引用本文： 曹暢, 易江, 王仁利, 歸冰, 董玲玲, 楊宏, 朱興采, 盧葳. 四川涼山艾滋病重點地區中學生艾滋病知識及性行為調查. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(11): 1247-1251. doi: 10.7507/1672-2531.202107107 復制
艾滋病（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）是我國重點防控的重大傳染病，是導致青少年死亡的主要原因之一，也是全球關注的重要公共衛生問題之一。隨著我國艾滋病防治工作的廣泛開展，目前AIDS總體流行趨勢呈下降和低流行態勢，但青年學生感染數呈增長趨勢[1,2]，占新發感染者的比例從2010年的8.5%增長至2019年的21.7%[3]。四川涼山是全國AIDS持續高發病率區域，布拖、昭覺、越西、美姑四縣是涼山艾滋病重點地區，感染者數量占全州一半以上，青少年AIDS病例同樣呈逐年增長態勢，且傳播途徑以性傳播為主[4]。健康教育是預防AIDS的主要途徑，近年來隨著健康扶貧深入開展，對落實全方位艾滋病相關知識教育提出了更高要求。本研究先后于2015年和2020年調查涼山重點地區中學生艾滋病知識及性行為情況，了解AIDS健康教育現狀和變化趨勢，為下一步研究和制定青少年預防艾滋病干預措施提供重要依據。
1 資料與方法
1.1 調查對象
隨機選擇涼山州4個重點縣中的2個縣（西昌和布拖），2縣隨機抽取4所中學（均包括初中及高中）作為調查學校，校內按年級分層，以數字隨機方式選擇班級（每個年級6～8個班），以選中班級的全體學生為調查對象。
1.2 調查方法
問卷制作參考中國疾病預防控制中心《中國青少年健康相關行為調查問卷》和《全國艾滋病哨點監測實施方案》，結合涼山地區實際情況自制《艾滋病高發區中學生行為學研究調查問卷》[5]，問卷內容包括一般情況（性別、年齡、年級、民族等），艾滋病相關知識，性行為相關情況（是否有過性行為、是否使用安全套、不使用安全套原因等）。問卷信度Cronbach’s α=0.721，效度KMO=0.842（P<0.05），信度、效度均通過檢驗。調查時間分別是2015年9月～2016年6月和2020年10月～11月。兩次調查問卷一致[3]，均由經過統一培訓的研究人員實施調查，中學生限時、獨自、匿名填寫問卷。本研究得到學校和學生監護人同意，并通過涼山彝族自治州第一人民醫院倫理委員會批準（審批號：Lsz2017001）。
1.3 統計分析
使用Epidate 3.1錄入數據。采用SPSS 23.0進行統計分析。對中學生艾滋病知識及性行為報告率進行描述性分析。按年度分組后，連續性變量組間比較采用t檢驗，分類資料采用卡方檢驗，等級資料使用Wilcoxon秩和檢驗分析。安全套使用率的影響因素采用非條件多因素logistic回歸分析，檢驗水準為α=0.05（雙側）。
2 結果
2.1 納入調查學生的基本情況
調查共發出和回收問卷20 076份，其中有效問卷19 996份，有效率為99.6%。其中2015年有效問卷10 749份，2020年9 247份。2015年男生6 415人（59.7%），女生4 334人（40.3%）；2020年男生4 521人（48.9%），女生4 726人（51.1%）。2015年中學生年齡為16±2歲（11～25歲）；2020年中學生年齡為15±2歲（10～25歲）。2020年和2015年被調查中學生性別、年齡和年級分布情況見表1。
表1
2015年和2020年調查學生的基本情況
2.2 2015年和2020年中學生艾滋病知識測試情況
2020年中學生在校期間防艾相關教育接受率為89.3%，2015年為75.4%（P<0.05）。8個核心指標（“國八條”）知曉率，2020年組除問題7，其余問題知曉率均高于2015年組（P<0.05）。2020年艾滋病防治知識知曉率（“國八條”答對6條即認為知曉）為53.3%，2015年為44.4%（P<0.05）。9個非核心指標知曉率，2020年除外問題11、16、17，其余均高于2015年（P<0.05）（表2）。核心指標及非核心指標計分均按照每題答對1分，答錯0分進行計算，2020年核心指標得分為5.41±1.94分，高于2015年的5.00±2.00分（P=0.028）。2020年非核心指標得分為6.09±2.21分，高于2015年的5.60±2.27分（P=0.032）。
表2
2015年和2020年中學生艾滋病知識知曉率比較
2.3 2015年和2020年中學生性行為及相關情況
2020年9 247人中，報告有性行為152人，較2015年明顯下降（P<0.001）。2020年男生和女生中學生性行為報告率分別為2.9%和0.4%，均低于2015年的18.4%和4.6%，男生和女生不同年份比較差異均具有統計學意義（P<0.001）。2020年漢族和少數民族中學生性行為報告率分別為0.9%和2.1%，均低于2015年的7.1%和13.9%（P<0.001）（表3）。
表3
2015年和2020年中學生性行為報告情況比較
2020年組性行為時使用安全套的實際應答95人（性行為應答總人數為152人，缺失值為3人，答案不合理54人，應答有效率為62.5%），每次均使用安全套有26人，使用率為27.4%。2015年組的實際應答879人（性行為應答人數為1 381人，缺失值為6人，答案不合理496人，應答有效率為63.6%），每次都使用有123人，使用率為14.0%。2020年安全套使用率高于2015年，差異有統計學意義（P=0.011）（表4）。
表4
2015年和2020年中學生性行為時安全套使用情況比較
2.4 年齡、艾滋病知識得分與不用安全套主要原因的關系
以2020年中學生不愿使用安全套的主要原因為因變量，年齡、核心問題得分、非核心問題得分為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示：Nagelkerke R2為0.77，模型對變量變異解釋程度良好。因性快感不愿使用安全套與非核心問題得分負相關（P=0.049）；因性伴不喜歡不愿使用安全套與非核心問題得分負相關（P=0.029）；因可及性低不愿使用安全套與年齡負相關（P=0.012）；因覺得雙方健康不愿使用安全套與非核心問題得分負相關（P=0.017）（表5）。
表5
2020年中學生不愿使用安全套原因logistic回歸分析
3 討論
3.1 艾滋病知識教育率及知曉率出現分離
艾滋病是我國重點防控的重大疾病之一，由于新發感染年齡構成前移，政府部門持續提高了對青少年艾滋病防控要求。涼山重點地區中學生在校期間接受艾滋病教育報告率從2015年的75.4%上升至2020年的89.3%，說明近5年來，涼山地區艾滋病健康教育工作得到進一步加強[6]。與國內其他地區相比，涼山重點地區艾滋病教育宣傳工作處于較高水平，2020年教育率高于北京市城區（75.6%）[7]和廣州市（48.12%）[8]。
2020年組艾滋病知識知曉率為53.3%，較2015年組提高8.9%；2020年核心指標及非核心指標得分均高于2015年。但是，涼山地區艾滋病知識知曉率與其他地區相比仍處于較低水平，2015年低于云南省（83.9%）[9]及貴州黔東南州（55.3%）[10]，2020年低于廣東廣州市（58.69%）[8]，高于西藏（40.43%）[11]。本研究在2020年艾滋病知識調查中發現，“蚊蟲叮咬是否可以傳播艾滋病”、“正確使用安全套是否可以減少艾滋病傳播”、“只與一個性伴發生性行為是否可以減少艾滋病的傳播”這三個問題知曉率分別為47.8%，48.9%和37.8%，均低于50%；2015年以上3題的知曉率分別為37.2%，54.1%和34%；2020年及2015年上述3題知曉率均處于較低水平，說明近5年盡管艾滋病宣傳教育力度加大，但涼山地區中學生對艾滋病傳播途徑、預防手段認識仍嚴重不足，提示性傳播途徑與非傳播艾滋病的知識應作為宣教重點。涼山地區艾滋病教育與知曉率出現分離，學校及政府部門應進一步著力于提高艾滋病知識知曉率，并定期針對薄弱的知識點進行考核，確保艾滋病教育強度與知曉率同步提升。
3.2 中學生性行為報告率呈現下降趨勢
全面推進性教育是降低HIV感染潛在風險的關鍵。2020年涼山重點地區中學生性行為報告率為1.6%，明顯低于2015年組的12.8%，說明中學生性行為發生率已較前明顯下降，可能與學校、家庭、社會等方面加強性教育相關。研究顯示，在學校受過艾滋病、生理健康等知識教育的青年對性傳播疾病及其危害性的認知更佳[12]。2020年涼山重點地區性行為報告率（1.6%）低于云南省（13.5%）[9]，南昌市（4.86%）[13]以及成都市（3.9%）[14]。2017年西藏青年學生性行為報告率為1.96%[11]，該研究藏族學生占93.9%，與本研究中2020年藏族學生性行為報告率1.8%相近，表明少數民族在性行為教育成果上持續穩定有效。2015年和2020年涼山重點地區性行為報告率男生均高于女生，與成都市[14]男生性行為報告率5.6%高于女生的1.7%一致。說明男生的性行為觀念較女生更開放，艾滋病風險更高，因此，仍需加強對男生高危性行為易造成不良后果的宣傳教育及正面引導。隨著社會的發展，青少年學生可通過手機、電腦、書刊等途徑獲取性知識，易激發其對性行為的好奇心，進而造成性行為發生時間前移，性行為呈現低齡化趨勢。而過早發生性行為（首次性行為≤14歲）的青少年，在其隨后成長歷程中更易出現多性伴侶等風險性行為[15,16]。為落實國家“全面性教育”工作[17]，結合當代青少年學生生理、心理早熟特點，建議進一步優化國內現行性教育專題課[18]，并將該課程前移至小學高年齡段[12,19]。
3.3 安全套使用率亟待提高
安全套是預防性傳播艾滋病最安全和有效的方法。2020年中學生性行為時安全套使用率為55.8%，高于2015年的47.4%，說明中學生在發生性行為時采取防護措施的意識較5年前有所增長。該結果與其他地區研究結果一致，如成都市（55.5%）[14]、北京市（48.5%）[7]和云南省（60%）[9]。本研究表明，中學生性行為時不使用安全套的原因可能與影響性快感、性伴反對、身邊沒有、覺得雙方身體均健康等因素有關，需進一步加強艾滋病非核心知識的教育，減少因影響性快感、性伴反對、覺得雙方身體均健康而拒絕使用安全套的比例；適當增加低年齡中學生安全套可及性，減少因可及性低而拒絕使用安全套的比例，進而通過采用安全套進行安全性行為的有效防控，抑制艾滋病在青少年學生中傳播[20]。
本研究存在一定的局限性，未深入分析涼山地區漢族與少數民族之間多項差異，未研究如何進一步優化宣傳教育的有效性，未進一步分析安全套使用率低的主要障礙，未涉及不同家庭情況對其影響。
總之，本研究發現四川涼山地區艾滋病宣教工作卓有成效，艾滋病知曉率、性行為報告率、安全套使用率均持續向好。但艾滋病知識知曉率和安全套使用率提升緩慢，還需進一步根據本地區的特殊性深入分析原因并采取措施，科學防范艾滋病傳播。
艾滋病（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）是我國重點防控的重大傳染病，是導致青少年死亡的主要原因之一，也是全球關注的重要公共衛生問題之一。隨著我國艾滋病防治工作的廣泛開展，目前AIDS總體流行趨勢呈下降和低流行態勢，但青年學生感染數呈增長趨勢[1,2]，占新發感染者的比例從2010年的8.5%增長至2019年的21.7%[3]。四川涼山是全國AIDS持續高發病率區域，布拖、昭覺、越西、美姑四縣是涼山艾滋病重點地區，感染者數量占全州一半以上，青少年AIDS病例同樣呈逐年增長態勢，且傳播途徑以性傳播為主[4]。健康教育是預防AIDS的主要途徑，近年來隨著健康扶貧深入開展，對落實全方位艾滋病相關知識教育提出了更高要求。本研究先后于2015年和2020年調查涼山重點地區中學生艾滋病知識及性行為情況，了解AIDS健康教育現狀和變化趨勢，為下一步研究和制定青少年預防艾滋病干預措施提供重要依據。
1 資料與方法
1.1 調查對象
隨機選擇涼山州4個重點縣中的2個縣（西昌和布拖），2縣隨機抽取4所中學（均包括初中及高中）作為調查學校，校內按年級分層，以數字隨機方式選擇班級（每個年級6～8個班），以選中班級的全體學生為調查對象。
1.2 調查方法
問卷制作參考中國疾病預防控制中心《中國青少年健康相關行為調查問卷》和《全國艾滋病哨點監測實施方案》，結合涼山地區實際情況自制《艾滋病高發區中學生行為學研究調查問卷》[5]，問卷內容包括一般情況（性別、年齡、年級、民族等），艾滋病相關知識，性行為相關情況（是否有過性行為、是否使用安全套、不使用安全套原因等）。問卷信度Cronbach’s α=0.721，效度KMO=0.842（P<0.05），信度、效度均通過檢驗。調查時間分別是2015年9月～2016年6月和2020年10月～11月。兩次調查問卷一致[3]，均由經過統一培訓的研究人員實施調查，中學生限時、獨自、匿名填寫問卷。本研究得到學校和學生監護人同意，并通過涼山彝族自治州第一人民醫院倫理委員會批準（審批號：Lsz2017001）。
1.3 統計分析
使用Epidate 3.1錄入數據。采用SPSS 23.0進行統計分析。對中學生艾滋病知識及性行為報告率進行描述性分析。按年度分組后，連續性變量組間比較采用t檢驗，分類資料采用卡方檢驗，等級資料使用Wilcoxon秩和檢驗分析。安全套使用率的影響因素采用非條件多因素logistic回歸分析，檢驗水準為α=0.05（雙側）。
2 結果
2.1 納入調查學生的基本情況
調查共發出和回收問卷20 076份，其中有效問卷19 996份，有效率為99.6%。其中2015年有效問卷10 749份，2020年9 247份。2015年男生6 415人（59.7%），女生4 334人（40.3%）；2020年男生4 521人（48.9%），女生4 726人（51.1%）。2015年中學生年齡為16±2歲（11～25歲）；2020年中學生年齡為15±2歲（10～25歲）。2020年和2015年被調查中學生性別、年齡和年級分布情況見表1。
表1
2015年和2020年調查學生的基本情況
2.2 2015年和2020年中學生艾滋病知識測試情況
2020年中學生在校期間防艾相關教育接受率為89.3%，2015年為75.4%（P<0.05）。8個核心指標（“國八條”）知曉率，2020年組除問題7，其余問題知曉率均高于2015年組（P<0.05）。2020年艾滋病防治知識知曉率（“國八條”答對6條即認為知曉）為53.3%，2015年為44.4%（P<0.05）。9個非核心指標知曉率，2020年除外問題11、16、17，其余均高于2015年（P<0.05）（表2）。核心指標及非核心指標計分均按照每題答對1分，答錯0分進行計算，2020年核心指標得分為5.41±1.94分，高于2015年的5.00±2.00分（P=0.028）。2020年非核心指標得分為6.09±2.21分，高于2015年的5.60±2.27分（P=0.032）。
表2
2015年和2020年中學生艾滋病知識知曉率比較
2.3 2015年和2020年中學生性行為及相關情況
2020年9 247人中，報告有性行為152人，較2015年明顯下降（P<0.001）。2020年男生和女生中學生性行為報告率分別為2.9%和0.4%，均低于2015年的18.4%和4.6%，男生和女生不同年份比較差異均具有統計學意義（P<0.001）。2020年漢族和少數民族中學生性行為報告率分別為0.9%和2.1%，均低于2015年的7.1%和13.9%（P<0.001）（表3）。
表3
2015年和2020年中學生性行為報告情況比較
2020年組性行為時使用安全套的實際應答95人（性行為應答總人數為152人，缺失值為3人，答案不合理54人，應答有效率為62.5%），每次均使用安全套有26人，使用率為27.4%。2015年組的實際應答879人（性行為應答人數為1 381人，缺失值為6人，答案不合理496人，應答有效率為63.6%），每次都使用有123人，使用率為14.0%。2020年安全套使用率高于2015年，差異有統計學意義（P=0.011）（表4）。
表4
2015年和2020年中學生性行為時安全套使用情況比較
2.4 年齡、艾滋病知識得分與不用安全套主要原因的關系
以2020年中學生不愿使用安全套的主要原因為因變量，年齡、核心問題得分、非核心問題得分為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示：Nagelkerke R2為0.77，模型對變量變異解釋程度良好。因性快感不愿使用安全套與非核心問題得分負相關（P=0.049）；因性伴不喜歡不愿使用安全套與非核心問題得分負相關（P=0.029）；因可及性低不愿使用安全套與年齡負相關（P=0.012）；因覺得雙方健康不愿使用安全套與非核心問題得分負相關（P=0.017）（表5）。
表5
2020年中學生不愿使用安全套原因logistic回歸分析
3 討論
3.1 艾滋病知識教育率及知曉率出現分離
艾滋病是我國重點防控的重大疾病之一，由于新發感染年齡構成前移，政府部門持續提高了對青少年艾滋病防控要求。涼山重點地區中學生在校期間接受艾滋病教育報告率從2015年的75.4%上升至2020年的89.3%，說明近5年來，涼山地區艾滋病健康教育工作得到進一步加強[6]。與國內其他地區相比，涼山重點地區艾滋病教育宣傳工作處于較高水平，2020年教育率高于北京市城區（75.6%）[7]和廣州市（48.12%）[8]。
2020年組艾滋病知識知曉率為53.3%，較2015年組提高8.9%；2020年核心指標及非核心指標得分均高于2015年。但是，涼山地區艾滋病知識知曉率與其他地區相比仍處于較低水平，2015年低于云南省（83.9%）[9]及貴州黔東南州（55.3%）[10]，2020年低于廣東廣州市（58.69%）[8]，高于西藏（40.43%）[11]。本研究在2020年艾滋病知識調查中發現，“蚊蟲叮咬是否可以傳播艾滋病”、“正確使用安全套是否可以減少艾滋病傳播”、“只與一個性伴發生性行為是否可以減少艾滋病的傳播”這三個問題知曉率分別為47.8%，48.9%和37.8%，均低于50%；2015年以上3題的知曉率分別為37.2%，54.1%和34%；2020年及2015年上述3題知曉率均處于較低水平，說明近5年盡管艾滋病宣傳教育力度加大，但涼山地區中學生對艾滋病傳播途徑、預防手段認識仍嚴重不足，提示性傳播途徑與非傳播艾滋病的知識應作為宣教重點。涼山地區艾滋病教育與知曉率出現分離，學校及政府部門應進一步著力于提高艾滋病知識知曉率，并定期針對薄弱的知識點進行考核，確保艾滋病教育強度與知曉率同步提升。
3.2 中學生性行為報告率呈現下降趨勢
全面推進性教育是降低HIV感染潛在風險的關鍵。2020年涼山重點地區中學生性行為報告率為1.6%，明顯低于2015年組的12.8%，說明中學生性行為發生率已較前明顯下降，可能與學校、家庭、社會等方面加強性教育相關。研究顯示，在學校受過艾滋病、生理健康等知識教育的青年對性傳播疾病及其危害性的認知更佳[12]。2020年涼山重點地區性行為報告率（1.6%）低于云南省（13.5%）[9]，南昌市（4.86%）[13]以及成都市（3.9%）[14]。2017年西藏青年學生性行為報告率為1.96%[11]，該研究藏族學生占93.9%，與本研究中2020年藏族學生性行為報告率1.8%相近，表明少數民族在性行為教育成果上持續穩定有效。2015年和2020年涼山重點地區性行為報告率男生均高于女生，與成都市[14]男生性行為報告率5.6%高于女生的1.7%一致。說明男生的性行為觀念較女生更開放，艾滋病風險更高，因此，仍需加強對男生高危性行為易造成不良后果的宣傳教育及正面引導。隨著社會的發展，青少年學生可通過手機、電腦、書刊等途徑獲取性知識，易激發其對性行為的好奇心，進而造成性行為發生時間前移，性行為呈現低齡化趨勢。而過早發生性行為（首次性行為≤14歲）的青少年，在其隨后成長歷程中更易出現多性伴侶等風險性行為[15,16]。為落實國家“全面性教育”工作[17]，結合當代青少年學生生理、心理早熟特點，建議進一步優化國內現行性教育專題課[18]，并將該課程前移至小學高年齡段[12,19]。
3.3 安全套使用率亟待提高
安全套是預防性傳播艾滋病最安全和有效的方法。2020年中學生性行為時安全套使用率為55.8%，高于2015年的47.4%，說明中學生在發生性行為時采取防護措施的意識較5年前有所增長。該結果與其他地區研究結果一致，如成都市（55.5%）[14]、北京市（48.5%）[7]和云南省（60%）[9]。本研究表明，中學生性行為時不使用安全套的原因可能與影響性快感、性伴反對、身邊沒有、覺得雙方身體均健康等因素有關，需進一步加強艾滋病非核心知識的教育，減少因影響性快感、性伴反對、覺得雙方身體均健康而拒絕使用安全套的比例；適當增加低年齡中學生安全套可及性，減少因可及性低而拒絕使用安全套的比例，進而通過采用安全套進行安全性行為的有效防控，抑制艾滋病在青少年學生中傳播[20]。
本研究存在一定的局限性，未深入分析涼山地區漢族與少數民族之間多項差異，未研究如何進一步優化宣傳教育的有效性，未進一步分析安全套使用率低的主要障礙，未涉及不同家庭情況對其影響。
總之，本研究發現四川涼山地區艾滋病宣教工作卓有成效，艾滋病知曉率、性行為報告率、安全套使用率均持續向好。但艾滋病知識知曉率和安全套使用率提升緩慢，還需進一步根據本地區的特殊性深入分析原因并采取措施，科學防范艾滋病傳播。
