引用本文： 曾麗, 王佳琳, 左敏, 金曼, 唐萍, 謝婉青. 中國老年人睡眠質量與社會支持相關性的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(4): 401-406. doi: 10.7507/1672-2531.202010150 復制
隨著我國人口老齡化進程的加速，國務院出臺了“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃，強調了老年人群健康狀況的重要性，要求加強完善養老和醫療服務體系[1]。而世界衛生組織也提出，將“健康老齡化”作為應對老齡社會的戰略目標[2]。睡眠障礙作為影響居民身心健康的重要因素之一，對老年人群健康狀況的影響尤為突出[3]。劉海娟等[4]對我國 22 個省市的大樣本人群研究結果顯示，老年人群的睡眠障礙患病率高達 49.9%。另有調查提出[5, 6]，良好的社會支持可加強老年人的主觀幸福感等積極體驗，其主觀幸福感越強，睡眠質量就越好，這對改善老年人群的健康狀況有重要意義。目前國內現有研究普遍認為老年人睡眠質量與社會支持之間存在相關關系，社會支持程度越高，睡眠障礙發生風險越低[7-15]。但不同研究對于睡眠質量與社會支持關系強弱的結果差異較大，且缺乏相關的評價。因此，本研究采用 Meta 分析的方法，基于 Pearson 和 Spearman 相關系數來評價老年人睡眠質量和社會支持間的相關關系，為今后研究如何利用社會支持系統改善老年人的睡眠質量提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
中國 60 周歲及以上的老年人。
1.1.3 結局指標
睡眠質量和社會支持之間的 Pearson 相關系數 r 值，以匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）和社會支持評定量表（social support rating scale，SSRS）或領悟社會支持量表（perceived social support scale，PSSS）為測量工具。其中，匹茲堡睡眠質量指數量表得分越高，代表睡眠質量越差；而社會支持評定量表和領悟社會支持量表得分越高，代表社會支持水平越高。
1.1.4 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 無法提取有效數據或數據有明顯錯誤的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、MEDLINE、The Cochrane Library、Springerlink、ProQuest、CBM、CNKI、VIP 和 WanFang Data 數據庫，搜集關于中國老年人睡眠質量與社會支持相關性的研究，檢索時限均從 1996 年 1 月 1 日至 2020 年 1 月 31 日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：Chinese、China、mainland China、the elderly、the old、the aged、sleep quality、sleep disorder、social support、perceived social support；中文檢索詞包括：老年、老年人、睡眠質量、睡眠障礙、社會支持、領悟社會支持。以 CNKI 為例，其具體檢索策略見框 1。
圖1
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表期刊及時間等；② 研究對象的基線特征，包括樣本量、年齡和健康狀況等；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的質量評價標準，其中評價橫斷面研究（cross-sectional study）的標準包括 11 個條目，答案分別為“是”、“否”或“不清楚”[16]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析，用 χ2 檢驗進行異質性檢驗，當各研究之間異質性檢驗結果為 P>0.1，I2<50% 時，采用固定效應模型進行 Meta 分析；各研究之間異質性檢驗結果為 P<0.1，I2≥50% 時，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。根據公式計算出各個研究合并后的 r 值及 95%CI，并用森林圖展示各個研究的結果特征，用漏斗圖評價發表偏倚。
在進行 Meta 分析前，納入文獻的研究結果以 Spearman 相關系數 r 值報告則采用公式 1 轉換成 Pearson 相關系數的 r 值[17]。然后，將所有結局變量為 Pearson 相關系數 r 值的資料采用公式 2、3 換算得到 Fisher's Z 值和標準誤 SE，在 RevMan 5.3 軟件中利用倒方差法[18]得出合并后的 Summary Fisher's Z 值，最后利用公式 4 反推算出 Summary r 值，采用 Summary r 值綜合評價睡眠質量和社會支持及其各維度之間的相關關系。而通過 Summary r 絕對值的取值范圍可以判斷二者之間的相關強度：0～0.2 表示極弱相關，0.2～0.4 表示弱相關，0.4～0.6 表示中等程度相關，0.6～0.8 表示強相關，0.8～1.0 表示極強相關[19]。
具體轉換公式如下[20]：
 |
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2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 237 篇，經逐層篩選后，最終納入 9 個橫斷面研究[7-15]，包括 2 427 例老人，其中男性 1 270 例，女性 1 157 例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果（AHRQ）
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 睡眠質量與社會支持相關性
共納入 9 個研究。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，我國老年人睡眠質量與社會支持合并相關系數為?0.40［95%CI（?0.54，?0.26）］（表 3）。采用逐一剔除各研究進行敏感性分析發現，Summary Fisher’s Z 值未見明顯改變，表明 Meta 分析結果比較穩健。但在剔除陳潔[9]和楊歡歡等[12]研究后，異質性 I2 從 91% 下降至 59%，且漏斗圖結果提示，該兩篇研究結果嚴重偏離可信區間，可能存在發表偏倚且會增加文獻的異質性。考慮其權重較小（陳潔[9]：6%，楊歡歡等[12]：4.9%），經過討論后決定剔除這兩篇文獻，對其余 7 篇文獻進行 Meta 分析。Meta 分析結果顯示我國老年人睡眠質量與社會支持合并相關系數為?0.28［95%CI（?0.35，?0.21）］（表 3）。將 Summary Fisher's Z 值換算為 Summary r 值，計算得出 Summary r 值為?0.273，說明社會支持得分越高，老年人睡眠質量量表得分越低。
表3
Meta 分析結果匯總表
2.3.2 亞組分析
根據亞組分析結果顯示，不同發表年份和樣本量測出的老年人睡眠質量與社會支持的相關系數存在差異，但不呈現規律變化；年齡和南北方地區對相關系數未產生顯著影響；樣本來源于機構（醫療或養老機構）的老年人相關系數高于社區；有健康問題的老年人相關系數高于沒有健康問題的老年人；使用非隨機抽樣方法測出的結果高于隨機抽樣測出的結果；使用 PSQI+SSRS 量表測出的結果高于使用 PSQI+PSSS 測出的結果（表 3）。
3 討論
本研究結果顯示，我國老年人睡眠質量與社會支持的相關系數為-0.273，說明老年人社會支持水平越高，睡眠質量指數得分越低，睡眠質量越好。Costa 等[21]的研究結果也表明：老年人社會支持水平可在一定程度上影響其睡眠質量。Ma 等[22]對安徽省 3 045 例老年人失眠癥患病率的調查表明，社會支持可以豐富老年人的信息來源，增加引發健康相關行為（包括健康睡眠習慣）信息的可獲得性，還可通過提供緩沖來減輕老年人心理壓力對睡眠的負面影響。而朱秋芬等[23]對我國老年人睡眠質量影響因素的研究也指出，家庭和社會支持與老年人的睡眠質量存在較大相關性，老年人可以通過與伴侶、子女交流，給予經濟上的支持及擁有醫療保險等均能改善老年人的睡眠質量[24]。我國學者劉連啟等[25]也指出，良好的社會支持有利于老年人的身心健康，反之緊張的社會關系則會損害其健康，進而影響其睡眠質量。因此，通過增加客觀支持的社會供給途徑，加強主觀支持的感受程度，提升對社會支持資源的利用強度，優化老年人的社會支持網絡，將有助于提高老年人的睡眠質量，降低睡眠障礙發生風險，維護老年人群身心健康。
本次 Meta 分析亞組分析發現，不同發表年份和樣本量測出的老年人睡眠質量與社會支持的相關系數雖存在差異，但不呈現出規律變化；而年齡和南北方地區差異對相關系數并未產生顯著影響，有待今后加大研究例數再行分析。在樣本來源方面，來源于機構（醫療或養老機構）的老年人睡眠質量與社會支持的相關系數明顯高于社區，可能是因為社區老年人與配偶、子女及鄰里之間交流機會較多，能夠得到更多的關心照顧，社會關系網絡更加豐富；而醫療或養老機構的老年人具有更敏感的心理傾向，情緒變化復雜，心理負擔較重，更加需要社會支持。另外，有健康問題的老年人睡眠質量與社會支持的相關系數明顯高于沒有健康問題的老年人，這與李艷[26]的研究結果一致，老年患者常因心理因素產生睡眠障礙，如遠離親人的孤獨感、對所患疾病的焦慮與擔心、醫療費用造成的沉重負擔等，這些不良情緒的持續存在容易增加睡眠障礙的風險，該類人群更加需要強有力的社會支持。而趙玉娜等[27]也指出，社會支持是老年患者睡眠質量的保護因子，老年患者獲得的社會支持水平越高，睡眠質量就越好。在研究設計方面，使用非隨機抽樣方法測出的相關系數明顯高于隨機抽樣測出的結果；使用 PSQI+SSRS 量表測出的相關系數明顯高于使用 PSQI+PSSS 測出的結果，這提示我們在以后的研究中要注意完善研究設計，慎重選擇抽樣方法和測量量表，做好研究質量控制。
本系統評價存在一定的局限性：① 在進行檢索時，只檢索了公開發表的中、英文文獻，未納入尚未發表的文獻；② 在進行亞組分析時，某些分組所含文獻數量過少，可能對結果產生了一定影響；③ 本研究選擇老年人睡眠質量總分與其社會支持總分的相關性進行分析，缺少對睡眠質量各維度和社會支持各維度相關性的探討。
綜上所述，我們應當重視老年人睡眠質量與社會支持間的關系，一方面從社會支持入手，重視日常生活中對老年人的關心照顧，發揮家庭、朋友以及其他社會支持的作用，降低老年人睡眠障礙發生風險，提高老年人的生活質量和身心健康水平；另一方面，注意加大對醫療或養老機構以及有健康問題的老年人社會支持的關注力度，加快社會支持網絡關系體系的完善，減少老年人負性情緒，緩解其焦慮、抑郁癥狀，鼓勵老年患者以積極樂觀的態度接受治療，促進機體康復，改善睡眠質量。
隨著我國人口老齡化進程的加速，國務院出臺了“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃，強調了老年人群健康狀況的重要性，要求加強完善養老和醫療服務體系[1]。而世界衛生組織也提出，將“健康老齡化”作為應對老齡社會的戰略目標[2]。睡眠障礙作為影響居民身心健康的重要因素之一，對老年人群健康狀況的影響尤為突出[3]。劉海娟等[4]對我國 22 個省市的大樣本人群研究結果顯示，老年人群的睡眠障礙患病率高達 49.9%。另有調查提出[5, 6]，良好的社會支持可加強老年人的主觀幸福感等積極體驗，其主觀幸福感越強，睡眠質量就越好，這對改善老年人群的健康狀況有重要意義。目前國內現有研究普遍認為老年人睡眠質量與社會支持之間存在相關關系，社會支持程度越高，睡眠障礙發生風險越低[7-15]。但不同研究對于睡眠質量與社會支持關系強弱的結果差異較大，且缺乏相關的評價。因此，本研究采用 Meta 分析的方法，基于 Pearson 和 Spearman 相關系數來評價老年人睡眠質量和社會支持間的相關關系，為今后研究如何利用社會支持系統改善老年人的睡眠質量提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
中國 60 周歲及以上的老年人。
1.1.3 結局指標
睡眠質量和社會支持之間的 Pearson 相關系數 r 值，以匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）和社會支持評定量表（social support rating scale，SSRS）或領悟社會支持量表（perceived social support scale，PSSS）為測量工具。其中，匹茲堡睡眠質量指數量表得分越高，代表睡眠質量越差；而社會支持評定量表和領悟社會支持量表得分越高，代表社會支持水平越高。
1.1.4 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 無法提取有效數據或數據有明顯錯誤的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、MEDLINE、The Cochrane Library、Springerlink、ProQuest、CBM、CNKI、VIP 和 WanFang Data 數據庫，搜集關于中國老年人睡眠質量與社會支持相關性的研究，檢索時限均從 1996 年 1 月 1 日至 2020 年 1 月 31 日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：Chinese、China、mainland China、the elderly、the old、the aged、sleep quality、sleep disorder、social support、perceived social support；中文檢索詞包括：老年、老年人、睡眠質量、睡眠障礙、社會支持、領悟社會支持。以 CNKI 為例，其具體檢索策略見框 1。
圖1
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表期刊及時間等；② 研究對象的基線特征，包括樣本量、年齡和健康狀況等；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的質量評價標準，其中評價橫斷面研究（cross-sectional study）的標準包括 11 個條目，答案分別為“是”、“否”或“不清楚”[16]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析，用 χ2 檢驗進行異質性檢驗，當各研究之間異質性檢驗結果為 P>0.1，I2<50% 時，采用固定效應模型進行 Meta 分析；各研究之間異質性檢驗結果為 P<0.1，I2≥50% 時，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。根據公式計算出各個研究合并后的 r 值及 95%CI，并用森林圖展示各個研究的結果特征，用漏斗圖評價發表偏倚。
在進行 Meta 分析前，納入文獻的研究結果以 Spearman 相關系數 r 值報告則采用公式 1 轉換成 Pearson 相關系數的 r 值[17]。然后，將所有結局變量為 Pearson 相關系數 r 值的資料采用公式 2、3 換算得到 Fisher's Z 值和標準誤 SE，在 RevMan 5.3 軟件中利用倒方差法[18]得出合并后的 Summary Fisher's Z 值，最后利用公式 4 反推算出 Summary r 值，采用 Summary r 值綜合評價睡眠質量和社會支持及其各維度之間的相關關系。而通過 Summary r 絕對值的取值范圍可以判斷二者之間的相關強度：0～0.2 表示極弱相關，0.2～0.4 表示弱相關，0.4～0.6 表示中等程度相關，0.6～0.8 表示強相關，0.8～1.0 表示極強相關[19]。
具體轉換公式如下[20]：
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2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 237 篇，經逐層篩選后，最終納入 9 個橫斷面研究[7-15]，包括 2 427 例老人，其中男性 1 270 例，女性 1 157 例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果（AHRQ）
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 睡眠質量與社會支持相關性
共納入 9 個研究。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，我國老年人睡眠質量與社會支持合并相關系數為?0.40［95%CI（?0.54，?0.26）］（表 3）。采用逐一剔除各研究進行敏感性分析發現，Summary Fisher’s Z 值未見明顯改變，表明 Meta 分析結果比較穩健。但在剔除陳潔[9]和楊歡歡等[12]研究后，異質性 I2 從 91% 下降至 59%，且漏斗圖結果提示，該兩篇研究結果嚴重偏離可信區間，可能存在發表偏倚且會增加文獻的異質性。考慮其權重較小（陳潔[9]：6%，楊歡歡等[12]：4.9%），經過討論后決定剔除這兩篇文獻，對其余 7 篇文獻進行 Meta 分析。Meta 分析結果顯示我國老年人睡眠質量與社會支持合并相關系數為?0.28［95%CI（?0.35，?0.21）］（表 3）。將 Summary Fisher's Z 值換算為 Summary r 值，計算得出 Summary r 值為?0.273，說明社會支持得分越高，老年人睡眠質量量表得分越低。
表3
Meta 分析結果匯總表
2.3.2 亞組分析
根據亞組分析結果顯示，不同發表年份和樣本量測出的老年人睡眠質量與社會支持的相關系數存在差異，但不呈現規律變化；年齡和南北方地區對相關系數未產生顯著影響；樣本來源于機構（醫療或養老機構）的老年人相關系數高于社區；有健康問題的老年人相關系數高于沒有健康問題的老年人；使用非隨機抽樣方法測出的結果高于隨機抽樣測出的結果；使用 PSQI+SSRS 量表測出的結果高于使用 PSQI+PSSS 測出的結果（表 3）。
3 討論
本研究結果顯示，我國老年人睡眠質量與社會支持的相關系數為-0.273，說明老年人社會支持水平越高，睡眠質量指數得分越低，睡眠質量越好。Costa 等[21]的研究結果也表明：老年人社會支持水平可在一定程度上影響其睡眠質量。Ma 等[22]對安徽省 3 045 例老年人失眠癥患病率的調查表明，社會支持可以豐富老年人的信息來源，增加引發健康相關行為（包括健康睡眠習慣）信息的可獲得性，還可通過提供緩沖來減輕老年人心理壓力對睡眠的負面影響。而朱秋芬等[23]對我國老年人睡眠質量影響因素的研究也指出，家庭和社會支持與老年人的睡眠質量存在較大相關性，老年人可以通過與伴侶、子女交流，給予經濟上的支持及擁有醫療保險等均能改善老年人的睡眠質量[24]。我國學者劉連啟等[25]也指出，良好的社會支持有利于老年人的身心健康，反之緊張的社會關系則會損害其健康，進而影響其睡眠質量。因此，通過增加客觀支持的社會供給途徑，加強主觀支持的感受程度，提升對社會支持資源的利用強度，優化老年人的社會支持網絡，將有助于提高老年人的睡眠質量，降低睡眠障礙發生風險，維護老年人群身心健康。
本次 Meta 分析亞組分析發現，不同發表年份和樣本量測出的老年人睡眠質量與社會支持的相關系數雖存在差異，但不呈現出規律變化；而年齡和南北方地區差異對相關系數并未產生顯著影響，有待今后加大研究例數再行分析。在樣本來源方面，來源于機構（醫療或養老機構）的老年人睡眠質量與社會支持的相關系數明顯高于社區，可能是因為社區老年人與配偶、子女及鄰里之間交流機會較多，能夠得到更多的關心照顧，社會關系網絡更加豐富；而醫療或養老機構的老年人具有更敏感的心理傾向，情緒變化復雜，心理負擔較重，更加需要社會支持。另外，有健康問題的老年人睡眠質量與社會支持的相關系數明顯高于沒有健康問題的老年人，這與李艷[26]的研究結果一致，老年患者常因心理因素產生睡眠障礙，如遠離親人的孤獨感、對所患疾病的焦慮與擔心、醫療費用造成的沉重負擔等，這些不良情緒的持續存在容易增加睡眠障礙的風險，該類人群更加需要強有力的社會支持。而趙玉娜等[27]也指出，社會支持是老年患者睡眠質量的保護因子，老年患者獲得的社會支持水平越高，睡眠質量就越好。在研究設計方面，使用非隨機抽樣方法測出的相關系數明顯高于隨機抽樣測出的結果；使用 PSQI+SSRS 量表測出的相關系數明顯高于使用 PSQI+PSSS 測出的結果，這提示我們在以后的研究中要注意完善研究設計，慎重選擇抽樣方法和測量量表，做好研究質量控制。
本系統評價存在一定的局限性：① 在進行檢索時，只檢索了公開發表的中、英文文獻，未納入尚未發表的文獻；② 在進行亞組分析時，某些分組所含文獻數量過少，可能對結果產生了一定影響；③ 本研究選擇老年人睡眠質量總分與其社會支持總分的相關性進行分析，缺少對睡眠質量各維度和社會支持各維度相關性的探討。
綜上所述，我們應當重視老年人睡眠質量與社會支持間的關系，一方面從社會支持入手，重視日常生活中對老年人的關心照顧，發揮家庭、朋友以及其他社會支持的作用，降低老年人睡眠障礙發生風險，提高老年人的生活質量和身心健康水平；另一方面，注意加大對醫療或養老機構以及有健康問題的老年人社會支持的關注力度，加快社會支持網絡關系體系的完善，減少老年人負性情緒，緩解其焦慮、抑郁癥狀，鼓勵老年患者以積極樂觀的態度接受治療，促進機體康復，改善睡眠質量。
