引用本文： 葛玲玲, 陳云天, 薛文濱, 劉嘉銘. 以團隊為基礎的教學法在醫學影像學教學效果的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(7): 839-844. doi: 10.7507/1672-2531.202102052 復制
醫學影像學作為連接基礎與臨床醫學的橋梁學科，在醫療科技飛躍發展的當下備受重視。不同于其他的臨床學科，基于圖像鑒別與多學科知識綜合分析的醫學影像學對醫學生的學習及思維能力提出了更高層面的要求[1-3]。同時，如何切實促進學生對理論知識的抽象理解和實踐能力的有效提升也成為了醫學影像學教學改革與突破的新方向。
傳統以講授為基礎的教學法（lecture-based learning，LBL），以教師授課為主體，以大班化“填鴨式”教學為核心，過度關注知識的灌輸而忽視課堂的參與性與創造性，難以迎合醫學影像學教學所關注的實踐操作與思維整合的目的。2002 年，美國 Oklahoma 大學 Michaelsen 教授提出以團隊為基礎的教學法（team-based learning，TBL）[4]，通過自學為主、引導為輔的創新性思路，為醫學生在實現理論知識應用與臨床問題解決的過程中提供了更大的空間[5]。
目前國內外已有一些醫學院校在醫學影像學課程中探索試行了 TBL 教學法，且有研究對 TBL 模式在影像學教學中的應用效果進行了分析。但已發表的相關研究納入的樣本量較小，且在對理論考核成績、實踐能力評分、學生主觀認知三個方面的評價結果尚未達成共識。本文系統評價 TBL 與 LBL 教學法在醫學影像學教學過程中的影響，以期為 TBL 教學模式的深入推廣與應用提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究設計
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
來自同一醫學教育體系的在校醫學生。
1.1.3 干預措施
試驗組：采用新型 TBL 教學模式；對照組：采用傳統 LBL 教學模式。
1.1.4 結局指標
① 理論考核成績；② 實踐考核成績；學生主觀評價指標：③ 課程滿意程度；④ 團隊合作能力提升的自我認知；⑤ 自學思考能力提升的自我認知；⑥ 理論知識掌握能力提升的自我認知；⑦ 臨床實踐能力提升的自我認知。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 非中英文文獻；③ 缺乏原始數據，無法進行 Meta 分析。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、Web of Science、WanFang Data、CNKI 和 VIP 數據庫，搜集比較 TBL 與 LBL 教學法在醫學影像學中授課效果的 RCT，檢索時限均為建庫至 2020 年 3 月 31 日。同時檢索納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：影像、放射、超聲、CT、磁共振、TBL 等；英文檢索詞包括：radiology、radiology education、radiolog*、imag*、ultrasound、CT、MRI、TBL、team-based learning 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
圖1 1
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具。
1.5 統計分析
采用 Stata/SE 16.0 軟件進行統計分析。計量資料采用標準化均數差（standard mean difference，SMD）為效應分析統計量，二分類變量采用風險比（risk ratio，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得文獻 427 篇，經逐層篩選，最終納入 11 個 RCT[6-16]，包括 721 例研究對象。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
納入研究的偏倚風險評價結果見表 2。
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 理論考核成績
共納入 11 個 RCT[6-16]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：與 LBL 教學法相比，采用 TBL 教學法的醫學生影像學理論考核成績更高［SMD=1.70，95%CI（1.05，2.36），P<0.001］（圖 2）。
圖2
TBL 與 LBL 教學法對醫學影像學理論考核成績影響比較的 Meta 分析
2.4.2 實踐考核成績
共納入 8 個 RCT[6, 8-10, 12, 13, 15, 16]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：與 LBL 教學法相比，采用 TBL 教學法的醫學生影像學實踐考核成績更高［SMD=2.00，95%CI（1.02，2.98），P<0.001］（圖 3）。
圖3
TBL 與 LBL 教學法對醫學影像學實踐考核成績影響比較的 Meta 分析
2.4.3 醫學生對教學效果的主觀評價指標
隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：采用 TBL 教學法的醫學生對課程滿意程度［RR=1.53，95%CI（1.19，1.97），P=0.001］、團隊合作能力［RR=2.46，95%CI（1.69，3.59），P<0.001］、自學思考能力［RR=2.41，95%CI（1.33，4.39），P=0.004］和臨床實踐能力［RR=2.09，95%CI（1.46，3.00），P<0.001］提升的自我認知均優于 LBL 組，但兩組在理論知識掌握能力提升的自我認知上差異無統計學意義（表 3）。
表3
TBL 與 LBL 教學法對醫學影像學教學效果主觀評價指標的 Meta 分析結果
3 討論
醫學影像學作為一門注重多學科思維碰撞、理論與實踐接軌的課程，在臨床教學工作中具有不可忽視的重要性。然而我國現行的醫學影像教學采取的仍是以教師為主導的傳統 LBL 教學法，該模式下學生更多處于被動接受知識的角色中，缺乏對知識的深入理解和實際應用[17]。近年來，國內外對 TBL 在醫學課程中應用效果的研究逐漸增多和深入[18-20]，TBL 教學法在保證由老師把握好教學資料內容和質量的前提下，給予醫學生足夠的思考空間，敦促其利用課前時間和發達的互聯網技術進行更加充分的知識準備與拓展，全方位貫徹以學生團隊為主體、以主動學習為核心的教學思路，更能充分調動醫學生的主觀能動性，使所學知識融會貫通，真正實現學以致用，更加契合知識穩固的教學目的[21]，更有利于培養創新型、復合型臨床醫學人才[22, 23]。同時，TBL 教學模式要求教師及時汲取相關領域的前沿信息以不斷更新自己的知識儲備，并保證自身具有過硬的臨床技能和職業素養，才能實現在 TBL 課堂上更加有效的信息傳遞、問題解答與實際示范[6]。
本研究結果顯示：強調團隊協作與思維拓展的 TBL 教學模式在提升醫學生影像學理論考核成績與實踐考核成績方面均具有明顯的優勢。在對醫學生的主觀評價調查中，其對于 TBL 課程的滿意度及對團隊合作能力、自學思考能力、臨床實踐能力提升方面都有積極的評價。但在醫學生對理論知識掌握的自我認可度上，兩種教學模式實施效果差異不明顯，提示 TBL 教學法具有實際價值，但仍存在一些細節需要優化。
張華等[7]研究發現，學生對于 TBL 教學法的認知度和適應性較低，剖析其主要原因可能為：傳統 LBL 教學法已在我國實施多年，學生已對教師的理論知識傳授產生了強烈的依賴心理，轉變到新型 TBL 教學模式的過程中適應力尚欠缺。因此 TBL 在高校教學中全方位開展前仍需經歷一個必要的過渡階段。孟莉等[8]提出，在注重培養醫學生實際閱片診斷能力的醫學影像學中，依然無法忽視教師在理論課程中對教學重點和教學進度的把控作用，傳統課堂在知識講解的系統性和準確性方面仍具有一定的優勢。Smeby 等[24]針對 TBL 在神經影像學中應用價值進行探討，結果顯示醫學生理論成績無顯著提升。Tsai 等[25]表示醫學生通過小組討論獲得的知識，由于缺少自身的理解性記憶，可能難以長時間保留。由此可見，如何做到新舊教學模式的合理銜接和高效轉換，仍有待于教學實踐的多角度考證。
本研究的局限性：① 所納入的研究雖均為 RCT，但受教學特點所限，無法實施分配隱藏和盲法，實施、測量等偏倚無法避免；② 納入研究間存在顯著異質性，可能與課程設計、考試難易度、研究對象能力不同等因素有關，但受研究數量所限，無法開展進一步分析；③ 納入研究均來自中國，可能影響結果的代表性和外推性。
綜上所述，當前證據顯示，以主動學習和團隊協作為理念的 TBL 教學模式在醫學影像學教學中應用效果相較于傳統 LBL 教學模式有明顯的優勢。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
醫學影像學作為連接基礎與臨床醫學的橋梁學科，在醫療科技飛躍發展的當下備受重視。不同于其他的臨床學科，基于圖像鑒別與多學科知識綜合分析的醫學影像學對醫學生的學習及思維能力提出了更高層面的要求[1-3]。同時，如何切實促進學生對理論知識的抽象理解和實踐能力的有效提升也成為了醫學影像學教學改革與突破的新方向。
傳統以講授為基礎的教學法（lecture-based learning，LBL），以教師授課為主體，以大班化“填鴨式”教學為核心，過度關注知識的灌輸而忽視課堂的參與性與創造性，難以迎合醫學影像學教學所關注的實踐操作與思維整合的目的。2002 年，美國 Oklahoma 大學 Michaelsen 教授提出以團隊為基礎的教學法（team-based learning，TBL）[4]，通過自學為主、引導為輔的創新性思路，為醫學生在實現理論知識應用與臨床問題解決的過程中提供了更大的空間[5]。
目前國內外已有一些醫學院校在醫學影像學課程中探索試行了 TBL 教學法，且有研究對 TBL 模式在影像學教學中的應用效果進行了分析。但已發表的相關研究納入的樣本量較小，且在對理論考核成績、實踐能力評分、學生主觀認知三個方面的評價結果尚未達成共識。本文系統評價 TBL 與 LBL 教學法在醫學影像學教學過程中的影響，以期為 TBL 教學模式的深入推廣與應用提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究設計
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
來自同一醫學教育體系的在校醫學生。
1.1.3 干預措施
試驗組：采用新型 TBL 教學模式；對照組：采用傳統 LBL 教學模式。
1.1.4 結局指標
① 理論考核成績；② 實踐考核成績；學生主觀評價指標：③ 課程滿意程度；④ 團隊合作能力提升的自我認知；⑤ 自學思考能力提升的自我認知；⑥ 理論知識掌握能力提升的自我認知；⑦ 臨床實踐能力提升的自我認知。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 非中英文文獻；③ 缺乏原始數據，無法進行 Meta 分析。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、Web of Science、WanFang Data、CNKI 和 VIP 數據庫，搜集比較 TBL 與 LBL 教學法在醫學影像學中授課效果的 RCT，檢索時限均為建庫至 2020 年 3 月 31 日。同時檢索納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關資料。中文檢索詞包括：影像、放射、超聲、CT、磁共振、TBL 等；英文檢索詞包括：radiology、radiology education、radiolog*、imag*、ultrasound、CT、MRI、TBL、team-based learning 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
圖1 1
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具。
1.5 統計分析
采用 Stata/SE 16.0 軟件進行統計分析。計量資料采用標準化均數差（standard mean difference，SMD）為效應分析統計量，二分類變量采用風險比（risk ratio，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得文獻 427 篇，經逐層篩選，最終納入 11 個 RCT[6-16]，包括 721 例研究對象。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
納入研究的偏倚風險評價結果見表 2。
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 理論考核成績
共納入 11 個 RCT[6-16]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：與 LBL 教學法相比，采用 TBL 教學法的醫學生影像學理論考核成績更高［SMD=1.70，95%CI（1.05，2.36），P<0.001］（圖 2）。
圖2
TBL 與 LBL 教學法對醫學影像學理論考核成績影響比較的 Meta 分析
2.4.2 實踐考核成績
共納入 8 個 RCT[6, 8-10, 12, 13, 15, 16]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：與 LBL 教學法相比，采用 TBL 教學法的醫學生影像學實踐考核成績更高［SMD=2.00，95%CI（1.02，2.98），P<0.001］（圖 3）。
圖3
TBL 與 LBL 教學法對醫學影像學實踐考核成績影響比較的 Meta 分析
2.4.3 醫學生對教學效果的主觀評價指標
隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：采用 TBL 教學法的醫學生對課程滿意程度［RR=1.53，95%CI（1.19，1.97），P=0.001］、團隊合作能力［RR=2.46，95%CI（1.69，3.59），P<0.001］、自學思考能力［RR=2.41，95%CI（1.33，4.39），P=0.004］和臨床實踐能力［RR=2.09，95%CI（1.46，3.00），P<0.001］提升的自我認知均優于 LBL 組，但兩組在理論知識掌握能力提升的自我認知上差異無統計學意義（表 3）。
表3
TBL 與 LBL 教學法對醫學影像學教學效果主觀評價指標的 Meta 分析結果
3 討論
醫學影像學作為一門注重多學科思維碰撞、理論與實踐接軌的課程，在臨床教學工作中具有不可忽視的重要性。然而我國現行的醫學影像教學采取的仍是以教師為主導的傳統 LBL 教學法，該模式下學生更多處于被動接受知識的角色中，缺乏對知識的深入理解和實際應用[17]。近年來，國內外對 TBL 在醫學課程中應用效果的研究逐漸增多和深入[18-20]，TBL 教學法在保證由老師把握好教學資料內容和質量的前提下，給予醫學生足夠的思考空間，敦促其利用課前時間和發達的互聯網技術進行更加充分的知識準備與拓展，全方位貫徹以學生團隊為主體、以主動學習為核心的教學思路，更能充分調動醫學生的主觀能動性，使所學知識融會貫通，真正實現學以致用，更加契合知識穩固的教學目的[21]，更有利于培養創新型、復合型臨床醫學人才[22, 23]。同時，TBL 教學模式要求教師及時汲取相關領域的前沿信息以不斷更新自己的知識儲備，并保證自身具有過硬的臨床技能和職業素養，才能實現在 TBL 課堂上更加有效的信息傳遞、問題解答與實際示范[6]。
本研究結果顯示：強調團隊協作與思維拓展的 TBL 教學模式在提升醫學生影像學理論考核成績與實踐考核成績方面均具有明顯的優勢。在對醫學生的主觀評價調查中，其對于 TBL 課程的滿意度及對團隊合作能力、自學思考能力、臨床實踐能力提升方面都有積極的評價。但在醫學生對理論知識掌握的自我認可度上，兩種教學模式實施效果差異不明顯，提示 TBL 教學法具有實際價值，但仍存在一些細節需要優化。
張華等[7]研究發現，學生對于 TBL 教學法的認知度和適應性較低，剖析其主要原因可能為：傳統 LBL 教學法已在我國實施多年，學生已對教師的理論知識傳授產生了強烈的依賴心理，轉變到新型 TBL 教學模式的過程中適應力尚欠缺。因此 TBL 在高校教學中全方位開展前仍需經歷一個必要的過渡階段。孟莉等[8]提出，在注重培養醫學生實際閱片診斷能力的醫學影像學中，依然無法忽視教師在理論課程中對教學重點和教學進度的把控作用，傳統課堂在知識講解的系統性和準確性方面仍具有一定的優勢。Smeby 等[24]針對 TBL 在神經影像學中應用價值進行探討，結果顯示醫學生理論成績無顯著提升。Tsai 等[25]表示醫學生通過小組討論獲得的知識，由于缺少自身的理解性記憶，可能難以長時間保留。由此可見，如何做到新舊教學模式的合理銜接和高效轉換，仍有待于教學實踐的多角度考證。
本研究的局限性：① 所納入的研究雖均為 RCT，但受教學特點所限，無法實施分配隱藏和盲法，實施、測量等偏倚無法避免；② 納入研究間存在顯著異質性，可能與課程設計、考試難易度、研究對象能力不同等因素有關，但受研究數量所限，無法開展進一步分析；③ 納入研究均來自中國，可能影響結果的代表性和外推性。
綜上所述，當前證據顯示，以主動學習和團隊協作為理念的 TBL 教學模式在醫學影像學教學中應用效果相較于傳統 LBL 教學模式有明顯的優勢。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
