引用本文： 尹亞楠, 任建華, 龍德蓉, 蔣旎潔, 歐洋華. 咀嚼口香糖促進婦科患者術后胃腸道功能恢復效果的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(8): 936-941. doi: 10.7507/1672-2531.202103168 復制
婦科手術是治療婦科良、惡性腫瘤最常用的治療方法之一，無論術中是否涉及腸管，緊張焦慮、麻醉藥物、人工氣腹、術中牽拉和術后疼痛等應激事件都會引起腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道反應，進而影響患者進食時間，可能導致患者進一步出現腹脹、腸粘連、腸梗阻等一系列并發癥[1]。目前臨床已采取微創外科、早期移除導管及使用非阿片類鎮痛藥等方法促進胃腸道功能的恢復，臨床效果初顯。隨著快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念深入人心，咀嚼口香糖作為一種假飼形式，在國內外的術后促進胃腸道功能恢復的研究日漸增多。但是，其在婦科手術術后的應用效果尚存爭議。本研究旨在系統評價咀嚼口香糖對婦科術后患者胃腸恢復的效果，為其在臨床應用提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究設計
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
婦科手術患者，年齡≥18 歲。其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組采用咀嚼口香糖促進胃腸蠕動，對照組實施常規干預。
1.1.4 結局指標
患者術后首次排氣時間、排便時間、腸鳴音恢復時間和腹脹發生率。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表文獻；③ 數據無法獲取的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 EBSCO、MEDLINE、Web of Science、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集有關婦科術后患者咀嚼口香糖促進胃腸道功能恢復的 RCT，檢索時限均從建庫至 2020 年 9 月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：chewing gum、sham feeding、gum chewing、gynecological operation、gynecological surgery、randomized controlled trial、randomized controlled study、randomized controlled clinical trial、RCT 等；中文檢索詞包括：婦科、咀嚼口香糖/假飼、胃腸功能/排氣排便等。以 Web of Science 為例，其具體檢索策略見框 1。
圖1
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表期刊及時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者的年齡和疾病狀況等；③ 干預措施的具體細節、隨訪時間等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名評價員按照 Cochrane 手冊[2]針對 RCT 的偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 123 篇，經逐層篩選后，最終納入 9 個 RCT[3-11]，共 962 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：EBSCO（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 術后首次排氣時間
共納入 9 個研究[3-11]均報道了咀嚼口香糖對婦科患者術后首次肛門排氣的影響，其中試驗組 475 例，對照組 487 例。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：咀嚼口香糖組術后首次排氣時間早于對照組［MD=–8.34，95%CI（–10.72，–5.95），P<0.000 01］。亞組分析結果顯示，與對照組相比，腹腔鏡手術［MD=–5.43，95%CI（–7.12，–3.73），P<0.000 01］、開腹手術［MD=–10.46，95%CI（–13.56，–7.97），P<0.000 01］和腹部手術［MD=–10.64，95%CI（–13.01，–8.26），P<0.000 01］咀嚼口香糖的術后肛門首次排氣時間均縮短（表 3）。
表3
Meta 分析結果匯總表
2.3.2 術后首次排便時間
6 個研究[3-5,7,9,11]報道了咀嚼口香糖對婦科患者術后首次排便時間的影響，其中試驗組 344 例，對照組 349 例。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：咀嚼口香糖組術后首次排便時間早于對照組［MD=–14.97，95%CI（–29.28，–0.66），P=0.04］。亞組分析結果顯示，與對照組相比，開腹手術［MD=–29.18，95%CI（–46.03，–12.33），P=0.000 7］和腹部手術［MD=–14.24，95%CI（–24.27，–4.21），P=0.005］咀嚼口香糖的術后首次排便時間縮短。而腹腔鏡手術患者術后首次排便時間與對照組相比差異不具有統計學意義［MD=–2.97，95%CI（–12.94，7.00），P=0.56］（表 3）。
2.3.3 咀嚼口香糖對婦科患者術后腸鳴音恢復的影響
6 個研究[3,6,7,9-11]報道了咀嚼口香糖對婦科患者術后腸鳴音恢復的影響，其中試驗組 295 例，對照組 307 例。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，咀嚼口香糖能夠縮短術后腸鳴音恢復時間［MD=–5.83，95%CI（–10.15，–1.51），P=0.008］（表 3）。
2.3.4 術后腹脹發生率
4 個研究[3-6]報道了咀嚼口香糖對婦科患者術后腹脹發生率的影響，其中試驗組 252 例，對照組 252 例。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，咀嚼口香糖能夠減少術后腹脹發生率［RR=0.24，95%CI（0.08，0.74），P=0.01］（表 3）。
3 討論
本研究納入了 9 個 RCT，僅 Nanthiphatthanachai[9]，Jernigan[10]和 Gong[11]詳細描述了隨機序列產生和分配隱藏方法，由于外科手術的特殊性，外科手術 RCT 無法對研究對象采用盲法，但是 Nanthiphatthanachai[9]，Jernigan[10]兩個研究均對研究結果的測量者采用了盲法；所納入的研究結局數據均完整且沒有選擇性報告研究結果，僅 Jernigan[10]的研究中試驗組和對照組研究對象的基線數據不一致可能導致其他偏倚。
咀嚼口香糖是一種術后替代早期喂養的“假飼”方式，可刺激頭迷走神經反射，增加胃腸激素分泌，從而增強腸道蠕動的能力[12]；同時也可減輕術后炎癥反應，對術后腸梗阻發生有積極的預防作用[13]。但是咀嚼口香糖促進胃腸蠕動的潛在機制仍未明確，因此咀嚼口香糖尚未被納入手術術后護理的指南或標準中。既往 Meta 分析[14-16]表明，術后咀嚼口香糖的患者可能更早恢復腸道功能，然而由于這些研究納入的 RCT 樣本量較小，證據質量不高。本研究將婦科患者術后肛門首次排氣時間、排便時間、腸鳴音恢復時間以及術后腹脹發生率作為腸道功能恢復的觀察指標，與既往研究一致。
本研究結果顯示，婦科患者咀嚼口香糖能夠縮短術后肛門首次排氣時間、首次排便時間和腸鳴音恢復時間，同時減少術后腹脹的發生率，與既往研究結果一致[13-15]。在腹部手術后，小腸功能多在數小時內恢復正常，胃蠕動在 24～48 小時內恢復正常，結腸功能在 48～72 小時內恢復正常[17]。由于患者術后胃腸動力減弱，氣體和分泌物在胃、小腸和大腸積聚，引起腹脹、腹痛、惡心和嘔吐等不良反應，嚴重降低了患者舒適度，因此應盡快促進患者恢復胃腸功能。目前臨床采取了腸道功能管理措施，如疼痛管理[18]、硬膜外麻醉[19]、咀嚼口香糖[20]等，其中咀嚼口香糖因安全經濟，同時又能有效改善患者口腔舒適度而被胃腸外科廣泛使用。
本研究所納入的研究中僅賀騰等[4]采取在術前咀嚼口香糖 30～60 分鐘，其余研究均在術后清醒后或術后一天早晨開始，每天 3～6 次，每次 20～30 分鐘，結果表明術前或術后咀嚼口香糖均可有效刺激腸道蠕動，縮短患者首次排氣時間。納入的研究對象為婦科良性疾病的有顧衛華[6]、李威[3]、譚燕萍[5]和 Jernigan[10]共 4 個研究，其余為惡性腫瘤或良、惡性腫瘤均納入。顧衛華[6]、賀騰[4]、Jernigan[10]和 Gong[11]在研究中描述了手術方式為腹腔鏡手術，陳玲[7]和李威[3]的研究中采用開腹手術，其余研究未詳細描述手術方式。已有研究[10]認為開腹手術的女性比腹腔鏡手術的女性更容易從咀嚼口香糖中獲益，因為開腹手術的婦科患者發生嚴重術后腸梗阻的概率通常更高。
本研究存在一定的局限性：① 本研究僅檢索了中英文數據庫，未納入其他語種文獻，因此檢索結果可能不夠全面；② 本研究納入的文獻質量偏低，研究質量有待提升，文獻質量可能會影響結果的最終解釋；③ 本次研究納入的文獻異質性較高，與各研究對象的基本特征、手術方式、咀嚼口香糖的時長和頻次等因素存在差異有關。
綜上所述，咀嚼口香糖能夠縮短術后肛門首次排氣時間、首次排便時間和腸鳴音恢復時間，同時減少術后腹脹的發生率；但是由于納入研究的研究對象基本特征、手術方式、咀嚼口香糖的時長和頻次等因素存在差異，所以異質性較高；建議未來多開展一些前瞻性、多中心的隨機對照研究，為婦科手術患者咀嚼口香糖的實施提供更多高質量證據。
婦科手術是治療婦科良、惡性腫瘤最常用的治療方法之一，無論術中是否涉及腸管，緊張焦慮、麻醉藥物、人工氣腹、術中牽拉和術后疼痛等應激事件都會引起腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道反應，進而影響患者進食時間，可能導致患者進一步出現腹脹、腸粘連、腸梗阻等一系列并發癥[1]。目前臨床已采取微創外科、早期移除導管及使用非阿片類鎮痛藥等方法促進胃腸道功能的恢復，臨床效果初顯。隨著快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念深入人心，咀嚼口香糖作為一種假飼形式，在國內外的術后促進胃腸道功能恢復的研究日漸增多。但是，其在婦科手術術后的應用效果尚存爭議。本研究旨在系統評價咀嚼口香糖對婦科術后患者胃腸恢復的效果，為其在臨床應用提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究設計
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
婦科手術患者，年齡≥18 歲。其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組采用咀嚼口香糖促進胃腸蠕動，對照組實施常規干預。
1.1.4 結局指標
患者術后首次排氣時間、排便時間、腸鳴音恢復時間和腹脹發生率。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表文獻；③ 數據無法獲取的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 EBSCO、MEDLINE、Web of Science、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集有關婦科術后患者咀嚼口香糖促進胃腸道功能恢復的 RCT，檢索時限均從建庫至 2020 年 9 月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：chewing gum、sham feeding、gum chewing、gynecological operation、gynecological surgery、randomized controlled trial、randomized controlled study、randomized controlled clinical trial、RCT 等；中文檢索詞包括：婦科、咀嚼口香糖/假飼、胃腸功能/排氣排便等。以 Web of Science 為例，其具體檢索策略見框 1。
圖1
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表期刊及時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者的年齡和疾病狀況等；③ 干預措施的具體細節、隨訪時間等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名評價員按照 Cochrane 手冊[2]針對 RCT 的偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 123 篇，經逐層篩選后，最終納入 9 個 RCT[3-11]，共 962 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：EBSCO（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 術后首次排氣時間
共納入 9 個研究[3-11]均報道了咀嚼口香糖對婦科患者術后首次肛門排氣的影響，其中試驗組 475 例，對照組 487 例。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：咀嚼口香糖組術后首次排氣時間早于對照組［MD=–8.34，95%CI（–10.72，–5.95），P<0.000 01］。亞組分析結果顯示，與對照組相比，腹腔鏡手術［MD=–5.43，95%CI（–7.12，–3.73），P<0.000 01］、開腹手術［MD=–10.46，95%CI（–13.56，–7.97），P<0.000 01］和腹部手術［MD=–10.64，95%CI（–13.01，–8.26），P<0.000 01］咀嚼口香糖的術后肛門首次排氣時間均縮短（表 3）。
表3
Meta 分析結果匯總表
2.3.2 術后首次排便時間
6 個研究[3-5,7,9,11]報道了咀嚼口香糖對婦科患者術后首次排便時間的影響，其中試驗組 344 例，對照組 349 例。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：咀嚼口香糖組術后首次排便時間早于對照組［MD=–14.97，95%CI（–29.28，–0.66），P=0.04］。亞組分析結果顯示，與對照組相比，開腹手術［MD=–29.18，95%CI（–46.03，–12.33），P=0.000 7］和腹部手術［MD=–14.24，95%CI（–24.27，–4.21），P=0.005］咀嚼口香糖的術后首次排便時間縮短。而腹腔鏡手術患者術后首次排便時間與對照組相比差異不具有統計學意義［MD=–2.97，95%CI（–12.94，7.00），P=0.56］（表 3）。
2.3.3 咀嚼口香糖對婦科患者術后腸鳴音恢復的影響
6 個研究[3,6,7,9-11]報道了咀嚼口香糖對婦科患者術后腸鳴音恢復的影響，其中試驗組 295 例，對照組 307 例。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，咀嚼口香糖能夠縮短術后腸鳴音恢復時間［MD=–5.83，95%CI（–10.15，–1.51），P=0.008］（表 3）。
2.3.4 術后腹脹發生率
4 個研究[3-6]報道了咀嚼口香糖對婦科患者術后腹脹發生率的影響，其中試驗組 252 例，對照組 252 例。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，咀嚼口香糖能夠減少術后腹脹發生率［RR=0.24，95%CI（0.08，0.74），P=0.01］（表 3）。
3 討論
本研究納入了 9 個 RCT，僅 Nanthiphatthanachai[9]，Jernigan[10]和 Gong[11]詳細描述了隨機序列產生和分配隱藏方法，由于外科手術的特殊性，外科手術 RCT 無法對研究對象采用盲法，但是 Nanthiphatthanachai[9]，Jernigan[10]兩個研究均對研究結果的測量者采用了盲法；所納入的研究結局數據均完整且沒有選擇性報告研究結果，僅 Jernigan[10]的研究中試驗組和對照組研究對象的基線數據不一致可能導致其他偏倚。
咀嚼口香糖是一種術后替代早期喂養的“假飼”方式，可刺激頭迷走神經反射，增加胃腸激素分泌，從而增強腸道蠕動的能力[12]；同時也可減輕術后炎癥反應，對術后腸梗阻發生有積極的預防作用[13]。但是咀嚼口香糖促進胃腸蠕動的潛在機制仍未明確，因此咀嚼口香糖尚未被納入手術術后護理的指南或標準中。既往 Meta 分析[14-16]表明，術后咀嚼口香糖的患者可能更早恢復腸道功能，然而由于這些研究納入的 RCT 樣本量較小，證據質量不高。本研究將婦科患者術后肛門首次排氣時間、排便時間、腸鳴音恢復時間以及術后腹脹發生率作為腸道功能恢復的觀察指標，與既往研究一致。
本研究結果顯示，婦科患者咀嚼口香糖能夠縮短術后肛門首次排氣時間、首次排便時間和腸鳴音恢復時間，同時減少術后腹脹的發生率，與既往研究結果一致[13-15]。在腹部手術后，小腸功能多在數小時內恢復正常，胃蠕動在 24～48 小時內恢復正常，結腸功能在 48～72 小時內恢復正常[17]。由于患者術后胃腸動力減弱，氣體和分泌物在胃、小腸和大腸積聚，引起腹脹、腹痛、惡心和嘔吐等不良反應，嚴重降低了患者舒適度，因此應盡快促進患者恢復胃腸功能。目前臨床采取了腸道功能管理措施，如疼痛管理[18]、硬膜外麻醉[19]、咀嚼口香糖[20]等，其中咀嚼口香糖因安全經濟，同時又能有效改善患者口腔舒適度而被胃腸外科廣泛使用。
本研究所納入的研究中僅賀騰等[4]采取在術前咀嚼口香糖 30～60 分鐘，其余研究均在術后清醒后或術后一天早晨開始，每天 3～6 次，每次 20～30 分鐘，結果表明術前或術后咀嚼口香糖均可有效刺激腸道蠕動，縮短患者首次排氣時間。納入的研究對象為婦科良性疾病的有顧衛華[6]、李威[3]、譚燕萍[5]和 Jernigan[10]共 4 個研究，其余為惡性腫瘤或良、惡性腫瘤均納入。顧衛華[6]、賀騰[4]、Jernigan[10]和 Gong[11]在研究中描述了手術方式為腹腔鏡手術，陳玲[7]和李威[3]的研究中采用開腹手術，其余研究未詳細描述手術方式。已有研究[10]認為開腹手術的女性比腹腔鏡手術的女性更容易從咀嚼口香糖中獲益，因為開腹手術的婦科患者發生嚴重術后腸梗阻的概率通常更高。
本研究存在一定的局限性：① 本研究僅檢索了中英文數據庫，未納入其他語種文獻，因此檢索結果可能不夠全面；② 本研究納入的文獻質量偏低，研究質量有待提升，文獻質量可能會影響結果的最終解釋；③ 本次研究納入的文獻異質性較高，與各研究對象的基本特征、手術方式、咀嚼口香糖的時長和頻次等因素存在差異有關。
綜上所述，咀嚼口香糖能夠縮短術后肛門首次排氣時間、首次排便時間和腸鳴音恢復時間，同時減少術后腹脹的發生率；但是由于納入研究的研究對象基本特征、手術方式、咀嚼口香糖的時長和頻次等因素存在差異，所以異質性較高；建議未來多開展一些前瞻性、多中心的隨機對照研究，為婦科手術患者咀嚼口香糖的實施提供更多高質量證據。
