引用本文： 王志宏, 陳頔, 穆林, 楊子賢, 楊莉萍. 2016～2019 年北京醫院抗菌藥物不合理處方的調查研究. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(3): 266-270. doi: 10.7507/1672-2531.202008139 復制
抗菌藥物的臨床應用廣泛，其不規范及不合理使用可能直接導致不良反應或導致耐藥菌株不斷出現。過度使用和不合理使用抗生素是引起細菌耐藥的關鍵驅動因素。美國感染病學會（American Society of Infectious Diseases，IDSA）和美國醫療保健流行病學學會（American Society for Healthcare Epidemiology，SHEA）聯合出版了《加強抗菌藥物管理計劃發展指南》以確保抗菌藥物合理使用。我國也先后出臺相關規定規范抗菌藥物的合理使用，加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理。而處方點評是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是促進臨床合理用藥的有效監管措施之一。北京醫院堅持每月對抗菌藥物處方進行專項點評，本文以該院抗菌藥物處方點評數據為基礎，分析該院近 4 年抗菌藥物使用情況與處方不合理情況，針對存在的問題進行探討，促進臨床合理用藥[1]。
1 對象與方法
1.1 研究對象
不合理處方數據來源于北京醫院門診藥房 2016～2019 年抗菌藥物處方點評記錄。該處方點評是利用美康臨床藥學管理系統 V2.2 中的“處方點評-門（急）診抗菌藥物處方點評”模塊，每月隨機抽取 25% 具有抗菌藥物處方權的門診醫師，再抽取每名醫師所開具的含抗菌藥物處方 50 張，運用該模塊對抗菌藥物處方進行合理用藥點評，最終得到共計 79 701 張處方的點評結果。點評依據：以《醫院處方點評管理規范（試行）》、《處方管理方法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》2015 年版和藥品說明書等為依據[2-4]。
1.2 研究方法
參考 WHO 推薦的合理用藥調研指標和中國采納的核心指標[5]、我國《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[6]等文件，對抗菌藥物的處方點評結果進行統計分析，包括抗菌藥物處方比例、抗菌藥物不合理率、具體不合理問題占比及開具不合理處方科室等，并對結果進行分析。
2 結果
2.1 處方藥品在 4 年中的變化情況
北京醫院抗菌藥品種總數、使用注射劑的處方數、抗菌藥通過靜脈輸液給藥的處方數、平均每張處方抗菌藥品金額在 2016～2018 年逐年下降，2019 年較 2018 年稍有增加。用藥品種總數從 2016 年到 2018 年呈逐年下降趨勢，但 2019 年比 2018 年增長 3.57%。另外，平均每張處方用藥品種數從 2016 年到 2018 年逐年小幅上升，2019 年比 2018 年下降 3.67%。國家基本藥物用藥占處方用藥的百分率在 2016～2019 年變化不大（表 1）。
表1
2016～2019 年北京醫院合理用藥指標
2.2 處方中抗菌藥物占比與處方不合理率
在 2016～2019 年期間點評的門診抗菌藥物的處方中，門診抗菌藥物處方比例均在 7.5% 左右，符合《2013 年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》和《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知（國衛辦醫發〔2015〕42 號）》[7, 8]中加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度，門診患者抗菌藥物處方比例≤20% 的要求。處方不合理率逐年大幅下降（表 2）。
表2
2016～2019 年北京醫院抗菌藥物處方及不合理率情況
從每月處方不合理率來看，2016 年整體呈下降趨勢，略有波動。2017 年、2018 年波動較大，但也都呈下降趨勢。2019 年不合理率波動較小，基本持平。2016 年、2017 年不合理率最高峰出現在 3 月，2018 年、2019 年則出現在 5 月，2018 年 8 月出現斷崖式下降，由 7 月的 12.24% 降至 4.59%，此后幾個月基本保持平穩。不合理率的大幅波動可能與當時的相關管理政策調整有關。
2.3 不合理抗菌藥物處方的具體情況分析
2016～2019 年門診抗菌藥物處方不合理率排名前 4 位的具體問題依次為：處方超量（問題代碼 1-12）、適應證不適宜（問題代碼 2-1）、用法用量不適宜（問題代碼 2-4）、未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全（問題代碼 1-10），各年排序略有差別。總體上看，抗菌藥物處方不合理情況呈逐年下降趨勢（表 3）。
表3
2016～2019 年北京醫院不合理抗菌藥物處方的具體情況（張，%）
2.4 抗菌藥物處方不合理率排名前 5 位的藥品
不合理率排名前 5 位的藥品主要為頭孢菌素類和喹諾酮類，包括頭孢克肟分散片、頭孢克肟膠囊、甲磺酸左氧氟沙星片、頭孢呋辛酯片、阿莫西林克拉維酸鉀分散片、頭孢克洛緩釋片、鹽酸莫西沙星片、頭孢地尼膠囊、阿奇霉素片和左氧氟沙星片 10 個藥品。其中，頭孢克肟分散片、頭孢克肟膠囊用藥不合理率 2016 年分別位居第 1、2 位，2017 年開始下降。甲磺酸左氧氟沙星片連續 3 年位居第 3 位，2019 年下降至第 7 位。阿莫西林克拉維酸鉀分散片 2016 年排第 5 位，2017 年、2018 年上升至第 1 位，2019 年又下降未入榜。頭孢呋辛酯片由 2016 年第 4 位下降至 2019 年第 8 位。頭孢克洛緩釋片、鹽酸莫西沙星片、頭孢地尼膠囊用藥不合理率逐年上升，2019 年已排至前 3 位。阿奇霉素片僅在 2019 年進入前 5 位，排名第 4。
2.5 抗菌藥物處方不合理問題排名前 5 位的科室
按科室根據抗菌藥物處方不合理率進行排序，排名前 5 位的科室如下：普外科有 4 年名列前 5 位；消化內科、皮膚科連續 3 年名列前 5 位；普通內科、心內科各有 2 年。血液內科、腎內科、腫瘤內科、神內科、耳鼻喉科、特殊門診亞健康各有 1 年進前 5 位。
對應具體不合理問題，數量排名前 5 位的科室分別如下：① 處方超量（1-12）：消化內科、皮膚科有 4 年名列前 5 位，普外科有 3 年，泌尿外科、特殊門診亞健康、耳鼻喉科各有 2 年，呼吸內科、心內科、神內科各有 1 年。② 適應證不適宜（2-1）：耳鼻喉科有 4 年名列前 5 位，呼吸內科有 3 年，消化內科、普通內科、血液內科、心內科、婦產科各有 2 年，口腔科、放療科、腫瘤內科各有 1 年。③ 用法、用量不適宜（2-4）：泌尿外科、皮膚科、消化內科有 3 年名列前 5 位，特殊門診亞健康、普外科、腎內科、心內科各有 2 年，免疫內科、口腔科、耳鼻喉科各有 1 年。④ 開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的（1-10）：婦產科、普外科有 4 年名列前 5 位，耳鼻喉科、口腔科各有 3 年，泌尿外科、骨科、皮膚科各有 2 年。
3 討論
本文對北京醫院 2016～2019 年抗菌藥物的使用和處方點評情況進行分析，結果顯示，2016～2019 年北京醫院國家基本藥物平均使用率 42.58%，超過了“二甲醫院 40%～50%，三甲醫院 30%”的要求[9]；平均每張處方用藥品種數 2.42 種，符合《處方管理辦法》中每張處方不得超過 5 種藥品的規定[3]；無醫師越級使用抗菌藥物情況，這表明北京醫院抗菌藥物的應用基本合理。
2016 年來門診抗菌藥物處方比例均達到《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的要求[6]，與 2016 年來國家出臺的控制細菌耐藥、控制抗菌藥物使用等政策法規存在時間相關性，說明國家加強抗菌藥物的管理起到了規范作用。雖然抗菌藥物處方不合理的問題仍然存在，但不合理率從 2016 年起逐年驟降，從 23.07% 降到 5.18%。
本文分析了 2016～2019 年每月處方不合理率，結果發現，2017 年處方不合理率在 3、6 和 10 月出現了三次大幅度回升，3 月的回升明顯與衛健委 2017 年 4 月 8 日實施《醫藥分開綜合改革實施方案》[10]有關。但 6 月和 10 月并沒有相關政策出臺，可能是政策實施后的反彈，也可能與季節性病種變化有關。2018 年 4 月 18 日和 5 月 10 日，國家衛健委先后印發了《醫療質量安全核心制度》[11]和《關于持續做好抗菌藥物臨床應用管理有關工作的通知（“限抗令”初始版）》[12]兩份文件，旨在進一步加強抗菌藥物的管理，但沒有指標要求和時間節點。所以，在這兩份文件出臺的 2 個月中，北京醫院抗菌藥物不合理率反而出現了較大回升，但隨后又很快下降。7 月又有小幅回升，北京醫院從 5 月開始限制處方藥的用法用量，6 月開始試運行處方前置審核系統，最終使不合理率降至 5% 左右，這說明在國家管理政策沒有具體指標時更需要各級部門加強配合和加大管理力度才能合理控藥。2019 年 3 月衛健委頒布的《關于持續做好抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》（衛辦醫發〔2019〕12 號）[13]，相當于“限抗令”升級版，對醫院感染預防與控制有積極的促進作用，從北京醫院 2019 年較低的處方不合理率上就可見一斑。
雖然存在個別科室不合理處方數量稍有增加的情況，但在國家政策和醫院相關制度的實施監管下，醫院門診科室 4 年抗菌藥物不合理問題整體呈逐年下降趨勢。根據醫院病原學標本的送檢情況來看，送檢標本最多的為呼吸道標本，其次為尿液；送檢標本數量比較多的科室是呼吸科、腎內科、泌尿外科、普外科。由此可見，對于呼吸系統和泌尿系感染的標本送檢率較高，診療相對規范。但是對于處方不合理率排前幾位的科室，如消化內科等應加強對抗菌藥物應用指征的管理。
由于抗菌藥物不合理處方暴露的問題集中，處方超量、用法用量不適宜、臨床診斷不全大多與醫師不規范開藥有關，應加強對醫生開具處方的規范性培訓，減少漏寫診斷、誤開藥物的差錯出現。適應證、用法用量與藥物的關聯性容易規定，醫院可以利用相關藥物警戒程序確保醫生開具處方的合理性。2016 年醫院利用合理化用藥軟件制定系統點評規則并嵌入醫生工作站，醫生開具處方時如觸發不合理規則會彈出警告框，在一定程度上避免一些不合理使用抗菌藥物情況的發生。2018 年 5 月根據藥品 DDD 值及醫保相關規定限定醫生開具藥品數量，避免超量、濫用情況。同時根據藥品說明書設置藥品的最大用量，因此醫院門診 2019 年處方超量和用法用量問題得到極大改善，不合理率已降至 0.34%、0.41%。然而，未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全僅在 2017 年稍有下降，2018～2019 年卻有逐年上升趨勢，需要醫院各部門進一步加強管理。適應證不適宜仍然是醫院處方不合理率最大的問題，原因與醫院醫師抗菌藥物合理應用的知識與經驗不足有關，以后應加強對醫師抗菌藥物知識的培訓，以提高其診療水平。從醫院細菌耐藥性監測結果來看，2019 年腸桿菌科細菌中肺炎克雷伯菌的分離數量下降，近年來醫院耐碳青霉烯類腸桿菌分布較 2018 年有所減少，同時大腸埃希菌、克雷伯菌屬及腸桿菌屬分離株對厄他培南、亞胺培南及美羅培南的耐藥性均較 2018 年有所下降。這說明抗菌藥物的管控對預防臨床耐藥菌的產生具有一定的成效。但是，2019 年不動桿菌屬及銅綠假單胞菌對亞胺培南及美羅培南的耐藥性均較 2018 年有所上升。因此，今后需要繼續開展感控管理，防止細菌耐藥的產生。
2016～2019 年抗菌藥物不合理率排名前 5 位的藥品一共 10 個品種，主要為頭孢菌素類和喹諾酮類。出現不合理問題與醫師開藥不規范和使用頻率較高有關。頭孢菌素類家族體系龐大，在各大醫院都處于主體地位，喹諾酮類藥物因其不良反應，對特殊人群（如有多種基礎病變患者、兒童、孕婦、高齡老人等）患者禁止使用，其臨床使用率相對頭孢菌素類較低。同時，從病原學角度并結合醫院細菌耐藥性監測結果來看，臨床分離的菌株排名前幾位的為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌和不動桿菌屬。其中，大腸埃希菌連續三年成為第一位分離菌。頭孢菌素類特別是第三代頭孢菌素及喹諾酮類對上述細菌存在較強抗菌作用，因此也是這兩類藥物使用頻率較高的原因。
本研究的局限性：① 在隨機抽樣的基礎上進行處方點評，結果不能涵蓋所有處方存在的問題；② 研究年限較短，只有 4 年的處方點評結果，只能反應該時間段的處方用藥情況，后續應繼續追蹤處方使用情況；③ 本研究數據來源于單一醫院，結論外推性受限。
綜上所述，北京醫院門診抗菌藥物使用管理已初現成效，但仍存在一定問題，應進一步加強對抗菌藥物的管理，強化培訓和學習，并增加醫藥合作，促進臨床合理用藥。
抗菌藥物的臨床應用廣泛，其不規范及不合理使用可能直接導致不良反應或導致耐藥菌株不斷出現。過度使用和不合理使用抗生素是引起細菌耐藥的關鍵驅動因素。美國感染病學會（American Society of Infectious Diseases，IDSA）和美國醫療保健流行病學學會（American Society for Healthcare Epidemiology，SHEA）聯合出版了《加強抗菌藥物管理計劃發展指南》以確保抗菌藥物合理使用。我國也先后出臺相關規定規范抗菌藥物的合理使用，加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理。而處方點評是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是促進臨床合理用藥的有效監管措施之一。北京醫院堅持每月對抗菌藥物處方進行專項點評，本文以該院抗菌藥物處方點評數據為基礎，分析該院近 4 年抗菌藥物使用情況與處方不合理情況，針對存在的問題進行探討，促進臨床合理用藥[1]。
1 對象與方法
1.1 研究對象
不合理處方數據來源于北京醫院門診藥房 2016～2019 年抗菌藥物處方點評記錄。該處方點評是利用美康臨床藥學管理系統 V2.2 中的“處方點評-門（急）診抗菌藥物處方點評”模塊，每月隨機抽取 25% 具有抗菌藥物處方權的門診醫師，再抽取每名醫師所開具的含抗菌藥物處方 50 張，運用該模塊對抗菌藥物處方進行合理用藥點評，最終得到共計 79 701 張處方的點評結果。點評依據：以《醫院處方點評管理規范（試行）》、《處方管理方法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》2015 年版和藥品說明書等為依據[2-4]。
1.2 研究方法
參考 WHO 推薦的合理用藥調研指標和中國采納的核心指標[5]、我國《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[6]等文件，對抗菌藥物的處方點評結果進行統計分析，包括抗菌藥物處方比例、抗菌藥物不合理率、具體不合理問題占比及開具不合理處方科室等，并對結果進行分析。
2 結果
2.1 處方藥品在 4 年中的變化情況
北京醫院抗菌藥品種總數、使用注射劑的處方數、抗菌藥通過靜脈輸液給藥的處方數、平均每張處方抗菌藥品金額在 2016～2018 年逐年下降，2019 年較 2018 年稍有增加。用藥品種總數從 2016 年到 2018 年呈逐年下降趨勢，但 2019 年比 2018 年增長 3.57%。另外，平均每張處方用藥品種數從 2016 年到 2018 年逐年小幅上升，2019 年比 2018 年下降 3.67%。國家基本藥物用藥占處方用藥的百分率在 2016～2019 年變化不大（表 1）。
表1
2016～2019 年北京醫院合理用藥指標
2.2 處方中抗菌藥物占比與處方不合理率
在 2016～2019 年期間點評的門診抗菌藥物的處方中，門診抗菌藥物處方比例均在 7.5% 左右，符合《2013 年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》和《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知（國衛辦醫發〔2015〕42 號）》[7, 8]中加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度，門診患者抗菌藥物處方比例≤20% 的要求。處方不合理率逐年大幅下降（表 2）。
表2
2016～2019 年北京醫院抗菌藥物處方及不合理率情況
從每月處方不合理率來看，2016 年整體呈下降趨勢，略有波動。2017 年、2018 年波動較大，但也都呈下降趨勢。2019 年不合理率波動較小，基本持平。2016 年、2017 年不合理率最高峰出現在 3 月，2018 年、2019 年則出現在 5 月，2018 年 8 月出現斷崖式下降，由 7 月的 12.24% 降至 4.59%，此后幾個月基本保持平穩。不合理率的大幅波動可能與當時的相關管理政策調整有關。
2.3 不合理抗菌藥物處方的具體情況分析
2016～2019 年門診抗菌藥物處方不合理率排名前 4 位的具體問題依次為：處方超量（問題代碼 1-12）、適應證不適宜（問題代碼 2-1）、用法用量不適宜（問題代碼 2-4）、未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全（問題代碼 1-10），各年排序略有差別。總體上看，抗菌藥物處方不合理情況呈逐年下降趨勢（表 3）。
表3
2016～2019 年北京醫院不合理抗菌藥物處方的具體情況（張，%）
2.4 抗菌藥物處方不合理率排名前 5 位的藥品
不合理率排名前 5 位的藥品主要為頭孢菌素類和喹諾酮類，包括頭孢克肟分散片、頭孢克肟膠囊、甲磺酸左氧氟沙星片、頭孢呋辛酯片、阿莫西林克拉維酸鉀分散片、頭孢克洛緩釋片、鹽酸莫西沙星片、頭孢地尼膠囊、阿奇霉素片和左氧氟沙星片 10 個藥品。其中，頭孢克肟分散片、頭孢克肟膠囊用藥不合理率 2016 年分別位居第 1、2 位，2017 年開始下降。甲磺酸左氧氟沙星片連續 3 年位居第 3 位，2019 年下降至第 7 位。阿莫西林克拉維酸鉀分散片 2016 年排第 5 位，2017 年、2018 年上升至第 1 位，2019 年又下降未入榜。頭孢呋辛酯片由 2016 年第 4 位下降至 2019 年第 8 位。頭孢克洛緩釋片、鹽酸莫西沙星片、頭孢地尼膠囊用藥不合理率逐年上升，2019 年已排至前 3 位。阿奇霉素片僅在 2019 年進入前 5 位，排名第 4。
2.5 抗菌藥物處方不合理問題排名前 5 位的科室
按科室根據抗菌藥物處方不合理率進行排序，排名前 5 位的科室如下：普外科有 4 年名列前 5 位；消化內科、皮膚科連續 3 年名列前 5 位；普通內科、心內科各有 2 年。血液內科、腎內科、腫瘤內科、神內科、耳鼻喉科、特殊門診亞健康各有 1 年進前 5 位。
對應具體不合理問題，數量排名前 5 位的科室分別如下：① 處方超量（1-12）：消化內科、皮膚科有 4 年名列前 5 位，普外科有 3 年，泌尿外科、特殊門診亞健康、耳鼻喉科各有 2 年，呼吸內科、心內科、神內科各有 1 年。② 適應證不適宜（2-1）：耳鼻喉科有 4 年名列前 5 位，呼吸內科有 3 年，消化內科、普通內科、血液內科、心內科、婦產科各有 2 年，口腔科、放療科、腫瘤內科各有 1 年。③ 用法、用量不適宜（2-4）：泌尿外科、皮膚科、消化內科有 3 年名列前 5 位，特殊門診亞健康、普外科、腎內科、心內科各有 2 年，免疫內科、口腔科、耳鼻喉科各有 1 年。④ 開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的（1-10）：婦產科、普外科有 4 年名列前 5 位，耳鼻喉科、口腔科各有 3 年，泌尿外科、骨科、皮膚科各有 2 年。
3 討論
本文對北京醫院 2016～2019 年抗菌藥物的使用和處方點評情況進行分析，結果顯示，2016～2019 年北京醫院國家基本藥物平均使用率 42.58%，超過了“二甲醫院 40%～50%，三甲醫院 30%”的要求[9]；平均每張處方用藥品種數 2.42 種，符合《處方管理辦法》中每張處方不得超過 5 種藥品的規定[3]；無醫師越級使用抗菌藥物情況，這表明北京醫院抗菌藥物的應用基本合理。
2016 年來門診抗菌藥物處方比例均達到《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的要求[6]，與 2016 年來國家出臺的控制細菌耐藥、控制抗菌藥物使用等政策法規存在時間相關性，說明國家加強抗菌藥物的管理起到了規范作用。雖然抗菌藥物處方不合理的問題仍然存在，但不合理率從 2016 年起逐年驟降，從 23.07% 降到 5.18%。
本文分析了 2016～2019 年每月處方不合理率，結果發現，2017 年處方不合理率在 3、6 和 10 月出現了三次大幅度回升，3 月的回升明顯與衛健委 2017 年 4 月 8 日實施《醫藥分開綜合改革實施方案》[10]有關。但 6 月和 10 月并沒有相關政策出臺，可能是政策實施后的反彈，也可能與季節性病種變化有關。2018 年 4 月 18 日和 5 月 10 日，國家衛健委先后印發了《醫療質量安全核心制度》[11]和《關于持續做好抗菌藥物臨床應用管理有關工作的通知（“限抗令”初始版）》[12]兩份文件，旨在進一步加強抗菌藥物的管理，但沒有指標要求和時間節點。所以，在這兩份文件出臺的 2 個月中，北京醫院抗菌藥物不合理率反而出現了較大回升，但隨后又很快下降。7 月又有小幅回升，北京醫院從 5 月開始限制處方藥的用法用量，6 月開始試運行處方前置審核系統，最終使不合理率降至 5% 左右，這說明在國家管理政策沒有具體指標時更需要各級部門加強配合和加大管理力度才能合理控藥。2019 年 3 月衛健委頒布的《關于持續做好抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》（衛辦醫發〔2019〕12 號）[13]，相當于“限抗令”升級版，對醫院感染預防與控制有積極的促進作用，從北京醫院 2019 年較低的處方不合理率上就可見一斑。
雖然存在個別科室不合理處方數量稍有增加的情況，但在國家政策和醫院相關制度的實施監管下，醫院門診科室 4 年抗菌藥物不合理問題整體呈逐年下降趨勢。根據醫院病原學標本的送檢情況來看，送檢標本最多的為呼吸道標本，其次為尿液；送檢標本數量比較多的科室是呼吸科、腎內科、泌尿外科、普外科。由此可見，對于呼吸系統和泌尿系感染的標本送檢率較高，診療相對規范。但是對于處方不合理率排前幾位的科室，如消化內科等應加強對抗菌藥物應用指征的管理。
由于抗菌藥物不合理處方暴露的問題集中，處方超量、用法用量不適宜、臨床診斷不全大多與醫師不規范開藥有關，應加強對醫生開具處方的規范性培訓，減少漏寫診斷、誤開藥物的差錯出現。適應證、用法用量與藥物的關聯性容易規定，醫院可以利用相關藥物警戒程序確保醫生開具處方的合理性。2016 年醫院利用合理化用藥軟件制定系統點評規則并嵌入醫生工作站，醫生開具處方時如觸發不合理規則會彈出警告框，在一定程度上避免一些不合理使用抗菌藥物情況的發生。2018 年 5 月根據藥品 DDD 值及醫保相關規定限定醫生開具藥品數量，避免超量、濫用情況。同時根據藥品說明書設置藥品的最大用量，因此醫院門診 2019 年處方超量和用法用量問題得到極大改善，不合理率已降至 0.34%、0.41%。然而，未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全僅在 2017 年稍有下降，2018～2019 年卻有逐年上升趨勢，需要醫院各部門進一步加強管理。適應證不適宜仍然是醫院處方不合理率最大的問題，原因與醫院醫師抗菌藥物合理應用的知識與經驗不足有關，以后應加強對醫師抗菌藥物知識的培訓，以提高其診療水平。從醫院細菌耐藥性監測結果來看，2019 年腸桿菌科細菌中肺炎克雷伯菌的分離數量下降，近年來醫院耐碳青霉烯類腸桿菌分布較 2018 年有所減少，同時大腸埃希菌、克雷伯菌屬及腸桿菌屬分離株對厄他培南、亞胺培南及美羅培南的耐藥性均較 2018 年有所下降。這說明抗菌藥物的管控對預防臨床耐藥菌的產生具有一定的成效。但是，2019 年不動桿菌屬及銅綠假單胞菌對亞胺培南及美羅培南的耐藥性均較 2018 年有所上升。因此，今后需要繼續開展感控管理，防止細菌耐藥的產生。
2016～2019 年抗菌藥物不合理率排名前 5 位的藥品一共 10 個品種，主要為頭孢菌素類和喹諾酮類。出現不合理問題與醫師開藥不規范和使用頻率較高有關。頭孢菌素類家族體系龐大，在各大醫院都處于主體地位，喹諾酮類藥物因其不良反應，對特殊人群（如有多種基礎病變患者、兒童、孕婦、高齡老人等）患者禁止使用，其臨床使用率相對頭孢菌素類較低。同時，從病原學角度并結合醫院細菌耐藥性監測結果來看，臨床分離的菌株排名前幾位的為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌和不動桿菌屬。其中，大腸埃希菌連續三年成為第一位分離菌。頭孢菌素類特別是第三代頭孢菌素及喹諾酮類對上述細菌存在較強抗菌作用，因此也是這兩類藥物使用頻率較高的原因。
本研究的局限性：① 在隨機抽樣的基礎上進行處方點評，結果不能涵蓋所有處方存在的問題；② 研究年限較短，只有 4 年的處方點評結果，只能反應該時間段的處方用藥情況，后續應繼續追蹤處方使用情況；③ 本研究數據來源于單一醫院，結論外推性受限。
綜上所述，北京醫院門診抗菌藥物使用管理已初現成效，但仍存在一定問題，應進一步加強對抗菌藥物的管理，強化培訓和學習，并增加醫藥合作，促進臨床合理用藥。
