引用本文： 閆磊, 劉華辰, 史佳玉, 邢丹, 李川, 呂智, 王斌. 直接前側與直接外側入路行全髖關節置換術臨床療效比較的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(10): 1162-1167. doi: 10.7507/1672-2531.202107031 復制
全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是一種成熟的骨科治療技術，在老齡化社會，髖關節疾病高發的今天顯得尤為重要[1-5]，被稱為“21 世紀的手術”[6]，在緩解疼痛和殘疾方面取得了巨大成功[7]，被認為是恢復髖關節功能、減輕疼痛、提高終末期退行性關節疾病或創傷患者生活質量的最成功的矯形手術之一[8,9]。有研究發現美國 1990～2002 年全髖關節置換率增加了 50%[10]，預測全髖關節置換需求在 2030 年將增加到 57.2 萬例[11]。中國的橫斷面調查也顯示 2011～2019 年 THA 手術量持續快速增長[12]。
盡管目前 THA 手術成功率很高，但外科醫生仍在尋求更好的治療方法和圍手術期處理方案。為進一步改善患者的功能預后，縮短住院時間，越來越多的外科技術應運而生。而選擇最佳 THA 手術方式，可將風險降至最低，從而提高 THA 療效[13]，不僅有利于患者，也有利于醫療資源的合理配置[14]。THA 臨床應用的手術入路較多，不同入路出血、局部疼痛、功能恢復、并發癥等存在一定差異[15]。在骨科學界，THA 最佳入路仍未達成共識。因此，本研究系統評價直接前側入路（direct anterior approach，DAA）和直接外側入路（direct lateral approah，DLA）行 THA 手術的臨床療效，以期為臨床實踐提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT）。
1.1.2 研究對象
行 THA 手術的患者，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組：采用 DAA 入路；對照組：采用 DLA 入路。
1.1.4 結局指標
① Harris 髖關節評分（Harris hip score，HHS）；② 切口長度；③ 手術時長；④ 術中失血量；⑤ 住院時長。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 生物力學研究；④ 無法獲取全文或結局指標數據。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、EMbase、PubMed、The Cochrane Library、ClinicalTrials.gov 和 PROSPERO 數據庫或網站，搜集 DAA 與 DLA 比較行 THA 的 RCT，檢索時限均從建庫到 2021 年 8 月 6 日。計算機檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：全髖關節置換術、直接前側入路、直接外側入路、隨機等；英文檢索詞包括：direct anterior approach、DAA、direct lateral approach、DLA、total hip arthroplasty、THA、randomized controlled trial、RCT 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
圖1
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表期刊等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具[16]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95% 可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 254 篇，經逐層篩選，最終納入 9 個 RCT[1,3-5,17-21]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 術后 6 周 HHS
共納入 3 個 RCT[3,5,18]。Meta 分析結果顯示，DAA 組與 DLA 組術后 6 周 HHS 的差異沒有統計學意義［MD=2.89，95%CI（?0.46，6.24），P=0.09］（表 3）。
表3
DAA 與 DLA 比較行 THA 療效的 Meta 分析結果
2.3.2 術后 3 月 HHS
共納入 6 個 RCT[1,3-5,19,21]。Meta 分析結果顯示，DAA 組術后 3 月 HHS 高于 DLA 組［MD=4.83，95%CI（2.09，7.56），P=0.000 5］（表 3）。
2.3.3 術后 1 年 HHS
共納入 5 個 RCT[1,4,5,17,21]。Meta 分析結果顯示，DAA 組與 DLA 組術后1年 HHS 的差異沒有統計學意義［MD=0.21，95%CI（?0.55，0.96），P=0.59］（表 3）。
2.3.4 切口長度
共納入 7 個 RCT[1,3,4,18-21]。Meta 分析結果顯示，DAA 組切口長度小于 DLA 組［MD=?2.35，95%CI（?3.90，?0.79），P=0.003］（表 3）。
2.3.5 手術時長
共納入 6 個 RCT[3,17-21]。Meta 分析結果顯示，兩組手術時長的差異無統計學意義［MD=4.97，95%CI（?3.04，12.98），P=0.22］（表 3）。
2.3.6 術中出血量
共納入 6 個 RCT[3,17-21]。Meta 分析結果顯示，DAA 組術中出血量小于 DLA 組［MD=?68.24，95%CI（?119.07，?17.41），P=0.009］（表 3）。
2.3.7 住院時長
共納入 5 個 RCT[1,3,17,18,21]。Meta 分析結果顯示，DAA 組術住院時長小于 DLA 組［MD=?0.84，95%CI（?1.54，?0.15），P=0.02］（表 3）。
2.4 敏感性分析
采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，結果顯示，剔除單個研究后合并結果均未發生方向性改變，提示結果比較穩定。
3 討論
HHS 是髖關節患者術后疼痛、功能、畸形和活動范圍的綜合反映[22]。本研究結果顯示，DAA 組術后 3 月和 1 年 HHS 評分高于 DLA 組。其可能機制是 DAA 通過縫匠肌、股直肌和闊筋膜張肌間隙進行，不切斷肌肉，不損傷關節囊后部，也不減少外旋，是一種微創方法，理論上比更具侵入性的 DLA 造成的組織損傷更小。Kunkel 等[23]發現，與其他方法相比，DAA 能更快地恢復髖關節功能，并改善早期功能預后。Dimitriou 等[24]報道 DLA 相比 DAA 組術后前 6 個月的術后疼痛更輕，早期功能恢復更好。另有研究報道 DAA 能在短期內帶來更好的爬樓梯能力[25]、大量步態參數的改善[26]和更快的髖關節功能恢復[27]。與本文結論一致。但 Reichert 等[5]發現兩組術后 6 周、3 個月、1 年 HHS 無明顯差異，其原因可能是納入人群數量有限而引起的天花板效應[28]。
本研究顯示，DAA的切口長度比DLA更短。目前關于切口長度的重要性并無定論。有研究證實切口長度縮短減少了出血量、恢復時長和住院時長，并獲得了更好的早期功能結果、患者滿意度和術后疼痛[29-31]。Moskal 等[32]的 Meta 分析也顯示，在 THA 術后短期恢復方面，有限切口優于標準切口。但 Xu 等[33]的 Meta 分析卻未得出明確結論。也有研究提出，切口長度取決于患者的身高、體重和性別，更高、肥胖和女性患者更有可能接受更長切口[34]。DAA 組手術時長、住院時長和術中失血量與 DLA 組差異無統計學意義。Dienstknecht 等[3]研究表明，DAA 組手術平均用時為 60 分鐘，DLA 組為 68 分鐘，認為改良的 Smith-Peterson 入路縮短了傷口閉合操作用時。也有研究[35]表明 DAA 組術后住院時長比 DLA 組短，但不足以得出準確結論。以往雖有兩篇類似的 Meta 分析[35,36]發表，但其結論與本文不同，且其隨訪終點時間的不一致、納入研究質量不高，導致結果的可信度降低。而本文僅納入高質量 RCT，隨訪時間點區分更加細致，雖然納入研究數量不多，但結果可能更具可信度。
本研究的局限性：① 缺乏長期結果，不同入路的長期效果尚不能確定；② 結局指標 HHS 受圍術期管理、術后康復、患者依從性等方面影響，在很大程度上跟患者的主觀感受有關，導致術后功能的評判不客觀；③ 納入研究的數量偏少，影響結論的把握度。
綜上所述，當前證據表明，DAA 在術后 3 月 HHS 高于 DLA，且 DAA 比 DLA 切口長度更短、術中出血量更少、住院時長更短。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是一種成熟的骨科治療技術，在老齡化社會，髖關節疾病高發的今天顯得尤為重要[1-5]，被稱為“21 世紀的手術”[6]，在緩解疼痛和殘疾方面取得了巨大成功[7]，被認為是恢復髖關節功能、減輕疼痛、提高終末期退行性關節疾病或創傷患者生活質量的最成功的矯形手術之一[8,9]。有研究發現美國 1990～2002 年全髖關節置換率增加了 50%[10]，預測全髖關節置換需求在 2030 年將增加到 57.2 萬例[11]。中國的橫斷面調查也顯示 2011～2019 年 THA 手術量持續快速增長[12]。
盡管目前 THA 手術成功率很高，但外科醫生仍在尋求更好的治療方法和圍手術期處理方案。為進一步改善患者的功能預后，縮短住院時間，越來越多的外科技術應運而生。而選擇最佳 THA 手術方式，可將風險降至最低，從而提高 THA 療效[13]，不僅有利于患者，也有利于醫療資源的合理配置[14]。THA 臨床應用的手術入路較多，不同入路出血、局部疼痛、功能恢復、并發癥等存在一定差異[15]。在骨科學界，THA 最佳入路仍未達成共識。因此，本研究系統評價直接前側入路（direct anterior approach，DAA）和直接外側入路（direct lateral approah，DLA）行 THA 手術的臨床療效，以期為臨床實踐提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT）。
1.1.2 研究對象
行 THA 手術的患者，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組：采用 DAA 入路；對照組：采用 DLA 入路。
1.1.4 結局指標
① Harris 髖關節評分（Harris hip score，HHS）；② 切口長度；③ 手術時長；④ 術中失血量；⑤ 住院時長。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 生物力學研究；④ 無法獲取全文或結局指標數據。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CNKI、WanFang Data、VIP、CBM、EMbase、PubMed、The Cochrane Library、ClinicalTrials.gov 和 PROSPERO 數據庫或網站，搜集 DAA 與 DLA 比較行 THA 的 RCT，檢索時限均從建庫到 2021 年 8 月 6 日。計算機檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：全髖關節置換術、直接前側入路、直接外側入路、隨機等；英文檢索詞包括：direct anterior approach、DAA、direct lateral approach、DLA、total hip arthroplasty、THA、randomized controlled trial、RCT 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
圖1
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表期刊等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具[16]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95% 可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 254 篇，經逐層篩選，最終納入 9 個 RCT[1,3-5,17-21]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 術后 6 周 HHS
共納入 3 個 RCT[3,5,18]。Meta 分析結果顯示，DAA 組與 DLA 組術后 6 周 HHS 的差異沒有統計學意義［MD=2.89，95%CI（?0.46，6.24），P=0.09］（表 3）。
表3
DAA 與 DLA 比較行 THA 療效的 Meta 分析結果
2.3.2 術后 3 月 HHS
共納入 6 個 RCT[1,3-5,19,21]。Meta 分析結果顯示，DAA 組術后 3 月 HHS 高于 DLA 組［MD=4.83，95%CI（2.09，7.56），P=0.000 5］（表 3）。
2.3.3 術后 1 年 HHS
共納入 5 個 RCT[1,4,5,17,21]。Meta 分析結果顯示，DAA 組與 DLA 組術后1年 HHS 的差異沒有統計學意義［MD=0.21，95%CI（?0.55，0.96），P=0.59］（表 3）。
2.3.4 切口長度
共納入 7 個 RCT[1,3,4,18-21]。Meta 分析結果顯示，DAA 組切口長度小于 DLA 組［MD=?2.35，95%CI（?3.90，?0.79），P=0.003］（表 3）。
2.3.5 手術時長
共納入 6 個 RCT[3,17-21]。Meta 分析結果顯示，兩組手術時長的差異無統計學意義［MD=4.97，95%CI（?3.04，12.98），P=0.22］（表 3）。
2.3.6 術中出血量
共納入 6 個 RCT[3,17-21]。Meta 分析結果顯示，DAA 組術中出血量小于 DLA 組［MD=?68.24，95%CI（?119.07，?17.41），P=0.009］（表 3）。
2.3.7 住院時長
共納入 5 個 RCT[1,3,17,18,21]。Meta 分析結果顯示，DAA 組術住院時長小于 DLA 組［MD=?0.84，95%CI（?1.54，?0.15），P=0.02］（表 3）。
2.4 敏感性分析
采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，結果顯示，剔除單個研究后合并結果均未發生方向性改變，提示結果比較穩定。
3 討論
HHS 是髖關節患者術后疼痛、功能、畸形和活動范圍的綜合反映[22]。本研究結果顯示，DAA 組術后 3 月和 1 年 HHS 評分高于 DLA 組。其可能機制是 DAA 通過縫匠肌、股直肌和闊筋膜張肌間隙進行，不切斷肌肉，不損傷關節囊后部，也不減少外旋，是一種微創方法，理論上比更具侵入性的 DLA 造成的組織損傷更小。Kunkel 等[23]發現，與其他方法相比，DAA 能更快地恢復髖關節功能，并改善早期功能預后。Dimitriou 等[24]報道 DLA 相比 DAA 組術后前 6 個月的術后疼痛更輕，早期功能恢復更好。另有研究報道 DAA 能在短期內帶來更好的爬樓梯能力[25]、大量步態參數的改善[26]和更快的髖關節功能恢復[27]。與本文結論一致。但 Reichert 等[5]發現兩組術后 6 周、3 個月、1 年 HHS 無明顯差異，其原因可能是納入人群數量有限而引起的天花板效應[28]。
本研究顯示，DAA的切口長度比DLA更短。目前關于切口長度的重要性并無定論。有研究證實切口長度縮短減少了出血量、恢復時長和住院時長，并獲得了更好的早期功能結果、患者滿意度和術后疼痛[29-31]。Moskal 等[32]的 Meta 分析也顯示，在 THA 術后短期恢復方面，有限切口優于標準切口。但 Xu 等[33]的 Meta 分析卻未得出明確結論。也有研究提出，切口長度取決于患者的身高、體重和性別，更高、肥胖和女性患者更有可能接受更長切口[34]。DAA 組手術時長、住院時長和術中失血量與 DLA 組差異無統計學意義。Dienstknecht 等[3]研究表明，DAA 組手術平均用時為 60 分鐘，DLA 組為 68 分鐘，認為改良的 Smith-Peterson 入路縮短了傷口閉合操作用時。也有研究[35]表明 DAA 組術后住院時長比 DLA 組短，但不足以得出準確結論。以往雖有兩篇類似的 Meta 分析[35,36]發表，但其結論與本文不同，且其隨訪終點時間的不一致、納入研究質量不高，導致結果的可信度降低。而本文僅納入高質量 RCT，隨訪時間點區分更加細致，雖然納入研究數量不多，但結果可能更具可信度。
本研究的局限性：① 缺乏長期結果，不同入路的長期效果尚不能確定；② 結局指標 HHS 受圍術期管理、術后康復、患者依從性等方面影響，在很大程度上跟患者的主觀感受有關，導致術后功能的評判不客觀；③ 納入研究的數量偏少，影響結論的把握度。
綜上所述，當前證據表明，DAA 在術后 3 月 HHS 高于 DLA，且 DAA 比 DLA 切口長度更短、術中出血量更少、住院時長更短。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
