引用本文： 查博文, 朱尹凡, 石陽, 張雪晗, 黃亞芳. 交互式短信對2型糖尿病管理效果的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(8): 929-935. doi: 10.7507/1672-2531.202105103 復制
據統計，全球有 4.15 億人患有糖尿病，其中 2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）占 90% 以上[1]。T2DM 與多項臨床不良終點事件相關，若控制不當，將嚴重降低患者生存質量[2]。針對 T2DM 患者日常行為的教育和管理，是控制其病情進一步發展的重要措施[3]。然而，臨床中經常存在由于對 T2DM 患者日常行為干預缺乏時效性、溝通不充分導致其管理效果不佳的現象[4,5]。
隨著移動互聯技術的發展，T2DM 患者健康教育也逐漸在移動端開始普及[6]。但傳統的移動端健康教育通常是單向的，患者雖可第一時間獲取相關教育咨詢，卻缺乏醫患互動，無法根據個人情況給出具體的咨詢建議[7]。為改善上述情況，近幾年移動端開發引進了基于交互式短信的新型 T2DM 健康教育干預模式[8]。交互式短信，是根據患者的個人特征、心理障礙、行動能力和自我效能等數據而設計的醫療信息，可隨患者行為、病情變化及時地反饋調整，從而實現針對 T2DM 患者日常行為的精準干預[9]。因此，與傳統單向的移動健康咨詢相比，基于交互式短信的健康教育具有針對性強、特異性高等諸多優勢[7]。
雖然已有多項臨床研究顯示，交互式短信可顯著改善 T2DM 患者血糖水平[8-10]，但也有研究顯示基于交互式短信提供的自我管理支持計劃對改善血糖水平無效[11]，交互式短信對 T2DM 患者干預效果尚無統一結論[8-12]。因此，本研究系統評價交互式短信對 T2DM 患者的干預效果，為制定優良的交互式短信策略提供科學依據。本文遵照國際系統評價和 Meta 分析優先報告條目（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses，PRISMA）進行報告[13,14]。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
符合世界衛生組織或美國糖尿病協會診斷標準的 T2DM 患者。
1.1.3 干預措施
試驗組：以交互式短信或交互式短信聯合常規管理為干預措施。交互式短信定義為：研究者通過移動監測設備，在一定頻率之下，定時主動采集患者 T2DM 最新各項指標、生活方式等信息，隨后由專業醫務人員在適當的時刻或按固定頻率發送到患者個人含有運動建議、飲食指導等有針對性、個體化的 T2DM 糖尿病自我管理與健康教育的信息[9]。對照組：以常規管理為干預措施。
1.1.4 結局指標
① 主要結局指標，包括全部隨訪時間下糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）數值；② 次要結局指標，包括全部隨訪時間下空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、體質量指數（body mass index，BMI）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、甘油三酯（triglyceride，TG）、膽固醇（cholestero，TC）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）和高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）的數值；③ 終點事件指標，包括與 T2DM 相關的心血管事件并發癥、死亡等。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的研究；② 無具體結局指標數據的研究；③ 非中英文文獻；④ 妊娠期糖尿病患者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CNKI、VIP、WanFang Data、Web of Science、PubMed 和 The Cochrane Library 數據庫，搜集有關交互式短信干預 T2DM 效果的 RCT，檢索時限均從建庫至 2021 年 5 月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：交互式短信、2 型糖尿病、隨機對照試驗等；英文檢索詞包括：type 2 diabetes mellitus、interactive message、customized message、randomized controlled trial、RCT 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
圖1
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95% 可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析[15]。Meta 分析的水準設為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 367 篇，經逐層篩選，最終納入 17 個 RCT[8,10-12,16-28]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 主要結局指標
共 16 個 RCT[8,10-12,17-28]報告了 HbA1c 結局。Meta 分析結果顯示，在 3、6、9、12 及 36 個月時，交互式短信聯合常規管理均能顯著降低 T2DM 患者 HbA1c 水平（表 3）。
表3
交互式短信對 T2DM 患者管理效果的 Meta 分析結果
2.3.2 次要結局指標
共 2 個 RCT[17,26]報告了 FBG 結局。Meta 分析結果顯示，與單純常規管理組相比，交互式短信聯合常規管理可顯著改善 T2DM 患者 3 和 6 個月 FBG 水平（表 3）。共 7 個 RCT[11,16,18,24-26,28]報告了 BMI 結局。Meta 分析結果顯示，與對照組相比，交互式短信聯合常規管理能改善 6 個月隨訪時間 BMI 改善，但 3 個月隨訪時間 BMI 無明顯改善（表 3）。共 5 個 RCT[17,18,24,27,28]報告了 SBP 結局。Meta 分析結果顯示，交互式短信聯合常規管理能改善 3 個月隨訪時間 SBP，但 6 、 12 個月隨訪時間 SBP 水平無明顯改善（表 3）。共 6 個 RCT[11,17,18,24-27]報告了 TC 水平。Meta 分析結果顯示，交互式短信聯合常規管理能改善 6 個月隨訪時間 TC 水平，但 3 、 12 個月隨訪時間 TC 水平無明顯改善（表 3）。分別有 4 個[17,24,27,28]、8 個[11,17,18,24-28]、8 個[11,17,18,24-28]和 7 個 RCT[11,17,24-28]報告了 DBP、TG、LDL 和 HDL 水平。Meta 分析結果顯示，交互式短信聯合常規管理在各隨訪時間均無法明顯改善上述結局（表 3）。
2.3.3 終點事件指標
所有原始研究均未報告終點事件發生與否。
3 討論
本系統評價結果發現，與常規 T2DM 管理相比，交互式短信聯合常規管理可顯著改善 T2DM 患者 HbA1c 和 FBG 水平，同時降低 TC，改善 BMI 和 SBP。HbA1c 是 T2DM 管理效果的重要評價指標。HbA1c 的降低可顯著降低 T2DM 患者心血管疾病并發癥的發生[29,30]。潘佳雪等[31]分析了短信干預對 T2DM 患者 HbA1c 水平的影響，其結果顯示在 3 和 6 個月干預時，試驗組 HbA1c 水平顯著低于對照組，但在 9 和 12 個月時差異無統計學意義。可能原因是該研究圍繞短信干預開展，而非重點關注交互式短信的干預效果。傳統單向短信內容較為單一，雖可短期內提升患者的自我管理，但隨著時間推移患者失去自我管理積極性[32]，從而導致患者血糖的長期管理效果不佳。交互式短信通過及時獲取患者最新信息，對各項指標、生活方式等干預內容進行個體化的及時調整，從而提高了 T2DM 患者的長期管理效果。本研究發現交互式短信與 T2DM 患者 HbA1c 水平的長期改善相關，試驗組在 9、12、36 個月隨訪時的 HbA1c 水平均顯著低于對照組。
交互式短信對血壓和血脂的影響可能是一個復雜的長期過程[22]，一個遠程監護干預 T2DM 患者的 Meta 分析[33]結果顯示，短期內遠程監護和患者血壓的改善相關，但和血脂無關。可能由于遠程監護包括電話、短信、電子郵件等多種方式，不同方式對血脂影響不同所致。然而，交互式短信能夠通過及時獲取患者最新體重、血脂、血壓等指標信息，根據各指標變化，對健康教育和健康行為干預方案作出適當調整。與傳統單項的短信干預相比，交互式短信潛在的優勢在于增強了信息的互動和溝通，從而激發患者健康行為和自我管理的積極性。有利于在相對更長的隨訪時間內，改善或降低 T2DM 患者危險因素，進而提升自我管理效率，對預防并發癥的發生起到關鍵作用。
在多個研究中，患者對交互式短信均展現出較高的積極性和接受度。Waki 等[28]研究發現，參與者報告使用該系統可鼓勵其提高對糖尿病自我管理新方法的認識。Dobson 等[12]研究發現，在交互式短信聯合常規管理的患者中，98.8% 自報對其干預效果非常滿意。由此可見交互式短信可較好地激發患者的積極性，促進患者進行積極的自我管理。
本研究的局限性：① 受隨訪時間限制，原始研究均未報道終點事件，交互式短信對 T2DM 患者終點事件的干預效果尚不清楚；② 納入研究均為英文文獻，可能存在語言偏倚；③ 納入研究中長期隨訪數量較少，無法證明交互式短信對于長期干預的效果；④ 納入研究中存在發表時間較早期的研究，基于當時的信息技術尚不完善，其結果可能影響合并結果；⑤ 研究存在較高異質性，但受納入研究數量限制，無法分析異質性來源，可能影響結果的準確性。
綜上所述，當前證據表明，交互式短信聯合常規管理可顯著降低 T2DM 患者血糖水平、BMI、SBP 和總 TC。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
據統計，全球有 4.15 億人患有糖尿病，其中 2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）占 90% 以上[1]。T2DM 與多項臨床不良終點事件相關，若控制不當，將嚴重降低患者生存質量[2]。針對 T2DM 患者日常行為的教育和管理，是控制其病情進一步發展的重要措施[3]。然而，臨床中經常存在由于對 T2DM 患者日常行為干預缺乏時效性、溝通不充分導致其管理效果不佳的現象[4,5]。
隨著移動互聯技術的發展，T2DM 患者健康教育也逐漸在移動端開始普及[6]。但傳統的移動端健康教育通常是單向的，患者雖可第一時間獲取相關教育咨詢，卻缺乏醫患互動，無法根據個人情況給出具體的咨詢建議[7]。為改善上述情況，近幾年移動端開發引進了基于交互式短信的新型 T2DM 健康教育干預模式[8]。交互式短信，是根據患者的個人特征、心理障礙、行動能力和自我效能等數據而設計的醫療信息，可隨患者行為、病情變化及時地反饋調整，從而實現針對 T2DM 患者日常行為的精準干預[9]。因此，與傳統單向的移動健康咨詢相比，基于交互式短信的健康教育具有針對性強、特異性高等諸多優勢[7]。
雖然已有多項臨床研究顯示，交互式短信可顯著改善 T2DM 患者血糖水平[8-10]，但也有研究顯示基于交互式短信提供的自我管理支持計劃對改善血糖水平無效[11]，交互式短信對 T2DM 患者干預效果尚無統一結論[8-12]。因此，本研究系統評價交互式短信對 T2DM 患者的干預效果，為制定優良的交互式短信策略提供科學依據。本文遵照國際系統評價和 Meta 分析優先報告條目（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses，PRISMA）進行報告[13,14]。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
符合世界衛生組織或美國糖尿病協會診斷標準的 T2DM 患者。
1.1.3 干預措施
試驗組：以交互式短信或交互式短信聯合常規管理為干預措施。交互式短信定義為：研究者通過移動監測設備，在一定頻率之下，定時主動采集患者 T2DM 最新各項指標、生活方式等信息，隨后由專業醫務人員在適當的時刻或按固定頻率發送到患者個人含有運動建議、飲食指導等有針對性、個體化的 T2DM 糖尿病自我管理與健康教育的信息[9]。對照組：以常規管理為干預措施。
1.1.4 結局指標
① 主要結局指標，包括全部隨訪時間下糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）數值；② 次要結局指標，包括全部隨訪時間下空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、體質量指數（body mass index，BMI）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、甘油三酯（triglyceride，TG）、膽固醇（cholestero，TC）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）和高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）的數值；③ 終點事件指標，包括與 T2DM 相關的心血管事件并發癥、死亡等。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的研究；② 無具體結局指標數據的研究；③ 非中英文文獻；④ 妊娠期糖尿病患者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CNKI、VIP、WanFang Data、Web of Science、PubMed 和 The Cochrane Library 數據庫，搜集有關交互式短信干預 T2DM 效果的 RCT，檢索時限均從建庫至 2021 年 5 月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：交互式短信、2 型糖尿病、隨機對照試驗等；英文檢索詞包括：type 2 diabetes mellitus、interactive message、customized message、randomized controlled trial、RCT 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
圖1
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95% 可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析[15]。Meta 分析的水準設為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 367 篇，經逐層篩選，最終納入 17 個 RCT[8,10-12,16-28]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 主要結局指標
共 16 個 RCT[8,10-12,17-28]報告了 HbA1c 結局。Meta 分析結果顯示，在 3、6、9、12 及 36 個月時，交互式短信聯合常規管理均能顯著降低 T2DM 患者 HbA1c 水平（表 3）。
表3
交互式短信對 T2DM 患者管理效果的 Meta 分析結果
2.3.2 次要結局指標
共 2 個 RCT[17,26]報告了 FBG 結局。Meta 分析結果顯示，與單純常規管理組相比，交互式短信聯合常規管理可顯著改善 T2DM 患者 3 和 6 個月 FBG 水平（表 3）。共 7 個 RCT[11,16,18,24-26,28]報告了 BMI 結局。Meta 分析結果顯示，與對照組相比，交互式短信聯合常規管理能改善 6 個月隨訪時間 BMI 改善，但 3 個月隨訪時間 BMI 無明顯改善（表 3）。共 5 個 RCT[17,18,24,27,28]報告了 SBP 結局。Meta 分析結果顯示，交互式短信聯合常規管理能改善 3 個月隨訪時間 SBP，但 6 、 12 個月隨訪時間 SBP 水平無明顯改善（表 3）。共 6 個 RCT[11,17,18,24-27]報告了 TC 水平。Meta 分析結果顯示，交互式短信聯合常規管理能改善 6 個月隨訪時間 TC 水平，但 3 、 12 個月隨訪時間 TC 水平無明顯改善（表 3）。分別有 4 個[17,24,27,28]、8 個[11,17,18,24-28]、8 個[11,17,18,24-28]和 7 個 RCT[11,17,24-28]報告了 DBP、TG、LDL 和 HDL 水平。Meta 分析結果顯示，交互式短信聯合常規管理在各隨訪時間均無法明顯改善上述結局（表 3）。
2.3.3 終點事件指標
所有原始研究均未報告終點事件發生與否。
3 討論
本系統評價結果發現，與常規 T2DM 管理相比，交互式短信聯合常規管理可顯著改善 T2DM 患者 HbA1c 和 FBG 水平，同時降低 TC，改善 BMI 和 SBP。HbA1c 是 T2DM 管理效果的重要評價指標。HbA1c 的降低可顯著降低 T2DM 患者心血管疾病并發癥的發生[29,30]。潘佳雪等[31]分析了短信干預對 T2DM 患者 HbA1c 水平的影響，其結果顯示在 3 和 6 個月干預時，試驗組 HbA1c 水平顯著低于對照組，但在 9 和 12 個月時差異無統計學意義。可能原因是該研究圍繞短信干預開展，而非重點關注交互式短信的干預效果。傳統單向短信內容較為單一，雖可短期內提升患者的自我管理，但隨著時間推移患者失去自我管理積極性[32]，從而導致患者血糖的長期管理效果不佳。交互式短信通過及時獲取患者最新信息，對各項指標、生活方式等干預內容進行個體化的及時調整，從而提高了 T2DM 患者的長期管理效果。本研究發現交互式短信與 T2DM 患者 HbA1c 水平的長期改善相關，試驗組在 9、12、36 個月隨訪時的 HbA1c 水平均顯著低于對照組。
交互式短信對血壓和血脂的影響可能是一個復雜的長期過程[22]，一個遠程監護干預 T2DM 患者的 Meta 分析[33]結果顯示，短期內遠程監護和患者血壓的改善相關，但和血脂無關。可能由于遠程監護包括電話、短信、電子郵件等多種方式，不同方式對血脂影響不同所致。然而，交互式短信能夠通過及時獲取患者最新體重、血脂、血壓等指標信息，根據各指標變化，對健康教育和健康行為干預方案作出適當調整。與傳統單項的短信干預相比，交互式短信潛在的優勢在于增強了信息的互動和溝通，從而激發患者健康行為和自我管理的積極性。有利于在相對更長的隨訪時間內，改善或降低 T2DM 患者危險因素，進而提升自我管理效率，對預防并發癥的發生起到關鍵作用。
在多個研究中，患者對交互式短信均展現出較高的積極性和接受度。Waki 等[28]研究發現，參與者報告使用該系統可鼓勵其提高對糖尿病自我管理新方法的認識。Dobson 等[12]研究發現，在交互式短信聯合常規管理的患者中，98.8% 自報對其干預效果非常滿意。由此可見交互式短信可較好地激發患者的積極性，促進患者進行積極的自我管理。
本研究的局限性：① 受隨訪時間限制，原始研究均未報道終點事件，交互式短信對 T2DM 患者終點事件的干預效果尚不清楚；② 納入研究均為英文文獻，可能存在語言偏倚；③ 納入研究中長期隨訪數量較少，無法證明交互式短信對于長期干預的效果；④ 納入研究中存在發表時間較早期的研究，基于當時的信息技術尚不完善，其結果可能影響合并結果；⑤ 研究存在較高異質性，但受納入研究數量限制，無法分析異質性來源，可能影響結果的準確性。
綜上所述，當前證據表明，交互式短信聯合常規管理可顯著降低 T2DM 患者血糖水平、BMI、SBP 和總 TC。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
