引用本文： 張玉杰, 尹文強, 閆語, 孫艷, 李翠玉, 孟翠香, 張田田, 陳鐘鳴. 中國居民對家庭醫生簽約服務滿意度的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(10): 1148-1153. doi: 10.7507/1672-2531.202106177 復制
家庭醫生簽約服務是以團隊服務的形式為簽約居民提供基本醫療、基本公衛等服務，引導居民基層首診，是深化醫藥衛生體制改革的重要舉措之一，也是推進分級診療制度和基層首診制度的重要抓手[1]。2016 年以來，國家先后出臺《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》、《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》等多項政策推進家庭醫生簽約服務的有效落實。居民滿意度是評價服務效果的重要指標，近年來學者們對家庭醫生簽約服務滿意度的研究不斷深入，但研究結果存在地區差異。因此，本研究系統評價我國居民對家庭醫生簽約服務滿意度，以期為改善家庭醫生簽約服務質量提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
中國居民。
1.1.3 結局指標
居民對家庭醫生簽約服務的滿意度。
1.1.4 排除標準
① 重復發表的文獻；② 相關數據無法獲取；③ 非中英文文獻；④ 針對特殊人群的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CNKI、WanFang Data、VIP、PubMed、Web of Science 和 EMbase 數據庫，搜集有關居民對家庭醫生簽約服務滿意度的橫斷面研究，檢索時限均為 2011 年 1 月至 2021 年 5 月。同時追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：family physician、general physician、family doctor、general doctor、family practitioner、general practitioner 和 satisfaction 等；中文檢索詞包括：家庭醫生、全科醫生和滿意度等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
圖框 1
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：第一作者、調查時間、調查地區、抽樣方法、樣本量和滿意度等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用澳大利亞喬安娜循證護理中心研制的橫斷面研究偏倚風險評價標準（JBI）[2]。
1.5 統計分析
對數據進行齊性檢驗[3]，并運用 Stata 14.1 軟件進行 Meta 分析。以總體滿意度為分析指標，并提供其 95% 可信區間（confidence interval，CI），計算方式：總體滿意度=滿意人數/樣本總人數×100%。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 9 644 篇，經逐層篩選后，最終納入 44 個橫斷面研究[4-47]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果見表 1。納入研究主要在資料收集工具的信度和效度、倫理問題、核實資料真實性方面存在偏倚風險，具體偏倚評分結果可與本文通信作者聯系獲取。
表1
納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
共納入 44 個橫斷面研究[4-47]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，我國居民對家庭醫生簽約服務的總滿意度為 77.7%［95%CI（73.7%，81.7%）］。
2.4 亞組分析結果
對能提取的數據進行亞組分析。亞組分析結果顯示，男性、女性居民對家庭醫生簽約服務滿意度為 83.0% 和 84.3%；<60 歲、≥60 歲居民對家庭醫生簽約服務滿意度為 83.5% 和 81.7%；初中及以下、高中或中專、大專及以上學歷居民對家庭醫生簽約服務滿意度為 84.1%、76.4% 和 81.2%；月收入<4 000 元、≥4 000 元居民對家庭醫生簽約服務滿意度為 78.5% 和 79.3%；患病、非患病居民對家庭醫生簽約服務滿意度為 85.3% 和 79.7%；有、無配偶居民對家庭醫生簽約服務滿意度為 80.6%和 82.4%；在職、非在職居民對家庭醫生簽約服務滿意度為 77.7% 和 73.9%；城市、農村居民對家庭醫生簽約服務滿意度為 78.7% 和 80.0%；2011～2015 年、2016～2020 年居民對家庭醫生簽約服務滿意度分別為 67.6% 和 76.2%；東部、西部地區居民對家庭醫生簽約服務滿意度為 76.5% 和 79.7%；采用隨機抽樣、非隨機抽樣方法的研究居民對家庭醫生簽約服務滿意度為 80.5% 和 73.5%（表 2）。
表2
我國居民對家庭醫生簽約服務滿意度的亞組分析結果
2.5 敏感性分析
采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，合并結果未發生方向性改變，提示本研究結果較穩定。
3 討論
本研究結果顯示，我國居民對家庭醫生簽約服務的滿意度為 77.7%。《家庭醫生簽約服務績效考核指標評分標準（2019 版）》中指出，簽約居民對簽約服務基本滿意和滿意的人數要占調查總人數的 80%，說明我國居民對家庭醫生簽約服務的滿意度仍不足。這里面可能原因包括：① 受限于基層醫療機構定位、資金投入、人員能力等多方面因素，家庭醫生的醫療水平、醫療環境與設備難以完全滿足居民日益增長的醫療服務需求；② 切實可行的院間轉診機制尚未建立，常存在“轉上去，下不來”的現象，導致基層醫療機構上轉患者積極性不高；③ 受工作負荷、薪酬福利等因素影響，家庭醫生工作重心仍主要在疾病治療方面，對健康教育、互動隨訪等服務內容花費時間和精力相對較少。
本研究的亞組分析結果顯示，不同文化程度、患病情況、在職情況、時間、地區及不同抽樣方法間家庭醫生簽約服務滿意度差異較大，初中及以下學歷、患病、在職、2016～2021 年、西部地區居民及隨機抽樣方法家庭醫生簽約服務的滿意度相對更高。其可能的原因是：① 文化程度較低人群的健康素養水平和經濟收入水平可能相對較低，對家庭醫生簽約服務的期望值較低，使其滿意度相對更高；② 現階段家庭醫生簽約服務優先覆蓋患有高血壓、糖尿病等慢性病人群[48]，并提供健康體檢、健康咨詢、慢病管理等服務，此部分人群能夠切實享受到家庭醫生簽約服務帶來的益處，使其滿意度相對更高；③ 非在職居民主要以學生和退休人群為主，學生對于家庭醫生簽約服務的獲得感不強，而退休人群患病率較高，對于家庭醫生簽約服務需求較強，而基層醫院滿足該類患者的能力有限，導致滿意度較低；④ 2011 年我國開始推行全科醫生與居民建立契約服務關系，直至 2016 年家庭醫生簽約服務政策正式落地，隨著政策的正式實施，家庭醫生簽約服務工作目標、服務內容、服務費用等方面更為明確和規范，在政策引導及相關配套措施的支持下，家庭醫生簽約服務不斷完善，因此 2016～2020 年居民對家庭醫生簽約服務滿意度更高；⑤ 采用不同抽樣方法研究的滿意度存在較大差異，可能因為非隨機抽樣帶來的誤差更大所致；⑥ 東部地區經濟發展水平相對較高，居民對于家庭醫生簽約服務的要求可能更高，需求相對更難以得到滿足，使其滿意度相對更低。
本研究的局限性：① 均納入橫斷面研究，結局指標為主觀指標，可能存在多種偏倚；② 納入研究多為非省級的地方性調查，且中西部地區相關研究較少，結果的全面性受到一定限制；③ 資料收集工具的信度和效度、倫理問題、核實資料真實性方面偏倚風險評價得分相對較低，可能影響結果的準確性。
綜上所述，我國居民對家庭醫生簽約服務的滿意度仍有提升空間，不同文化程度、患病情況、在職情況、時間、地區及不同抽樣方法間居民對家庭醫生簽約服務的滿意度具有一定差異。
家庭醫生簽約服務是以團隊服務的形式為簽約居民提供基本醫療、基本公衛等服務，引導居民基層首診，是深化醫藥衛生體制改革的重要舉措之一，也是推進分級診療制度和基層首診制度的重要抓手[1]。2016 年以來，國家先后出臺《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》、《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》等多項政策推進家庭醫生簽約服務的有效落實。居民滿意度是評價服務效果的重要指標，近年來學者們對家庭醫生簽約服務滿意度的研究不斷深入，但研究結果存在地區差異。因此，本研究系統評價我國居民對家庭醫生簽約服務滿意度，以期為改善家庭醫生簽約服務質量提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
中國居民。
1.1.3 結局指標
居民對家庭醫生簽約服務的滿意度。
1.1.4 排除標準
① 重復發表的文獻；② 相關數據無法獲取；③ 非中英文文獻；④ 針對特殊人群的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CNKI、WanFang Data、VIP、PubMed、Web of Science 和 EMbase 數據庫，搜集有關居民對家庭醫生簽約服務滿意度的橫斷面研究，檢索時限均為 2011 年 1 月至 2021 年 5 月。同時追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：family physician、general physician、family doctor、general doctor、family practitioner、general practitioner 和 satisfaction 等；中文檢索詞包括：家庭醫生、全科醫生和滿意度等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
圖框 1
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：第一作者、調查時間、調查地區、抽樣方法、樣本量和滿意度等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用澳大利亞喬安娜循證護理中心研制的橫斷面研究偏倚風險評價標準（JBI）[2]。
1.5 統計分析
對數據進行齊性檢驗[3]，并運用 Stata 14.1 軟件進行 Meta 分析。以總體滿意度為分析指標，并提供其 95% 可信區間（confidence interval，CI），計算方式：總體滿意度=滿意人數/樣本總人數×100%。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 9 644 篇，經逐層篩選后，最終納入 44 個橫斷面研究[4-47]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果見表 1。納入研究主要在資料收集工具的信度和效度、倫理問題、核實資料真實性方面存在偏倚風險，具體偏倚評分結果可與本文通信作者聯系獲取。
表1
納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
共納入 44 個橫斷面研究[4-47]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，我國居民對家庭醫生簽約服務的總滿意度為 77.7%［95%CI（73.7%，81.7%）］。
2.4 亞組分析結果
對能提取的數據進行亞組分析。亞組分析結果顯示，男性、女性居民對家庭醫生簽約服務滿意度為 83.0% 和 84.3%；<60 歲、≥60 歲居民對家庭醫生簽約服務滿意度為 83.5% 和 81.7%；初中及以下、高中或中專、大專及以上學歷居民對家庭醫生簽約服務滿意度為 84.1%、76.4% 和 81.2%；月收入<4 000 元、≥4 000 元居民對家庭醫生簽約服務滿意度為 78.5% 和 79.3%；患病、非患病居民對家庭醫生簽約服務滿意度為 85.3% 和 79.7%；有、無配偶居民對家庭醫生簽約服務滿意度為 80.6%和 82.4%；在職、非在職居民對家庭醫生簽約服務滿意度為 77.7% 和 73.9%；城市、農村居民對家庭醫生簽約服務滿意度為 78.7% 和 80.0%；2011～2015 年、2016～2020 年居民對家庭醫生簽約服務滿意度分別為 67.6% 和 76.2%；東部、西部地區居民對家庭醫生簽約服務滿意度為 76.5% 和 79.7%；采用隨機抽樣、非隨機抽樣方法的研究居民對家庭醫生簽約服務滿意度為 80.5% 和 73.5%（表 2）。
表2
我國居民對家庭醫生簽約服務滿意度的亞組分析結果
2.5 敏感性分析
采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，合并結果未發生方向性改變，提示本研究結果較穩定。
3 討論
本研究結果顯示，我國居民對家庭醫生簽約服務的滿意度為 77.7%。《家庭醫生簽約服務績效考核指標評分標準（2019 版）》中指出，簽約居民對簽約服務基本滿意和滿意的人數要占調查總人數的 80%，說明我國居民對家庭醫生簽約服務的滿意度仍不足。這里面可能原因包括：① 受限于基層醫療機構定位、資金投入、人員能力等多方面因素，家庭醫生的醫療水平、醫療環境與設備難以完全滿足居民日益增長的醫療服務需求；② 切實可行的院間轉診機制尚未建立，常存在“轉上去，下不來”的現象，導致基層醫療機構上轉患者積極性不高；③ 受工作負荷、薪酬福利等因素影響，家庭醫生工作重心仍主要在疾病治療方面，對健康教育、互動隨訪等服務內容花費時間和精力相對較少。
本研究的亞組分析結果顯示，不同文化程度、患病情況、在職情況、時間、地區及不同抽樣方法間家庭醫生簽約服務滿意度差異較大，初中及以下學歷、患病、在職、2016～2021 年、西部地區居民及隨機抽樣方法家庭醫生簽約服務的滿意度相對更高。其可能的原因是：① 文化程度較低人群的健康素養水平和經濟收入水平可能相對較低，對家庭醫生簽約服務的期望值較低，使其滿意度相對更高；② 現階段家庭醫生簽約服務優先覆蓋患有高血壓、糖尿病等慢性病人群[48]，并提供健康體檢、健康咨詢、慢病管理等服務，此部分人群能夠切實享受到家庭醫生簽約服務帶來的益處，使其滿意度相對更高；③ 非在職居民主要以學生和退休人群為主，學生對于家庭醫生簽約服務的獲得感不強，而退休人群患病率較高，對于家庭醫生簽約服務需求較強，而基層醫院滿足該類患者的能力有限，導致滿意度較低；④ 2011 年我國開始推行全科醫生與居民建立契約服務關系，直至 2016 年家庭醫生簽約服務政策正式落地，隨著政策的正式實施，家庭醫生簽約服務工作目標、服務內容、服務費用等方面更為明確和規范，在政策引導及相關配套措施的支持下，家庭醫生簽約服務不斷完善，因此 2016～2020 年居民對家庭醫生簽約服務滿意度更高；⑤ 采用不同抽樣方法研究的滿意度存在較大差異，可能因為非隨機抽樣帶來的誤差更大所致；⑥ 東部地區經濟發展水平相對較高，居民對于家庭醫生簽約服務的要求可能更高，需求相對更難以得到滿足，使其滿意度相對更低。
本研究的局限性：① 均納入橫斷面研究，結局指標為主觀指標，可能存在多種偏倚；② 納入研究多為非省級的地方性調查，且中西部地區相關研究較少，結果的全面性受到一定限制；③ 資料收集工具的信度和效度、倫理問題、核實資料真實性方面偏倚風險評價得分相對較低，可能影響結果的準確性。
綜上所述，我國居民對家庭醫生簽約服務的滿意度仍有提升空間，不同文化程度、患病情況、在職情況、時間、地區及不同抽樣方法間居民對家庭醫生簽約服務的滿意度具有一定差異。
