引用本文： 韓璇, 元香南. 體外沖擊波療法治療肩袖肌腱病的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(10): 1126-1132. doi: 10.7507/1672-2531.202104149 復制
肩痛是一種極為常見的肌肉骨骼疾病，據報道高達 1/3 的人群在一生中經歷過肩痛[1]。其中，大約 2/3 的肩痛患者被診斷為肩袖肌腱病[2]，其標志性特征是疼痛和無力，在肩關節上抬和外旋時最為常見[3]，對患者的肩關節功能、生活質量和工作產生嚴重影響[4, 5]。肩袖肌腱病的致病因素主要包括外源性機械壓迫導致的肩峰下縫隙變小及內源性的肌腱過度使用[6, 7]。目前，肩袖肌腱病常見的治療方法是保守治療，包括皮質類固醇注射、非甾體抗炎藥、鎮痛藥和物理療法等[8-11]。當保守治療無法解決問題時，最終往往需要手術治療。
體外沖擊波是兼具了光學、生學及力學特征的一種機械波，可在短時間內將能量和壓強傳播到體內深層組織，起到緩解患者疼痛、減少肌肉粘連等效果[12]。近年來，體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）因其顯著的療效和簡便低耗的操作，作為一種替代性保守治療方法，被廣泛應用于肌肉骨骼疾病治療[13]。目前，針對肩袖肌腱病的 ESWT 臨床研究較多，但仍缺乏嚴謹規范的系統評價。因此，本研究采用 Meta 分析方法分析 ESWT 治療肩袖肌腱病的有效性和安全性，以期為臨床實踐提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
納入肩袖肌腱病成年患者（年齡 18 歲及以上），符合臨床或影像學表現，其種族、國籍、病程不限。肩袖肌腱病這一概括性術語包括影響肩胛下結構的多種肩部疾病，例如肩袖肌腱炎、肩胛下滑囊炎、肩袖部分撕裂和肩峰下撞擊綜合征[7, 9]。
1.1.3 干預措施
試驗組采用 ESWT 治療，對照組采用假 ESWT 治療或其他治療。綜合療法如試驗組在應用 ESWT 方法外，還與對照組使用相同的干預也予以納入，如 ESWT 加藥物治療與單純某藥物治療比較。排除不同能量或模式（例如：高能量 vs. 低能量，聚焦式 vs. 發散式）ESWT 之間比較的臨床試驗；排除有混雜因素的試驗，如 ESWT 加藥物治療及 ESWT 加其他治療。
1.1.4 結局指標
① 疼痛評分；② 肩關節功能評定；③ 生活質量評定；④ 安全性。
1.1.5 排除標準
① 排除既往肩部手術史、嚴重肩關節外傷、全身性炎癥反應（例如類風濕性關節炎）、鈣化性肌腱病、肩袖全層撕裂，及粘連性關節囊炎等其他肩部軟組織疾病的患者；② 無法獲取必要數據進行分析；③ 重復發表的文獻；④ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CENTRAL、MEDLINE、EMbase、CINAHL Plus、PEDro、CNKI、CBM、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集國內外有關 ESWT 治療肩袖肌腱病的隨機對照試驗，檢索時限均從建庫至 2021 年 1 月 11 日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：肩袖、撞擊綜合征肌腱病、肌腱炎、肌腱、沖擊波、體外沖擊波療法、發散性體外沖擊波療法等；英文檢索詞包括：rotator cuff、shoulder impingement syndrome、extracorporeal shockwave therapy、ESWT 等。以 MEDLINE 為例，其具體檢索策略見框 1。
圖1
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則協商判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括題目、第一作者、發表時間、發表語言、研究地點等；② 研究方法，包括隨機方法、分配隱藏及方法、盲法等；③ 試驗對象，包括診斷標準、納入標準、排除標準、樣本量、病程、性別、年齡等；④ 干預措施，包括干預措施、對照措施、治療頻次、療程等；⑤ 結局指標，包括主要指標、次要指標、其他事件、隨訪時間等。
1.4 納入研究的方法學質量評價
由 2 位作者根據 PEDro 量表[14]獨立地對納入研究的方法學質量進行評估。PEDro 量表是物理治療臨床試驗的方法學質量評估工具，該量表有 11 項，總分 10 分（第 1 項不包括在總分中），得分越高表明試驗的方法學質量越好（9～10 分為優秀，6～8 分為良好，4～5 分為一般，<4 分為差）。評分內容包括隨機化、分配隱藏、基線可比性、盲法（受試者、治療師或評定者）、受試者隨訪（至少 85%）、意向性（intention-to-treat，ITT）分析、組間統計結果比較、點測量值和變異測量值報告。存在疑問或分歧時，通過討論協商解決或請第三位作者評價。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料因評分系統不同采用標準化均數差（SMD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析[15, 16]。如果 Meta 分析納入≥10 個研究，則通過繪制漏斗圖來評估潛在的發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 563 篇，經逐層篩選后，最終納入 11 篇文獻共 12 個 RCT[17-27]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CENTRAL（
2.2 納入研究的基本特征與方法學質量評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 疼痛評分
8 篇文獻[18, 19, 21-23, 25-27]的 9 個 RCT 報道了疼痛評分，其中 7 篇文獻[18, 21-23, 25, 26]采用目測類比評分法（visual analogue scale，VAS），1 篇[19]采用數字評分法（numerical rating scale，NRS）。納入研究間異質性大（P<0.000 01，I2=96%），根據干預/對照方式不同進行亞組分析，結果顯示：5 個 RCT[18, 19, 21-23]比較了 ESWT 與假 ESWT 的疼痛評分，結果表明試驗組與對照組對疼痛的改善無統計學差異［SMD=?1.08，95%CI（?2.45，0.29），P=0.12］；2 個 RCT[25, 26]比較 ESWT 與電針對疼痛強度的影響，結果表明 ESWT 改善疼痛優于電針［SMD=?7.15，95%CI（?8.50，?5.80），P<0.000 01］；2 個 RCT[25, 27]比較 ESWT 作為輔助治療與針灸療法單用對疼痛強度的影響，結果表明 ESWT 作為輔助治療與單用針灸療法相比，差異無統計學意義［SMD=?4.32，95%CI（?11.93，3.29），P=0.27］（表 3）。
表3
Meta 分析結果匯總表
2.3.2 功能評分
8 篇文獻[17-21, 24, 25, 27]的 9 個 RCT 報道了 Constant-Murley 肩關節功能評分（constant and murley score，CMS）。根據干預/對照方式不同的亞組分析結果顯示：5 個 RCT[18-21, 24]比較 ESWT 與假 ESWT 對 CMS 的影響，結果表明 ESWT 改善肩關節功能優于假 ESWT［SMD=1.31，95%CI（0.08，2.53），P=0.04］；2 個 RCT[17, 25]比較 ESWT 與其他療法對 CMS 的影響，結果表明兩組對 CMS 的改善無統計學差異［SMD=0.13，95%CI（?2.07，2.33），P=0.91］；2 個 RCT[25, 27]比較 ESWT 作為輔助治療與針灸療法單用對 CMS 的影響，結果表明兩組對 CMS 的改善無統計學差異［SMD=1.68，95%CI（?0.69，4.05），P=0.16］。（表 3）。
2.3.3 安全性
6 篇文獻[18-20, 21, 22, 24]對不良反應進行了報道，除 1 篇文獻報道輕微疼痛[20]、1 篇文獻報道試驗組 1 例患者因“無法耐受治療”退出試驗[22]以外，均未發現嚴重不良反應，總體說來 ESWT 安全性良好。
3 討論
ESWT 作為一種非手術治療方法，被推薦應用于鈣化性肩袖肌腱炎[28]，既往研究顯示，與安慰劑相比，ESWT 能顯著減輕疼痛、改善功能，其機理涉及利用聲波分割肩袖內的鈣化沉積物[29, 30]。而針對非鈣化性的肩袖肌腱病，ESWT 的臨床研究較多，但仍缺乏系統化的臨床證據，這也是進行本研究的原因。本研究結果顯示，ESWT 與安慰劑比較對肩袖肌腱病疼痛的改善無明顯區別，該結果與既往的一些研究結果一致[31, 32]。肩袖肌腱病組織學檢查顯示出現膠原蛋白結構變性、脂肪和血管及炎性細胞因子浸潤[33]。促進新生血管形成可有助于 ESWT 治療后疼痛和功能的改善[31]，而對于外源性機械壓迫導致的肩袖肌腱病，無法期望其產生減壓效果，這也可能導致電針對疼痛改善不理想。此外，沖擊波的靶點選擇也是需要考慮到的因素，對于鈣化性肩袖肌腱炎，靶點是鈣化沉積物，而對于非鈣化性的肩袖肌腱病，靶點是最大壓痛部位[32]。Kolk 等[18]采用肩峰前外側，Schmitt 等[21]和 Turgay 等[23]采用岡上肌，而不是像 Speed 等[22]那樣采用最大壓痛部位作為治療靶點，這也可能是止痛效果不佳的原因。ESWT 對非鈣化性的肩袖肌腱病患者疼痛的改善效果有待進一步研究，臨床研究要考慮到的 ESWT 相關因素包括但不限于治療靶點、劑量、療程或模式等。
功能障礙的改善是肩袖肌腱病患者治療的重點。CMS 是推薦評估肩關節整體功能的工具[34, 35]，得到了歐洲肩肘外科學會的推薦[36]，其評估內容包括疼痛、日常生活活動、活動度和力量 4 個方面。本研究結果顯示，ESWT 與安慰劑相比，可改善肩袖肌腱病患者的肩關節整體功能，這與既往 ESWT 在肢體肌腱病中應用的研究結果一致[37, 38]。活動功能受限主要是由于肌腱損傷所致，沖擊波對軟組織的確切生物學效應尚不清楚，其中新生血管、組織再生和過度刺激被認為是在組織愈合中起作用的機制；理論上，其是由沖擊波造成的直接組織損傷引起的一系列復雜分子事件的結果[39, 40]。盡管研究結果提示 ESWT 是一種有效且有希望改善肩袖肌腱病患者肩關節功能的選擇，這些結果的有效性受到試驗規模小、異質性大的限制，未來的研究不僅需要對其在功能改善中的作用進行深入評估，還需探討 ESWT 治療肩袖肌腱病的作用機理。
基于現有研究，在疼痛和功能的改善方面，我們尚不能確定 ESWT 是否比針灸療法或不治療更優，或作為輔助治療比單一治療更優，因為只有來自少數小型研究的極低質量證據。
本研究存在一定的局限性：① 由于語言限制為中文和英文，且納入研究文獻數量較少，可能存在發表偏倚；② 納入的研究多為小樣本 RCT，并且在 ESWT 靶點、劑量、療程或模式方面，沒有標準的方法，對照組在試驗中也有所不同，這導致了不同研究間存在廣泛的臨床異質性。
綜上所述，本研究結果表明，ESWT 可能會改善肩袖肌腱病患者的肩關節功能，對肩袖肌腱病患者疼痛的改善尚不明確，安全性良好。未來需要進一步開展多中心、高質量的隨機對照試驗，為 ESWT 治療肩袖肌腱病提供更可靠的依據。此外，未來的研究應嘗試在 ESWT 效果與靶點、劑量、療程或模式之間建立更精確的關系，結局指標除了聚焦疼痛和功能指標，還應關注日常生活能力評定。
肩痛是一種極為常見的肌肉骨骼疾病，據報道高達 1/3 的人群在一生中經歷過肩痛[1]。其中，大約 2/3 的肩痛患者被診斷為肩袖肌腱病[2]，其標志性特征是疼痛和無力，在肩關節上抬和外旋時最為常見[3]，對患者的肩關節功能、生活質量和工作產生嚴重影響[4, 5]。肩袖肌腱病的致病因素主要包括外源性機械壓迫導致的肩峰下縫隙變小及內源性的肌腱過度使用[6, 7]。目前，肩袖肌腱病常見的治療方法是保守治療，包括皮質類固醇注射、非甾體抗炎藥、鎮痛藥和物理療法等[8-11]。當保守治療無法解決問題時，最終往往需要手術治療。
體外沖擊波是兼具了光學、生學及力學特征的一種機械波，可在短時間內將能量和壓強傳播到體內深層組織，起到緩解患者疼痛、減少肌肉粘連等效果[12]。近年來，體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）因其顯著的療效和簡便低耗的操作，作為一種替代性保守治療方法，被廣泛應用于肌肉骨骼疾病治療[13]。目前，針對肩袖肌腱病的 ESWT 臨床研究較多，但仍缺乏嚴謹規范的系統評價。因此，本研究采用 Meta 分析方法分析 ESWT 治療肩袖肌腱病的有效性和安全性，以期為臨床實踐提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
納入肩袖肌腱病成年患者（年齡 18 歲及以上），符合臨床或影像學表現，其種族、國籍、病程不限。肩袖肌腱病這一概括性術語包括影響肩胛下結構的多種肩部疾病，例如肩袖肌腱炎、肩胛下滑囊炎、肩袖部分撕裂和肩峰下撞擊綜合征[7, 9]。
1.1.3 干預措施
試驗組采用 ESWT 治療，對照組采用假 ESWT 治療或其他治療。綜合療法如試驗組在應用 ESWT 方法外，還與對照組使用相同的干預也予以納入，如 ESWT 加藥物治療與單純某藥物治療比較。排除不同能量或模式（例如：高能量 vs. 低能量，聚焦式 vs. 發散式）ESWT 之間比較的臨床試驗；排除有混雜因素的試驗，如 ESWT 加藥物治療及 ESWT 加其他治療。
1.1.4 結局指標
① 疼痛評分；② 肩關節功能評定；③ 生活質量評定；④ 安全性。
1.1.5 排除標準
① 排除既往肩部手術史、嚴重肩關節外傷、全身性炎癥反應（例如類風濕性關節炎）、鈣化性肌腱病、肩袖全層撕裂，及粘連性關節囊炎等其他肩部軟組織疾病的患者；② 無法獲取必要數據進行分析；③ 重復發表的文獻；④ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CENTRAL、MEDLINE、EMbase、CINAHL Plus、PEDro、CNKI、CBM、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集國內外有關 ESWT 治療肩袖肌腱病的隨機對照試驗，檢索時限均從建庫至 2021 年 1 月 11 日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：肩袖、撞擊綜合征肌腱病、肌腱炎、肌腱、沖擊波、體外沖擊波療法、發散性體外沖擊波療法等；英文檢索詞包括：rotator cuff、shoulder impingement syndrome、extracorporeal shockwave therapy、ESWT 等。以 MEDLINE 為例，其具體檢索策略見框 1。
圖1
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則協商判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括題目、第一作者、發表時間、發表語言、研究地點等；② 研究方法，包括隨機方法、分配隱藏及方法、盲法等；③ 試驗對象，包括診斷標準、納入標準、排除標準、樣本量、病程、性別、年齡等；④ 干預措施，包括干預措施、對照措施、治療頻次、療程等；⑤ 結局指標，包括主要指標、次要指標、其他事件、隨訪時間等。
1.4 納入研究的方法學質量評價
由 2 位作者根據 PEDro 量表[14]獨立地對納入研究的方法學質量進行評估。PEDro 量表是物理治療臨床試驗的方法學質量評估工具，該量表有 11 項，總分 10 分（第 1 項不包括在總分中），得分越高表明試驗的方法學質量越好（9～10 分為優秀，6～8 分為良好，4～5 分為一般，<4 分為差）。評分內容包括隨機化、分配隱藏、基線可比性、盲法（受試者、治療師或評定者）、受試者隨訪（至少 85%）、意向性（intention-to-treat，ITT）分析、組間統計結果比較、點測量值和變異測量值報告。存在疑問或分歧時，通過討論協商解決或請第三位作者評價。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料因評分系統不同采用標準化均數差（SMD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析[15, 16]。如果 Meta 分析納入≥10 個研究，則通過繪制漏斗圖來評估潛在的發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 563 篇，經逐層篩選后，最終納入 11 篇文獻共 12 個 RCT[17-27]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CENTRAL（
2.2 納入研究的基本特征與方法學質量評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 疼痛評分
8 篇文獻[18, 19, 21-23, 25-27]的 9 個 RCT 報道了疼痛評分，其中 7 篇文獻[18, 21-23, 25, 26]采用目測類比評分法（visual analogue scale，VAS），1 篇[19]采用數字評分法（numerical rating scale，NRS）。納入研究間異質性大（P<0.000 01，I2=96%），根據干預/對照方式不同進行亞組分析，結果顯示：5 個 RCT[18, 19, 21-23]比較了 ESWT 與假 ESWT 的疼痛評分，結果表明試驗組與對照組對疼痛的改善無統計學差異［SMD=?1.08，95%CI（?2.45，0.29），P=0.12］；2 個 RCT[25, 26]比較 ESWT 與電針對疼痛強度的影響，結果表明 ESWT 改善疼痛優于電針［SMD=?7.15，95%CI（?8.50，?5.80），P<0.000 01］；2 個 RCT[25, 27]比較 ESWT 作為輔助治療與針灸療法單用對疼痛強度的影響，結果表明 ESWT 作為輔助治療與單用針灸療法相比，差異無統計學意義［SMD=?4.32，95%CI（?11.93，3.29），P=0.27］（表 3）。
表3
Meta 分析結果匯總表
2.3.2 功能評分
8 篇文獻[17-21, 24, 25, 27]的 9 個 RCT 報道了 Constant-Murley 肩關節功能評分（constant and murley score，CMS）。根據干預/對照方式不同的亞組分析結果顯示：5 個 RCT[18-21, 24]比較 ESWT 與假 ESWT 對 CMS 的影響，結果表明 ESWT 改善肩關節功能優于假 ESWT［SMD=1.31，95%CI（0.08，2.53），P=0.04］；2 個 RCT[17, 25]比較 ESWT 與其他療法對 CMS 的影響，結果表明兩組對 CMS 的改善無統計學差異［SMD=0.13，95%CI（?2.07，2.33），P=0.91］；2 個 RCT[25, 27]比較 ESWT 作為輔助治療與針灸療法單用對 CMS 的影響，結果表明兩組對 CMS 的改善無統計學差異［SMD=1.68，95%CI（?0.69，4.05），P=0.16］。（表 3）。
2.3.3 安全性
6 篇文獻[18-20, 21, 22, 24]對不良反應進行了報道，除 1 篇文獻報道輕微疼痛[20]、1 篇文獻報道試驗組 1 例患者因“無法耐受治療”退出試驗[22]以外，均未發現嚴重不良反應，總體說來 ESWT 安全性良好。
3 討論
ESWT 作為一種非手術治療方法，被推薦應用于鈣化性肩袖肌腱炎[28]，既往研究顯示，與安慰劑相比，ESWT 能顯著減輕疼痛、改善功能，其機理涉及利用聲波分割肩袖內的鈣化沉積物[29, 30]。而針對非鈣化性的肩袖肌腱病，ESWT 的臨床研究較多，但仍缺乏系統化的臨床證據，這也是進行本研究的原因。本研究結果顯示，ESWT 與安慰劑比較對肩袖肌腱病疼痛的改善無明顯區別，該結果與既往的一些研究結果一致[31, 32]。肩袖肌腱病組織學檢查顯示出現膠原蛋白結構變性、脂肪和血管及炎性細胞因子浸潤[33]。促進新生血管形成可有助于 ESWT 治療后疼痛和功能的改善[31]，而對于外源性機械壓迫導致的肩袖肌腱病，無法期望其產生減壓效果，這也可能導致電針對疼痛改善不理想。此外，沖擊波的靶點選擇也是需要考慮到的因素，對于鈣化性肩袖肌腱炎，靶點是鈣化沉積物，而對于非鈣化性的肩袖肌腱病，靶點是最大壓痛部位[32]。Kolk 等[18]采用肩峰前外側，Schmitt 等[21]和 Turgay 等[23]采用岡上肌，而不是像 Speed 等[22]那樣采用最大壓痛部位作為治療靶點，這也可能是止痛效果不佳的原因。ESWT 對非鈣化性的肩袖肌腱病患者疼痛的改善效果有待進一步研究，臨床研究要考慮到的 ESWT 相關因素包括但不限于治療靶點、劑量、療程或模式等。
功能障礙的改善是肩袖肌腱病患者治療的重點。CMS 是推薦評估肩關節整體功能的工具[34, 35]，得到了歐洲肩肘外科學會的推薦[36]，其評估內容包括疼痛、日常生活活動、活動度和力量 4 個方面。本研究結果顯示，ESWT 與安慰劑相比，可改善肩袖肌腱病患者的肩關節整體功能，這與既往 ESWT 在肢體肌腱病中應用的研究結果一致[37, 38]。活動功能受限主要是由于肌腱損傷所致，沖擊波對軟組織的確切生物學效應尚不清楚，其中新生血管、組織再生和過度刺激被認為是在組織愈合中起作用的機制；理論上，其是由沖擊波造成的直接組織損傷引起的一系列復雜分子事件的結果[39, 40]。盡管研究結果提示 ESWT 是一種有效且有希望改善肩袖肌腱病患者肩關節功能的選擇，這些結果的有效性受到試驗規模小、異質性大的限制，未來的研究不僅需要對其在功能改善中的作用進行深入評估，還需探討 ESWT 治療肩袖肌腱病的作用機理。
基于現有研究，在疼痛和功能的改善方面，我們尚不能確定 ESWT 是否比針灸療法或不治療更優，或作為輔助治療比單一治療更優，因為只有來自少數小型研究的極低質量證據。
本研究存在一定的局限性：① 由于語言限制為中文和英文，且納入研究文獻數量較少，可能存在發表偏倚；② 納入的研究多為小樣本 RCT，并且在 ESWT 靶點、劑量、療程或模式方面，沒有標準的方法，對照組在試驗中也有所不同，這導致了不同研究間存在廣泛的臨床異質性。
綜上所述，本研究結果表明，ESWT 可能會改善肩袖肌腱病患者的肩關節功能，對肩袖肌腱病患者疼痛的改善尚不明確，安全性良好。未來需要進一步開展多中心、高質量的隨機對照試驗，為 ESWT 治療肩袖肌腱病提供更可靠的依據。此外，未來的研究應嘗試在 ESWT 效果與靶點、劑量、療程或模式之間建立更精確的關系，結局指標除了聚焦疼痛和功能指標，還應關注日常生活能力評定。
