引用本文： 張玉杰, 尹文強, 閆語, 孫艷, 李翠玉, 孟翠香, 張田田, 陳鐘鳴. 我國居民基層醫療機構首診意愿的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(7): 796-802. doi: 10.7507/1672-2531.202103039 復制
基層醫療機構首診是分級診療制度的重要內容，實施基層醫療機構首診制度能夠使用較少的醫療資源來解決大多數居民的健康問題，促使患者合理分流，緩解醫療資源供需矛盾，實現醫療機構之間上下聯動[1]。2006 年國務院在《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》首次提出建立社區首診制以來已歷經 15 年，但由于各級醫院功能定位、患者就醫習慣、醫保支付方式等問題，基層醫療機構首診制度并未完全得到普及[2]，同時由于我國對患者是否在基層醫療機構首診并無強制性要求，居民的首診意愿成為影響其能否順利實施的重要因素。近年來已有多個對居民基層醫療機構首診意愿的研究，但由于多種因素導致研究結果尚不明確或不一致。因此，本研究采用 Meta 分析方法對我國居民基層醫療機構首診意愿的研究進行系統評價，了解我國居民自愿基層醫療機構首診的情況及影響因素，從而為順利推行基層醫療機構首診、完善分級診療制度提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
中國居民。
1.1.3 結局指標
基層醫療機構首診意愿率。基層醫療機構首診指居民患病去社區衛生服務中心、社區衛生服務站、鄉鎮衛生院或村衛生室進行首診。基層醫療機構首診意愿率的計算方式為：基層醫療機構首診意愿率=有基層醫療機構首診意愿人數/樣本總人數×100%。
1.1.4 排除標準
① 非中、英文文獻；② 針對特殊人群的研究，如慢性病患者、老年人等；③ 數據信息不完整，無法直接獲取或通過轉換得到所需數據；④ 重復發表或數據來源于同一研究的文獻；⑤ 偏倚風險評分較低的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CNKI、WanFang Data、VIP、PubMed、Web of Science 和 EMbase 數據庫，搜集有關居民基層醫療機構首診意愿率的橫斷面研究，檢索時限為 2006 年 1 月至 2020 年 11 月。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式，同時追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：first-level、basic-level、grassroots、primary hospital、primary health institution、community、community health care center、rural、township hospital、village clinic、first diagnosis、first visit、first treatment、first contact、intention、willingness 等；中文檢索詞包括：基層、基層醫療衛生機構、社區、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、衛生室、首診、就診、意愿等。以 CNKI 為例，其具體檢索策略見框 1。
圖框1
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：第一作者、調查時間、調查地區、抽樣方法、年齡、性別、樣本量、意愿人數、意愿率等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
采用美國醫療保健質量與研究機構（Agency for Health Care Research and Quality，AHRQ）推薦的橫斷面研究評價標準評價納入研究的偏倚風險[3]。
1.5 統計分析
采用 Stata 14.1 軟件進行統計分析。以首診意愿率為統計效應量，并提供其 95% 可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 2 723 篇，經逐層篩選，最終納入 26 個橫斷面研究，包括 36 430 例居民。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究基本特征及偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 基層醫療機構首診意愿率
共納入 26 個橫斷面研究[4-29]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，我國居民總體基層醫療機構首診意愿率為 61.4%［95%CI（54.5%，68.3%）］（表 3）。
表3
我國居民基層醫療機構首診意愿的亞組分析
2.3.2 亞組分析
① 按性別分組，男性、女性居民基層醫療機構首診意愿率為 65.6% 和 64.9%；② 按居住地分組，城市、農村居民基層醫療機構首診意愿率為 49.9% 和 58.9%；③ 按年齡分組，<60 歲、≥60 歲居民基層醫療機構首診意愿率為 60.5% 和 71.6%；④ 按學歷分組，小學及以下、初中、高中或中專、大專及以上學歷的居民基層醫療機構首診意愿率為 72.8%、68.1%、64.2%、52.8%；⑤ 按醫保類型分組，職工、居民、其他類型保險的居民基層醫療機構首診意愿率為 74.1%、75.9%、64.4%；⑥ 按月收入分組，月收入<3 000 元、3 000～5 000 元、>5 000 元的居民基層醫療機構首診意愿率為 65.8%、65.3%、58.5%；⑦ 按健康狀況分組，健康狀況好、一般、較差的居民基層醫療機構首診意愿率為 56.8%、52.6%、48.8%；⑧ 按慢病情況分組，有、無慢性病的居民基層醫療機構首診意愿率為 61.0%、56.9%；⑨ 按婚姻狀況分組，有、無配偶的居民基層醫療機構首診意愿率為 63.9%、64.6%；⑩ 按簽約情況分組，有、沒有簽約家庭醫生的居民基層醫療機構首診意愿率為 87.1%、62.6%；? 按就業狀況分組，在崗、退休、其它就業狀況的居民基層醫療機構首診意愿率為 70.7%、69.9%、71.5%；? 按對基層醫療機構滿意度分組，對基層醫療機構滿意、一般、不滿意的居民基層醫療機構首診意愿率為 77.3%、60.7%、49.4%。亞組分析結果見表 3。
2.4 敏感性分析
通過逐步剔除法對納入研究進行敏感性分析，依次剔除單個研究后，總合并值最多比剔除前提高 1.5 個百分點，提示結果較為穩定。
3 討論
2015 年《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》明確指出，到 2017 年，居民 2 周患病首選基層醫療衛生機構的比例≥70%。本研究結果顯示，我國居民基層醫療機構首診意愿率為 61.4%，說明基層醫療機構首診制度具有一定群眾基礎，由于基層醫療機構具有就近方便[6,7,9-12,14,15,17,19,20]、價格便宜[5-7,9-12,14,15,17,19,20]、服務態度好[6,7,10,11,14,17,19,20]、醫生熟悉病情[6,10,11,14,19,20]、醫保報銷比例較大[6,10,11,17,19,20]、等候時間短[5,11,12,15]等優勢，加之基層醫療機構服務能力的提升、基層醫療機構首診政策的推進和積極引導等，居民對在基層醫療機構首診具有一定意愿。但在多方面仍有較大提升空間，如醫療水平較低[4, 6, 10, 11, 16, 17, 19, 20, 23, 24]、藥物種類較少[4, 6, 10, 11, 16, 17, 20, 24]、醫療設備不夠完善[4, 6, 10, 11, 16, 17, 20, 23]、就診環境較差[10,11,17,23,24]等。
因此，首先要提高基層醫療機構整體水平和能力，設立符合基層服務需求的規范化培訓課程，積極為基層醫務人員提供免費進修及培訓機會[30]，同時鼓勵醫院退休醫生參加基層服務團隊，充分發揮退休專家的特長。其次要結合當地居民實際用藥需求科學合理確定及補充基本藥物目錄，尤其是部分慢性病、特色專科所需非基本藥物，以滿足居民基本用藥需求。各級政府要建立穩定可持續的財政補償機制，確定財政資金對基層使用基本藥物的補償范圍與標準，按時足額向基層醫療衛生機構進行補償[31]。要加大對基層醫療機構的資金投入，不斷改善基層醫療衛生機構基礎設施以改善機構就診環境，并逐步淘汰落后醫療設備，更新升級日常診療設備，從而提升基層醫療機構診療水平。另外，要加大基層醫療機構首診宣傳力度，采取傳統方式與信息化手段相結合的方式，針對不同目標人群采取差異化宣傳策略，以提升居民基層醫療機構首診認知度。
亞組分析結果顯示，學歷、月收入水平越高者的基層醫療機構首診意愿率越低，健康程度、對基層醫療機構滿意度水平越低其基層醫療機構首診意愿率越低。對基層醫療機構滿意度越高者，對基層醫療機構信任度越高，更易選擇基層醫療進行首診。月收入較高、參加商業保險的居民經濟條件相對更好，而高學歷居民健康素養水平相對較高，其對于醫療服務質量要求可能相對更高；健康狀況較差者迫于自身健康需求對醫療服務質量要求也相對更高，而以常見病、多發病診療為主的基層醫療機構可能很難滿足其醫療需求，使得其基層醫療機構首診意愿相對較低。
農村、60 歲以上、有慢性病、簽約家庭醫生居民基層醫療機構首診意愿率相對較高。農村居民受限于就診便利程度、醫療費用等因素，相對城市居民更易選擇基層醫療機構進行首診。老年人群慢性病患病率較高，同時該人群收入和保障水平相對較低，其可能對醫療機構服務要求相對較低，故方便可及、價格合理的基層醫療機構更易成為其看病就醫的最佳選擇。簽約家庭醫生者對家庭醫生信賴和熟悉程度更高，其依從性相對更強，對常見病、多發病更易選擇家庭醫生就診。
是否簽約家庭醫生對居民基層醫療機構首診意愿具有較大影響，基層醫療機構首診建設的推進要緊密結合家庭醫生簽約服務，努力擴大家庭醫生簽約服務覆蓋面，并不斷完善簽約服務內容，同時要以農村、較低學歷、老年人、慢病病人等基層醫療機構首診意愿較高人群為重要突破口，逐步推進基層醫療機構首診。而針對城市、學歷較高、中青年、無慢病居民等重點目標人群，可在加強宣傳力度、提升基層醫療機構自身服務質量的基礎上，適當調整服務內容，如針對中青年、無慢病人群可積極提供口腔健康、意外傷害防護及健康教育等服務，增強其對基層衛生服務的獲得感，努力提高其對基層醫療機構的滿意度，以提升居民的基層醫療機構首診意愿水平。
本研究的局限性：① 受限于單臂研究 Meta 分析的特點，所納入研究存在較高的異質性；② 納入研究均為橫斷面研究，易受調查對象主觀因素的影響，部分研究樣本并非通過隨機抽樣獲得，且部分研究樣本量較小，存在選擇性和信息偏倚；③ 部分亞組分析納入文獻數量較少，對結果的可靠性可能產生一定影響；④ 本研究納入文獻多為非省級的地方性調查，資料的全面性受到一定限制。
綜上所述，當前證據表明，我國居民基層醫療機構首診意愿水平仍有較大提升空間，居住地、年齡、學歷、醫保類型、收入水平、健康水平、家庭醫生簽約情況、對基層醫療機構滿意度情況對居民基層醫療機構首診意愿存在影響。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
基層醫療機構首診是分級診療制度的重要內容，實施基層醫療機構首診制度能夠使用較少的醫療資源來解決大多數居民的健康問題，促使患者合理分流，緩解醫療資源供需矛盾，實現醫療機構之間上下聯動[1]。2006 年國務院在《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》首次提出建立社區首診制以來已歷經 15 年，但由于各級醫院功能定位、患者就醫習慣、醫保支付方式等問題，基層醫療機構首診制度并未完全得到普及[2]，同時由于我國對患者是否在基層醫療機構首診并無強制性要求，居民的首診意愿成為影響其能否順利實施的重要因素。近年來已有多個對居民基層醫療機構首診意愿的研究，但由于多種因素導致研究結果尚不明確或不一致。因此，本研究采用 Meta 分析方法對我國居民基層醫療機構首診意愿的研究進行系統評價，了解我國居民自愿基層醫療機構首診的情況及影響因素，從而為順利推行基層醫療機構首診、完善分級診療制度提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
中國居民。
1.1.3 結局指標
基層醫療機構首診意愿率。基層醫療機構首診指居民患病去社區衛生服務中心、社區衛生服務站、鄉鎮衛生院或村衛生室進行首診。基層醫療機構首診意愿率的計算方式為：基層醫療機構首診意愿率=有基層醫療機構首診意愿人數/樣本總人數×100%。
1.1.4 排除標準
① 非中、英文文獻；② 針對特殊人群的研究，如慢性病患者、老年人等；③ 數據信息不完整，無法直接獲取或通過轉換得到所需數據；④ 重復發表或數據來源于同一研究的文獻；⑤ 偏倚風險評分較低的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CNKI、WanFang Data、VIP、PubMed、Web of Science 和 EMbase 數據庫，搜集有關居民基層醫療機構首診意愿率的橫斷面研究，檢索時限為 2006 年 1 月至 2020 年 11 月。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式，同時追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：first-level、basic-level、grassroots、primary hospital、primary health institution、community、community health care center、rural、township hospital、village clinic、first diagnosis、first visit、first treatment、first contact、intention、willingness 等；中文檢索詞包括：基層、基層醫療衛生機構、社區、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、衛生室、首診、就診、意愿等。以 CNKI 為例，其具體檢索策略見框 1。
圖框1
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：第一作者、調查時間、調查地區、抽樣方法、年齡、性別、樣本量、意愿人數、意愿率等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
采用美國醫療保健質量與研究機構（Agency for Health Care Research and Quality，AHRQ）推薦的橫斷面研究評價標準評價納入研究的偏倚風險[3]。
1.5 統計分析
采用 Stata 14.1 軟件進行統計分析。以首診意愿率為統計效應量，并提供其 95% 可信區間（confidence interval，CI）。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 2 723 篇，經逐層篩選，最終納入 26 個橫斷面研究，包括 36 430 例居民。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究基本特征及偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 基層醫療機構首診意愿率
共納入 26 個橫斷面研究[4-29]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，我國居民總體基層醫療機構首診意愿率為 61.4%［95%CI（54.5%，68.3%）］（表 3）。
表3
我國居民基層醫療機構首診意愿的亞組分析
2.3.2 亞組分析
① 按性別分組，男性、女性居民基層醫療機構首診意愿率為 65.6% 和 64.9%；② 按居住地分組，城市、農村居民基層醫療機構首診意愿率為 49.9% 和 58.9%；③ 按年齡分組，<60 歲、≥60 歲居民基層醫療機構首診意愿率為 60.5% 和 71.6%；④ 按學歷分組，小學及以下、初中、高中或中專、大專及以上學歷的居民基層醫療機構首診意愿率為 72.8%、68.1%、64.2%、52.8%；⑤ 按醫保類型分組，職工、居民、其他類型保險的居民基層醫療機構首診意愿率為 74.1%、75.9%、64.4%；⑥ 按月收入分組，月收入<3 000 元、3 000～5 000 元、>5 000 元的居民基層醫療機構首診意愿率為 65.8%、65.3%、58.5%；⑦ 按健康狀況分組，健康狀況好、一般、較差的居民基層醫療機構首診意愿率為 56.8%、52.6%、48.8%；⑧ 按慢病情況分組，有、無慢性病的居民基層醫療機構首診意愿率為 61.0%、56.9%；⑨ 按婚姻狀況分組，有、無配偶的居民基層醫療機構首診意愿率為 63.9%、64.6%；⑩ 按簽約情況分組，有、沒有簽約家庭醫生的居民基層醫療機構首診意愿率為 87.1%、62.6%；? 按就業狀況分組，在崗、退休、其它就業狀況的居民基層醫療機構首診意愿率為 70.7%、69.9%、71.5%；? 按對基層醫療機構滿意度分組，對基層醫療機構滿意、一般、不滿意的居民基層醫療機構首診意愿率為 77.3%、60.7%、49.4%。亞組分析結果見表 3。
2.4 敏感性分析
通過逐步剔除法對納入研究進行敏感性分析，依次剔除單個研究后，總合并值最多比剔除前提高 1.5 個百分點，提示結果較為穩定。
3 討論
2015 年《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》明確指出，到 2017 年，居民 2 周患病首選基層醫療衛生機構的比例≥70%。本研究結果顯示，我國居民基層醫療機構首診意愿率為 61.4%，說明基層醫療機構首診制度具有一定群眾基礎，由于基層醫療機構具有就近方便[6,7,9-12,14,15,17,19,20]、價格便宜[5-7,9-12,14,15,17,19,20]、服務態度好[6,7,10,11,14,17,19,20]、醫生熟悉病情[6,10,11,14,19,20]、醫保報銷比例較大[6,10,11,17,19,20]、等候時間短[5,11,12,15]等優勢，加之基層醫療機構服務能力的提升、基層醫療機構首診政策的推進和積極引導等，居民對在基層醫療機構首診具有一定意愿。但在多方面仍有較大提升空間，如醫療水平較低[4, 6, 10, 11, 16, 17, 19, 20, 23, 24]、藥物種類較少[4, 6, 10, 11, 16, 17, 20, 24]、醫療設備不夠完善[4, 6, 10, 11, 16, 17, 20, 23]、就診環境較差[10,11,17,23,24]等。
因此，首先要提高基層醫療機構整體水平和能力，設立符合基層服務需求的規范化培訓課程，積極為基層醫務人員提供免費進修及培訓機會[30]，同時鼓勵醫院退休醫生參加基層服務團隊，充分發揮退休專家的特長。其次要結合當地居民實際用藥需求科學合理確定及補充基本藥物目錄，尤其是部分慢性病、特色專科所需非基本藥物，以滿足居民基本用藥需求。各級政府要建立穩定可持續的財政補償機制，確定財政資金對基層使用基本藥物的補償范圍與標準，按時足額向基層醫療衛生機構進行補償[31]。要加大對基層醫療機構的資金投入，不斷改善基層醫療衛生機構基礎設施以改善機構就診環境，并逐步淘汰落后醫療設備，更新升級日常診療設備，從而提升基層醫療機構診療水平。另外，要加大基層醫療機構首診宣傳力度，采取傳統方式與信息化手段相結合的方式，針對不同目標人群采取差異化宣傳策略，以提升居民基層醫療機構首診認知度。
亞組分析結果顯示，學歷、月收入水平越高者的基層醫療機構首診意愿率越低，健康程度、對基層醫療機構滿意度水平越低其基層醫療機構首診意愿率越低。對基層醫療機構滿意度越高者，對基層醫療機構信任度越高，更易選擇基層醫療進行首診。月收入較高、參加商業保險的居民經濟條件相對更好，而高學歷居民健康素養水平相對較高，其對于醫療服務質量要求可能相對更高；健康狀況較差者迫于自身健康需求對醫療服務質量要求也相對更高，而以常見病、多發病診療為主的基層醫療機構可能很難滿足其醫療需求，使得其基層醫療機構首診意愿相對較低。
農村、60 歲以上、有慢性病、簽約家庭醫生居民基層醫療機構首診意愿率相對較高。農村居民受限于就診便利程度、醫療費用等因素，相對城市居民更易選擇基層醫療機構進行首診。老年人群慢性病患病率較高，同時該人群收入和保障水平相對較低，其可能對醫療機構服務要求相對較低，故方便可及、價格合理的基層醫療機構更易成為其看病就醫的最佳選擇。簽約家庭醫生者對家庭醫生信賴和熟悉程度更高，其依從性相對更強，對常見病、多發病更易選擇家庭醫生就診。
是否簽約家庭醫生對居民基層醫療機構首診意愿具有較大影響，基層醫療機構首診建設的推進要緊密結合家庭醫生簽約服務，努力擴大家庭醫生簽約服務覆蓋面，并不斷完善簽約服務內容，同時要以農村、較低學歷、老年人、慢病病人等基層醫療機構首診意愿較高人群為重要突破口，逐步推進基層醫療機構首診。而針對城市、學歷較高、中青年、無慢病居民等重點目標人群，可在加強宣傳力度、提升基層醫療機構自身服務質量的基礎上，適當調整服務內容，如針對中青年、無慢病人群可積極提供口腔健康、意外傷害防護及健康教育等服務，增強其對基層衛生服務的獲得感，努力提高其對基層醫療機構的滿意度，以提升居民的基層醫療機構首診意愿水平。
本研究的局限性：① 受限于單臂研究 Meta 分析的特點，所納入研究存在較高的異質性；② 納入研究均為橫斷面研究，易受調查對象主觀因素的影響，部分研究樣本并非通過隨機抽樣獲得，且部分研究樣本量較小，存在選擇性和信息偏倚；③ 部分亞組分析納入文獻數量較少，對結果的可靠性可能產生一定影響；④ 本研究納入文獻多為非省級的地方性調查，資料的全面性受到一定限制。
綜上所述，當前證據表明，我國居民基層醫療機構首診意愿水平仍有較大提升空間，居住地、年齡、學歷、醫保類型、收入水平、健康水平、家庭醫生簽約情況、對基層醫療機構滿意度情況對居民基層醫療機構首診意愿存在影響。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
