引用本文： 張羽歐, 程漢超, 王繼超, 孫靜, 劉遠立. 中國公立醫院藥品零差率政策實施效果的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(5): 546-558. doi: 10.7507/1672-2531.202011125 復制
我國在計劃經濟時期實行低價醫療政策，公立醫院以接近成本的價格提供醫療服務和藥品，醫院盈虧由政府負責。經濟困難時期，政府放權給公立醫院，明確醫療機構可以在實際購進價格基礎上按規定要求加價銷售藥品，醫院在加價率基礎上的所得收入為藥品加成收入，可以免交增值稅、營業稅和所得稅[1]。改革開放后，國家根據編制床位對公立醫院進行定額補助，但補助金額逐年下降。政策規定，藥品供應商可額外給予醫院票面價格內 5% 的折扣[2]。醫院在發展過程中，藥品加價銷售形式和折扣制度逐漸發生了質變，“逐利”行為使公立醫院的公益性逐漸淡化。醫院將各項創收指標落實到醫生個人，驅動醫生創收。除去順價銷售，銷售商與醫院間的藥品隱性交易行為不斷顯現。更嚴重的是，由此形成了醫療機構購買的藥品價格越高、獲利越多的局面。藥品生產經營企業采用“高定價、大回扣”的方式進行競爭，導致正常的藥品價格競爭機制失靈[3]。為規范藥品銷售，國家要求公立醫院藥品加價不超過 15%[4]，但醫院藥品銷售的實際平均加價在 40% 以上[3]。我國 2009 年開始的新醫改進行了一系列藥品領域改革。藥品零差率政策是核心政策之一，指公立醫療機構按藥品（中藥飲片除外）采購進價銷售，不得接受藥品折扣。公立醫療機構運行經費不再通過藥品收入補償，轉為通過調整部分技術服務收費標準和增加政府投入補償。該政策旨在破除“以藥補醫”機制，逐步建立科學補償機制，使公立醫療機構回歸公益性。2009 年，藥品零差率政策首先在基層醫療機構推行，同時還采取了適當調整醫療服務價格、增加政府投入等措施[5,6]。2012～2014 年，該政策擴展到縣級公立醫院，規定因此減少的合理收入通過調整醫療技術服務價格和增加政府投入等途徑予以補償[7-12]。2015 年，藥品零差率政策逐步向城市公立醫院擴展，規定將公立醫院的補償渠道由原來的醫療服務收費、藥品加成收入和政府補助改為醫療服務收費和政府補助，由此減少的醫院收入通過調整醫療技術服務價格和增加政府投入，以及醫院加強成本控制管理、節約運行成本等來實現多方共擔[13-15]。截止到 2017 年 9 月底，我國所有公立醫療機構都實施了藥品零差率政策[16]。本研究系統評價我國公立醫院藥品零差率政策的實施效果，以期為政策優化提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入排除標準
1.1.1 研究類型
采用自身對照或外部對照設計的準試驗研究，或采用統計推斷方法定量評價的非隨機對照研究。
1.1.2 研究對象
我國公立醫院。
1.1.3 評價指標
① 門診年/月/周度人/次均費用；② 住院年度病種次均費用、住院年/月/周度人/次均費用；③ 門診和住院年/月度人/次均藥品費用；④ 門診月度次均藥品費用占比、住院年度病種次均藥品費用占比、住院年/月/周度人/次均藥品費用占比；⑤ 住院年/月/周度人/次均醫療耗材費用；⑥ 住院年/月度次均檢驗檢查費用；⑦ 門診月度次均醫療服務費用、住院年/月/周度人/次均醫療服務費用；⑧ 患者門診和住院月度次均自掏腰包費用占比；⑨ 年/月/周度門急診人次；⑩ 年/月度住院人次；? 醫院年度藥品收入占比；? 醫院年度總收入。
1.1.4 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 無法獲得全文；④ 研究對象僅為基層醫療機構；⑤ 無研究設計的方法學描述。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CNKI、WanFang Data、VIP、Sinomed、Web of Science、PubMed 和 EMbase 數據庫，搜集關于我國公立醫院藥品零差率政策實施效果的定量研究，檢索時限均從建庫到 2020 年 10 月 30 日。中文檢索詞包括：公立醫院、藥品零差率、藥品加成、醫藥分開、綜合改革；英文檢索詞包括：public hospital、zero mark-up、separation of medicine and medicines、comprehensive healthcare reform。以 PubMed 為例，文獻檢索策略見框 1。
圖1
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商確定。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 文獻的基本信息，包括第一作者、發表時間、發表雜志；② 藥品零差率政策實施時間和研究數據覆蓋時間；③ 兩組研究對象的基本信息，包括醫院級別、所在地區、醫院類型、醫院數量；④ 研究設計；⑤ 評價指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用非隨機對照試驗偏倚風險評估工具（risk of bias in non-randomized studies-of interventions，ROBINS-I）[17]。
1.5 統計分析
從費用水平、服務量和機構運行 3 個維度進行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 3 300 篇，經逐層篩選，最終納入 27 個研究[18-44]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*檢索數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 系統評價結果
納入研究的資料來源以電子信息系統數據為主，包括國家衛生信息網絡直報系統、醫保抽樣數據庫、北京市衛生健康委信息中心醫藥分開綜合改革和醫耗聯動綜合改革監測數據庫和醫院信息系統。另外還包括縣級公立醫院年度統計報告系統和國家衛生統計年鑒等。主要結果見表 3。
表3
系統評價的主要結果
2.3.1 費用水平
8 個研究[20,27,29,37,38,40,41,44]測量了北京市三級醫院門診年/月/周度人/次均費用，1 個全國縣級綜合醫院大樣本研究[39]測量了門診年度人/次均費用。6 個北京三級綜合醫院研究[27,29,37,38,40,41]發現，政策實施后，門診年/月/周度人次均費用上升；缺血性心臟病專病[20]和軍隊醫院研究[44]報告了費用下降；其余研究結果為變化不顯著。
12 個研究[18,20,21,27,33,36,39-44]測量了住院年/月/周度人/次均費用。采用自身對照設計和外部對照設計的北京市腫瘤專科三級醫院[27]、三甲綜合醫院[42]，陜西省縣醫院非手術病種[36]及單病種研究[18]和四川省三甲醫院慢阻肺專病研究[33]報告，住院年/月/周度人/次均費用水平或趨勢下降。其余研究結果為變化不顯著。
所有納入研究均報告藥品費用無顯著變化或下降。北京市三級公立醫院研究發現門診年/月度人次均藥品費用占總費用比例下降。陜西省縣醫院單病種[18]和 2 個北京市三甲醫院研究[21,42]發現，部分單病種住院年/月度人次均藥品費用占總費用比例變化不顯著。其他研究[25,27,36,40]報告住院藥品費用占比下降。采用自身對照設計的間斷時間序列研究[25,27]發現趨勢變化不顯著。
3 個北京市研究[20,21,38]和 1 個山東省研究[43]發現，門診和住院月度人/次均醫療耗材費用總體變化不顯著。北京市缺血性心臟病專病研究[20]發現，住院月度人/次均高值耗材費用上升。4 個北京市三級醫院研究[21,25,27,42]發現門診及住院人次均醫療耗材費用占比變化不顯著。
缺血性心臟病專病研究[20]發現，無論月度門診、還是年度住院次均影像、化驗費用在政策實施后均下降，門診檢驗檢查費用在實施后呈上升趨勢，住院檢驗檢查費用無顯著變化。腫瘤專科醫院研究[21,25]發現，門診月度次均檢驗檢查費用占比上升，住院月度次均檢驗檢查費用占比下降。
醫療服務費用指在門診和住院發生的診療和護理等服務項目費用[20,21]。列入醫療服務模塊的研究除全國縣級綜合醫院研究[39]和北京市二級中醫院研究[41]外，未發現門診人/次均醫療服務費用有顯著變化。其他研究均發現門診年/月度次均和住院年/月度次均醫療服務費上升。1 個北京市綜合和專科醫院的研究[21]發現住院次均年度醫療服務費用占總費用比例上升。
3 個北京市三級醫院的研究[21,27,38]發現，腫瘤專科三級醫院特定病種門診患者自掏腰包費用占比下降，無論是綜合還是腫瘤專科醫院，普通門診和住院患者自掏腰包費用占比變化不顯著。
2.3.2 服務量
11 個研究[23,24,27,28,30,35,37-41]測量了年/月度門急診人次數，6 個研究[23,27,34,39-41]測量了年/月度住院人次數。政策實施后，北京市三級醫院[40]年度門急診人次數上升，其他二、三級綜合醫院[24,28,30,37,41]門急診年/月度人次數下降。全國縣級醫院[23,39]年度門急診人次數變化不顯著。全國縣級醫院[23,34,39]年/月度住院人次數變化不顯著。北京市三甲醫院研究報告年度住院人次數上升[40]，三級中醫院月度住院人次數下降[41]，二級中醫院[41]和腫瘤專科醫院[27]的月度住院人次數變化不顯著。全國一、二、三級醫院抽樣調查研究[34]發現，月度手術人次數和 CT/MRI 檢查人次數下降，住院時間縮短。
2.3.3 機構運行
全國縣級中醫院和福建省二、三級醫院開展的研究[22,41]均發現，醫院年/月度總收入下降。1 個全國縣醫院研究[23]發現年度醫療服務收入下降。1 個包括北京市各級醫院的研究[26]發現年度醫療服務收入占醫院總收入比例上升。上海市[32]和福建省[31]二、三級醫院和全國縣醫院大樣本研究[23]均報告醫院藥品收入下降。上海市三級醫院研究[32]和采用外部對照設計的大樣本全國縣級中醫院研究[23]發現，年/月度醫院藥品收入占總收入比例水平和趨勢均下降。大樣本全國縣級中醫院研究[23]發現年度財政補貼上升。北京市綜合及專科三甲醫院研究[19]發現，醫院資產負債率下降，長期有上漲趨勢。
3 討論
3.1 費用水平
醫院費用水平的變化由多方面因素決定，包括因實施藥品零差率政策導致的藥品價格降低、醫療服務價格的調整和醫療耗材、檢驗檢查價格的調整，需要結合藥品使用量、品種、各類醫療服務量、醫療耗材和檢驗、檢查量的變化綜合分析。
納入本研究的門診費用證據多數來自北京市的研究。排除專科、專病和軍隊醫院的研究，多數采用自身前后對照設計的研究都發現，政策實施后，三級綜合醫院門診人/次均費用上升，全國縣級綜合醫院變化不顯著。無論是采用自身對照設計還是外部對照設計的多個研究均發現，住院人/次均費用水平均下降。北京市三級醫院的研究還發現，無論是綜合醫院還是腫瘤專科醫院，患者自付費用占比總體變化不顯著，腫瘤專科醫院特定病種門診患者付費費用占比水平下降。
藥品費用的所有證據均顯示，政策實施后，門診和住院人/次均藥品費用和藥占比下降或無顯著變化。北京市的研究提示，藥品零差率政策產生了政策預期外的問題，即住院醫療耗材和檢驗檢查費用上升，占比變化不顯著。北京市 2017 年全面實施的醫藥分開綜合改革雖然降低了大型醫用設備檢查和治療價格[45]，但可能因為檢驗檢查數量增加導致患者總費用增加。部分醫療機構可能試圖增加醫療耗材和檢驗檢查的使用數量來彌補實施藥品零加成政策導致的收入損失[46]，提示醫療耗材的管理和費用控制有必要成為北京市下一步改革的重點[47]。所有北京市研究均發現，門診和住院醫療服務費用及住院醫療服務費用占比上升，這主要與北京市在取消藥品零差率的同時進行了提高勞務性醫療服務價格的同步改革有關。
3.2 服務量
多個研究發現，實施藥品零差率政策后，北京市二、三級綜合醫院門急診人次數下降。但全國縣級醫院的 2 個大樣本外部對照設計研究均未發現醫院年度門急診人次數有顯著變化。考慮北京市在實施藥品零差率政策同步調整了醫療服務收費標準，拉開了二、三級醫院與基層醫療機構在醫事服務費的個人支付檔次[45]，可能將一部分原來在綜合醫院就醫的患者分流到了基層醫療機構。而縣級中醫院的門診患者從二、三級醫院轉向基層的效果不明顯。來自全國縣醫院的研究顯示，實施藥品零差率政策后，縣醫院獲得的財政補助有所提高。北京市 1 家三甲醫院的研究顯示，醫院的資產負債率在政策實施后出現短期下降，但長期則有增長趨勢。
北京市關于各類醫療費用和服務量的證據顯示，門診總費用的上升是藥品費用下降和耗材、檢驗、檢查、醫療服務費用上升的綜合作用結果。藥品費用占比下降，耗材費用占比變化不顯著，檢驗、檢查費用占比上升，醫療服務費用占比上升，提示總費用上升是由檢驗、檢查費用和醫療服務費用上升所致。藥品費用下降的主要原因是政策實施后，院內用藥價格降低，但藥品用量是否有變化有待進一步研究。耗材價格沒有調整，耗材費用上升應該是由于用量增加造成的。檢驗、檢查價格有升有降，需要進一步研究。北京市在實施藥品零差率銷售的同時，醫療服務價格上調比較及時和到位，而門診服務量下降，說明價格調整是醫療服務費用上升的主要原因。北京市綜合和腫瘤專科三級醫院的證據提示，藥品零差率政策降低了特定病種門診和腫瘤專科住院患者的個人經濟負擔。
3.3 機構運行
全國縣級中醫院的證據顯示，雖然政府補貼的增加在一定程度上補償了因實施藥品零差率政策造成的西藥收入的減少[23]，但中醫院的年度總收入仍下降，提示對執行藥品零差率政策導致醫院收入減少進行補償的政策目標未很好實現。我們認為這一方面是政府補貼的力度仍然不夠，另一方面是醫療服務價格調整不及時、不到位所致。而來自北京市和福建省的證據顯示，實施藥品零差率政策后，醫院年度醫療收入上升。說明這 2 個地區落實調整醫療服務價格和增加政府投入補償因執行藥品零差率政策導致的收入減少的政策比較到位。醫院年度藥品收入和占總收入比例的降低，達到了藥品零差率政策調整公立醫院收入結構、改變其依靠藥品收入、“以藥補醫”補償機制的政策目標。
本研究的局限性：① 納入研究采用的都是非隨機設計，雖然本研究只納入了采用自身對照的間斷時間序列回歸設計和采用外部對照的倍差法等較為穩健的準試驗研究及采用統計推斷方法定量評價的研究類型，一定程度上控制了非隨機帶來的可能偏倚，但偏倚仍無法避免；② 納入研究對政策效果的評價沒有統一的測量指標，不同研究對同一測量指標使用了不同名詞和分類方法，對相同測量指標的統計口徑不一，指標種類繁多（如費用水平的統計口徑包括年/月/周，人/次均等）。同時，不同研究設計對相同測量指標可能測量了不同時間段內的變化（如短期水平變化和長期趨勢變化等），較難對結果進行全面的定量整合。
基于現有證據，我國公立醫院實施藥品零差率政策基本實現了破除“以藥補醫”機制的目標，但建立科學補償機制的政策目標尚未完全實現。與其他地區相比，北京市公立醫院實施藥品零差率政策后，醫療服務價格調整比較到位，向建立科學補償機制邁進了一步。但北京市存在醫用耗材和檢驗檢查費用增加等政策預期之外的問題。合理引導和扭轉這些問題已經成為北京市下一階段醫療改革工作的重點。此外，部分地區對公立醫院實施藥品零差率政策后運行收入減少的補償未達到政策目標，應加快理順醫療服務關系，按市場規律定價和進一步強化政府投入，實現零差率補償政策目標。全面實現藥品零差率政策，建立科學補償機制的政策目標。
我國在計劃經濟時期實行低價醫療政策，公立醫院以接近成本的價格提供醫療服務和藥品，醫院盈虧由政府負責。經濟困難時期，政府放權給公立醫院，明確醫療機構可以在實際購進價格基礎上按規定要求加價銷售藥品，醫院在加價率基礎上的所得收入為藥品加成收入，可以免交增值稅、營業稅和所得稅[1]。改革開放后，國家根據編制床位對公立醫院進行定額補助，但補助金額逐年下降。政策規定，藥品供應商可額外給予醫院票面價格內 5% 的折扣[2]。醫院在發展過程中，藥品加價銷售形式和折扣制度逐漸發生了質變，“逐利”行為使公立醫院的公益性逐漸淡化。醫院將各項創收指標落實到醫生個人，驅動醫生創收。除去順價銷售，銷售商與醫院間的藥品隱性交易行為不斷顯現。更嚴重的是，由此形成了醫療機構購買的藥品價格越高、獲利越多的局面。藥品生產經營企業采用“高定價、大回扣”的方式進行競爭，導致正常的藥品價格競爭機制失靈[3]。為規范藥品銷售，國家要求公立醫院藥品加價不超過 15%[4]，但醫院藥品銷售的實際平均加價在 40% 以上[3]。我國 2009 年開始的新醫改進行了一系列藥品領域改革。藥品零差率政策是核心政策之一，指公立醫療機構按藥品（中藥飲片除外）采購進價銷售，不得接受藥品折扣。公立醫療機構運行經費不再通過藥品收入補償，轉為通過調整部分技術服務收費標準和增加政府投入補償。該政策旨在破除“以藥補醫”機制，逐步建立科學補償機制，使公立醫療機構回歸公益性。2009 年，藥品零差率政策首先在基層醫療機構推行，同時還采取了適當調整醫療服務價格、增加政府投入等措施[5,6]。2012～2014 年，該政策擴展到縣級公立醫院，規定因此減少的合理收入通過調整醫療技術服務價格和增加政府投入等途徑予以補償[7-12]。2015 年，藥品零差率政策逐步向城市公立醫院擴展，規定將公立醫院的補償渠道由原來的醫療服務收費、藥品加成收入和政府補助改為醫療服務收費和政府補助，由此減少的醫院收入通過調整醫療技術服務價格和增加政府投入，以及醫院加強成本控制管理、節約運行成本等來實現多方共擔[13-15]。截止到 2017 年 9 月底，我國所有公立醫療機構都實施了藥品零差率政策[16]。本研究系統評價我國公立醫院藥品零差率政策的實施效果，以期為政策優化提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入排除標準
1.1.1 研究類型
采用自身對照或外部對照設計的準試驗研究，或采用統計推斷方法定量評價的非隨機對照研究。
1.1.2 研究對象
我國公立醫院。
1.1.3 評價指標
① 門診年/月/周度人/次均費用；② 住院年度病種次均費用、住院年/月/周度人/次均費用；③ 門診和住院年/月度人/次均藥品費用；④ 門診月度次均藥品費用占比、住院年度病種次均藥品費用占比、住院年/月/周度人/次均藥品費用占比；⑤ 住院年/月/周度人/次均醫療耗材費用；⑥ 住院年/月度次均檢驗檢查費用；⑦ 門診月度次均醫療服務費用、住院年/月/周度人/次均醫療服務費用；⑧ 患者門診和住院月度次均自掏腰包費用占比；⑨ 年/月/周度門急診人次；⑩ 年/月度住院人次；? 醫院年度藥品收入占比；? 醫院年度總收入。
1.1.4 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 無法獲得全文；④ 研究對象僅為基層醫療機構；⑤ 無研究設計的方法學描述。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CNKI、WanFang Data、VIP、Sinomed、Web of Science、PubMed 和 EMbase 數據庫，搜集關于我國公立醫院藥品零差率政策實施效果的定量研究，檢索時限均從建庫到 2020 年 10 月 30 日。中文檢索詞包括：公立醫院、藥品零差率、藥品加成、醫藥分開、綜合改革；英文檢索詞包括：public hospital、zero mark-up、separation of medicine and medicines、comprehensive healthcare reform。以 PubMed 為例，文獻檢索策略見框 1。
圖1
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商確定。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 文獻的基本信息，包括第一作者、發表時間、發表雜志；② 藥品零差率政策實施時間和研究數據覆蓋時間；③ 兩組研究對象的基本信息，包括醫院級別、所在地區、醫院類型、醫院數量；④ 研究設計；⑤ 評價指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用非隨機對照試驗偏倚風險評估工具（risk of bias in non-randomized studies-of interventions，ROBINS-I）[17]。
1.5 統計分析
從費用水平、服務量和機構運行 3 個維度進行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 3 300 篇，經逐層篩選，最終納入 27 個研究[18-44]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*檢索數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 系統評價結果
納入研究的資料來源以電子信息系統數據為主，包括國家衛生信息網絡直報系統、醫保抽樣數據庫、北京市衛生健康委信息中心醫藥分開綜合改革和醫耗聯動綜合改革監測數據庫和醫院信息系統。另外還包括縣級公立醫院年度統計報告系統和國家衛生統計年鑒等。主要結果見表 3。
表3
系統評價的主要結果
2.3.1 費用水平
8 個研究[20,27,29,37,38,40,41,44]測量了北京市三級醫院門診年/月/周度人/次均費用，1 個全國縣級綜合醫院大樣本研究[39]測量了門診年度人/次均費用。6 個北京三級綜合醫院研究[27,29,37,38,40,41]發現，政策實施后，門診年/月/周度人次均費用上升；缺血性心臟病專病[20]和軍隊醫院研究[44]報告了費用下降；其余研究結果為變化不顯著。
12 個研究[18,20,21,27,33,36,39-44]測量了住院年/月/周度人/次均費用。采用自身對照設計和外部對照設計的北京市腫瘤專科三級醫院[27]、三甲綜合醫院[42]，陜西省縣醫院非手術病種[36]及單病種研究[18]和四川省三甲醫院慢阻肺專病研究[33]報告，住院年/月/周度人/次均費用水平或趨勢下降。其余研究結果為變化不顯著。
所有納入研究均報告藥品費用無顯著變化或下降。北京市三級公立醫院研究發現門診年/月度人次均藥品費用占總費用比例下降。陜西省縣醫院單病種[18]和 2 個北京市三甲醫院研究[21,42]發現，部分單病種住院年/月度人次均藥品費用占總費用比例變化不顯著。其他研究[25,27,36,40]報告住院藥品費用占比下降。采用自身對照設計的間斷時間序列研究[25,27]發現趨勢變化不顯著。
3 個北京市研究[20,21,38]和 1 個山東省研究[43]發現，門診和住院月度人/次均醫療耗材費用總體變化不顯著。北京市缺血性心臟病專病研究[20]發現，住院月度人/次均高值耗材費用上升。4 個北京市三級醫院研究[21,25,27,42]發現門診及住院人次均醫療耗材費用占比變化不顯著。
缺血性心臟病專病研究[20]發現，無論月度門診、還是年度住院次均影像、化驗費用在政策實施后均下降，門診檢驗檢查費用在實施后呈上升趨勢，住院檢驗檢查費用無顯著變化。腫瘤專科醫院研究[21,25]發現，門診月度次均檢驗檢查費用占比上升，住院月度次均檢驗檢查費用占比下降。
醫療服務費用指在門診和住院發生的診療和護理等服務項目費用[20,21]。列入醫療服務模塊的研究除全國縣級綜合醫院研究[39]和北京市二級中醫院研究[41]外，未發現門診人/次均醫療服務費用有顯著變化。其他研究均發現門診年/月度次均和住院年/月度次均醫療服務費上升。1 個北京市綜合和專科醫院的研究[21]發現住院次均年度醫療服務費用占總費用比例上升。
3 個北京市三級醫院的研究[21,27,38]發現，腫瘤專科三級醫院特定病種門診患者自掏腰包費用占比下降，無論是綜合還是腫瘤專科醫院，普通門診和住院患者自掏腰包費用占比變化不顯著。
2.3.2 服務量
11 個研究[23,24,27,28,30,35,37-41]測量了年/月度門急診人次數，6 個研究[23,27,34,39-41]測量了年/月度住院人次數。政策實施后，北京市三級醫院[40]年度門急診人次數上升，其他二、三級綜合醫院[24,28,30,37,41]門急診年/月度人次數下降。全國縣級醫院[23,39]年度門急診人次數變化不顯著。全國縣級醫院[23,34,39]年/月度住院人次數變化不顯著。北京市三甲醫院研究報告年度住院人次數上升[40]，三級中醫院月度住院人次數下降[41]，二級中醫院[41]和腫瘤專科醫院[27]的月度住院人次數變化不顯著。全國一、二、三級醫院抽樣調查研究[34]發現，月度手術人次數和 CT/MRI 檢查人次數下降，住院時間縮短。
2.3.3 機構運行
全國縣級中醫院和福建省二、三級醫院開展的研究[22,41]均發現，醫院年/月度總收入下降。1 個全國縣醫院研究[23]發現年度醫療服務收入下降。1 個包括北京市各級醫院的研究[26]發現年度醫療服務收入占醫院總收入比例上升。上海市[32]和福建省[31]二、三級醫院和全國縣醫院大樣本研究[23]均報告醫院藥品收入下降。上海市三級醫院研究[32]和采用外部對照設計的大樣本全國縣級中醫院研究[23]發現，年/月度醫院藥品收入占總收入比例水平和趨勢均下降。大樣本全國縣級中醫院研究[23]發現年度財政補貼上升。北京市綜合及專科三甲醫院研究[19]發現，醫院資產負債率下降，長期有上漲趨勢。
3 討論
3.1 費用水平
醫院費用水平的變化由多方面因素決定，包括因實施藥品零差率政策導致的藥品價格降低、醫療服務價格的調整和醫療耗材、檢驗檢查價格的調整，需要結合藥品使用量、品種、各類醫療服務量、醫療耗材和檢驗、檢查量的變化綜合分析。
納入本研究的門診費用證據多數來自北京市的研究。排除專科、專病和軍隊醫院的研究，多數采用自身前后對照設計的研究都發現，政策實施后，三級綜合醫院門診人/次均費用上升，全國縣級綜合醫院變化不顯著。無論是采用自身對照設計還是外部對照設計的多個研究均發現，住院人/次均費用水平均下降。北京市三級醫院的研究還發現，無論是綜合醫院還是腫瘤專科醫院，患者自付費用占比總體變化不顯著，腫瘤專科醫院特定病種門診患者付費費用占比水平下降。
藥品費用的所有證據均顯示，政策實施后，門診和住院人/次均藥品費用和藥占比下降或無顯著變化。北京市的研究提示，藥品零差率政策產生了政策預期外的問題，即住院醫療耗材和檢驗檢查費用上升，占比變化不顯著。北京市 2017 年全面實施的醫藥分開綜合改革雖然降低了大型醫用設備檢查和治療價格[45]，但可能因為檢驗檢查數量增加導致患者總費用增加。部分醫療機構可能試圖增加醫療耗材和檢驗檢查的使用數量來彌補實施藥品零加成政策導致的收入損失[46]，提示醫療耗材的管理和費用控制有必要成為北京市下一步改革的重點[47]。所有北京市研究均發現，門診和住院醫療服務費用及住院醫療服務費用占比上升，這主要與北京市在取消藥品零差率的同時進行了提高勞務性醫療服務價格的同步改革有關。
3.2 服務量
多個研究發現，實施藥品零差率政策后，北京市二、三級綜合醫院門急診人次數下降。但全國縣級醫院的 2 個大樣本外部對照設計研究均未發現醫院年度門急診人次數有顯著變化。考慮北京市在實施藥品零差率政策同步調整了醫療服務收費標準，拉開了二、三級醫院與基層醫療機構在醫事服務費的個人支付檔次[45]，可能將一部分原來在綜合醫院就醫的患者分流到了基層醫療機構。而縣級中醫院的門診患者從二、三級醫院轉向基層的效果不明顯。來自全國縣醫院的研究顯示，實施藥品零差率政策后，縣醫院獲得的財政補助有所提高。北京市 1 家三甲醫院的研究顯示，醫院的資產負債率在政策實施后出現短期下降，但長期則有增長趨勢。
北京市關于各類醫療費用和服務量的證據顯示，門診總費用的上升是藥品費用下降和耗材、檢驗、檢查、醫療服務費用上升的綜合作用結果。藥品費用占比下降，耗材費用占比變化不顯著，檢驗、檢查費用占比上升，醫療服務費用占比上升，提示總費用上升是由檢驗、檢查費用和醫療服務費用上升所致。藥品費用下降的主要原因是政策實施后，院內用藥價格降低，但藥品用量是否有變化有待進一步研究。耗材價格沒有調整，耗材費用上升應該是由于用量增加造成的。檢驗、檢查價格有升有降，需要進一步研究。北京市在實施藥品零差率銷售的同時，醫療服務價格上調比較及時和到位，而門診服務量下降，說明價格調整是醫療服務費用上升的主要原因。北京市綜合和腫瘤專科三級醫院的證據提示，藥品零差率政策降低了特定病種門診和腫瘤專科住院患者的個人經濟負擔。
3.3 機構運行
全國縣級中醫院的證據顯示，雖然政府補貼的增加在一定程度上補償了因實施藥品零差率政策造成的西藥收入的減少[23]，但中醫院的年度總收入仍下降，提示對執行藥品零差率政策導致醫院收入減少進行補償的政策目標未很好實現。我們認為這一方面是政府補貼的力度仍然不夠，另一方面是醫療服務價格調整不及時、不到位所致。而來自北京市和福建省的證據顯示，實施藥品零差率政策后，醫院年度醫療收入上升。說明這 2 個地區落實調整醫療服務價格和增加政府投入補償因執行藥品零差率政策導致的收入減少的政策比較到位。醫院年度藥品收入和占總收入比例的降低，達到了藥品零差率政策調整公立醫院收入結構、改變其依靠藥品收入、“以藥補醫”補償機制的政策目標。
本研究的局限性：① 納入研究采用的都是非隨機設計，雖然本研究只納入了采用自身對照的間斷時間序列回歸設計和采用外部對照的倍差法等較為穩健的準試驗研究及采用統計推斷方法定量評價的研究類型，一定程度上控制了非隨機帶來的可能偏倚，但偏倚仍無法避免；② 納入研究對政策效果的評價沒有統一的測量指標，不同研究對同一測量指標使用了不同名詞和分類方法，對相同測量指標的統計口徑不一，指標種類繁多（如費用水平的統計口徑包括年/月/周，人/次均等）。同時，不同研究設計對相同測量指標可能測量了不同時間段內的變化（如短期水平變化和長期趨勢變化等），較難對結果進行全面的定量整合。
基于現有證據，我國公立醫院實施藥品零差率政策基本實現了破除“以藥補醫”機制的目標，但建立科學補償機制的政策目標尚未完全實現。與其他地區相比，北京市公立醫院實施藥品零差率政策后，醫療服務價格調整比較到位，向建立科學補償機制邁進了一步。但北京市存在醫用耗材和檢驗檢查費用增加等政策預期之外的問題。合理引導和扭轉這些問題已經成為北京市下一階段醫療改革工作的重點。此外，部分地區對公立醫院實施藥品零差率政策后運行收入減少的補償未達到政策目標，應加快理順醫療服務關系，按市場規律定價和進一步強化政府投入，實現零差率補償政策目標。全面實現藥品零差率政策，建立科學補償機制的政策目標。
