銀屑病關節炎（psoriatic arthritis，PsA）是一種在患有或有銀屑病潛在風險的患者中具有異質性表現的疾病。臨床表現分為肌肉骨骼和非肌肉骨骼的表現，病情活動的慢性 PsA 也常伴發心血管、心理和代謝合并癥。盡管治療 PsA 的改善病情抗風濕藥（disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs）數量不斷增加，但臨床醫生在實踐中仍需要指南指導臨床決策。基于最新的循證研究成果，2019 年歐洲抗風濕病聯盟（European League Against Rheumatism，EULAR）在 PsA 藥物管理建議 2015 年更新的基礎上進行了進一步更新，并提出了新的推薦意見。本文對該指南更新內容進行解讀，以期為臨床治療 PsA 提供參考。
引用本文： 李秀, 張姬慧, 聶英坤. 《2019 年 EULAR 關于銀屑病關節炎藥物治療管理建議》更新內容解讀. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(3): 260-265. doi: 10.7507/1672-2531.202010062 復制
銀屑病關節炎（psoriatic arthritis，PsA）是一種進展性免疫介導的肌肉骨骼疾病，累及滑膜，附著點和中軸結構。盡管其患病率報道各不相同，然而越來越清楚的認知是 PsA 比以前認為的更常見[1]。其是一種在患有或有銀屑病潛在風險的患者中具有異質性表現的疾病。臨床表現分為肌肉骨骼和非肌肉骨骼的表現，后者包括皮膚、指甲及潛在的腸道（炎癥性腸病）或眼睛（葡萄膜炎）受累。病情活動的慢性 PsA 也常伴發心血管、心理和代謝合并癥，明顯增加患者經濟負擔，影響患者生活質量，并增加死亡率[2-5]。盡管在最近的 10 年期間，治療 PsA 的改善病情抗風濕藥（disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs）數量不斷增加[6-8]。然而，具有臨床指導意義的不同藥物的比較研究相當稀少，臨床醫生在實踐中仍需要指南指導[9, 10]。基于最新的循證研究成果，2019 年歐洲抗風濕病聯盟（European League Against Rheumatism，EULAR）在 PsA 藥物管理建議 2015 年更新的基礎上進行了進一步更新[9]，并提出了新的推薦意見[11]。其推薦意見服務于不同利益相關方，例如：① 參與 PsA 患者護理的專家，尤其是風濕病專家和其他健康專業人員（如風濕病專科護士），以及全科醫生、皮膚科專家和其他專家；② PsA 患者可以使用這些建議了解當前治療方法、治療策略和機會；③ 其他利益相關者，包括政府和醫院官員、患者組織、監管機構和報銷機構。本文對建議中更新內容進行解讀，以期為臨床實踐提供參考。
1 推薦意見制訂
本推薦意見是按照 EULAR 更新標準化操作程序[12]，由 28 名國際工作組成員參與、協商，達成共識后制訂，工作組成員來自擁有 15 種不同醫療體系的 15 個歐洲國家：21 名風濕病專家，2 名 PsA 患者，1 名公共衛生健康專家，1 名皮膚病專家和 3 名風濕病研究員/學員。在 2019 年 5 月，將現有的 PsA 疾病管理信息整合為實際的建議；在原推薦意見的基礎上根據證據水平和優勢確定；通過系統的文獻回顧后進行了進一步更新[2]。在面對面會議后，根據 EULAR 程序和牛津循證醫學分類，向工作組成員提供了證據類別和每個項目的推薦等級[12, 13]。然后通過電子郵件，對工作組成員之間的一致程度進行匿名投票，投票得分為 0～10 分（10 分表示完全同意），允許計算平均一致程度。
2 推薦意見更新及解讀
2.1 總體原則
2.1.1 總體原則
與 2015 年相比大部分沒有改變。在原有的 5 項原則的基礎上增加了 1 項，即原則 E；原有的原則 E 順延為原則 F，并在措辭上稍作修改。
2.1.2 原則 A
銀屑病關節炎是一種異質性、可進展為重癥的疾病，需要多學科討論治療。一致性水平為 9.9±0.4。
2.1.3 原則 B
銀屑病關節炎患者的治療應以最佳醫療護理為目標，必須建立在患者和風濕病專家在考慮療效、安全性和費用后共同決策的基礎上。一致性水平為 9.8±0.5。
2.1.4 原則 C
風濕病醫師應主要負責處理銀屑病關節炎患者肌肉骨骼癥狀，當出現嚴重的皮膚病變時，風濕病醫師應當聯合皮膚科醫師共同診治管理患者。一致性水平為 9.8±0.7。
2.1.5 原則 D
銀屑病關節炎患者治療的主要目標是通過控制癥狀、防止結構損傷、恢復患者關節正常功能和社會活動，最大程度提高生活質量，而抗炎治療是達到這些目標的重要組成部分。一致性水平為 9.9±0.4。
2.1.6 原則 E
在治療銀屑病關節炎患者時，應考慮每一種肌肉骨骼表現，并做出相應的治療決策。一致性水平為 9.9±0.3。原則 E 是一個新的總體原則，它重申了 PsA 患者每種肌肉骨骼表現的重要性：不僅與外周關節炎有關，而且與附著點炎、腱鞘炎、肌腱炎、趾（指）炎和炎性中軸疾病有關[11]。
2.1.7 原則 F
在治療銀屑病關節炎患者時，應考慮非肌肉骨骼表現（皮膚、眼睛和胃腸道）；同時也應考慮如代謝綜合征、心血管疾病或抑郁癥等共患病。一致性水平為 9.8±0.6。原則 F（2015 年為原則 E）用術語“非肌肉骨骼”取代原有“關節外”，并指出 PsA 相關的器官受累，如銀屑病、葡萄膜炎和炎癥性腸病。工作組認為“關節外表現”一詞是不清晰的，因為在這些上下文中并沒有提到它包括的一些中軸或附著端綜合征[14-16]。
2.2 推薦意見內容
2.2.1 推薦意見調整情況
與 2015 年相比，由原來的 9 條推薦意見增加為 12 條，即新增推薦意見 5、7 和 12，其中推薦意見 5 的部分內容包含在原推薦意見 3 中；推薦意見 1 和 2 進行了措辭修改；推薦意見 3 進行了重新排序；推薦意見 4、8、9、10 和 11 進行了修改；推薦意見 6 進行了修改合并。
2.2.2 推薦意見 1
治療目標應通過定期評估疾病活動性和適當調整治療，達到緩解或低疾病活動度。證據水平為 1b，推薦等級為 A。推薦意見 1 將原有的術語“最低/低”疾病活動度換為現在的術語“低”疾病活動度；定期“監測”換成定期“評估疾病活動性”。更新明確指出，應以緩解或低疾病活動性為目標，刪除先前所述的最低疾病活動度（指允許低疾病活動性評估而非目標的評分）[17, 18]。PsA 的緩解很難定義[17]，緩解應視為炎癥消除。
2.2.3 推薦意見 2
非甾體抗炎藥可用于緩解肌肉骨骼癥狀和體征。證據水平為 1b，推薦等級為 A。推薦意見 2 在措辭中僅將原有的“在 PsA 患者中”這句刪除。
2.2.4 推薦意見 3
應考慮局部注射糖皮質激素作為銀屑病關節炎的輔助治療（證據水平：3b）；也可使用最低有效劑量謹慎地全身應用糖皮質激素（證據水平：4）。推薦等級為 C。推薦意見 3 與 2015 年相比沒有變化，但被重新排序，排序提前以便更好地與治療的不同階段保持一致[9]。還必須注意，糖皮質激素治療應僅在短時間內使用。工作組不建議中軸疾病全身應用糖皮質激素[19]。
2.2.5 推薦意見 4
對于多關節炎患者，應迅速開始應用傳統合成改善病情抗風濕藥（conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drug，csDMARD），對于有相關皮膚受累的患者，應首選甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）。證據水平：1b，推薦等級為 B。
2.2.6 推薦意見 5
對于單關節炎或寡關節炎患者，尤其有預后不良因素，如結構損傷、高血沉/C 反應蛋白、趾（指）炎或指甲受累，應考慮使用 csDMARD。證據水平為 4；推薦等級為 C。
推薦意見 4 和 5（2015 年的推薦意見 3）的主要變化是將炎癥累及多關節與寡關節分開，以確保多關節炎預后較差的性質比以前更為突出。工作組將多關節疾病定義為 5 個或更多活動性（腫脹）關節[20]。“迅速”指 csDMARD 的開始應用迅速，最晚不得超過 2 周。推薦意見 5 強調寡關節病患者應在存在不良預后因素的情況下迅速接受 csDMARD 治療。關于預后不良相關的因素，系統評價結果提出，除了 2011 年和 2015 年提出的這些因素外，還有指甲受累，并相應地添加到推薦意見 5 中。在原推薦意見中趾（指）炎與附著點炎是放在一起處理的（見 2015 年的推薦意見 9）。現在將“趾（指）炎”作為預后不良因素替換了原推薦意見中“臨床相關的關節外表現”放在推薦意見 5 中。由于趾（指）炎與 PsA 的放射學改變有關，而附著點炎則沒有，因此工作組認為二者在病理生理學、診斷和預后方面是不同的。此外，盡管缺乏高質量證據，但最近的研究表明，MTX 對趾（指）炎有一定療效[21]。趾（指）炎現在應該按照關節炎一樣來治療，如果與多關節疾病相關，應該像多關節炎一樣治療。值得注意的是，還沒有證據證明非甾體抗炎藥對趾（指）炎有效。
2.2.7 推薦意見 6
對于有外周關節炎且至少對一種 csDMARD 反應不佳的患者，應開始使用生物改善病情抗風濕藥（biological disease-modifying antirheumatic drug，bDMARD）進行治療；當有相關皮膚受累時，可優選 IL-17 抑制劑或 IL-12/23 抑制劑。證據水平為 1b，推薦等級 B。推薦意見 6 與 2015 年相比，刪除了在“應開始使用 bDMARD 進行治療”之后的“通常選用一種 TNF 抑制劑”這句話，不限定生物制劑的種類；將原推薦意見中“對于有外周關節炎且至少對一種 csDMARD 反應不佳的患者，對 TNF 抑制劑反應不佳，可考慮使用靶向為 IL-12/23 或 IL-17 通路的 bDMARD”修改為“當有相關皮膚受累時，可優選 IL-17 抑制劑或 IL-12/23 抑制劑”。
由于有研究表明與安慰劑相比，靶向 IL-12/23 和 IL-17 的藥物持續有效，長期安全性似乎令人滿意[2]。除蘇金單抗（secukinumab）外，第二個 IL-17i 藥物即伊克木單抗（ixekizumab）自 2015 年獲得批準以來，顯示出類似的療效和安全性，這得到工作組的進一步認可[7, 22]。一個與 TNFi-阿達木單抗的對比試驗顯示伊克木單抗和阿達木單抗對肌肉骨骼表現的療效相似[23]。此外，工作組特別注意到，最近針對 IL-23-p19 亞單位的生物制劑的研究更優，而且針對這一途徑的研究在銀屑病中顯示出較好的療效[24–28]。因此，該推薦意見不再給出不同靶向路徑生物制劑治療的建議順序。在銀屑病和 PsA 的試驗中 IL-12/23i 和 IL-17i 顯示出比 TNFi 對皮膚損害更有效[27, 29, 30]；這一證據證明了推薦意見的后半部分，即建議在相關皮膚受累的患者中使用 IL-12/23i 或 IL-17i，其中“相關”定義為“廣泛的或對病人同樣重要的”。
2.2.8 推薦意見 7
對于有外周關節炎且對至少一種 csDMARD 和至少一種 bDMARD 反應不佳，或不適用 bDMARD 時的 PsA 患者，可考慮使用酪氨酸激酶（janus kinase，JAK）抑制劑。證據水平為 1b，推薦等級為 B。推薦意見 7 為新增的推薦意見。目前，唯一批準用于 PsA 的 JAK 抑制劑（JAK inhibitor，JAKi）是托法替尼。對于關節受累患者，系統評價結果顯示托法替尼可能與 TNFi-阿達木單抗具有相似療效，但對銀屑病療效較低[2, 31]。在 TNFi 反應不佳的人群中，托法替尼似乎也有令人滿意的療效[2]。按照歐洲藥品管理局的批準要求，托法替尼必須與 MTX 聯用。在安全性上，因存在一些感染尤其是帶狀皰疹及最近發現有深靜脈血栓風險，故不推薦高劑量的托法替尼用于 PsA，也不推薦通常的 5 mg bid 的劑量用于有心血管危險因素的患者和老年患者[31, 32]。迄今為止，還有兩個針對 PsA 的 JAK 抑制劑處于開發階段。Filgotinib 在Ⅱ期試驗中顯示出了很好的療效，而 upadacitinib 被批準用于類風濕性關節炎，并且在 PsA 中也顯示出令人鼓舞的結果[8]。推薦意見中的“不適用”指的是，如患者不堅持注射或患者對某種口服藥物的強烈偏好（根據首要原則 A 涉及的關于“共同決策”）的情況。然而，工作組一致認為，通常情況下，逐步采用的方法是先使用一種 csDMARD，然后是一種 bDMARD，再是另一種 bDMARD 或一種 JAK 抑制劑。隨著新研究證據的不斷出現，JAK 抑制劑的當前定位可能會發生變化；這證明在適當的情況下需要不斷更新推薦意見。
2.2.9 推薦意見 8
對至少一種 csDMARDs 應答不佳的輕度疾病患者，在 bDMARDs 和 JAK 抑制劑均不適用時可考慮使用磷酸二酯酶-4（phosphodiesterase-4，PDE4）抑制劑。證據水平為 1b，推薦等級為 B。與 2015 年推薦意見類似，本推薦意見為阿普斯特保留了一個特殊的位置：僅當 csDMARD 治療失敗且 bDMARDs 和 JAK 抑制劑不適用時才使用；比原推薦意見增加了“JAK 抑制劑不適用”。但工作組認為，阿普斯特的價值在于其適用于治療病情相對輕微的或存在其他藥物禁忌的患者，如慢性感染患者。輕度疾病在這里被定義為只有很少關節（4 個或更少，即寡關節疾病）、綜合評分為低疾病活動性和/或有限的皮膚受累。建議阿普斯特主要用于輕度疾病的原因是在安普斯特的臨床試驗中，其療效指標美國風濕病學會 70%（American College of Rheumatology 70%，ACR70）很少出現反應，有時與安慰劑沒有區別[33, 34]。此外，仍缺乏阿普斯特改善疾病的影像學數據，因此該藥物可能不適用于預后不良的患者。目前正在進行一個應用阿普斯特治療寡關節疾病的隨機對照試驗[35]。對這項推薦意見的同意程度低于其他推薦意見，這表明專家們對這種藥物的治療位置有不同的看法。
2.2.10 推薦意見 9
有明確的附著點炎和對非甾體抗炎藥或局部注射糖皮質激素反應不佳的患者，應考慮使用 bDMARD 治療。證據水平為 1b；推薦等級為 B。與 2015 年版本的推薦意見 8 相比，“活動性附著點炎”已被“明確的附著點炎”取代，并省略了最后一句“目前是一種 TNF 抑制劑”。對于附著點炎患者，非甾體抗炎藥和局部糖皮質激素是一線治療；如果對非甾體抗炎藥反應不佳、不耐受或禁忌，并且考慮到 csDMARD 對附著點炎無效，可使用 bDMARD（靶向 TNF、IL-17 或 IL-12/23）。這里的“附著點炎”指的是炎癥而不是附著點疼痛，現在添加了“明確”一詞，以避免過度治療有其他潛在原因的觸發點疼痛（例如伴隨的廣泛疼痛綜合征）[36]。關于 bDMARDs，工作組現在認為所有 bDMARDs 對附著點炎的療效相似，因此刪除了對 TNFi 的推薦。
2.2.11 推薦意見 10
對非甾體抗炎藥反應不佳的活動性中軸型疾病的患者，應考慮使用 bDMARD 治療，根據目前臨床實踐，優選一種腫瘤壞死因子抑制劑；當有相關皮膚受累時，可能優選 IL-17 抑制劑。證據水平為 1b，推薦等級為 B。與 2015 年相比，本推薦意見在原推薦意見的基礎上增加了“當有相關皮膚受累時，可能優選 IL-17 抑制劑”。推薦意見的措辭部分符合國際脊柱關節炎評估協會（Assessment of Spondyloarthritis International Society，ASAS）/EULAR 中軸型脊柱炎（axial spondyloarthritis，axSpA）管理推薦意見的評估[19]，但這些推薦意見尚未說明 IL-17is 的使用。這也反映了在以中軸性疾病為主的情況下，通常情況下 TNFi 仍將是首選的 bDMARD。工作組討論了蘇金單抗在 axSpA 中的療效，最近有研究已證明其主要對累及中軸的 PsA 的患者有效[37]，然而，在 axSpA 和軸向 PsA 中抑制 IL-17 的長期有效性和安全性的經驗有限。在主要累及中軸的 PsA 中，如果存在相關的皮膚受累，IL-17i 將優于 TNFi[23]。然而，如果伴有炎癥性腸病或葡萄膜炎，則首選 TNFi（單克隆抗體）。值得注意的是，IL-12/23 通路藥物在 axSpA 中沒有顯示出療效[38]。因此，鑒于缺乏明確的療效證據，針對主要累及中軸疾病的患者不推薦使用針對 IL-12/23 的藥物或阿巴西普[38]。
2.2.12 推薦意見 11
對 bDMARD 反應不佳或不耐受的患者，應考慮換用另一種類 bDMARD 或靶向合成改善病情抗風濕藥（targeted synthetic disease-modifying antirheumatic drug，tsDMARD）（證據水平：1b），包括同一類型中的換用（證據水平：4）。推薦等級為 C。這項推薦意見是對原推薦意見進行了擴展，在對 bDMARD 反應不佳的基礎上增加了“不耐受”；在考慮轉換上除了另一種類 bDMARD 的基礎上，增加了“或 tsDMARD，包括同一類型中的轉換”。推薦意見切換到另一個 bDMARD 或 tsDMARD，特別是 JAKi。關于轉換的新證據是有限的，通過檢索發現只有一個新研究[39]。迄今為止，除了 TNFi 之外，還缺乏針對 bDMARDs 失敗后最佳可能策略的研究。工作組已將此主題添加到研究日程中。工作組討論了已批準用于 PsA 的阿巴西普，因為它的效率相對較低，其地位限于在其他 bDMARD 失敗后的潛在用途[40]。
2.2.13 推薦意見 12
對于持續緩解的患者，可考慮謹慎地逐漸減少 DMARDs 用量。證據水平為 4；推薦等級為 C。這是一項新的推薦意見，主要基于在缺乏可靠試驗數據的情況下專家們達成的廣泛共識。僅有的少量數據表明，在逐漸減量時，有一定的復發風險（關節或皮膚）。在這里定義為完全緩解（而不是低疾病活動）至少連續 6 個月，只有在持續緩解時逐漸減量。這項推薦意見不是建議臨床醫生停止治療，而是通過減少劑量或延長間隔時間來尋找最小的有效劑量。尋找最佳的逐漸減量的策略也被作為一個項目添加到研究議程中。
3 展望
該管理建議在原推薦意見的基礎上進行了更新，提出肌肉骨骼表現和非肌肉骨骼表現替代了 PsA 關節外表現；明確了 IL-17、IL-12/23 拮抗劑對伴有銀屑病皮疹 PsA 的治療地位，將 tsDMARD 納入 PsA 治療推薦，該建議展現了 JAK 抑制劑在關節炎治療領域的最新研究成果。總之，該建議是在極其不同的醫療體系的影響下，支持了 PsA 管理的決策，并解決了整個疾病譜，是針對生活在不同國家的 PsA 患者的最新治療建議。
銀屑病關節炎（psoriatic arthritis，PsA）是一種進展性免疫介導的肌肉骨骼疾病，累及滑膜，附著點和中軸結構。盡管其患病率報道各不相同，然而越來越清楚的認知是 PsA 比以前認為的更常見[1]。其是一種在患有或有銀屑病潛在風險的患者中具有異質性表現的疾病。臨床表現分為肌肉骨骼和非肌肉骨骼的表現，后者包括皮膚、指甲及潛在的腸道（炎癥性腸病）或眼睛（葡萄膜炎）受累。病情活動的慢性 PsA 也常伴發心血管、心理和代謝合并癥，明顯增加患者經濟負擔，影響患者生活質量，并增加死亡率[2-5]。盡管在最近的 10 年期間，治療 PsA 的改善病情抗風濕藥（disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs）數量不斷增加[6-8]。然而，具有臨床指導意義的不同藥物的比較研究相當稀少，臨床醫生在實踐中仍需要指南指導[9, 10]。基于最新的循證研究成果，2019 年歐洲抗風濕病聯盟（European League Against Rheumatism，EULAR）在 PsA 藥物管理建議 2015 年更新的基礎上進行了進一步更新[9]，并提出了新的推薦意見[11]。其推薦意見服務于不同利益相關方，例如：① 參與 PsA 患者護理的專家，尤其是風濕病專家和其他健康專業人員（如風濕病專科護士），以及全科醫生、皮膚科專家和其他專家；② PsA 患者可以使用這些建議了解當前治療方法、治療策略和機會；③ 其他利益相關者，包括政府和醫院官員、患者組織、監管機構和報銷機構。本文對建議中更新內容進行解讀，以期為臨床實踐提供參考。
1 推薦意見制訂
本推薦意見是按照 EULAR 更新標準化操作程序[12]，由 28 名國際工作組成員參與、協商，達成共識后制訂，工作組成員來自擁有 15 種不同醫療體系的 15 個歐洲國家：21 名風濕病專家，2 名 PsA 患者，1 名公共衛生健康專家，1 名皮膚病專家和 3 名風濕病研究員/學員。在 2019 年 5 月，將現有的 PsA 疾病管理信息整合為實際的建議；在原推薦意見的基礎上根據證據水平和優勢確定；通過系統的文獻回顧后進行了進一步更新[2]。在面對面會議后，根據 EULAR 程序和牛津循證醫學分類，向工作組成員提供了證據類別和每個項目的推薦等級[12, 13]。然后通過電子郵件，對工作組成員之間的一致程度進行匿名投票，投票得分為 0～10 分（10 分表示完全同意），允許計算平均一致程度。
2 推薦意見更新及解讀
2.1 總體原則
2.1.1 總體原則
與 2015 年相比大部分沒有改變。在原有的 5 項原則的基礎上增加了 1 項，即原則 E；原有的原則 E 順延為原則 F，并在措辭上稍作修改。
2.1.2 原則 A
銀屑病關節炎是一種異質性、可進展為重癥的疾病，需要多學科討論治療。一致性水平為 9.9±0.4。
2.1.3 原則 B
銀屑病關節炎患者的治療應以最佳醫療護理為目標，必須建立在患者和風濕病專家在考慮療效、安全性和費用后共同決策的基礎上。一致性水平為 9.8±0.5。
2.1.4 原則 C
風濕病醫師應主要負責處理銀屑病關節炎患者肌肉骨骼癥狀，當出現嚴重的皮膚病變時，風濕病醫師應當聯合皮膚科醫師共同診治管理患者。一致性水平為 9.8±0.7。
2.1.5 原則 D
銀屑病關節炎患者治療的主要目標是通過控制癥狀、防止結構損傷、恢復患者關節正常功能和社會活動，最大程度提高生活質量，而抗炎治療是達到這些目標的重要組成部分。一致性水平為 9.9±0.4。
2.1.6 原則 E
在治療銀屑病關節炎患者時，應考慮每一種肌肉骨骼表現，并做出相應的治療決策。一致性水平為 9.9±0.3。原則 E 是一個新的總體原則，它重申了 PsA 患者每種肌肉骨骼表現的重要性：不僅與外周關節炎有關，而且與附著點炎、腱鞘炎、肌腱炎、趾（指）炎和炎性中軸疾病有關[11]。
2.1.7 原則 F
在治療銀屑病關節炎患者時，應考慮非肌肉骨骼表現（皮膚、眼睛和胃腸道）；同時也應考慮如代謝綜合征、心血管疾病或抑郁癥等共患病。一致性水平為 9.8±0.6。原則 F（2015 年為原則 E）用術語“非肌肉骨骼”取代原有“關節外”，并指出 PsA 相關的器官受累，如銀屑病、葡萄膜炎和炎癥性腸病。工作組認為“關節外表現”一詞是不清晰的，因為在這些上下文中并沒有提到它包括的一些中軸或附著端綜合征[14-16]。
2.2 推薦意見內容
2.2.1 推薦意見調整情況
與 2015 年相比，由原來的 9 條推薦意見增加為 12 條，即新增推薦意見 5、7 和 12，其中推薦意見 5 的部分內容包含在原推薦意見 3 中；推薦意見 1 和 2 進行了措辭修改；推薦意見 3 進行了重新排序；推薦意見 4、8、9、10 和 11 進行了修改；推薦意見 6 進行了修改合并。
2.2.2 推薦意見 1
治療目標應通過定期評估疾病活動性和適當調整治療，達到緩解或低疾病活動度。證據水平為 1b，推薦等級為 A。推薦意見 1 將原有的術語“最低/低”疾病活動度換為現在的術語“低”疾病活動度；定期“監測”換成定期“評估疾病活動性”。更新明確指出，應以緩解或低疾病活動性為目標，刪除先前所述的最低疾病活動度（指允許低疾病活動性評估而非目標的評分）[17, 18]。PsA 的緩解很難定義[17]，緩解應視為炎癥消除。
2.2.3 推薦意見 2
非甾體抗炎藥可用于緩解肌肉骨骼癥狀和體征。證據水平為 1b，推薦等級為 A。推薦意見 2 在措辭中僅將原有的“在 PsA 患者中”這句刪除。
2.2.4 推薦意見 3
應考慮局部注射糖皮質激素作為銀屑病關節炎的輔助治療（證據水平：3b）；也可使用最低有效劑量謹慎地全身應用糖皮質激素（證據水平：4）。推薦等級為 C。推薦意見 3 與 2015 年相比沒有變化，但被重新排序，排序提前以便更好地與治療的不同階段保持一致[9]。還必須注意，糖皮質激素治療應僅在短時間內使用。工作組不建議中軸疾病全身應用糖皮質激素[19]。
2.2.5 推薦意見 4
對于多關節炎患者，應迅速開始應用傳統合成改善病情抗風濕藥（conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drug，csDMARD），對于有相關皮膚受累的患者，應首選甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）。證據水平：1b，推薦等級為 B。
2.2.6 推薦意見 5
對于單關節炎或寡關節炎患者，尤其有預后不良因素，如結構損傷、高血沉/C 反應蛋白、趾（指）炎或指甲受累，應考慮使用 csDMARD。證據水平為 4；推薦等級為 C。
推薦意見 4 和 5（2015 年的推薦意見 3）的主要變化是將炎癥累及多關節與寡關節分開，以確保多關節炎預后較差的性質比以前更為突出。工作組將多關節疾病定義為 5 個或更多活動性（腫脹）關節[20]。“迅速”指 csDMARD 的開始應用迅速，最晚不得超過 2 周。推薦意見 5 強調寡關節病患者應在存在不良預后因素的情況下迅速接受 csDMARD 治療。關于預后不良相關的因素，系統評價結果提出，除了 2011 年和 2015 年提出的這些因素外，還有指甲受累，并相應地添加到推薦意見 5 中。在原推薦意見中趾（指）炎與附著點炎是放在一起處理的（見 2015 年的推薦意見 9）。現在將“趾（指）炎”作為預后不良因素替換了原推薦意見中“臨床相關的關節外表現”放在推薦意見 5 中。由于趾（指）炎與 PsA 的放射學改變有關，而附著點炎則沒有，因此工作組認為二者在病理生理學、診斷和預后方面是不同的。此外，盡管缺乏高質量證據，但最近的研究表明，MTX 對趾（指）炎有一定療效[21]。趾（指）炎現在應該按照關節炎一樣來治療，如果與多關節疾病相關，應該像多關節炎一樣治療。值得注意的是，還沒有證據證明非甾體抗炎藥對趾（指）炎有效。
2.2.7 推薦意見 6
對于有外周關節炎且至少對一種 csDMARD 反應不佳的患者，應開始使用生物改善病情抗風濕藥（biological disease-modifying antirheumatic drug，bDMARD）進行治療；當有相關皮膚受累時，可優選 IL-17 抑制劑或 IL-12/23 抑制劑。證據水平為 1b，推薦等級 B。推薦意見 6 與 2015 年相比，刪除了在“應開始使用 bDMARD 進行治療”之后的“通常選用一種 TNF 抑制劑”這句話，不限定生物制劑的種類；將原推薦意見中“對于有外周關節炎且至少對一種 csDMARD 反應不佳的患者，對 TNF 抑制劑反應不佳，可考慮使用靶向為 IL-12/23 或 IL-17 通路的 bDMARD”修改為“當有相關皮膚受累時，可優選 IL-17 抑制劑或 IL-12/23 抑制劑”。
由于有研究表明與安慰劑相比，靶向 IL-12/23 和 IL-17 的藥物持續有效，長期安全性似乎令人滿意[2]。除蘇金單抗（secukinumab）外，第二個 IL-17i 藥物即伊克木單抗（ixekizumab）自 2015 年獲得批準以來，顯示出類似的療效和安全性，這得到工作組的進一步認可[7, 22]。一個與 TNFi-阿達木單抗的對比試驗顯示伊克木單抗和阿達木單抗對肌肉骨骼表現的療效相似[23]。此外，工作組特別注意到，最近針對 IL-23-p19 亞單位的生物制劑的研究更優，而且針對這一途徑的研究在銀屑病中顯示出較好的療效[24–28]。因此，該推薦意見不再給出不同靶向路徑生物制劑治療的建議順序。在銀屑病和 PsA 的試驗中 IL-12/23i 和 IL-17i 顯示出比 TNFi 對皮膚損害更有效[27, 29, 30]；這一證據證明了推薦意見的后半部分，即建議在相關皮膚受累的患者中使用 IL-12/23i 或 IL-17i，其中“相關”定義為“廣泛的或對病人同樣重要的”。
2.2.8 推薦意見 7
對于有外周關節炎且對至少一種 csDMARD 和至少一種 bDMARD 反應不佳，或不適用 bDMARD 時的 PsA 患者，可考慮使用酪氨酸激酶（janus kinase，JAK）抑制劑。證據水平為 1b，推薦等級為 B。推薦意見 7 為新增的推薦意見。目前，唯一批準用于 PsA 的 JAK 抑制劑（JAK inhibitor，JAKi）是托法替尼。對于關節受累患者，系統評價結果顯示托法替尼可能與 TNFi-阿達木單抗具有相似療效，但對銀屑病療效較低[2, 31]。在 TNFi 反應不佳的人群中，托法替尼似乎也有令人滿意的療效[2]。按照歐洲藥品管理局的批準要求，托法替尼必須與 MTX 聯用。在安全性上，因存在一些感染尤其是帶狀皰疹及最近發現有深靜脈血栓風險，故不推薦高劑量的托法替尼用于 PsA，也不推薦通常的 5 mg bid 的劑量用于有心血管危險因素的患者和老年患者[31, 32]。迄今為止，還有兩個針對 PsA 的 JAK 抑制劑處于開發階段。Filgotinib 在Ⅱ期試驗中顯示出了很好的療效，而 upadacitinib 被批準用于類風濕性關節炎，并且在 PsA 中也顯示出令人鼓舞的結果[8]。推薦意見中的“不適用”指的是，如患者不堅持注射或患者對某種口服藥物的強烈偏好（根據首要原則 A 涉及的關于“共同決策”）的情況。然而，工作組一致認為，通常情況下，逐步采用的方法是先使用一種 csDMARD，然后是一種 bDMARD，再是另一種 bDMARD 或一種 JAK 抑制劑。隨著新研究證據的不斷出現，JAK 抑制劑的當前定位可能會發生變化；這證明在適當的情況下需要不斷更新推薦意見。
2.2.9 推薦意見 8
對至少一種 csDMARDs 應答不佳的輕度疾病患者，在 bDMARDs 和 JAK 抑制劑均不適用時可考慮使用磷酸二酯酶-4（phosphodiesterase-4，PDE4）抑制劑。證據水平為 1b，推薦等級為 B。與 2015 年推薦意見類似，本推薦意見為阿普斯特保留了一個特殊的位置：僅當 csDMARD 治療失敗且 bDMARDs 和 JAK 抑制劑不適用時才使用；比原推薦意見增加了“JAK 抑制劑不適用”。但工作組認為，阿普斯特的價值在于其適用于治療病情相對輕微的或存在其他藥物禁忌的患者，如慢性感染患者。輕度疾病在這里被定義為只有很少關節（4 個或更少，即寡關節疾病）、綜合評分為低疾病活動性和/或有限的皮膚受累。建議阿普斯特主要用于輕度疾病的原因是在安普斯特的臨床試驗中，其療效指標美國風濕病學會 70%（American College of Rheumatology 70%，ACR70）很少出現反應，有時與安慰劑沒有區別[33, 34]。此外，仍缺乏阿普斯特改善疾病的影像學數據，因此該藥物可能不適用于預后不良的患者。目前正在進行一個應用阿普斯特治療寡關節疾病的隨機對照試驗[35]。對這項推薦意見的同意程度低于其他推薦意見，這表明專家們對這種藥物的治療位置有不同的看法。
2.2.10 推薦意見 9
有明確的附著點炎和對非甾體抗炎藥或局部注射糖皮質激素反應不佳的患者，應考慮使用 bDMARD 治療。證據水平為 1b；推薦等級為 B。與 2015 年版本的推薦意見 8 相比，“活動性附著點炎”已被“明確的附著點炎”取代，并省略了最后一句“目前是一種 TNF 抑制劑”。對于附著點炎患者，非甾體抗炎藥和局部糖皮質激素是一線治療；如果對非甾體抗炎藥反應不佳、不耐受或禁忌，并且考慮到 csDMARD 對附著點炎無效，可使用 bDMARD（靶向 TNF、IL-17 或 IL-12/23）。這里的“附著點炎”指的是炎癥而不是附著點疼痛，現在添加了“明確”一詞，以避免過度治療有其他潛在原因的觸發點疼痛（例如伴隨的廣泛疼痛綜合征）[36]。關于 bDMARDs，工作組現在認為所有 bDMARDs 對附著點炎的療效相似，因此刪除了對 TNFi 的推薦。
2.2.11 推薦意見 10
對非甾體抗炎藥反應不佳的活動性中軸型疾病的患者，應考慮使用 bDMARD 治療，根據目前臨床實踐，優選一種腫瘤壞死因子抑制劑；當有相關皮膚受累時，可能優選 IL-17 抑制劑。證據水平為 1b，推薦等級為 B。與 2015 年相比，本推薦意見在原推薦意見的基礎上增加了“當有相關皮膚受累時，可能優選 IL-17 抑制劑”。推薦意見的措辭部分符合國際脊柱關節炎評估協會（Assessment of Spondyloarthritis International Society，ASAS）/EULAR 中軸型脊柱炎（axial spondyloarthritis，axSpA）管理推薦意見的評估[19]，但這些推薦意見尚未說明 IL-17is 的使用。這也反映了在以中軸性疾病為主的情況下，通常情況下 TNFi 仍將是首選的 bDMARD。工作組討論了蘇金單抗在 axSpA 中的療效，最近有研究已證明其主要對累及中軸的 PsA 的患者有效[37]，然而，在 axSpA 和軸向 PsA 中抑制 IL-17 的長期有效性和安全性的經驗有限。在主要累及中軸的 PsA 中，如果存在相關的皮膚受累，IL-17i 將優于 TNFi[23]。然而，如果伴有炎癥性腸病或葡萄膜炎，則首選 TNFi（單克隆抗體）。值得注意的是，IL-12/23 通路藥物在 axSpA 中沒有顯示出療效[38]。因此，鑒于缺乏明確的療效證據，針對主要累及中軸疾病的患者不推薦使用針對 IL-12/23 的藥物或阿巴西普[38]。
2.2.12 推薦意見 11
對 bDMARD 反應不佳或不耐受的患者，應考慮換用另一種類 bDMARD 或靶向合成改善病情抗風濕藥（targeted synthetic disease-modifying antirheumatic drug，tsDMARD）（證據水平：1b），包括同一類型中的換用（證據水平：4）。推薦等級為 C。這項推薦意見是對原推薦意見進行了擴展，在對 bDMARD 反應不佳的基礎上增加了“不耐受”；在考慮轉換上除了另一種類 bDMARD 的基礎上，增加了“或 tsDMARD，包括同一類型中的轉換”。推薦意見切換到另一個 bDMARD 或 tsDMARD，特別是 JAKi。關于轉換的新證據是有限的，通過檢索發現只有一個新研究[39]。迄今為止，除了 TNFi 之外，還缺乏針對 bDMARDs 失敗后最佳可能策略的研究。工作組已將此主題添加到研究日程中。工作組討論了已批準用于 PsA 的阿巴西普，因為它的效率相對較低，其地位限于在其他 bDMARD 失敗后的潛在用途[40]。
2.2.13 推薦意見 12
對于持續緩解的患者，可考慮謹慎地逐漸減少 DMARDs 用量。證據水平為 4；推薦等級為 C。這是一項新的推薦意見，主要基于在缺乏可靠試驗數據的情況下專家們達成的廣泛共識。僅有的少量數據表明，在逐漸減量時，有一定的復發風險（關節或皮膚）。在這里定義為完全緩解（而不是低疾病活動）至少連續 6 個月，只有在持續緩解時逐漸減量。這項推薦意見不是建議臨床醫生停止治療，而是通過減少劑量或延長間隔時間來尋找最小的有效劑量。尋找最佳的逐漸減量的策略也被作為一個項目添加到研究議程中。
3 展望
該管理建議在原推薦意見的基礎上進行了更新，提出肌肉骨骼表現和非肌肉骨骼表現替代了 PsA 關節外表現；明確了 IL-17、IL-12/23 拮抗劑對伴有銀屑病皮疹 PsA 的治療地位，將 tsDMARD 納入 PsA 治療推薦，該建議展現了 JAK 抑制劑在關節炎治療領域的最新研究成果。總之，該建議是在極其不同的醫療體系的影響下，支持了 PsA 管理的決策，并解決了整個疾病譜，是針對生活在不同國家的 PsA 患者的最新治療建議。