不同運動干預的研究數量相差較大，如納入有氧運動的研究22個，而有氧結合力量訓練的研究僅7個；② 本研究僅對不同運動類型進行了研究，但因納入研究在運動干預的周期、強度、頻率和時間上存在差異，并未對以上因素進行亞組分析，故未來研究應進行更深入分析，以確定最佳運動量和運動時間。
綜上所述，有氧結合力量訓練可作為高血壓患者控制血脂的首選運動方式，但是制定具體方案時要根據個人身心健康狀況和高血壓危險等級，考慮運動干預強度、頻次、時間，才能達到最佳效果。
高血壓是一種嚴重的慢性疾病，會增加心臟、大腦、腎臟病變和其他系統疾病的風險，是全球過早死亡的主要原因。目前，全球超過11億人患有高血壓[1]。《中國心血管健康與疾病報告2019》顯示，我國高血壓患病人數已達2.45億[2]，其中有41.3%的患者至少伴有一項血脂異常[3]。有研究發現，高血壓和血脂異常是心血管疾病的重要危險因素，二者并存會加速動脈粥樣硬化進程，使心血管疾病風險升高，而單純降壓治療對于高血壓患者的心腦血管疾病風險管理有局限性[4]。系統評價結果顯示，單純降壓治療后，即使是血壓控制良好的患者，其低密度脂蛋白水平分層升高時，心血管疾病風險仍然顯著增加[5,6]。因此，高血壓患者對血壓、血脂進行同時管理是預防和治療心血管疾病的重要手段。
運動對降低心血管疾病的發病和減少危險因素都有益處[7]，目前常用的運動方式包括有氧運動、力量訓練、有氧結合力量訓練，但不同類型的運動對高血壓患者血壓和血脂改善效果如何目前尚無定論[8-36]。因此，本研究采用網狀Meta分析方法比較3種運動方式對高血壓患者血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）和高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）水平的影響，并進行綜合評價和排序。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
高血壓患者，年齡≥18歲。
1.1.3 干預措施
試驗組選擇有氧運動、力量訓練、有氧結合力量訓練；對照組選擇常規治療或空白對照，所有干預措施均按照表1進行明確的定義。
表1
運動干預與對照組的定義
1.1.4 結局指標
TC、TG、HDL和LDL。
1.1.5 排除標準
① 無法提取數據的研究；② 重復發表文獻；③ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索CNKI、VIP、WanFang Data、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library和EMbase數據庫，搜集運動干預對高血壓患者血脂影響的隨機對照試驗，檢索時限均從建庫至2021年9月16日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：有氧運動、力量訓練、綜合運動、高血壓、血脂等；英文檢索詞包括：aerobic training、resistance training、combined training、hypertension、high blood pressure、lipid等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
圖k1
1.3 文獻篩選和資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。將資料提取填入預先制定的資料提取表中，資料提取內容主要包括：一般資料（作者、發表日期、題目）、樣本量、干預措施、結局指標。對于在多個干預時間點評估TC、TG、HDL和LDL的研究，只使用了最初和最后干預時間點的數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名評價員按照Cochrane手冊針對RCT的偏倚風險評價工具評價納入RCT的偏倚風險[39]。
1.5 統計分析
采用Stata 15.1軟件和RevMan 5.0軟件進行網狀Meta分析。結局指標為連續性變量，采用均數差（mean difference，MD）和95%CI作為效應量指標。當P<0.05時認為有統計學差異。采用節點分析進行不一致性檢驗，若P>0.05，則直接與間接比較之間差異無統計學意義，二者結果一致，采用一致性模型進行分析；反之，則采用不一致性模型。采用累積排序概率圖下面積（surface under the cumulative ranking，SUCRA）對多種干預措施進行排序比較，至少有3篇同一種運動療法文獻，才進行干預效果排序。當SUCRA=1時表明干預措施絕對有效，而SUCRA=0時則表明干預措施絕對無效[40]。根據TC、TG、HDL、LDL指標的SUCRA值，采用聚類分層分析探索療效最優的干預措施。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻4 465篇，經逐層篩選后，最終納入29個研究[8-36]，包括2519例患者。文獻篩選流程及結果見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表2
納入研究的基本特征
表3
納入研究的偏倚風險評估結果
2.3 一致性分析結果
對納入的29個RCT采用節點分析進行不一致性檢驗，節點分析模型顯示：TC結果（P=0.903）、TG結果（P=0.776）、HDL結果（P=0.956）、LDL結果（P=0.991）均大于0.05，說明血脂4個指標的直接比較和間接比較結果一致。因此，可采用一致性模型進行分析。
2.4 網狀Meta分析結果
共納入29個RCT，包括22個有氧運動與控制組比較的研究[8,9,11-13,15-25,27,28,30,31,34-35]，8個力量訓練與控制組比較的研究[10,12,14,15,18,26,34,36,]，7個有氧結合力量訓練與控制組比較的研究[10,15,27,29,32,33,36]。各干預措施的TC、TG、HDL和LDL的網狀關系見圖2。
圖2
網狀Meta分析干預措施關系圖
2.4.1 TC
Meta分析結果顯示：有氧運動［MD=?0.47，95%CI（?0.62，?0.319），P<0.001］、力量訓練［MD=?0.37，95%CI（?0.63，?0.11），P<0.05］、有氧結合力量訓練［MD=?0.61，95%CI（?0.88，?0.34），P=0.005］對高血壓患者TC改善效果均優于對照組。兩兩間接比較顯示，各運動方式相互比較的差異無統計學意義（P>0.05）。排序結果顯示：有氧結合力量訓練對高血壓患者TC的改善效果最好，力量訓練最差（圖3）。
圖3
干預措施不同結局指標的概率排序圖
2.4.2 TG
Meta分析結果顯示：有氧運動［MD=?0.17，95%CI（?0.43，0.08），P>0.05］、力量訓練［MD=?0.31，95%CI（?0.67，0.06），P>0.05］、有氧結合力量訓練［MD=?0.36，95%CI（?0.78，0.05），P>0.05］，對兩組患者TG影響差異無統計學意義。兩兩間接比較顯示，各運動方式相互比較的差異無統計學意義（P>0.05）。排序結果顯示：有氧結合力量訓練對高血壓患者TG的改善效果最好，有氧運動最差（圖3）。
2.4.3 HDL
Meta分析結果顯示：有氧運動［MD=0.14，95%CI（0.08，0.20），P<0.001］、力量訓練［MD=0.10，95%CI（0.02，0.19），P<0.05］、有氧結合力量訓練［MD=0.12，95%CI（0.02，0.23），P=0.038］對高血壓患者HDL改善效果均優于對照組。兩兩間接比較顯示，各運動方式相互比較的差異無統計學意義（P>0.05）。排序結果顯示：有氧結合力量訓練對高血壓患者HDL的改善效果最好，力量訓練最差（圖3）。
2.4.4 LDL
Meta分析結果顯示：有氧運動［MD=?0.32，95%CI（?0.48，?0.15），P=0.001］、力量訓練［MD=?0.19，95%CI（?0.48，?0.01），P<0.05］、有氧結合力量訓練［MD=?0.40，95%CI（?0.70，?0.11），P<0.05］對高血壓患者LDL改善效果均優于對照組。兩兩間接比較顯示，各運動方式相互比較的差異無統計學意義（P>0.05）。排序結果顯示：有氧結合力量訓練對高血壓患者LDL的改善效果最好，力量訓練最差（圖3）。
3 討論
本研究顯示，3種運動方式對改善高血壓患者TG、TC、LDL、HDL均有效。綜合考慮，有氧結合力量訓練的效果最好。Mann等[41]和Tambalis等[42]在研究中發現，有氧結合力量訓練對降低血脂水平效果最好，與本研究結果一致。運動對血脂水平的影響是一個復雜的生理過程[43]，主要通過興奮交感神經系統，調節機體脂代謝平衡，最終降低血脂水平[44]。在生理學上，雖然有氧運動和力量訓練對機體影響有一些交叉，但也存在一定差異。有氧運動主要通過改變肌肉有氧能力，增強脂代謝相關酶的含量、活性和脂代謝的相關受體而引起血脂改變[45]；而力量訓練通過增加機體肌肉體積和含量[46]，改變骨骼肌代謝特性，引起肌肉血漿脂蛋白脂酶增加[47]，從而改變脂質和蛋白質水平。相比單一的運動方式，有氧與力量訓練相結合可更有效地降低機體脂肪含量[48]，而脂肪含量過高是造成脂代謝異常的主要原因。因此，有氧結合力量訓練可更好地改善血脂水平。
高血壓和血脂異常常伴發[49]，可能是因血脂通過影響細胞膜的脂質結構，進而影響Ca2+轉運，參與到高血壓的發病機制中，引起血管內皮細胞功能的變化[50]。因此，高血壓患者在控制血壓的同時，也需要重視降血脂治療。本研究對3種運動干預措施的概率排序結果顯示，有氧結合力量訓練改善高血壓患者的血脂效果最佳。以往研究表明，有氧結合力量訓練可有效地降低高血壓患者的血壓[51]，歐洲預防心臟病學協會（European Association of Preventive Cardiology，EAPC）在《歐洲運動降壓處方共識》中提出，有氧結合力量訓練可作為高血壓患者一種非藥物治療的有效替代選擇[52]。因此，有氧結合力量訓練不僅能有效改善高血壓患者的血壓水平，也可改善其血脂水平。
本研究存在一定的局限性：① 本研究總體樣本量偏少，不同運動干預的研究數量相差較大，如納入有氧運動的研究22個，而有氧結合力量訓練的研究僅7個；② 本研究僅對不同運動類型進行了研究，但因納入研究在運動干預的周期、強度、頻率和時間上存在差異，并未對以上因素進行亞組分析，故未來研究應進行更深入分析，以確定最佳運動量和運動時間。
綜上所述，有氧結合力量訓練可作為高血壓患者控制血脂的首選運動方式，但是制定具體方案時要根據個人身心健康狀況和高血壓危險等級，考慮運動干預強度、頻次、時間，才能達到最佳效果。
