引用本文： 劉雪燕, 王光鵬, 張潔, 王書會. COVID-19 流行期間定點醫院醫護人員抑郁和焦慮患病率的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(9): 1035-1042. doi: 10.7507/1672-2531.202105079 復制
SARS-COV-2 病毒導致的 COVID-19（corona virus disease 2019）傳染病暴發，是自 2003 年嚴重急性呼吸綜合征暴發以來最大規模的緊急公共衛生事件[1]。2020 年 1 月底，WHO 宣布 COVID-19 已成為國際公共衛生緊急事件，僅 4 個月時間全球就有 100 000 人確診[2]。醫護人員是整個救援隊伍的核心和感染的高危人群[3]。高強度的工作、缺少防疫物資和有效的治療方案等嚴峻挑戰也給醫護人員帶來了巨大壓力，甚至有些醫護人員處在面對患者死亡和失去同事及家人的悲痛及恐懼[4]。以往研究[5-7]發現，醫護人員遇到突發公共衛生事件時極易出現心理問題，以抑郁和焦慮最為常見。心理問題不僅影響醫護人員生活質量[8]，也不利于患者治療和疫情防控工作有序開展[9]。對于工作于定點收治 COVID-19 患者醫院的醫護人員，面臨的應激事件更多，承受壓力更大[10]，其心理狀況也更值得關注。本研究旨在系統評價 COVID-19 流行期間定點醫院醫護人員抑郁和焦慮的患病率，并進一步分析不同特征醫護人員患病率差異，有助于評估 COVID-19 對定點醫院醫護人員心理健康的影響，為實施有效對策提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
COVID-19 定點醫院的醫護人員。
1.1.3 結局標準
抑郁和（或）焦慮患病率，采用標準工具測量。
1.1.4 排除標準
① 研究對象為非定點醫院、行政管理者、救護車司機、實習的醫學生、隔離或已感染的醫護人員；② 研究時間非 COVID-19 流行期間；③ 未找到全文；④ 重復發表；⑤ 數據信息不完整，無法納入統計分析；⑥ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、CNKI、WanFang Data、VIP 和 CBM 數據庫，搜集 COVID-19 流行期間，醫護人員抑郁和焦慮患病率的橫斷面研究，檢索時限均從 2019 年 12 月至 2021 年 4 月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：SARS-COV-2、depression、anxiety、medical staff 等；中文檢索詞包括：新型冠狀病毒、抑郁、焦慮、醫護等。以 PubMed 為例，具體檢索策略見框 1。
圖1
1.3 文獻篩選和資料選取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、研究地點和時間等；② 研究對象的基線特征，包括樣本人數、年齡、性別等；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的 11 條標準[11]進行評價。
1.5 統計分析
采用 Stata 14.0 軟件進行 Meta 分析，以患病率及其 95%CI 為統計效應量。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2[12]定量判斷異質性的大小。當 I2>50% 或 P<0.10 時，采用隨機效應模型，否則采用固定效應模型[13]。Meta 分析的水準設為 α=0.05。根據人群不同特征進行亞組分析，以進一步探討可能的影響因素。通過 Begg 法和 Egger 法檢測發表偏倚[14]，并進行敏感性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 2 306 篇，經逐層篩選后，最終納入 21 個研究[10, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34]，包括 38 372 例醫護人員。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 抑郁患病率
共 17 個研究[10, 15, 16, 17, 18, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 30, 31, 34]報道了醫護人員抑郁患病率。隨機效應 Meta 分析結果顯示，總抑郁患病率為 0.31［95%CI（0.25，0.37），P<0.001］；亞組分析結果顯示抑郁患病率在女性［0.26，95%CI（0.17，0.35），P<0.001］，已婚［0.17，95%CI（0.13，0.21），P<0.001］，本科及以上學歷［0.27，95%CI（0.19，0.35），P<0.001］，護士［0.21，95%CI（0.16，0.25），P<0.001］，初級職稱［0.15，95%CI（0.10，0.21），P<0.001］和非一線醫護人員［0.25，95%CI（0.17，0.33），P<0.001］中較高（表 3）。
表3
COVID-19 定點醫院醫護人員抑郁和焦慮 Meta 分析結果
2.3.2 焦慮患病率
共 20 個研究[10, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34]報道了醫護人員焦慮患病率。隨機效應 Meta 分析結果顯示，總焦慮患病率為 0.44［95%CI（0.34，0.53），P<0.001］。亞組分析結果顯示，焦慮患病率在女性［0.31，95%CI（0.25，0.36），P<0.001］，已婚［0.23，95%CI（0.19，0.27），P<0.001］，本科及以上學歷［0.17，95%CI（0.07，0.27），P<0.001］，護士［0.23，95%CI（0.19，0.2），P<0.001］，初級職稱［0.16，95%CI（0.13，0.08），P<0.001］，非一線［0.22，95%CI（0.13，0.30），P<0.001］，有子女［0.37，95%CI（0.16，0.59），P<0.001］的醫護人員中較高（表 3）。
2.4 敏感性分析
采用逐一剔除單個研究對抑郁和焦慮患病率進行敏感性分析，發現抑郁患病率在 28.4%～32.5%，焦慮患病率在 40.8%～44.6%，結果均與總患病率變化不大，提示本研究結果穩定性較好（敏感性分析結果可聯系通訊作者獲取）。
2.5 發表偏倚檢驗
COVID-19 定點醫院醫護人員抑郁患病率發表偏倚檢測中，Egger 法（t=2.41，P=0.114）和 Begg 法（Z=0.12，P=0.621）；焦慮患病率發表偏倚檢測中，Egger 法（t=1.30，P=0.157）和 Begg 法（Z=0.26，P=0.770），提示存在發表偏倚的可能性較小。
3 討論
為評估醫護人員職業暴露于 COVID-19 對心理健康的影響，本研究系統評價 COVID-19 流行期間定點醫院醫護人員抑郁和焦慮患病率。Meta 分析結果顯示，定點醫院醫護人員總的抑郁和焦慮患病率分別為 31.00% 和 44.00%，其中，女性、已婚、本科及以上學歷、護士、初級職稱、非一線醫護人員的抑郁及焦慮的患病率相對較高。
Pappa 等[35]報告醫護人員抑郁及焦慮的患病率為 22.8% 和 23.2%。Luo 等[36]報告醫護人員抑郁患病率 25%，焦慮患病率 26%，但都低于本研究報告。上述 2 個研究納入 Meta 分析的文獻數量及總的樣本量均少于本研究，且文獻來源的地區分布有差異，缺少在西方發達國家醫護人員中開展的研究，這一定程度上解釋了本研究中醫護人員患病率較高的原因；除此之外，本研究納入文獻的時間點是 COVID-19 流行期間，而上述文獻并未說明納入研究的時間特點，這也可能對研究結果產生一定影響。COVID-19 流行期間，醫護人員由于個人防護設備短缺而面臨著被感染的風險，并缺乏相關經驗；同時，由于工作強度大，醫護人員休息時間少，睡眠障礙問題凸顯，這都容易觸發醫護人員出現抑郁及焦慮等心理問題[37]。抑郁及焦慮會嚴重影響醫護人員的注意力和工作效率，甚至可能會對整個疫情防控工作產生不利影響[28]，應當引起高度重視。
女性及護士抑郁及焦慮的患病率相對較高，這與現有研究結果一致[4, 38, 39]。以往多項研究[40, 41]結果表明，女性較男性更容易出現心理問題，雌激素的變化在其中發揮了重要作用[42]；除此之外，女性體力不如男性，疫情期間過度的工作負擔也容易誘發女性抑郁及焦慮等心理問題的出現；這也可在一定程度上解釋為什么護士抑郁和焦慮的患病率要高于醫生，主要是因為護士群體以女性為主，同時，護士與患者密切接觸的機會更多[43]，感染的風險可能比醫生更高，面臨的壓力更大。已婚醫護人員抑郁及焦慮患病率高，這可能與家庭負擔較高有關[2]，疫情期間有相當一部分醫護人員處于封閉環境中，無法及時獲悉家人的信息，因擔心家人被感染而出現不安，長時間的憂慮、擔憂是導致焦慮的重要原因。職稱越高的醫護人員，在傳染病大流行方面的經驗、接受專業的培訓較多，因此抑郁及焦慮患病率低于中級和初級職稱者[44]。一線醫護人員抑郁及焦慮是否高于其他醫護人員，現有研究結果并不一致，仍需要進一步探究。本研究結果顯示，非一線醫護人員抑郁及焦慮的患病率高于一線醫護人員，這與 Awano 等[45]研究結果一致，有學者將這種現象稱為“臺風眼”效應[46]，即一線醫護人員由于長時間處于危險環境中，可提高個體的適應能力和抵抗不利生活事件的能力；而另有學者[47]用“壓力評估理論”來解釋，該理論認為人們感知到的壓力并不取決于應激本身，而是取決于他們的心理因素。工作于一線的醫護人員組成了一個緊密團結的集體，同時國家也出臺了一系列措施保護一線醫護人員的生命安全和心理健康[48, 49]，這都增強了醫護人員的安全感和歸屬感，從而有助于他們正確評估應激事件，提高抵抗壓力的能力，降低出現心理問題的風險；而 Lai 等[50]研究結果顯示，一線工作環境會增加醫護人員心理問題發生的風險，這一點也提示我們在選拔一線醫護人員時要適當評估其心理健康素質水平。本研究顯示，抑郁和焦慮患病率在不同人群中存在差異，因此，在制定預防干預措施時，應考慮到這一點。
本研究存在一定的局限性：① 納入研究為橫斷面研究，受研究設計等方面的限制，不可避免地存在一定偏倚；② 受研究時間、區域、環境等因素的影響，納入研究間異質性較大，即使進行亞組分析，仍在一定程度上影響結果的準確性；③ 部分亞組納入研究數量較少，可能會影響結果的準確性。
綜上所述，目前證據表明，COVID-19 流行期間定點醫院醫護人員抑郁及焦慮發生率高，尤其在女性、已婚、本科及以上學歷、護士、初級職稱、非一線醫護人員中的發生率較高，應充分重視醫護人員的心理健康狀況，并采取措施予以防范。疫情常態化下，及時制定策略施加干預，完善醫療保健系統，以及加強醫護人員培訓，有助于醫護人員遇到壓力時學會自我開導，避免出現焦慮甚至抑郁等嚴重的心理問題。
SARS-COV-2 病毒導致的 COVID-19（corona virus disease 2019）傳染病暴發，是自 2003 年嚴重急性呼吸綜合征暴發以來最大規模的緊急公共衛生事件[1]。2020 年 1 月底，WHO 宣布 COVID-19 已成為國際公共衛生緊急事件，僅 4 個月時間全球就有 100 000 人確診[2]。醫護人員是整個救援隊伍的核心和感染的高危人群[3]。高強度的工作、缺少防疫物資和有效的治療方案等嚴峻挑戰也給醫護人員帶來了巨大壓力，甚至有些醫護人員處在面對患者死亡和失去同事及家人的悲痛及恐懼[4]。以往研究[5-7]發現，醫護人員遇到突發公共衛生事件時極易出現心理問題，以抑郁和焦慮最為常見。心理問題不僅影響醫護人員生活質量[8]，也不利于患者治療和疫情防控工作有序開展[9]。對于工作于定點收治 COVID-19 患者醫院的醫護人員，面臨的應激事件更多，承受壓力更大[10]，其心理狀況也更值得關注。本研究旨在系統評價 COVID-19 流行期間定點醫院醫護人員抑郁和焦慮的患病率，并進一步分析不同特征醫護人員患病率差異，有助于評估 COVID-19 對定點醫院醫護人員心理健康的影響，為實施有效對策提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
COVID-19 定點醫院的醫護人員。
1.1.3 結局標準
抑郁和（或）焦慮患病率，采用標準工具測量。
1.1.4 排除標準
① 研究對象為非定點醫院、行政管理者、救護車司機、實習的醫學生、隔離或已感染的醫護人員；② 研究時間非 COVID-19 流行期間；③ 未找到全文；④ 重復發表；⑤ 數據信息不完整，無法納入統計分析；⑥ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、CNKI、WanFang Data、VIP 和 CBM 數據庫，搜集 COVID-19 流行期間，醫護人員抑郁和焦慮患病率的橫斷面研究，檢索時限均從 2019 年 12 月至 2021 年 4 月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：SARS-COV-2、depression、anxiety、medical staff 等；中文檢索詞包括：新型冠狀病毒、抑郁、焦慮、醫護等。以 PubMed 為例，具體檢索策略見框 1。
圖1
1.3 文獻篩選和資料選取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、研究地點和時間等；② 研究對象的基線特征，包括樣本人數、年齡、性別等；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的 11 條標準[11]進行評價。
1.5 統計分析
采用 Stata 14.0 軟件進行 Meta 分析，以患病率及其 95%CI 為統計效應量。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2[12]定量判斷異質性的大小。當 I2>50% 或 P<0.10 時，采用隨機效應模型，否則采用固定效應模型[13]。Meta 分析的水準設為 α=0.05。根據人群不同特征進行亞組分析，以進一步探討可能的影響因素。通過 Begg 法和 Egger 法檢測發表偏倚[14]，并進行敏感性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 2 306 篇，經逐層篩選后，最終納入 21 個研究[10, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34]，包括 38 372 例醫護人員。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 抑郁患病率
共 17 個研究[10, 15, 16, 17, 18, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 30, 31, 34]報道了醫護人員抑郁患病率。隨機效應 Meta 分析結果顯示，總抑郁患病率為 0.31［95%CI（0.25，0.37），P<0.001］；亞組分析結果顯示抑郁患病率在女性［0.26，95%CI（0.17，0.35），P<0.001］，已婚［0.17，95%CI（0.13，0.21），P<0.001］，本科及以上學歷［0.27，95%CI（0.19，0.35），P<0.001］，護士［0.21，95%CI（0.16，0.25），P<0.001］，初級職稱［0.15，95%CI（0.10，0.21），P<0.001］和非一線醫護人員［0.25，95%CI（0.17，0.33），P<0.001］中較高（表 3）。
表3
COVID-19 定點醫院醫護人員抑郁和焦慮 Meta 分析結果
2.3.2 焦慮患病率
共 20 個研究[10, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34]報道了醫護人員焦慮患病率。隨機效應 Meta 分析結果顯示，總焦慮患病率為 0.44［95%CI（0.34，0.53），P<0.001］。亞組分析結果顯示，焦慮患病率在女性［0.31，95%CI（0.25，0.36），P<0.001］，已婚［0.23，95%CI（0.19，0.27），P<0.001］，本科及以上學歷［0.17，95%CI（0.07，0.27），P<0.001］，護士［0.23，95%CI（0.19，0.2），P<0.001］，初級職稱［0.16，95%CI（0.13，0.08），P<0.001］，非一線［0.22，95%CI（0.13，0.30），P<0.001］，有子女［0.37，95%CI（0.16，0.59），P<0.001］的醫護人員中較高（表 3）。
2.4 敏感性分析
采用逐一剔除單個研究對抑郁和焦慮患病率進行敏感性分析，發現抑郁患病率在 28.4%～32.5%，焦慮患病率在 40.8%～44.6%，結果均與總患病率變化不大，提示本研究結果穩定性較好（敏感性分析結果可聯系通訊作者獲取）。
2.5 發表偏倚檢驗
COVID-19 定點醫院醫護人員抑郁患病率發表偏倚檢測中，Egger 法（t=2.41，P=0.114）和 Begg 法（Z=0.12，P=0.621）；焦慮患病率發表偏倚檢測中，Egger 法（t=1.30，P=0.157）和 Begg 法（Z=0.26，P=0.770），提示存在發表偏倚的可能性較小。
3 討論
為評估醫護人員職業暴露于 COVID-19 對心理健康的影響，本研究系統評價 COVID-19 流行期間定點醫院醫護人員抑郁和焦慮患病率。Meta 分析結果顯示，定點醫院醫護人員總的抑郁和焦慮患病率分別為 31.00% 和 44.00%，其中，女性、已婚、本科及以上學歷、護士、初級職稱、非一線醫護人員的抑郁及焦慮的患病率相對較高。
Pappa 等[35]報告醫護人員抑郁及焦慮的患病率為 22.8% 和 23.2%。Luo 等[36]報告醫護人員抑郁患病率 25%，焦慮患病率 26%，但都低于本研究報告。上述 2 個研究納入 Meta 分析的文獻數量及總的樣本量均少于本研究，且文獻來源的地區分布有差異，缺少在西方發達國家醫護人員中開展的研究，這一定程度上解釋了本研究中醫護人員患病率較高的原因；除此之外，本研究納入文獻的時間點是 COVID-19 流行期間，而上述文獻并未說明納入研究的時間特點，這也可能對研究結果產生一定影響。COVID-19 流行期間，醫護人員由于個人防護設備短缺而面臨著被感染的風險，并缺乏相關經驗；同時，由于工作強度大，醫護人員休息時間少，睡眠障礙問題凸顯，這都容易觸發醫護人員出現抑郁及焦慮等心理問題[37]。抑郁及焦慮會嚴重影響醫護人員的注意力和工作效率，甚至可能會對整個疫情防控工作產生不利影響[28]，應當引起高度重視。
女性及護士抑郁及焦慮的患病率相對較高，這與現有研究結果一致[4, 38, 39]。以往多項研究[40, 41]結果表明，女性較男性更容易出現心理問題，雌激素的變化在其中發揮了重要作用[42]；除此之外，女性體力不如男性，疫情期間過度的工作負擔也容易誘發女性抑郁及焦慮等心理問題的出現；這也可在一定程度上解釋為什么護士抑郁和焦慮的患病率要高于醫生，主要是因為護士群體以女性為主，同時，護士與患者密切接觸的機會更多[43]，感染的風險可能比醫生更高，面臨的壓力更大。已婚醫護人員抑郁及焦慮患病率高，這可能與家庭負擔較高有關[2]，疫情期間有相當一部分醫護人員處于封閉環境中，無法及時獲悉家人的信息，因擔心家人被感染而出現不安，長時間的憂慮、擔憂是導致焦慮的重要原因。職稱越高的醫護人員，在傳染病大流行方面的經驗、接受專業的培訓較多，因此抑郁及焦慮患病率低于中級和初級職稱者[44]。一線醫護人員抑郁及焦慮是否高于其他醫護人員，現有研究結果并不一致，仍需要進一步探究。本研究結果顯示，非一線醫護人員抑郁及焦慮的患病率高于一線醫護人員，這與 Awano 等[45]研究結果一致，有學者將這種現象稱為“臺風眼”效應[46]，即一線醫護人員由于長時間處于危險環境中，可提高個體的適應能力和抵抗不利生活事件的能力；而另有學者[47]用“壓力評估理論”來解釋，該理論認為人們感知到的壓力并不取決于應激本身，而是取決于他們的心理因素。工作于一線的醫護人員組成了一個緊密團結的集體，同時國家也出臺了一系列措施保護一線醫護人員的生命安全和心理健康[48, 49]，這都增強了醫護人員的安全感和歸屬感，從而有助于他們正確評估應激事件，提高抵抗壓力的能力，降低出現心理問題的風險；而 Lai 等[50]研究結果顯示，一線工作環境會增加醫護人員心理問題發生的風險，這一點也提示我們在選拔一線醫護人員時要適當評估其心理健康素質水平。本研究顯示，抑郁和焦慮患病率在不同人群中存在差異，因此，在制定預防干預措施時，應考慮到這一點。
本研究存在一定的局限性：① 納入研究為橫斷面研究，受研究設計等方面的限制，不可避免地存在一定偏倚；② 受研究時間、區域、環境等因素的影響，納入研究間異質性較大，即使進行亞組分析，仍在一定程度上影響結果的準確性；③ 部分亞組納入研究數量較少，可能會影響結果的準確性。
綜上所述，目前證據表明，COVID-19 流行期間定點醫院醫護人員抑郁及焦慮發生率高，尤其在女性、已婚、本科及以上學歷、護士、初級職稱、非一線醫護人員中的發生率較高，應充分重視醫護人員的心理健康狀況，并采取措施予以防范。疫情常態化下，及時制定策略施加干預，完善醫療保健系統，以及加強醫護人員培訓，有助于醫護人員遇到壓力時學會自我開導，避免出現焦慮甚至抑郁等嚴重的心理問題。
