引用本文： 李京文, 張娜, 顧慶虹, 李潔韻, 郭康樂, 李美萱, 李艷飛, 張海絨, 張蕓琦, 劉興榮, 白飛, 李秀霞, 楊克虎. 臭氧自體血回輸療法治療缺血性腦卒中有效性與安全性的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(8): 889-897. doi: 10.7507/1672-2531.202011034 復制
缺血性腦卒中（又稱腦梗死或腦梗塞）是腦部血液循環障礙，缺血缺氧所導致的局限性腦組織缺血性壞死、軟化，其發病率占我國腦卒中發病的 69.4%，具有發病率高、致殘率高、復發率高的特點[1]，其不僅嚴重危害人民群眾的生命健康和生活質量[2, 3]，還給患者及其家庭和社會帶來沉重的疾病負擔[4]，已成為我國重大的公共衛生問題之一[5]。缺血性腦卒中患者臨床常推薦溶栓治療[6]，但該療法有嚴格的時間窗、具有適應癥限制及出血風險[7, 8]，大多數患者并不能得到及時、有效的溶栓治療。而抗血小板凝集、降纖及抗凝、他汀類及神經保護等藥物的臨床療效并不理想，且額外增加了不良反應發生[9]。
臭氧自體血回輸療法，又稱三氧自體血療法，是一種新興的治療手段，將自身血液加注臭氧后，通過靜脈回輸等方式將臭氧導入人體，用于預防和治療各種疾病[10, 11]。有研究表明，臭氧自體血回輸療法具有降血脂、改善組織供氧、抗炎癥反應、改變血液流變性和清除自由基等作用[12]，已逐漸引起廣大研究者的重視[10]。然而，臭氧自體血回輸療法治療缺血性腦卒中的臨床效果及安全性尚無明確結論。因此，本研究系統評價臭氧自體血回輸療法治療缺血性腦卒中的有效性與安全性[13, 14]，以期為臨床實踐提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），無論是否采用盲法。
1.1.2 研究對象
① 符合腦梗死診斷標準[15, 16]；② MRI 和（或）CT 檢查發現腦卒中病灶；③ 能配合完成神經心理測試；④ 年齡、國籍、性別、種族不限。
1.1.3 干預措施
試驗組：采用臭氧自體血回輸療法+常規藥物療法；對照組：采用與試驗組相同的常規藥物療法。
1.1.4 結局指標
① 總有效率；② 美國國立衛生研究院腦卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分；③ 總膽固醇（total cholesterol，TC）；④ 甘油三酯（triglyceride，TG）；⑤ 低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）；⑥ 高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）；⑦ 日常生活能力（Barthel index，BI）評分；⑧ 不良反應發生率。
1.1.5 排除標準
① 有臭氧禁忌癥者；② 昏迷、生命體征不平穩、有肝腎心肺和（或）造血系統嚴重疾病者；③ 重復發表的文獻；④ 非中、英文文獻；⑤ 數據不完整而無法提取或數據錯誤的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CBM、WanFang Data、VIP 和 CNKI 數據庫，搜集臭氧自體血回輸療法治療缺血性腦卒中安全性和有效性的 RCT，檢索時限均為建庫至 2020 年 7 月 1 日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：cerebrovascular disorder、stroke、lacunar infarction、operative blood salvage、ozone、AHT、randomized controlled trial、controlled clinical trial 等；中文檢索詞包括：腦缺血、腦梗死、腦卒中、中風、三氧自血回輸、臭氧自體血回輸、臭氧自血療法、隨機對照試驗、臨床試驗等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
圖
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表期刊等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具[17, 18]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類變量采用危險比（relative ratio，RR）或比值比（odds ratio，OR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的檢驗水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 1 026 篇，經逐層篩選，最終納入 25 個 RCT[18-42]，包括 3 681 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 總有效率
共納入 19 個 RCT[18, 21, 23-28, 30, 32-36, 38-42]，包括 3 021 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，臭氧自體血回輸療法聯合常規治療均能提高腦卒中患者治療總有效率［RR=1.20，95%CI（1.15，1.25），P<0.001］（圖 2）。
圖2
臭氧自體血回輸療法治療腦卒中總有效率的 Meta 分析
2.3.2 NIHSS 評分
共納入 11 個 RCT[18, 21, 22, 25, 26, 28, 29, 36, 38, 40, 42]，包括 1 080 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，臭氧自體血回輸療法聯合常規治療能降低腦卒中患者的 NIHSS 評分［MD=?3.15，95%CI（?4.72，?1.59），P<0.001］（表 3）。
表3
各結局指標的 Meta 分析結果
2.3.3 TC
共納入 8 個 RCT[19, 20, 24, 25, 31, 32, 37, 38]，包括 1 257 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，臭氧自體血回輸療法聯合常規治療能降低腦卒中患者的 TC 值［MD=?1.00，95%CI（?1.48，?0.53），P<0.001］（表 3）。
2.3.4 TG
共納入 8 個 RCT[19, 20, 23, 24, 31, 32, 37, 38]，包括 1 212 例患者。隨機模型 Meta 分析結果顯示，臭氧自體血回輸療法聯合常規治療能降低腦卒中患者的 TG 值［MD=?0.74，95%CI（?1.04，?0.43），P<0.001］（表 3）。
2.3.5 LDL-C
共納入 9 個 RCT[19, 20, 23-25, 31, 32, 37, 38]，包括 1 081 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，臭氧自體血回輸療法聯合常規治療能降低腦卒中患者的 LDL-C 值［MD=?0.65，95%CI（?1.22，?0.09），P=0.02］（表 3）。
2.3.6 HDL-C
共納入 6 個 RCT[19, 20, 24, 31, 37, 38]，包括 808 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組 HDL-C 值的差異無統計學意義［MD=0.25，95%CI（?0.46，0.96），P=0.49］（表 3）。
2.3.7 BI 指數
共納入 4 個 RCT[20-22, 24]，包括 602 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，臭氧自體血回輸療法聯合常規治療 BI 指數更高［MD=11.97，95%CI（4.48，19.47），P=0.002］（表 3）。
2.3.8 不良反應發生率
共納入 9 個 RCT[19, 20, 23, 24, 26, 28, 30, 32, 42]，包括 1 392 例患者。試驗組共報告 46 例不良反應，包括心悸、頭暈、面部潮紅、皮疹、乏力、發熱等，無嚴重不良反應發生；對照組共報告 11 例不良反應，包括心悸、面部潮紅、皮疹、血壓異常升高等。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組不良反應發生率相當［OR=3.15，95%CI（0.93，10.63），P=0.06］（表 3）。
2.4 亞組分析
按照不同治療次數（<10 次、≥10 次且<20 次、≥20 次）對各結局指標進行亞組分析，各亞組結果與總結果無方向性變化，提示結果較穩定（圖 2 和表 3）。
3 討論
本 Meta 分析結果顯示，與常規治療相比，臭氧自體血回輸療法聯合常規治療能提高腦卒中治療的總有效率，改善患者神經功能、生活能力狀態和脂代謝水平。缺血性腦卒中臨床治療的主要目的是緩解腦組織缺血和減輕腦組織損傷[43, 44]。常規藥物治療能有效抑制血小板聚集，控制腦水腫，營養腦細胞，預防血栓形成，但血脂代謝紊亂常易導致動脈粥樣硬化，從而引起眾多并發癥[45]。因此，改善血脂水平有助于降低腦梗死并發癥的發生率，緩解腦組織缺血狀況。臭氧自體血回輸療法能增加血管通透性，提高紅細胞通過毛細血管的能力，同時增加心腦及其他重要器官的供氧，而臭氧進入人體后與不飽和脂肪酸反應生成的過氧化氫，可有效改善血液循環，激活紅細胞代謝，從而提高人體的組織活性[45]。此外，臭氧和過氧化氫可促進脂肪分解代謝，縮小附著在血管壁上的斑塊，阻礙血小板凝集，增加血管彈性，從而降低 TC、TG 和 LDL-C。
腦卒中患者如果搶救不及時，導致受損腦組織神經障礙并影響神經支配區域，將造成腦組織器質性病變，產生運動、感覺和言語障礙等后遺癥[46]。臭氧自體血回輸療法可改善神經功能，提高日常生活活動能力，并且能改善患者的血脂水平及動脈管腔狹窄狀況，增加血氧飽和度，并控制炎癥反應，降低對神經的繼發性損傷，進而保護患者神經功能[47, 48]。亞組分析結果顯示，治療次數小于 20 且大于等于 10 次時，總有效率等結局指標的效應值更高，提示臭氧自體血回輸療法的療程需在適當的范圍內才能發揮更大的效果。臭氧與血液接觸后除了產生氧氣外，還可生成活性氧簇和過氧化物，然而過量的活性氧簇和過氧化物存在一定毒性[49]，因此未來研究應探討適當的臭氧濃度及療程，以獲得最大的臨床收益。
本研究的局限性：① 僅納入中英文文獻，可能存在發病偏倚；② 納入研究均來自中國，可能影響結果的推廣性；③ 本研究將不同的西醫常規藥物統一為常規治療，納入研究的病程也存在較大差異，但因數據有限無法進行亞組分析，可能影響結果的準確性；④ 納入研究未對后期隨訪效果及安全性進行分析，不能確認遠期療效；⑤ 納入研究大多未報道隨機方法、分配隱藏、盲法等，可能存在較高的選擇性和測量偏倚風險。
綜上所述，當前有限證據表明，臭氧自體血回輸治療可改善缺血性腦卒中患者的預后，且不增加總不良反應發生率。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
缺血性腦卒中（又稱腦梗死或腦梗塞）是腦部血液循環障礙，缺血缺氧所導致的局限性腦組織缺血性壞死、軟化，其發病率占我國腦卒中發病的 69.4%，具有發病率高、致殘率高、復發率高的特點[1]，其不僅嚴重危害人民群眾的生命健康和生活質量[2, 3]，還給患者及其家庭和社會帶來沉重的疾病負擔[4]，已成為我國重大的公共衛生問題之一[5]。缺血性腦卒中患者臨床常推薦溶栓治療[6]，但該療法有嚴格的時間窗、具有適應癥限制及出血風險[7, 8]，大多數患者并不能得到及時、有效的溶栓治療。而抗血小板凝集、降纖及抗凝、他汀類及神經保護等藥物的臨床療效并不理想，且額外增加了不良反應發生[9]。
臭氧自體血回輸療法，又稱三氧自體血療法，是一種新興的治療手段，將自身血液加注臭氧后，通過靜脈回輸等方式將臭氧導入人體，用于預防和治療各種疾病[10, 11]。有研究表明，臭氧自體血回輸療法具有降血脂、改善組織供氧、抗炎癥反應、改變血液流變性和清除自由基等作用[12]，已逐漸引起廣大研究者的重視[10]。然而，臭氧自體血回輸療法治療缺血性腦卒中的臨床效果及安全性尚無明確結論。因此，本研究系統評價臭氧自體血回輸療法治療缺血性腦卒中的有效性與安全性[13, 14]，以期為臨床實踐提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），無論是否采用盲法。
1.1.2 研究對象
① 符合腦梗死診斷標準[15, 16]；② MRI 和（或）CT 檢查發現腦卒中病灶；③ 能配合完成神經心理測試；④ 年齡、國籍、性別、種族不限。
1.1.3 干預措施
試驗組：采用臭氧自體血回輸療法+常規藥物療法；對照組：采用與試驗組相同的常規藥物療法。
1.1.4 結局指標
① 總有效率；② 美國國立衛生研究院腦卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分；③ 總膽固醇（total cholesterol，TC）；④ 甘油三酯（triglyceride，TG）；⑤ 低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）；⑥ 高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）；⑦ 日常生活能力（Barthel index，BI）評分；⑧ 不良反應發生率。
1.1.5 排除標準
① 有臭氧禁忌癥者；② 昏迷、生命體征不平穩、有肝腎心肺和（或）造血系統嚴重疾病者；③ 重復發表的文獻；④ 非中、英文文獻；⑤ 數據不完整而無法提取或數據錯誤的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CBM、WanFang Data、VIP 和 CNKI 數據庫，搜集臭氧自體血回輸療法治療缺血性腦卒中安全性和有效性的 RCT，檢索時限均為建庫至 2020 年 7 月 1 日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：cerebrovascular disorder、stroke、lacunar infarction、operative blood salvage、ozone、AHT、randomized controlled trial、controlled clinical trial 等；中文檢索詞包括：腦缺血、腦梗死、腦卒中、中風、三氧自血回輸、臭氧自體血回輸、臭氧自血療法、隨機對照試驗、臨床試驗等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
圖
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表期刊等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具[17, 18]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類變量采用危險比（relative ratio，RR）或比值比（odds ratio，OR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的檢驗水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 1 026 篇，經逐層篩選，最終納入 25 個 RCT[18-42]，包括 3 681 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 總有效率
共納入 19 個 RCT[18, 21, 23-28, 30, 32-36, 38-42]，包括 3 021 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，臭氧自體血回輸療法聯合常規治療均能提高腦卒中患者治療總有效率［RR=1.20，95%CI（1.15，1.25），P<0.001］（圖 2）。
圖2
臭氧自體血回輸療法治療腦卒中總有效率的 Meta 分析
2.3.2 NIHSS 評分
共納入 11 個 RCT[18, 21, 22, 25, 26, 28, 29, 36, 38, 40, 42]，包括 1 080 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，臭氧自體血回輸療法聯合常規治療能降低腦卒中患者的 NIHSS 評分［MD=?3.15，95%CI（?4.72，?1.59），P<0.001］（表 3）。
表3
各結局指標的 Meta 分析結果
2.3.3 TC
共納入 8 個 RCT[19, 20, 24, 25, 31, 32, 37, 38]，包括 1 257 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，臭氧自體血回輸療法聯合常規治療能降低腦卒中患者的 TC 值［MD=?1.00，95%CI（?1.48，?0.53），P<0.001］（表 3）。
2.3.4 TG
共納入 8 個 RCT[19, 20, 23, 24, 31, 32, 37, 38]，包括 1 212 例患者。隨機模型 Meta 分析結果顯示，臭氧自體血回輸療法聯合常規治療能降低腦卒中患者的 TG 值［MD=?0.74，95%CI（?1.04，?0.43），P<0.001］（表 3）。
2.3.5 LDL-C
共納入 9 個 RCT[19, 20, 23-25, 31, 32, 37, 38]，包括 1 081 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，臭氧自體血回輸療法聯合常規治療能降低腦卒中患者的 LDL-C 值［MD=?0.65，95%CI（?1.22，?0.09），P=0.02］（表 3）。
2.3.6 HDL-C
共納入 6 個 RCT[19, 20, 24, 31, 37, 38]，包括 808 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組 HDL-C 值的差異無統計學意義［MD=0.25，95%CI（?0.46，0.96），P=0.49］（表 3）。
2.3.7 BI 指數
共納入 4 個 RCT[20-22, 24]，包括 602 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，臭氧自體血回輸療法聯合常規治療 BI 指數更高［MD=11.97，95%CI（4.48，19.47），P=0.002］（表 3）。
2.3.8 不良反應發生率
共納入 9 個 RCT[19, 20, 23, 24, 26, 28, 30, 32, 42]，包括 1 392 例患者。試驗組共報告 46 例不良反應，包括心悸、頭暈、面部潮紅、皮疹、乏力、發熱等，無嚴重不良反應發生；對照組共報告 11 例不良反應，包括心悸、面部潮紅、皮疹、血壓異常升高等。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組不良反應發生率相當［OR=3.15，95%CI（0.93，10.63），P=0.06］（表 3）。
2.4 亞組分析
按照不同治療次數（<10 次、≥10 次且<20 次、≥20 次）對各結局指標進行亞組分析，各亞組結果與總結果無方向性變化，提示結果較穩定（圖 2 和表 3）。
3 討論
本 Meta 分析結果顯示，與常規治療相比，臭氧自體血回輸療法聯合常規治療能提高腦卒中治療的總有效率，改善患者神經功能、生活能力狀態和脂代謝水平。缺血性腦卒中臨床治療的主要目的是緩解腦組織缺血和減輕腦組織損傷[43, 44]。常規藥物治療能有效抑制血小板聚集，控制腦水腫，營養腦細胞，預防血栓形成，但血脂代謝紊亂常易導致動脈粥樣硬化，從而引起眾多并發癥[45]。因此，改善血脂水平有助于降低腦梗死并發癥的發生率，緩解腦組織缺血狀況。臭氧自體血回輸療法能增加血管通透性，提高紅細胞通過毛細血管的能力，同時增加心腦及其他重要器官的供氧，而臭氧進入人體后與不飽和脂肪酸反應生成的過氧化氫，可有效改善血液循環，激活紅細胞代謝，從而提高人體的組織活性[45]。此外，臭氧和過氧化氫可促進脂肪分解代謝，縮小附著在血管壁上的斑塊，阻礙血小板凝集，增加血管彈性，從而降低 TC、TG 和 LDL-C。
腦卒中患者如果搶救不及時，導致受損腦組織神經障礙并影響神經支配區域，將造成腦組織器質性病變，產生運動、感覺和言語障礙等后遺癥[46]。臭氧自體血回輸療法可改善神經功能，提高日常生活活動能力，并且能改善患者的血脂水平及動脈管腔狹窄狀況，增加血氧飽和度，并控制炎癥反應，降低對神經的繼發性損傷，進而保護患者神經功能[47, 48]。亞組分析結果顯示，治療次數小于 20 且大于等于 10 次時，總有效率等結局指標的效應值更高，提示臭氧自體血回輸療法的療程需在適當的范圍內才能發揮更大的效果。臭氧與血液接觸后除了產生氧氣外，還可生成活性氧簇和過氧化物，然而過量的活性氧簇和過氧化物存在一定毒性[49]，因此未來研究應探討適當的臭氧濃度及療程，以獲得最大的臨床收益。
本研究的局限性：① 僅納入中英文文獻，可能存在發病偏倚；② 納入研究均來自中國，可能影響結果的推廣性；③ 本研究將不同的西醫常規藥物統一為常規治療，納入研究的病程也存在較大差異，但因數據有限無法進行亞組分析，可能影響結果的準確性；④ 納入研究未對后期隨訪效果及安全性進行分析，不能確認遠期療效；⑤ 納入研究大多未報道隨機方法、分配隱藏、盲法等，可能存在較高的選擇性和測量偏倚風險。
綜上所述，當前有限證據表明，臭氧自體血回輸治療可改善缺血性腦卒中患者的預后，且不增加總不良反應發生率。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
