引用本文： 曹悅, 曹煒, 袁捷, 李美萱, 李秀霞, 楊克虎, 溫川飆. 針刺治療產后抑郁有效性和安全性的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(8): 922-928. doi: 10.7507/1672-2531.202103078 復制
產后抑郁是指女性在產褥期出現明顯的抑郁癥狀或典型抑郁發作，其臨床表現為低能量、極度悲傷、易怒和自殺。截至 2018 年，世界范圍內健康母親的產后抑郁發病率約為 17%，中東和亞洲患病率最高[1]。相關研究指出，產后抑郁的發生可能與睡眠不足[2]、孕婦心理人格[3]、早產[4]、計劃外剖腹產[5]、母乳喂養知識不足[6]、對新生兒的依戀不確定或較弱[7]等因素相關。產后抑郁不僅危害孕婦健康，也會對親子關系、新生兒成長產生不利影響。
目前，產后抑郁的常用治療方法包括使用五羥色胺再攝取抑制劑[8]、鐵劑[9]、硒[10]、音樂療法[11]、瑜伽[12]、心理干預[13]、互聯網認知行為療法[14]、芳香療法[15]、中藥[16]、針刺療法[17]、重復經顱磁刺激[18]等。出于喂養嬰兒的特殊性，藥物療法很難被接受，物理療法顯現出極大優勢。針刺是中國傳統醫學體系的一部分，具有多靶點、多機制、無毒副作用、低成本、方便操作、可接受度較高等優勢，作為一種補充替代療法越來越廣泛地被應用于產后抑郁患者[19, 20]。針刺方法包括常規針刺、電針、火針、腹針、溫針、耳穴、埋線、穴位注射等，對產后抑郁患者起到一定的功效[21]。但不同研究報告的針刺治療產后抑郁的有效性和安全性仍不一致[22-24]。因此，本研究系統評價針刺治療產后抑郁的有效性和安全性，以期為臨床決策提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trail，RCT）。
1.1.2 研究對象
產后抑郁患者，診斷采用《精神障礙診斷統計手冊》（DSM）、《中國精神障礙分類與診斷標準》（CCMD）、漢密爾頓抑郁量表評分（Hamilton depression scale，HAMD）、愛丁堡產后抑郁量表（Edinburgh postpartum depression scale，EPDS）并結合臨床癥狀表現。
1.1.3 干預措施
治療組為單獨針刺，不區別取穴及行針手法；對照組為非針刺療法，包括空白對照、假針刺、鹽酸氟西汀、氟西汀膠囊、西酞普蘭、帕羅西汀、文拉法辛、其他心理干預等。
1.1.4 結局指標
① HAMD；② EPDS；③ 血清雌二醇水平（estradiol，E2）；④ 臨床有效率：癥狀減輕，治療后 HAMD 或 EPDS 減分率 25%～50%；⑤ 臨床痊愈率：精神癥狀消失，治療后 HAMD 或 EPDS 減分率≥75%；⑥ 不良反應發生率。
1.1.5 排除標準
① 數據不全或找不到全文；② 試驗組或對照組采用兩種或兩種以上干預措施組合的文獻；③ 重復發表的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集針刺治療產后抑郁的 RCT，檢索時限均從建庫至 2021 年 2 月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：針刺、干針、電針、耳針、耳穴、穴位、穴、火針、手針、體針、毫針、溫針、頭針、腹針、腕踝針、眼針、水針、芒針、埋針、梅花針、產后抑郁、圍絕經期抑郁、產褥期抑郁、隨機對照試驗等；英文檢索詞包括 acupuncture*、needl*、electroacupuncture*、auriculotherapy、acupoint、hydro-acupuncture、postnatal depression、randomized controlled trial、RCT 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
圖1
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表期刊等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具[25]。
1.5 統計分析
采用 Stata 16.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類變量采用風險比（risk ratio，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95% 可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 259 篇，經逐層篩選，最終納入 13 個 RCT[26-38]，包括 899 例產后抑郁患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評估結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 HAMD
共納入 7 個 RCT[26-28, 30-33]報告了針刺療法對產后抑郁患者 HAMD 評分的影響，其中 2 個 RCT[27, 28]報告了手針與鹽酸氟西汀的比較。Meta 分析結果顯示，兩組 HAMD 評分差異不具有統計學意義［MD=0.45，95%CI（?0.52，1.41），P=0.36］。僅有單個研究報告了手針與馬普替林[33]、手針與心理治療[30]、電針與加味逍遙丸[26]、電針與空白對照[32]、電針與假針刺[31]的比較結果，顯示電針優于加味逍遙丸和空白對照，手針優于馬普替林（表 3）。
表3
針刺治療產后抑郁的 Meta 分析結果
2.3.2 EPDS
共納入 4 個 RCT[26, 29, 31, 32]分別比較了手針與心理治療、電針與加味逍遙丸、電針與假針刺、電針與空白對照對 EPDS 的影響，單個研究結果顯示手針優于心理治療，電針優于加味逍遙丸和空白對照（表 3）。
2.3.3 E2 水平
共納入 2 個 RCT[30, 34]報告了針刺對患者 E2 水平的影響。其中 1 個 RCT[30]結果顯示手針與心理治療的差異不具有統計學意義；另 1 個 RCT[34]結果顯示電針優于頤腦解郁方治療（表 3）。
2.3.4 臨床有效情況
共納入 10 個 RCT[27, 29-34, 36-38]報告了臨床有效率，其中分別有 3 個[27, 37, 38]和 2 個 RCT[29, 30]報告了手針與鹽酸氟西汀、心理療法比較的臨床有效率。Meta 分析結果顯示，兩組差異均不具有統計學意義［RR=0.93，95%CI（0.70，1.23），P=0.59］。僅有單個研究報告手針與馬普替林[33]、電針與頤腦解郁方[34]、電針與空白對照[32]、電針與假針刺[31]的比較結果，差異均無統計學意義。僅 1 個 RCT[36]顯示電針臨床有效率優于文拉法辛（表 3）。
2.3.5 臨床痊愈情況
共納入 10 個 RCT[27, 29-33, 35-38]報告了臨床痊愈率。Meta 分析和單個研究結果顯示，手針與鹽酸氟西汀[27, 37, 38]、馬普替林[33]、推拿[35]、心理治療[29, 30]，電針與假針刺[31]、空白對照[32]的臨床痊愈率差異均不具有統計學意義。僅 1 個 RCT[36]結果顯示，電針臨床痊愈率優于文拉法辛（表 3）。
2.3.6 不良反應發生
共納入 6 個 RCT[27, 28, 31, 32, 34, 37]報告了不良反應發生。其中 3 個 RCT[27, 28, 37]比較了手針與鹽酸氟西汀的不良反應發生率，Meta 分析結果顯示，手針組不良反應發生率更低［RR=0.04，95%CI（0.01，0.28），P<0.05］。僅有單個研究報告電針與假針刺[31]、電針與空白對照[32]、電針與頤腦解郁方[34]的不良反應發生率比較結果，差異均無統計學意義（表 3）。針刺組報告的不良反應主要包括暈針、針刺部位瘀傷、針刺部位疼痛和頭痛等。
3 討論
針刺治療產后抑郁的可能機制是針刺可調節下丘腦-垂體-性腺軸的激素生成，調節血漿中 E2 的含量[39,40]，也可能與針刺可通過提高外周 5-HT 和 NE 水平等單胺類物質的釋放和代謝達到抗抑郁作用有關[41]。既往發表的 Meta 分析[21-23]提示針刺治療產后抑郁有一定的優勢，本研究在比較分析結果時將不同的西藥對照組（如鹽酸氟西汀和馬普替林）進行了區分，并補充納入了最新發表 RCT，結論更全面，但針對單一結局指標，合并的研究數量仍較少且樣本量不大。本研究結果發現，手針治療與鹽酸氟西汀在患者 HAMD 評分、臨床有效率、臨床痊愈率等方面差異無統計學意義。手針與心理治療在患者臨床有效率和痊愈率等方面的差異均無統計學意義。僅有單個研究結果顯示，在降低患者的 HAMD 評分方面，手針優于馬普替林，電針優于加味逍遙丸、空白對照；在降低患者 EPDS 評分方面，手針優于心理治療，電針優于加味逍遙丸、空白對照；在降低患者 E2 水平方面，電針優于頤腦解郁方；在提高患者臨床有效率、痊愈率方面，電針優于文拉法辛。這提示當前尚無確切證據支持針刺治療產后抑郁的有效性更好。
本研究的局限性：① 納入研究較少，樣本量小，研究結論主要基于單一研究，影響了結果準確性；② 大部分納入研究未明確報道盲法、分配隱藏等，存在較高的偏倚風險；③ 受針刺取穴、針刺方式、患者個體因素、治療時間等影響，臨床異質性難以避免。
綜上所述，當前證據表明，手針在降低患者 HAMD 評分、提高患者臨床有效率、臨床痊愈率方面與非針刺治療無明顯差異。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
產后抑郁是指女性在產褥期出現明顯的抑郁癥狀或典型抑郁發作，其臨床表現為低能量、極度悲傷、易怒和自殺。截至 2018 年，世界范圍內健康母親的產后抑郁發病率約為 17%，中東和亞洲患病率最高[1]。相關研究指出，產后抑郁的發生可能與睡眠不足[2]、孕婦心理人格[3]、早產[4]、計劃外剖腹產[5]、母乳喂養知識不足[6]、對新生兒的依戀不確定或較弱[7]等因素相關。產后抑郁不僅危害孕婦健康，也會對親子關系、新生兒成長產生不利影響。
目前，產后抑郁的常用治療方法包括使用五羥色胺再攝取抑制劑[8]、鐵劑[9]、硒[10]、音樂療法[11]、瑜伽[12]、心理干預[13]、互聯網認知行為療法[14]、芳香療法[15]、中藥[16]、針刺療法[17]、重復經顱磁刺激[18]等。出于喂養嬰兒的特殊性，藥物療法很難被接受，物理療法顯現出極大優勢。針刺是中國傳統醫學體系的一部分，具有多靶點、多機制、無毒副作用、低成本、方便操作、可接受度較高等優勢，作為一種補充替代療法越來越廣泛地被應用于產后抑郁患者[19, 20]。針刺方法包括常規針刺、電針、火針、腹針、溫針、耳穴、埋線、穴位注射等，對產后抑郁患者起到一定的功效[21]。但不同研究報告的針刺治療產后抑郁的有效性和安全性仍不一致[22-24]。因此，本研究系統評價針刺治療產后抑郁的有效性和安全性，以期為臨床決策提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trail，RCT）。
1.1.2 研究對象
產后抑郁患者，診斷采用《精神障礙診斷統計手冊》（DSM）、《中國精神障礙分類與診斷標準》（CCMD）、漢密爾頓抑郁量表評分（Hamilton depression scale，HAMD）、愛丁堡產后抑郁量表（Edinburgh postpartum depression scale，EPDS）并結合臨床癥狀表現。
1.1.3 干預措施
治療組為單獨針刺，不區別取穴及行針手法；對照組為非針刺療法，包括空白對照、假針刺、鹽酸氟西汀、氟西汀膠囊、西酞普蘭、帕羅西汀、文拉法辛、其他心理干預等。
1.1.4 結局指標
① HAMD；② EPDS；③ 血清雌二醇水平（estradiol，E2）；④ 臨床有效率：癥狀減輕，治療后 HAMD 或 EPDS 減分率 25%～50%；⑤ 臨床痊愈率：精神癥狀消失，治療后 HAMD 或 EPDS 減分率≥75%；⑥ 不良反應發生率。
1.1.5 排除標準
① 數據不全或找不到全文；② 試驗組或對照組采用兩種或兩種以上干預措施組合的文獻；③ 重復發表的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集針刺治療產后抑郁的 RCT，檢索時限均從建庫至 2021 年 2 月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：針刺、干針、電針、耳針、耳穴、穴位、穴、火針、手針、體針、毫針、溫針、頭針、腹針、腕踝針、眼針、水針、芒針、埋針、梅花針、產后抑郁、圍絕經期抑郁、產褥期抑郁、隨機對照試驗等；英文檢索詞包括 acupuncture*、needl*、electroacupuncture*、auriculotherapy、acupoint、hydro-acupuncture、postnatal depression、randomized controlled trial、RCT 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
圖1
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表期刊等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具[25]。
1.5 統計分析
采用 Stata 16.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類變量采用風險比（risk ratio，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95% 可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 259 篇，經逐層篩選，最終納入 13 個 RCT[26-38]，包括 899 例產后抑郁患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評估結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 HAMD
共納入 7 個 RCT[26-28, 30-33]報告了針刺療法對產后抑郁患者 HAMD 評分的影響，其中 2 個 RCT[27, 28]報告了手針與鹽酸氟西汀的比較。Meta 分析結果顯示，兩組 HAMD 評分差異不具有統計學意義［MD=0.45，95%CI（?0.52，1.41），P=0.36］。僅有單個研究報告了手針與馬普替林[33]、手針與心理治療[30]、電針與加味逍遙丸[26]、電針與空白對照[32]、電針與假針刺[31]的比較結果，顯示電針優于加味逍遙丸和空白對照，手針優于馬普替林（表 3）。
表3
針刺治療產后抑郁的 Meta 分析結果
2.3.2 EPDS
共納入 4 個 RCT[26, 29, 31, 32]分別比較了手針與心理治療、電針與加味逍遙丸、電針與假針刺、電針與空白對照對 EPDS 的影響，單個研究結果顯示手針優于心理治療，電針優于加味逍遙丸和空白對照（表 3）。
2.3.3 E2 水平
共納入 2 個 RCT[30, 34]報告了針刺對患者 E2 水平的影響。其中 1 個 RCT[30]結果顯示手針與心理治療的差異不具有統計學意義；另 1 個 RCT[34]結果顯示電針優于頤腦解郁方治療（表 3）。
2.3.4 臨床有效情況
共納入 10 個 RCT[27, 29-34, 36-38]報告了臨床有效率，其中分別有 3 個[27, 37, 38]和 2 個 RCT[29, 30]報告了手針與鹽酸氟西汀、心理療法比較的臨床有效率。Meta 分析結果顯示，兩組差異均不具有統計學意義［RR=0.93，95%CI（0.70，1.23），P=0.59］。僅有單個研究報告手針與馬普替林[33]、電針與頤腦解郁方[34]、電針與空白對照[32]、電針與假針刺[31]的比較結果，差異均無統計學意義。僅 1 個 RCT[36]顯示電針臨床有效率優于文拉法辛（表 3）。
2.3.5 臨床痊愈情況
共納入 10 個 RCT[27, 29-33, 35-38]報告了臨床痊愈率。Meta 分析和單個研究結果顯示，手針與鹽酸氟西汀[27, 37, 38]、馬普替林[33]、推拿[35]、心理治療[29, 30]，電針與假針刺[31]、空白對照[32]的臨床痊愈率差異均不具有統計學意義。僅 1 個 RCT[36]結果顯示，電針臨床痊愈率優于文拉法辛（表 3）。
2.3.6 不良反應發生
共納入 6 個 RCT[27, 28, 31, 32, 34, 37]報告了不良反應發生。其中 3 個 RCT[27, 28, 37]比較了手針與鹽酸氟西汀的不良反應發生率，Meta 分析結果顯示，手針組不良反應發生率更低［RR=0.04，95%CI（0.01，0.28），P<0.05］。僅有單個研究報告電針與假針刺[31]、電針與空白對照[32]、電針與頤腦解郁方[34]的不良反應發生率比較結果，差異均無統計學意義（表 3）。針刺組報告的不良反應主要包括暈針、針刺部位瘀傷、針刺部位疼痛和頭痛等。
3 討論
針刺治療產后抑郁的可能機制是針刺可調節下丘腦-垂體-性腺軸的激素生成，調節血漿中 E2 的含量[39,40]，也可能與針刺可通過提高外周 5-HT 和 NE 水平等單胺類物質的釋放和代謝達到抗抑郁作用有關[41]。既往發表的 Meta 分析[21-23]提示針刺治療產后抑郁有一定的優勢，本研究在比較分析結果時將不同的西藥對照組（如鹽酸氟西汀和馬普替林）進行了區分，并補充納入了最新發表 RCT，結論更全面，但針對單一結局指標，合并的研究數量仍較少且樣本量不大。本研究結果發現，手針治療與鹽酸氟西汀在患者 HAMD 評分、臨床有效率、臨床痊愈率等方面差異無統計學意義。手針與心理治療在患者臨床有效率和痊愈率等方面的差異均無統計學意義。僅有單個研究結果顯示，在降低患者的 HAMD 評分方面，手針優于馬普替林，電針優于加味逍遙丸、空白對照；在降低患者 EPDS 評分方面，手針優于心理治療，電針優于加味逍遙丸、空白對照；在降低患者 E2 水平方面，電針優于頤腦解郁方；在提高患者臨床有效率、痊愈率方面，電針優于文拉法辛。這提示當前尚無確切證據支持針刺治療產后抑郁的有效性更好。
本研究的局限性：① 納入研究較少，樣本量小，研究結論主要基于單一研究，影響了結果準確性；② 大部分納入研究未明確報道盲法、分配隱藏等，存在較高的偏倚風險；③ 受針刺取穴、針刺方式、患者個體因素、治療時間等影響，臨床異質性難以避免。
綜上所述，當前證據表明，手針在降低患者 HAMD 評分、提高患者臨床有效率、臨床痊愈率方面與非針刺治療無明顯差異。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
