隨著兒童消化內鏡技術的普及，小兒結腸鏡檢查應用越來越廣泛。腸道準備作為腸鏡檢查前的基礎工作，直接影響腸鏡的診療結果。相較于成人，兒童的重要臟器功能發育不完善，認知、溝通、耐受能力較弱，兒童的消化道結構在不同年齡階段也存在較大差別。目前國內尚無針對兒童消化內鏡相關腸道準備的循證指南，因此在結合我國臨床實踐的基礎上制訂符合國際標準的兒童腸道準備循證指南，對于指導我國兒童腸道準備具有重要意義。本指南聯合多學科專家，基于現有證據，采用推薦意見分級的評估、制訂及評價（GRADE）系統，遵循國際指南報告規范（RIGHT），制訂我國兒童消化內鏡診療相關腸道準備快速指南，以期為兒科醫師提供指導與決策依據。
引用本文： 中華醫學會消化內鏡學分會兒科協作組, 中國醫師協會內鏡醫師分會兒科消化內鏡專業委員會. 中國兒童消化內鏡診療相關腸道準備快速指南（2020，西安）. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(3): 249-259. doi: 10.7507/1672-2531.202012004 復制
1 背景
隨著兒童消化內鏡技術的普及，結腸鏡、小腸鏡、膠囊內鏡檢查在兒童疾病中的應用越來越廣泛[1]，而腸道準備質量直接影響消化內鏡的診治結果[2]。中國兒童消化內鏡醫生多年來一直參考成人指南及國外兒童指南進行腸道準備，然而事實上由于不同年齡階段兒童消化道解剖結構差異較大[3]，各重要臟器功能發育不完善，兒童認知、溝通、耐受能力均不同于成人，國內外藥物應用及內鏡技術發展水平有差異等原因，故亟需制訂中國兒童消化內鏡診療相關的腸道準備指南。目前國外兒童腸道準備最新參考標準為 2017 年由歐洲胃腸內鏡學會（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）和歐洲兒科胃腸病學、肝病學和營養協會（European Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition，ESPGHAN）制訂的兒童胃腸鏡指南[4]，國內最新參考標準為 2018 年由中華醫學會消化內鏡學分會兒科協作組發布的《中國兒童胃鏡結腸鏡檢查規范操作專家共識》[5]，但其中僅簡單提及兒童的腸道準備方法，并未給出詳盡的推薦意見。在臨床工作中，兒童內鏡醫師更需要的是涉及不同年齡組患兒腸道準備的飲食限制，宣教，瀉藥的選擇、劑量和時機，輔助藥物和特殊情況等諸多方面的指南推薦意見。
中華醫學會消化內鏡學分會兒科協作組聯合中國醫師協會內鏡醫師分會兒科消化內鏡專業委員會牽頭制訂《中國兒童消化內鏡診療相關腸道準備快速指南（2020，西安）》，旨在指導和促進兒童消化內鏡醫生更規范、更科學地進行兒童腸道準備，從而全方位地提高兒童消化內鏡腸道準備質量，最大程度使患兒獲益。
2 指南制訂方法
本指南由中華醫學會消化內鏡學分會兒科協作組與中國醫師協會內鏡醫師分會兒科消化內鏡專業委員會聯合發起，由推薦意見分級的評估、制訂及評價（Grades of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）中國中心/蘭州大學循證醫學中心提供方法學與證據支持。指南制訂啟動時間為 2020 年 4 月 15 日，定稿時間為 2020 年 10 月 7 日。本指南的制訂方法和流程主要基于 2014 年世界衛生組織發布的《世界衛生組織指南制訂手冊》[6]及 2016 年中華醫學會發布的《制訂/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序》[7]，并依據指南研究與評價工具（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）和衛生保健實踐指南的報告條目（Reporting Items for Practice Guidelines in healthcare，RIGHT）的具體要求制訂及報告指南[8-10]。
2.1 指南制訂工作組的組建
本指南成立了包括兒科、內科、外科和循證醫學等多學科專家在內的指南制訂工作組，主要分為指導委員會、秘書組、證據評價組、共識組和外審組。所有工作組成員均填寫了利益聲明表，均聲明不存在與本指南直接相關的經濟利益沖突。
2.2 指南的注冊
本指南已在國際實踐指南注冊平臺（International Practice Guidelines Registry Platform，http://www.guidelines-registry.org）進行了中英文雙語注冊，并獲得了唯一的注冊號（IPGRP-2020CN118）。
2.3 指南的使用者與目標人群
本指南供各級醫療機構中小兒內科、外科等涉及兒童內鏡腸道準備相關科室的專業人員使用。指南推薦意見的目標人群為擬行消化內鏡檢查需腸道準備的兒童患者。
2.4 臨床問題的遴選和確定
本指南通過一輪問卷調研和一輪專家會議對醫師關注的臨床問題進行遴選。首先通過系統查閱消化內鏡及腸道準備領域已發表的指南，結合對部分兒科和消化科專家的訪談，工作組初步擬定了 14 個臨床問題。通過在線問卷的形式對現有的 14 個臨床問題重要性進行調研，同時讓臨床醫師對認為至關重要的臨床問題進行補充。經過來自 31 個省、直轄市、自治區 77 家機構的 142 位臨床醫生的調研和反饋，在對補充的 60 個臨床問題進行去重、合并和討論后，最終按照調研排序結果結合專家組會議討論的方式遴選出本指南關注的 10 個臨床問題。
2.5 證據的檢索與篩選
證據組按照 PICO（Population-人群，Intervention-干預，Comparison-對照，Outcome-結局）原則對最終納入的 10 個臨床問題進行解構，并根據解構的具體問題進行檢索：① 檢索 PubMed、The Cochrane Library、EMbase、Epistemonikos、CBM、WanFang Data 和 CNKI 數據庫，主要納入系統評價、Meta 分析、網狀 Meta 分析、隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）、隊列研究、病例-對照研究、病例系列、病例報告、流行病學調查等研究類型的證據；② 檢索醫脈通、ESGE、美國胃腸內鏡學會（American Society for Gastrointestinal Endoscopy，ASGE）美國結腸和直腸外科醫師學會（American Society of Colon and Rectal Surgeons，ASCRS）等專業機構官方網站，納入消化內鏡腸道準備領域相關指南；③ 補充檢索谷歌學術等其他網站，同時追溯納入文獻的參考文獻。檢索時限均為建庫至 2020 年 9 月 1 日，檢索方式為每個臨床問題具體的主題詞結合自由詞，發表語種限定中英文。
完成文獻檢索后，針對每個臨床問題均由兩位證據評價組成員按照題目、摘要和全文的順序逐級獨立篩選文獻，確定納入符合具體臨床問題的文獻，完成篩選后兩人進行核對，如存在分歧，則通過共同討論或咨詢第三方協商確定。
2.6 證據的評價與分級
證據組使用系統評價偏倚風險評價工具（A Measurement Tool to Assess systematic Reviews，AMSTAR）量表[11]對納入的系統評價、Meta 分析和網狀 Meta 分析進行偏倚風險評價；使用 Cochrane 偏倚風險評價工具[12]（risk of bias，ROB，針對 RCT）、診斷準確性研究的質量評價工具[13]（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies，QUADAS-2，針對診斷準確性試驗）、紐卡斯爾-渥太華量表[14]（Newcastle-Ottawa Scale，NOS，針對隊列研究和病例-對照研究）和加拿大衛生經濟研究所量表[15]（Institute of Health Economics，IHE，針對病例系列和病例報告）等對相應類型的原始研究進行方法學質量評價；評價由雙人獨立完成，若存在分歧，則共同討論或咨詢第三方解決。最后，使用 GRADE 方法對每個臨床問題的證據體質量和推薦意見強度進行分級[16-20]，詳見表 1。
表1
證據質量與推薦強度分級（GRADE）
2.7 推薦意見的形成
專家組基于證據組提供的國內外現有證據匯總表，同時考慮中國患者的偏好與價值觀、干預措施的成本和利弊后，初擬出符合我國臨床診療實踐的推薦意見，并分別于 2020 年 9 月 15 日和 2020 年 9 月 18 日進行了兩輪推薦意見的德爾菲調研，共收集到 26 條專家修改意見。在已有證據基礎上，專家組結合修改意見進一步完善推薦意見，最終就所有推薦意見達成共識。
2.8 指南的撰寫與外審
推薦意見達成共識后，工作組參考 RIGHT 報告規范完成指南初稿的撰寫，并提交外審組專家進行審閱，根據其反饋意見進行修改完善，最后形成指南終稿。
2.9 指南的更新
本指南計劃在 3～5 年內按照國際指南更新方法和流程對推薦意見進行更新[21]。
3 推薦意見及依據
3.1 臨床問題 1：兒童做腸道準備時應如何進行健康教育？推薦意見 1：建議通過電話、短信和手機應用程序等輔助方式對兒童父母/法定監護人進行健康教育（2B）。對于≥7 歲的兒童，建議使用卡通圖片或視頻對兒童及其父母/法定監護人進行健康教育（2B）
患者對疾病的認知和理解影響腸道準備的質量，腸道準備的質量與腸道疾病的檢出率呈正相關[22]。有研究顯示，與傳統護理措施相比，對兒童及其父母實施包括患者教育在內的加強護理措施，可明顯改善腸道準備質量和住院滿意度，同時也可減輕患者及其家屬的焦慮[23]。結腸鏡檢查前進行健康教育可顯著提高成人患者腸道準備的質量［RR=1.22，95%CI（1.10，1.36）］[24]，而實施包括書面材料、教育視頻、檢查前一天的電話再教育及醫生面對面指導等在內的教育干預也可有效改善腸道準備的質量[25]。
除口頭和書面的患者教育方式外，電話、短信和手機應用程序等輔助教育方式的接受度和使用率越來越高。系統評價結果顯示，使用智能手機應用程序可提高患者教育的效果，患者的腸道準備質量更好[26,27]。采用電話、短信和手機應用程序等輔助方式與個體化相結合的健康教育方法也能明顯提高患者的腸道準備質量和依從性[28]。
在提高腸道準備質量的眾多健康教育方式中最容易被理解和接受的是視頻或圖像形式的教育干預。與傳統患者教育相比，視頻教育干預可明顯提高腸道準備的充分率[29]。研究顯示[30]，使用卡通折頁、彩色圖片、漫畫或動漫等教育方式能有效提高患者的腸道準備評分（Boston Bowel Preparation Scale，BBPS）及腸道準備水平良好率（BBPS≥5 分）。此外，考慮到對圖片及視頻的理解和接受能力，所以對于≥7 歲的兒童，建議對兒童及其父母/法定監護人同時提供健康教育指導；對于<7 歲的兒童，建議僅向其父母/法定監護人提供健康教育指導，以確保每個孩子及其家庭閱讀并理解腸道準備的相關內容[23]。
3.2 臨床問題 2：兒童腸道準備前應如何限制其飲食？推薦意見 2：推薦進行腸道準備的兒童自鏡檢前一天采用低殘留/低纖維飲食或清流質飲食（1C）。腸道營養粉劑作為低殘留/低纖維飲食的證據目前尚不充分，應視患者具體情況而定（2C）
目前兒童和成人進行腸道準備時常用的飲食模式主要為清流質飲食和低殘留/低纖維飲食[5,31,32]。清流質飲食一般指透明液體飲食，如清水、澄清的果汁、清燉肉湯和無色運動飲料等易吸收、不易在腸道內留下殘渣的食物[33]。低纖維/低殘留飲食一般包括奶制品、精米精面、烹飪過的蔬菜和結締組織少的肉類等，但不包括豆類、全麥食物和生果蔬等高纖維或容易產生氣體的食物[34]。此外，為避免影響鏡下結果，需要對患者限制或禁食火龍果、奇異果等帶有顏色和果籽的食物[34]。
現有研究顯示，6～18 歲兒童接受低纖維飲食和清流質飲食后的腸道準備充分率無顯著差異[35]，針對成人的系統評價同樣證實了這一點，但接受低纖維飲食后患者的惡心、嘔吐和頭痛等不良反應癥狀明顯減輕，從而使患者的依從性和重復意愿更佳[36]。盡管成人證據顯示了低殘留/低纖維飲食的優勢，但針對兒童目前仍缺乏相關研究證據，結合 0～6 個月兒童僅推薦純母乳喂養[37]的現狀，故對兒童仍保留清流質飲食的推薦。而針對限制飲食的時間，現有研究顯示接受 1 天或 2 天的清流質飲食在兒童腸道準備效果方面無顯著差異[38]，接受 1 天或 2 天的低殘留飲食在成人腸道準備質量方面也無顯著差異，但 1 天低殘留飲食的患者依從性和重復意愿更高[39]，因此推薦兒童自鏡檢前一天開始進行飲食準備。
鑒于低殘留飲食可能會造成患者營養缺失[40]，腸道營養粉劑作為一種高能量的低殘留/低纖維飲食現已被應用于臨床。有研究顯示，整蛋白/短肽作為兒童腸道準備聯合方案中限制飲食的方式，其腸道清潔效果和鏡檢成功率均顯著提高[41]。但在腸內營養不間斷時考慮到其成本相對較高，所以建議應視患者具體情況進行選擇。
3.3 臨床問題 3：兒童做腸道準備時應如何進行質量評估？推薦意見 3：建議內鏡下采用 Boston 量表聯合 Bubble 量表進行兒童腸道準備質量的評估（2C）。兒童進行腸道準備時，建議評估耐受性、依從性和不良反應等指標（2C）
目前常用的腸道準備評估量表有 5 種[42-46]，主要被用于評估使用清腸劑后的腸道準備質量，但尚無專門針對兒童或在兒童人群中經過驗證的評估量表。針對成人的研究證據顯示，Boston 量表是當前被廣泛驗證過和用戶友好度最高的量表[47]（表 2），其在中國人群中的可靠性和易推廣性也得到了驗證[48]［不同觀察者組內：ICC=0.987，95%CI（0.949，1.000）；同一觀察者兩次組內：ICC=0.713，95%CI（0.452，0.849）］。但不同的腸道準備質量評估量表的適用情況也不同，在應用過程中需視臨床具體情況進行選擇。另外，Bubble 量表作為一種針對腸道清潔度的評估標準，被廣泛用于評估腸道準備過程中添加祛泡劑后的祛泡效果[49,50]（表 3）。因此，建議采用 Boston 量表與 Bubble 量表聯合的方式從不同角度評估兒童的腸道清潔度。
表2
腸道準備質量的 Boston 量表評分標準[44]
表3
腸道準備質量的 Bubble 量表評分標準[49]
在腸道準備的過程中，除了腸道準備的清潔度外，臨床還關注其他如耐受性、依從性、不良反應等結局指標，目前臨床中多通過自定義問卷的形式進行評估[51,52]。常用的兒童不適感評估量表為 FLACC（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability）評分和視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）。FLACC 評分是經驗證具有良好信度和效度的兒童過程性疼痛程度評估工具[53]，適用于 2 月齡至 7 歲兒童的術后疼痛評估[54]，但目前在腸道準備過程的不適感方面尚無研究。VAS 評分多用于成人腸道準備滿意度評估[55,56]，但也有證據顯示其可用于評估兒童患者對不同劑型清腸劑的可接受度[57]。
3.4 臨床問題 4：對于<2 歲的兒童，應選擇何種方法進行腸道準備？推薦意見 4：對于<2 歲的兒童，推薦使用生理鹽水灌腸進行腸道準備（1C），此外還可考慮聚乙二醇（polyethylene glycol，PEG）電解質散或乳果糖（2C）
考慮到兒童在 2 歲時飲食結構發生了明顯改變，因此對<2 歲的低齡兒童進行腸道準備時需要更加慎重[58]。目前尚無關于<2 歲兒童腸道準備的研究證據。但 2010 年以色列小兒胃腸病和營養學會（Israeli Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition，ISPGAN）的指南[31]指出<2 歲的兒童應在檢查前進行一次微量灌腸或生理鹽水灌腸；2014 年 ASGE 及 2018 年中國等多部指南共識[4,5,59]也均推薦：對于<2 歲的兒童，應在內鏡檢查前一天采用清流質飲食，并進行生理鹽水灌腸（5 mL/kg）。結合臨床實踐，本指南保留此條推薦。
針對兒童結直腸手術前腸道準備的研究結果顯示，口服或鼻胃管給予 PEG 電解質散與鼻胃管給予生理鹽水相比，兩者在腸道準備質量方面無顯著性差異，但 PEG 組的并發癥出現率明顯較低，且 PEG 的使用更容易和舒適，接受度更高[60]。RCT 結果顯示，與 PEG 電解質散、甘露醇溶液、硫酸鎂溶液相比，3 歲以下兒童使用乳果糖后的腸道清潔度最高，不良反應發生率與患兒不配合率最低，PEG 電解質散效果次之[61]。因此，<2 歲兒童的腸道準備還可考慮使用 PEG 電解質散或乳果糖。
3.5 臨床問題 5：對于≥2 歲的兒童，應選擇何種方法進行腸道準備？推薦意見 5：對于≥2 歲的兒童，推薦使用高劑量分次的 PEG 電解質散進行腸道準備，其具體方案為：分兩次進行服用（檢查前一天下午 6～8 點第一次服用，檢查當天術前 4～6 小時第二次服用），每次最多不超過 50 mL/kg，每次服用時間<1 小時，總量不超過 4 L（2B）。對于 2～6 歲的兒童，若 PEG 電解質散可接受度較低，考慮使用乳果糖或番瀉葉加蔗糖（2C）
PEG 是目前應用最為廣泛且國內外指南一致推薦的腸道清潔劑[5,32,62]，具有較好的腸道清潔效果，常見不良反應為消化道癥狀，主要包括惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等[63]，主要包括 PEG 3350、PEG 4000 和 PEG 電解質散三種類型。其中 PEG 電解質散又包括 PEG-ELS（PEG-electrolyte solutions）和 SF-PEG（sulfate-free PEG）。但對于兒童來說，單次攝入高容量 PEG 會增加腸道準備的難度，其耐受性和接受性均較差，故臨床多采用高劑量分次方案（高劑量為每次 75～100 mL/kg，低劑量為每次 40～50 mL/kg）。
高劑量分次的 PEG 電解質散可為≥2 歲的兒童提供高質量的腸道清潔，且安全性與耐受性較高。研究顯示，與未分次相比，分次服用 PEG 電解質散的腸道準備成功率顯著增高[64]，腸道清潔效果、患者準備滿意度及重復意愿也均明顯改善，服藥時間縮短[51,65]。其遵循的 PEG 電解質散用藥方案為：鏡檢前一天服用一半，第一次給藥 8～12 小時后服用另一半，但必須在鏡檢前 6 小時內完全服用，每次 50 mL/kg（單次最大服用 2 L）[51]。但通常情況下，患兒在規定時間內服用規定劑量的 PEG 電解質散難度較大，若攝入量不足可考慮經口或經鼻飼管加服進行補救，一般總量不超過 4 L。
此外，考慮到 PEG 電解質散口味不佳，2～6 歲兒童的接受性較低，可使用乳果糖或番瀉葉加蔗糖進行腸道準備。證據表明，番瀉葉加蔗糖在為 1～6 歲兒童的結腸鏡檢查提供有效腸道準備的同時，還具有較低的不良反應發生率和較高的可接受性[66, 67]。但與番瀉葉相比，≤5 歲的兒童口服乳果糖溶液的腸道清潔效果更好[68]，滿意率和耐受程度更高，不良反應及并發癥更少[69]。
3.6 臨床問題 6：除 PEG 外，兒童做腸道準備還有哪些清腸藥物？推薦意見 6：除 PEG 外，兒童做腸道準備的清腸藥物還可考慮乳果糖、鎂鹽、蓖麻油、番瀉葉、甘露醇等，乳果糖在腸道清潔率和耐受性方面更有優勢（2B）。不推薦兒童使用磷酸鈉進行腸道準備（1C）
除 PEG 外，兒童做腸道準備時還可考慮乳果糖、甘露醇、鎂鹽、蓖麻油、番瀉葉等清腸藥物。研究顯示，口服乳果糖溶液進行兒童腸道準備時，其清潔度高于甘露醇和硫酸鎂，不良反應率和不配合率低于甘露醇和硫酸鎂[61]，腸道清潔滿意度高于番瀉葉，耐受性高于硫酸鎂和番瀉葉，并發癥發生率低于硫酸鎂和番瀉葉[70]。而甘露醇與蓖麻油相比，其清潔程度雖無顯著差異，但甘露醇進行腸道準備時的耐受度高于蓖麻油[71]。但由于甘露醇的高滲原理，使用過程中可能導致患兒體液大量丟失，造成水電解質紊亂，并且其在腸內被細菌酵解可產生爆炸性氣體，所以禁止行高頻電凝電切息肉等治療[72]；同時，甘露醇的惡心、嘔吐和腹脹等不良反應較為明顯[5,73]，因此建議臨床僅在無法獲得其他清腸藥物對診斷性腸鏡進行腸道準備的情況下，可考慮使用甘露醇；但不推薦在治療性結腸鏡的腸道準備過程中使用甘露醇。對于各藥物具體的劑量方案，由于現有研究使用方案均不一致，所以無法給出推薦，未來還需進一步的臨床研究證實。
磷酸鈉因其腎毒性會嚴重增加代謝紊亂和腎功能衰竭的風險[74]，因此不建議在兒童腸道準備時使用。系統評價結果顯示，磷酸鈉在腸道準備中的不良反應主要包括代謝紊亂、胃腸動力障礙、心臟病和腎功能衰竭，嚴重時甚至出現死亡。其中，兒童出現的不良反應主要為代謝紊亂[75]。2014 美國胃腸病協會指南[76]、2018 年中國共識[5]和 2019 年 ESGE 指南[32]也均不推薦使用磷酸鈉進行兒童腸道準備。
3.7 臨床問題 7：兒童腸道準備不充分時，有哪些補救方法？推薦意見 7：兒童腸道準備不充分時，建議臨床醫師先分析其影響因素，主要有便秘、首次排便時間大于 1 小時、未能完全服用清腸藥物等（2C）。兒童腸道準備不充分時，可采用口服 PEG 電解質散或生理鹽水灌腸的方式進行補救（2D）
由于兒童在腸道準備過程中依從性較差等原因，可能會造成腸道準備不夠充分，從而影響內鏡醫師對腸道觀察的視野，延長檢查時間，甚至導致檢查延期或取消，所以在兒童腸道準備不充分時，建議臨床醫師應先分析其影響因素，再進行相應的補救措施[77]。有研究顯示，便秘［OR＝3.6，95%CI（1.2，11.1）］、首次排便時間大于 1 小時［OR＝3.8，95%CI（1.1，12.1）］和未能完全服完瀉藥［OR＝4.1，95%CI（1.2，14.3）］是兒童腸道準備不充分的獨立危險因素[78]，而慢性便秘和未完全服用瀉藥同樣也是成人腸道準備不充分的獨立危險因素[79]。
在腸道準備不充分時的補救措施方面，有研究使用 Bristol 糞便性狀評分表（Bristol Stool Form Scale，BSFS）對結腸鏡檢查兒童的解便性狀進行了階段性的評估。檢查當日 6 點查看最近 1 次解便的性狀，BSFS≤5 分者加服 PEG 4 000（20 mL/kg）；11 點查看末次解便的性狀，BSFS≤5 分者取消當日結腸鏡檢查并延長腸道準備時間，BSFS=6 分者予溫熱生理鹽水灌腸，BSFS=7 分者不予溫生理鹽水灌腸；13 點行結腸鏡檢查，術中使用 BBPS 評分表記錄鏡下視野清晰度，結果顯示生理鹽水不灌腸與灌腸的腸道準備合格率之間無顯著差異[80]。而針對成人的研究顯示，與生理鹽水灌腸相比，在腸道準備不充分時（BBPS 總分<6 分或 3 段結腸中任意一段評分<2 分）口服 2 L PEG 進行補救后的結腸 BBPS 評分、腸道準備充分率和患者接受度均明顯較高，不良反應方面無顯著差異[81]；與 1 L PEG 灌腸相比，口服 2 L PEG 的右結腸與橫結腸準備充分率、BBPS 評分明顯更高，但灌腸組的腸道準備延遲時間和不良反應發生總數低于口服組，患者滿意度明顯高于口服組[82]。因此，對于腸道準備不充分的兒童，可采用口服 PEG 電解質散或生理鹽水灌腸的方式進行補救。
3.8 臨床問題 8：兒童做腸道準備時是否需要應用祛泡劑？推薦意見 8：推薦常規應用祛泡劑進行兒童腸道準備，目前常用的祛泡劑為西甲硅油和二甲硅油（1B）
在腸鏡檢查過程中，黏膜附著的泡沫可影響對消化道黏膜及病灶的觀察。而目前常用于腸道準備的祛泡劑主要為西甲硅油（或二甲硅油），該藥由二甲基硅油及二氧化硅等成分組成，主要通過直接作用于氣泡表面，降低其表面張力，使氣泡破裂釋放，最后通過腸道蠕動排出[83]。有研究顯示，與單獨口服 PEG 相比，西甲硅油和 PEG 聯用雖不能提高結腸鏡檢查盲腸插管率，但其腹脹率顯著降低[84]，并且聯用西甲硅油可以改善磷酸鈉鹽的腸道清潔效果和清腸藥物（磷酸鈉鹽、PEG、甘露醇、硫酸鎂）的祛泡效果，減輕患者檢查后的腹脹程度，增加患者檢查時的舒適程度[85]。針對兒童的研究結果顯示，西甲硅油聯合 PEG 可幫助患兒在經肛單氣囊小腸鏡檢查術前達到較為優質的腸道清潔效果，提高疾病確診率，降低不良反應及并發癥發生率[86]。有 RCT 對 12 小時前清流質飲食、不同劑量 PEG 單用、西甲硅油單用、西甲硅油與 PEG 聯用后兒童腸道準備的效果進行了評價，結果顯示 PEG 與西甲硅油聯用的腸道準備效果最優[87]。
西甲硅油用藥劑量方面，低劑量（200 mg）與高劑量西甲硅油（1 200 mg）在腸道準備效果和患者耐受性方面雖無差異，但低劑量西甲硅油在插管時間、右結腸 BS 評分和費用方面凸顯出優勢[88]。用藥時機方面，與結腸鏡檢查當天上午 5 點聯用西甲硅油相比，在結腸鏡檢查前一天晚上 5 點 PEG-Asc 與西甲硅油聯用可明顯改善腸道準備質量[89]；與檢查前 2 小時和 6 小時服用二甲硅油相比，檢查前 4 小時服用二甲硅油能更有效減少腸道內氣泡，并顯著提高患者對結腸鏡檢查的耐受度[90]。但針對西甲硅油用量和用藥時機的研究較少，且結果尚不一致，因此還需未來開展進一步高質量的臨床研究才可給出明確推薦。
3.9 臨床問題 9：針對擬行小腸膠囊內鏡和小腸鏡檢查的兒童，應如何進行腸道準備？推薦意見 9：對于擬行小腸膠囊內鏡檢查的兒童，推薦于檢查 4 小時前給予 25 mL/kg PEG 方案進行腸道準備，同時應常規應用祛泡劑（1B）。對于擬行遠端小腸鏡檢查的兒童，建議使用高劑量分次 PEG 聯合祛泡劑進行腸道準備（2B）；對于擬行空腸近端檢查的兒童，建議檢查前 12 小時禁食和檢查前 2～4 小時禁水進行腸道準備（2B）
根據臨床需求的不同，小腸膠囊內鏡與小腸鏡現已被應用于臨床。膠囊內鏡與結腸鏡相比，具有無創性，患者接受度更高[91]，而對于結腸鏡操作困難及診斷潛在小腸出血、腫瘤或梗阻等情況時，小腸鏡檢查則十分必要[92]。但由于小腸膠囊內鏡和小腸鏡類型不同，因此兩者的腸道準備方案也存在一定差異。有網狀 Meta 分析比較了 25 mL/kg PEG、50 mL/kg PEG、100 mL/kg PEG 和禁食這 4 種小腸膠囊內鏡準備方案的效果，結果顯示服用 50 mL/kg PEG 的患者效果最好，其次是服用 25 mL/kg PEG[93]。原始研究結果顯示，膠囊內鏡檢查 4 或 12 小時前分別使用 25 mL/kg PEG、50 mL/kg PEG 與不使用 PEG 這 5 種腸道準備方案相比較，檢查 4 小時前使用 25 mL/kg PEG 的效果較好，對腸道遠端部分的診斷率較高，且患者對 25 mL/kg PEG 方案的接受程度高于 50 mL/kg PEG 方案[94]；與小腸膠囊內鏡檢查 6 h 前服用 50 mL/kg PEG 相比，檢查 4 小時前服用 50 mL/kg PEG 方案的小腸內鏡圖像質量更優[95]；兒童小腸膠囊內鏡檢查前清流質飲食、不同劑量 PEG 單用、西甲硅油單用、西甲硅油與 PEG 聯用相比較，25 mL/kg PEG 與西甲硅油聯用的腸道清潔效果最好[87]；與不添加西甲硅油相比，小腸膠囊內鏡腸道準備時聯用西甲硅油（80 mg）具有更好的腸道清潔度[96]，所以推薦在檢查 4 小時前給予 25 mL/kg PEG 方案進行兒童小腸膠囊內鏡檢查的腸道準備，同時應常規使用祛泡劑。
對于小腸鏡的腸道準備，已有研究比較了單氣囊小腸鏡檢查前僅禁食與使用 PEG 進行腸道準備的效果及小腸鏡進入的深度，結果顯示：與禁食（檢查前 12 小時禁食，檢查前 2～4 小時禁水）相比，PEG 高劑量分次（檢查前一天下午 5 點給予 1 L PEG 溶液，檢查當日清晨另給予 1 L PEG 溶液）的插管深度更優，而兩組的腸道清潔度 BBPS 評分、患者舒適度和安全性方面無顯著差異[97]。由于高劑量分次 PEG 方案準備后的插管深度更優，所以此方案可用于擬行遠端小腸鏡檢查兒童的腸道準備；但若不考慮對插管深度的需求，對僅需要檢查空腸近端的患者，建議可采用禁食禁水的腸道準備方案。此外，有證據表明在兒童單氣囊小腸鏡檢查中，PEG 聯合西甲硅油后的疾病確診率顯著高于 PEG 單用，且不良反應發生率更低。因此建議對擬行遠端小腸鏡檢查的兒童，使用 PEG 的同時聯合使用祛泡劑[86]。
3.10 臨床問題 10：針對特殊疾病（便秘、炎癥性腸病、活動性下消化道出血）的兒童，腸道準備的注意事項有哪些？推薦意見 10：對于便秘的兒童，建議直接口服乳果糖聯合 PEG，或進行生理鹽水灌腸后再使用清腸藥物（2C）。對于處于炎癥性腸病活動期的兒童，建議采用低劑量的 PEG 進行腸道準備（2C）。對于活動性下消化道出血的兒童，嚴密監測下若僅少量出血，建議使用 PEG 進行腸道準備；若進行性出血影響機體循環，建議使用生理鹽水灌腸進行腸道準備（2D）
便秘是兒科的常見疾病，便秘患兒腸道排空能力差，如果腸道清潔程度不理想，不僅會影響消化鏡操作過程，更重要的是容易遺漏病變[98]。有研究顯示，對于成人便秘患者，在使用瀉藥前進行灌腸處理患者的 BBPS 評分及腸道質量明顯優于使用瀉藥后進行灌腸或不灌腸[99]；與 PEG 單用相比，乳果糖和 PEG 聯用的腸道清潔效果更優[100]。因此對于便秘的兒童，建議口服乳果糖聯合 PEG 或在使用清腸藥物前先進行生理鹽水灌腸。對于臨床上仍在部分使用的開塞露，目前也僅有成人證據表明，相比單純口服 PEG，PEG 聯合開塞露后的首次大便時間、大便清澈時間、排便次數、鏡下腸道清潔度均更優[101]。但由于開塞露的兩種制劑（一種為甘油制劑，另一種為甘露醇、硫酸鎂制劑）雖成分不同，作用原理卻均為高滲作用，結合甘露醇高滲溶液在腸道準備過程中可能會出現的問題[72,73]，因此本指南不對兒童腸道術前準備使用開塞露作出推薦。
由于 PEG 不會破壞結腸黏膜的組織學特征，所以可將其應用于炎癥性腸病的患者[102]。系統評價[103]與隊列研究[104]結果均顯示，對于炎癥性腸病成人患者，低劑量（2L）PEG 方案與高劑量（4L）PEG 方案在腸道清潔質量方面沒有差異，但低劑量 PEG 方案的耐受性和接受度更高。
對于活動性下消化道出血的成人患者，有證據表明使用 PEG 后的腸鏡插鏡成功率和第一次腸鏡檢查明確診斷率均顯著高于甘油或水灌腸[105]；且對于急診腸鏡檢查的成人患者，使用 PEG 鹽溶液進行腸道準備的成人患者的盲腸插鏡成功率占總成功率的 74%[106]，使用 PEG 溶液的出血灶診斷率顯著高于使用甘油或水灌腸，結腸鏡檢查重復率低于灌腸[107]。此外，2018 年中國共識[5]和 2019 年 ESGE 指南[32]均建議使用 PEG 方案進行下消化道出血成人患者的腸道準備。針對此臨床問題，由于目前尚無兒童相關證據，所以在參考現有成人證據的基礎上，結合兒童臨床實踐及兒科專家的討論和共識后，形成當前推薦意見。
4 討論
本指南是國內第一個基于系統檢索證據和應用 GRADE 分級系統制訂的兒童消化內鏡檢查前腸道準備指南，旨在充分解決當前臨床亟需解決的兒童腸道準備問題，并提出未來兒童腸道準備臨床研究的方向[108]。有指南將會根據臨床研究情況進行更新，以期更好地指導臨床實踐，最終達到消化內鏡精準診療。在指南制訂過程中，專家們廣泛參與及討論，發現當前已有研究結果與臨床實踐仍有差距。因此，在兒童消化內鏡檢查前的腸道準備這一領域還需要進一步開展高質量的研究，今后在應用該指南的過程中，也需要緊密結合臨床實踐，聯合全國消化內鏡同道進行更多的高水平、多中心的消化內鏡兒童腸道準備研究，提高腸道準備質量，減少患兒痛苦，推動兒童消化內鏡的進步與發展，助力兒童健康。
聲明：所有作者均聲明不存在任何利益沖突。
《中國兒童消化內鏡診療相關腸道準備快速指南（2020，西安）》指南制訂工作組名單
執筆：方瑩、陳耀龍
審校：令狐恩強
首席臨床專家：方瑩
首席方法學家：陳耀龍
指導委員會：李兆申（海軍軍醫大學長海醫院）、張澍田（首都醫科大學附屬北京友誼醫院）、令狐恩強（解放軍總醫院）、王寶西（空軍軍醫大學唐都醫院）、李在玲（北京大學第三醫院）、武海濱（西安交通大學附屬兒童醫院）、方瑩（西安交通大學附屬兒童醫院）、王朝霞（深圳市兒童醫院）、王麗波（吉林大學第一醫院）、陳耀龍（蘭州大學循證醫學中心/GRADE 中國中心）
秘書組：楊洪彬、張含花、王華、劉珊（西安交通大學附屬兒童醫院）
證據評價組：馬艷芳（蘭州大學循證醫學中心）；王健健、張靜怡、劉蕭、吳守媛、孫雅佳、任夢娟、劉云蘭、郭強強、劉輝、蘭慧、趙思雅（蘭州大學公共衛生學院/蘭州大學循證醫學中心）；史乾靈（蘭州大學第一臨床醫學院/蘭州大學循證醫學中心）；王子君、荀楊芹、王平、玉炫（蘭州大學基礎醫學院/蘭州大學循證醫學中心）；李沁原（重慶醫科大學附屬兒童醫院）
共識組（按姓氏漢語拼音排序）：白欣立（河北醫科大學第二醫院）、蔡雪梅（烏魯木齊兒童醫院）、陳峻（昆明市兒童醫院）、程艷波（河南省人民醫院）、單慶文（廣西醫科大學第一附屬醫院）、鄧朝暉（上海兒童醫學中心）、高峰玉（山東省婦幼保健院）、胡赤軍（湖北省婦幼保健院）、李濤（烏魯木齊兒童醫院）、李瑞鳳（內蒙古自治區婦幼保健院）、李小芹（河南省兒童醫院）、林瓊（無錫市兒童醫院）、劉英華（四川省醫學科學院·四川省人民醫院·電子科技大學醫學院）、梅紅（華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院）、邱敏霞（海南省人民醫院）、任曉俠（西安交通大學附屬兒童醫院）、萬盛華（江西省兒童醫院）、王朝霞（深圳市兒童醫院）、王豆（日喀則市人民醫院）、王麗波（吉林大學第一醫院）、王瑩（上海交通大學醫學院附屬新華醫院）、王玉梅（鄭州大學第三附屬醫院，河南省婦幼保健院）、魏緒霞（山東大學齊魯兒童醫院）、吳成（安徽省兒童醫院）、吳捷（國家兒童醫學中心首都醫科大學附屬北京兒童醫院）、肖園（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、謝曉麗（電子科技大學醫學院附屬婦女兒童醫院?成都市婦女兒童中心醫院）、熊復（四川省婦幼保健院）、徐曉紅（甘肅省婦幼保健院）、徐曉楠（蘭州大學第二醫院）、楊少奇（寧夏醫科大學總醫院）、葉紅（福建省婦幼保健院）、游潔玉（湖南省兒童醫院）、張晶（國家兒童醫學中心首都醫科大學附屬北京兒童醫院）、張琳（河北醫科大學第三醫院）、張俊華（銀川市兒童醫院）、張艷虹（青海省婦女兒童醫院）、趙青（山西省兒童醫院）、趙煜（天津市兒童醫院）、鐘雪梅（首都兒科研究所附屬兒童醫院）
外審組：金震東（海軍軍醫大學長海醫院）、孫梅（中國醫科大學附屬盛京醫院）、金玉（南京醫科大學附屬兒童醫院）、周平紅（復旦大學附屬中山醫院）、柴寧莉（解放軍總醫院）
1 背景
隨著兒童消化內鏡技術的普及，結腸鏡、小腸鏡、膠囊內鏡檢查在兒童疾病中的應用越來越廣泛[1]，而腸道準備質量直接影響消化內鏡的診治結果[2]。中國兒童消化內鏡醫生多年來一直參考成人指南及國外兒童指南進行腸道準備，然而事實上由于不同年齡階段兒童消化道解剖結構差異較大[3]，各重要臟器功能發育不完善，兒童認知、溝通、耐受能力均不同于成人，國內外藥物應用及內鏡技術發展水平有差異等原因，故亟需制訂中國兒童消化內鏡診療相關的腸道準備指南。目前國外兒童腸道準備最新參考標準為 2017 年由歐洲胃腸內鏡學會（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）和歐洲兒科胃腸病學、肝病學和營養協會（European Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition，ESPGHAN）制訂的兒童胃腸鏡指南[4]，國內最新參考標準為 2018 年由中華醫學會消化內鏡學分會兒科協作組發布的《中國兒童胃鏡結腸鏡檢查規范操作專家共識》[5]，但其中僅簡單提及兒童的腸道準備方法，并未給出詳盡的推薦意見。在臨床工作中，兒童內鏡醫師更需要的是涉及不同年齡組患兒腸道準備的飲食限制，宣教，瀉藥的選擇、劑量和時機，輔助藥物和特殊情況等諸多方面的指南推薦意見。
中華醫學會消化內鏡學分會兒科協作組聯合中國醫師協會內鏡醫師分會兒科消化內鏡專業委員會牽頭制訂《中國兒童消化內鏡診療相關腸道準備快速指南（2020，西安）》，旨在指導和促進兒童消化內鏡醫生更規范、更科學地進行兒童腸道準備，從而全方位地提高兒童消化內鏡腸道準備質量，最大程度使患兒獲益。
2 指南制訂方法
本指南由中華醫學會消化內鏡學分會兒科協作組與中國醫師協會內鏡醫師分會兒科消化內鏡專業委員會聯合發起，由推薦意見分級的評估、制訂及評價（Grades of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）中國中心/蘭州大學循證醫學中心提供方法學與證據支持。指南制訂啟動時間為 2020 年 4 月 15 日，定稿時間為 2020 年 10 月 7 日。本指南的制訂方法和流程主要基于 2014 年世界衛生組織發布的《世界衛生組織指南制訂手冊》[6]及 2016 年中華醫學會發布的《制訂/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序》[7]，并依據指南研究與評價工具（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）和衛生保健實踐指南的報告條目（Reporting Items for Practice Guidelines in healthcare，RIGHT）的具體要求制訂及報告指南[8-10]。
2.1 指南制訂工作組的組建
本指南成立了包括兒科、內科、外科和循證醫學等多學科專家在內的指南制訂工作組，主要分為指導委員會、秘書組、證據評價組、共識組和外審組。所有工作組成員均填寫了利益聲明表，均聲明不存在與本指南直接相關的經濟利益沖突。
2.2 指南的注冊
本指南已在國際實踐指南注冊平臺（International Practice Guidelines Registry Platform，http://www.guidelines-registry.org）進行了中英文雙語注冊，并獲得了唯一的注冊號（IPGRP-2020CN118）。
2.3 指南的使用者與目標人群
本指南供各級醫療機構中小兒內科、外科等涉及兒童內鏡腸道準備相關科室的專業人員使用。指南推薦意見的目標人群為擬行消化內鏡檢查需腸道準備的兒童患者。
2.4 臨床問題的遴選和確定
本指南通過一輪問卷調研和一輪專家會議對醫師關注的臨床問題進行遴選。首先通過系統查閱消化內鏡及腸道準備領域已發表的指南，結合對部分兒科和消化科專家的訪談，工作組初步擬定了 14 個臨床問題。通過在線問卷的形式對現有的 14 個臨床問題重要性進行調研，同時讓臨床醫師對認為至關重要的臨床問題進行補充。經過來自 31 個省、直轄市、自治區 77 家機構的 142 位臨床醫生的調研和反饋，在對補充的 60 個臨床問題進行去重、合并和討論后，最終按照調研排序結果結合專家組會議討論的方式遴選出本指南關注的 10 個臨床問題。
2.5 證據的檢索與篩選
證據組按照 PICO（Population-人群，Intervention-干預，Comparison-對照，Outcome-結局）原則對最終納入的 10 個臨床問題進行解構，并根據解構的具體問題進行檢索：① 檢索 PubMed、The Cochrane Library、EMbase、Epistemonikos、CBM、WanFang Data 和 CNKI 數據庫，主要納入系統評價、Meta 分析、網狀 Meta 分析、隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）、隊列研究、病例-對照研究、病例系列、病例報告、流行病學調查等研究類型的證據；② 檢索醫脈通、ESGE、美國胃腸內鏡學會（American Society for Gastrointestinal Endoscopy，ASGE）美國結腸和直腸外科醫師學會（American Society of Colon and Rectal Surgeons，ASCRS）等專業機構官方網站，納入消化內鏡腸道準備領域相關指南；③ 補充檢索谷歌學術等其他網站，同時追溯納入文獻的參考文獻。檢索時限均為建庫至 2020 年 9 月 1 日，檢索方式為每個臨床問題具體的主題詞結合自由詞，發表語種限定中英文。
完成文獻檢索后，針對每個臨床問題均由兩位證據評價組成員按照題目、摘要和全文的順序逐級獨立篩選文獻，確定納入符合具體臨床問題的文獻，完成篩選后兩人進行核對，如存在分歧，則通過共同討論或咨詢第三方協商確定。
2.6 證據的評價與分級
證據組使用系統評價偏倚風險評價工具（A Measurement Tool to Assess systematic Reviews，AMSTAR）量表[11]對納入的系統評價、Meta 分析和網狀 Meta 分析進行偏倚風險評價；使用 Cochrane 偏倚風險評價工具[12]（risk of bias，ROB，針對 RCT）、診斷準確性研究的質量評價工具[13]（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies，QUADAS-2，針對診斷準確性試驗）、紐卡斯爾-渥太華量表[14]（Newcastle-Ottawa Scale，NOS，針對隊列研究和病例-對照研究）和加拿大衛生經濟研究所量表[15]（Institute of Health Economics，IHE，針對病例系列和病例報告）等對相應類型的原始研究進行方法學質量評價；評價由雙人獨立完成，若存在分歧，則共同討論或咨詢第三方解決。最后，使用 GRADE 方法對每個臨床問題的證據體質量和推薦意見強度進行分級[16-20]，詳見表 1。
表1
證據質量與推薦強度分級（GRADE）
2.7 推薦意見的形成
專家組基于證據組提供的國內外現有證據匯總表，同時考慮中國患者的偏好與價值觀、干預措施的成本和利弊后，初擬出符合我國臨床診療實踐的推薦意見，并分別于 2020 年 9 月 15 日和 2020 年 9 月 18 日進行了兩輪推薦意見的德爾菲調研，共收集到 26 條專家修改意見。在已有證據基礎上，專家組結合修改意見進一步完善推薦意見，最終就所有推薦意見達成共識。
2.8 指南的撰寫與外審
推薦意見達成共識后，工作組參考 RIGHT 報告規范完成指南初稿的撰寫，并提交外審組專家進行審閱，根據其反饋意見進行修改完善，最后形成指南終稿。
2.9 指南的更新
本指南計劃在 3～5 年內按照國際指南更新方法和流程對推薦意見進行更新[21]。
3 推薦意見及依據
3.1 臨床問題 1：兒童做腸道準備時應如何進行健康教育？推薦意見 1：建議通過電話、短信和手機應用程序等輔助方式對兒童父母/法定監護人進行健康教育（2B）。對于≥7 歲的兒童，建議使用卡通圖片或視頻對兒童及其父母/法定監護人進行健康教育（2B）
患者對疾病的認知和理解影響腸道準備的質量，腸道準備的質量與腸道疾病的檢出率呈正相關[22]。有研究顯示，與傳統護理措施相比，對兒童及其父母實施包括患者教育在內的加強護理措施，可明顯改善腸道準備質量和住院滿意度，同時也可減輕患者及其家屬的焦慮[23]。結腸鏡檢查前進行健康教育可顯著提高成人患者腸道準備的質量［RR=1.22，95%CI（1.10，1.36）］[24]，而實施包括書面材料、教育視頻、檢查前一天的電話再教育及醫生面對面指導等在內的教育干預也可有效改善腸道準備的質量[25]。
除口頭和書面的患者教育方式外，電話、短信和手機應用程序等輔助教育方式的接受度和使用率越來越高。系統評價結果顯示，使用智能手機應用程序可提高患者教育的效果，患者的腸道準備質量更好[26,27]。采用電話、短信和手機應用程序等輔助方式與個體化相結合的健康教育方法也能明顯提高患者的腸道準備質量和依從性[28]。
在提高腸道準備質量的眾多健康教育方式中最容易被理解和接受的是視頻或圖像形式的教育干預。與傳統患者教育相比，視頻教育干預可明顯提高腸道準備的充分率[29]。研究顯示[30]，使用卡通折頁、彩色圖片、漫畫或動漫等教育方式能有效提高患者的腸道準備評分（Boston Bowel Preparation Scale，BBPS）及腸道準備水平良好率（BBPS≥5 分）。此外，考慮到對圖片及視頻的理解和接受能力，所以對于≥7 歲的兒童，建議對兒童及其父母/法定監護人同時提供健康教育指導；對于<7 歲的兒童，建議僅向其父母/法定監護人提供健康教育指導，以確保每個孩子及其家庭閱讀并理解腸道準備的相關內容[23]。
3.2 臨床問題 2：兒童腸道準備前應如何限制其飲食？推薦意見 2：推薦進行腸道準備的兒童自鏡檢前一天采用低殘留/低纖維飲食或清流質飲食（1C）。腸道營養粉劑作為低殘留/低纖維飲食的證據目前尚不充分，應視患者具體情況而定（2C）
目前兒童和成人進行腸道準備時常用的飲食模式主要為清流質飲食和低殘留/低纖維飲食[5,31,32]。清流質飲食一般指透明液體飲食，如清水、澄清的果汁、清燉肉湯和無色運動飲料等易吸收、不易在腸道內留下殘渣的食物[33]。低纖維/低殘留飲食一般包括奶制品、精米精面、烹飪過的蔬菜和結締組織少的肉類等，但不包括豆類、全麥食物和生果蔬等高纖維或容易產生氣體的食物[34]。此外，為避免影響鏡下結果，需要對患者限制或禁食火龍果、奇異果等帶有顏色和果籽的食物[34]。
現有研究顯示，6～18 歲兒童接受低纖維飲食和清流質飲食后的腸道準備充分率無顯著差異[35]，針對成人的系統評價同樣證實了這一點，但接受低纖維飲食后患者的惡心、嘔吐和頭痛等不良反應癥狀明顯減輕，從而使患者的依從性和重復意愿更佳[36]。盡管成人證據顯示了低殘留/低纖維飲食的優勢，但針對兒童目前仍缺乏相關研究證據，結合 0～6 個月兒童僅推薦純母乳喂養[37]的現狀，故對兒童仍保留清流質飲食的推薦。而針對限制飲食的時間，現有研究顯示接受 1 天或 2 天的清流質飲食在兒童腸道準備效果方面無顯著差異[38]，接受 1 天或 2 天的低殘留飲食在成人腸道準備質量方面也無顯著差異，但 1 天低殘留飲食的患者依從性和重復意愿更高[39]，因此推薦兒童自鏡檢前一天開始進行飲食準備。
鑒于低殘留飲食可能會造成患者營養缺失[40]，腸道營養粉劑作為一種高能量的低殘留/低纖維飲食現已被應用于臨床。有研究顯示，整蛋白/短肽作為兒童腸道準備聯合方案中限制飲食的方式，其腸道清潔效果和鏡檢成功率均顯著提高[41]。但在腸內營養不間斷時考慮到其成本相對較高，所以建議應視患者具體情況進行選擇。
3.3 臨床問題 3：兒童做腸道準備時應如何進行質量評估？推薦意見 3：建議內鏡下采用 Boston 量表聯合 Bubble 量表進行兒童腸道準備質量的評估（2C）。兒童進行腸道準備時，建議評估耐受性、依從性和不良反應等指標（2C）
目前常用的腸道準備評估量表有 5 種[42-46]，主要被用于評估使用清腸劑后的腸道準備質量，但尚無專門針對兒童或在兒童人群中經過驗證的評估量表。針對成人的研究證據顯示，Boston 量表是當前被廣泛驗證過和用戶友好度最高的量表[47]（表 2），其在中國人群中的可靠性和易推廣性也得到了驗證[48]［不同觀察者組內：ICC=0.987，95%CI（0.949，1.000）；同一觀察者兩次組內：ICC=0.713，95%CI（0.452，0.849）］。但不同的腸道準備質量評估量表的適用情況也不同，在應用過程中需視臨床具體情況進行選擇。另外，Bubble 量表作為一種針對腸道清潔度的評估標準，被廣泛用于評估腸道準備過程中添加祛泡劑后的祛泡效果[49,50]（表 3）。因此，建議采用 Boston 量表與 Bubble 量表聯合的方式從不同角度評估兒童的腸道清潔度。
表2
腸道準備質量的 Boston 量表評分標準[44]
表3
腸道準備質量的 Bubble 量表評分標準[49]
在腸道準備的過程中，除了腸道準備的清潔度外，臨床還關注其他如耐受性、依從性、不良反應等結局指標，目前臨床中多通過自定義問卷的形式進行評估[51,52]。常用的兒童不適感評估量表為 FLACC（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability）評分和視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）。FLACC 評分是經驗證具有良好信度和效度的兒童過程性疼痛程度評估工具[53]，適用于 2 月齡至 7 歲兒童的術后疼痛評估[54]，但目前在腸道準備過程的不適感方面尚無研究。VAS 評分多用于成人腸道準備滿意度評估[55,56]，但也有證據顯示其可用于評估兒童患者對不同劑型清腸劑的可接受度[57]。
3.4 臨床問題 4：對于<2 歲的兒童，應選擇何種方法進行腸道準備？推薦意見 4：對于<2 歲的兒童，推薦使用生理鹽水灌腸進行腸道準備（1C），此外還可考慮聚乙二醇（polyethylene glycol，PEG）電解質散或乳果糖（2C）
考慮到兒童在 2 歲時飲食結構發生了明顯改變，因此對<2 歲的低齡兒童進行腸道準備時需要更加慎重[58]。目前尚無關于<2 歲兒童腸道準備的研究證據。但 2010 年以色列小兒胃腸病和營養學會（Israeli Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition，ISPGAN）的指南[31]指出<2 歲的兒童應在檢查前進行一次微量灌腸或生理鹽水灌腸；2014 年 ASGE 及 2018 年中國等多部指南共識[4,5,59]也均推薦：對于<2 歲的兒童，應在內鏡檢查前一天采用清流質飲食，并進行生理鹽水灌腸（5 mL/kg）。結合臨床實踐，本指南保留此條推薦。
針對兒童結直腸手術前腸道準備的研究結果顯示，口服或鼻胃管給予 PEG 電解質散與鼻胃管給予生理鹽水相比，兩者在腸道準備質量方面無顯著性差異，但 PEG 組的并發癥出現率明顯較低，且 PEG 的使用更容易和舒適，接受度更高[60]。RCT 結果顯示，與 PEG 電解質散、甘露醇溶液、硫酸鎂溶液相比，3 歲以下兒童使用乳果糖后的腸道清潔度最高，不良反應發生率與患兒不配合率最低，PEG 電解質散效果次之[61]。因此，<2 歲兒童的腸道準備還可考慮使用 PEG 電解質散或乳果糖。
3.5 臨床問題 5：對于≥2 歲的兒童，應選擇何種方法進行腸道準備？推薦意見 5：對于≥2 歲的兒童，推薦使用高劑量分次的 PEG 電解質散進行腸道準備，其具體方案為：分兩次進行服用（檢查前一天下午 6～8 點第一次服用，檢查當天術前 4～6 小時第二次服用），每次最多不超過 50 mL/kg，每次服用時間<1 小時，總量不超過 4 L（2B）。對于 2～6 歲的兒童，若 PEG 電解質散可接受度較低，考慮使用乳果糖或番瀉葉加蔗糖（2C）
PEG 是目前應用最為廣泛且國內外指南一致推薦的腸道清潔劑[5,32,62]，具有較好的腸道清潔效果，常見不良反應為消化道癥狀，主要包括惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等[63]，主要包括 PEG 3350、PEG 4000 和 PEG 電解質散三種類型。其中 PEG 電解質散又包括 PEG-ELS（PEG-electrolyte solutions）和 SF-PEG（sulfate-free PEG）。但對于兒童來說，單次攝入高容量 PEG 會增加腸道準備的難度，其耐受性和接受性均較差，故臨床多采用高劑量分次方案（高劑量為每次 75～100 mL/kg，低劑量為每次 40～50 mL/kg）。
高劑量分次的 PEG 電解質散可為≥2 歲的兒童提供高質量的腸道清潔，且安全性與耐受性較高。研究顯示，與未分次相比，分次服用 PEG 電解質散的腸道準備成功率顯著增高[64]，腸道清潔效果、患者準備滿意度及重復意愿也均明顯改善，服藥時間縮短[51,65]。其遵循的 PEG 電解質散用藥方案為：鏡檢前一天服用一半，第一次給藥 8～12 小時后服用另一半，但必須在鏡檢前 6 小時內完全服用，每次 50 mL/kg（單次最大服用 2 L）[51]。但通常情況下，患兒在規定時間內服用規定劑量的 PEG 電解質散難度較大，若攝入量不足可考慮經口或經鼻飼管加服進行補救，一般總量不超過 4 L。
此外，考慮到 PEG 電解質散口味不佳，2～6 歲兒童的接受性較低，可使用乳果糖或番瀉葉加蔗糖進行腸道準備。證據表明，番瀉葉加蔗糖在為 1～6 歲兒童的結腸鏡檢查提供有效腸道準備的同時，還具有較低的不良反應發生率和較高的可接受性[66, 67]。但與番瀉葉相比，≤5 歲的兒童口服乳果糖溶液的腸道清潔效果更好[68]，滿意率和耐受程度更高，不良反應及并發癥更少[69]。
3.6 臨床問題 6：除 PEG 外，兒童做腸道準備還有哪些清腸藥物？推薦意見 6：除 PEG 外，兒童做腸道準備的清腸藥物還可考慮乳果糖、鎂鹽、蓖麻油、番瀉葉、甘露醇等，乳果糖在腸道清潔率和耐受性方面更有優勢（2B）。不推薦兒童使用磷酸鈉進行腸道準備（1C）
除 PEG 外，兒童做腸道準備時還可考慮乳果糖、甘露醇、鎂鹽、蓖麻油、番瀉葉等清腸藥物。研究顯示，口服乳果糖溶液進行兒童腸道準備時，其清潔度高于甘露醇和硫酸鎂，不良反應率和不配合率低于甘露醇和硫酸鎂[61]，腸道清潔滿意度高于番瀉葉，耐受性高于硫酸鎂和番瀉葉，并發癥發生率低于硫酸鎂和番瀉葉[70]。而甘露醇與蓖麻油相比，其清潔程度雖無顯著差異，但甘露醇進行腸道準備時的耐受度高于蓖麻油[71]。但由于甘露醇的高滲原理，使用過程中可能導致患兒體液大量丟失，造成水電解質紊亂，并且其在腸內被細菌酵解可產生爆炸性氣體，所以禁止行高頻電凝電切息肉等治療[72]；同時，甘露醇的惡心、嘔吐和腹脹等不良反應較為明顯[5,73]，因此建議臨床僅在無法獲得其他清腸藥物對診斷性腸鏡進行腸道準備的情況下，可考慮使用甘露醇；但不推薦在治療性結腸鏡的腸道準備過程中使用甘露醇。對于各藥物具體的劑量方案，由于現有研究使用方案均不一致，所以無法給出推薦，未來還需進一步的臨床研究證實。
磷酸鈉因其腎毒性會嚴重增加代謝紊亂和腎功能衰竭的風險[74]，因此不建議在兒童腸道準備時使用。系統評價結果顯示，磷酸鈉在腸道準備中的不良反應主要包括代謝紊亂、胃腸動力障礙、心臟病和腎功能衰竭，嚴重時甚至出現死亡。其中，兒童出現的不良反應主要為代謝紊亂[75]。2014 美國胃腸病協會指南[76]、2018 年中國共識[5]和 2019 年 ESGE 指南[32]也均不推薦使用磷酸鈉進行兒童腸道準備。
3.7 臨床問題 7：兒童腸道準備不充分時，有哪些補救方法？推薦意見 7：兒童腸道準備不充分時，建議臨床醫師先分析其影響因素，主要有便秘、首次排便時間大于 1 小時、未能完全服用清腸藥物等（2C）。兒童腸道準備不充分時，可采用口服 PEG 電解質散或生理鹽水灌腸的方式進行補救（2D）
由于兒童在腸道準備過程中依從性較差等原因，可能會造成腸道準備不夠充分，從而影響內鏡醫師對腸道觀察的視野，延長檢查時間，甚至導致檢查延期或取消，所以在兒童腸道準備不充分時，建議臨床醫師應先分析其影響因素，再進行相應的補救措施[77]。有研究顯示，便秘［OR＝3.6，95%CI（1.2，11.1）］、首次排便時間大于 1 小時［OR＝3.8，95%CI（1.1，12.1）］和未能完全服完瀉藥［OR＝4.1，95%CI（1.2，14.3）］是兒童腸道準備不充分的獨立危險因素[78]，而慢性便秘和未完全服用瀉藥同樣也是成人腸道準備不充分的獨立危險因素[79]。
在腸道準備不充分時的補救措施方面，有研究使用 Bristol 糞便性狀評分表（Bristol Stool Form Scale，BSFS）對結腸鏡檢查兒童的解便性狀進行了階段性的評估。檢查當日 6 點查看最近 1 次解便的性狀，BSFS≤5 分者加服 PEG 4 000（20 mL/kg）；11 點查看末次解便的性狀，BSFS≤5 分者取消當日結腸鏡檢查并延長腸道準備時間，BSFS=6 分者予溫熱生理鹽水灌腸，BSFS=7 分者不予溫生理鹽水灌腸；13 點行結腸鏡檢查，術中使用 BBPS 評分表記錄鏡下視野清晰度，結果顯示生理鹽水不灌腸與灌腸的腸道準備合格率之間無顯著差異[80]。而針對成人的研究顯示，與生理鹽水灌腸相比，在腸道準備不充分時（BBPS 總分<6 分或 3 段結腸中任意一段評分<2 分）口服 2 L PEG 進行補救后的結腸 BBPS 評分、腸道準備充分率和患者接受度均明顯較高，不良反應方面無顯著差異[81]；與 1 L PEG 灌腸相比，口服 2 L PEG 的右結腸與橫結腸準備充分率、BBPS 評分明顯更高，但灌腸組的腸道準備延遲時間和不良反應發生總數低于口服組，患者滿意度明顯高于口服組[82]。因此，對于腸道準備不充分的兒童，可采用口服 PEG 電解質散或生理鹽水灌腸的方式進行補救。
3.8 臨床問題 8：兒童做腸道準備時是否需要應用祛泡劑？推薦意見 8：推薦常規應用祛泡劑進行兒童腸道準備，目前常用的祛泡劑為西甲硅油和二甲硅油（1B）
在腸鏡檢查過程中，黏膜附著的泡沫可影響對消化道黏膜及病灶的觀察。而目前常用于腸道準備的祛泡劑主要為西甲硅油（或二甲硅油），該藥由二甲基硅油及二氧化硅等成分組成，主要通過直接作用于氣泡表面，降低其表面張力，使氣泡破裂釋放，最后通過腸道蠕動排出[83]。有研究顯示，與單獨口服 PEG 相比，西甲硅油和 PEG 聯用雖不能提高結腸鏡檢查盲腸插管率，但其腹脹率顯著降低[84]，并且聯用西甲硅油可以改善磷酸鈉鹽的腸道清潔效果和清腸藥物（磷酸鈉鹽、PEG、甘露醇、硫酸鎂）的祛泡效果，減輕患者檢查后的腹脹程度，增加患者檢查時的舒適程度[85]。針對兒童的研究結果顯示，西甲硅油聯合 PEG 可幫助患兒在經肛單氣囊小腸鏡檢查術前達到較為優質的腸道清潔效果，提高疾病確診率，降低不良反應及并發癥發生率[86]。有 RCT 對 12 小時前清流質飲食、不同劑量 PEG 單用、西甲硅油單用、西甲硅油與 PEG 聯用后兒童腸道準備的效果進行了評價，結果顯示 PEG 與西甲硅油聯用的腸道準備效果最優[87]。
西甲硅油用藥劑量方面，低劑量（200 mg）與高劑量西甲硅油（1 200 mg）在腸道準備效果和患者耐受性方面雖無差異，但低劑量西甲硅油在插管時間、右結腸 BS 評分和費用方面凸顯出優勢[88]。用藥時機方面，與結腸鏡檢查當天上午 5 點聯用西甲硅油相比，在結腸鏡檢查前一天晚上 5 點 PEG-Asc 與西甲硅油聯用可明顯改善腸道準備質量[89]；與檢查前 2 小時和 6 小時服用二甲硅油相比，檢查前 4 小時服用二甲硅油能更有效減少腸道內氣泡，并顯著提高患者對結腸鏡檢查的耐受度[90]。但針對西甲硅油用量和用藥時機的研究較少，且結果尚不一致，因此還需未來開展進一步高質量的臨床研究才可給出明確推薦。
3.9 臨床問題 9：針對擬行小腸膠囊內鏡和小腸鏡檢查的兒童，應如何進行腸道準備？推薦意見 9：對于擬行小腸膠囊內鏡檢查的兒童，推薦于檢查 4 小時前給予 25 mL/kg PEG 方案進行腸道準備，同時應常規應用祛泡劑（1B）。對于擬行遠端小腸鏡檢查的兒童，建議使用高劑量分次 PEG 聯合祛泡劑進行腸道準備（2B）；對于擬行空腸近端檢查的兒童，建議檢查前 12 小時禁食和檢查前 2～4 小時禁水進行腸道準備（2B）
根據臨床需求的不同，小腸膠囊內鏡與小腸鏡現已被應用于臨床。膠囊內鏡與結腸鏡相比，具有無創性，患者接受度更高[91]，而對于結腸鏡操作困難及診斷潛在小腸出血、腫瘤或梗阻等情況時，小腸鏡檢查則十分必要[92]。但由于小腸膠囊內鏡和小腸鏡類型不同，因此兩者的腸道準備方案也存在一定差異。有網狀 Meta 分析比較了 25 mL/kg PEG、50 mL/kg PEG、100 mL/kg PEG 和禁食這 4 種小腸膠囊內鏡準備方案的效果，結果顯示服用 50 mL/kg PEG 的患者效果最好，其次是服用 25 mL/kg PEG[93]。原始研究結果顯示，膠囊內鏡檢查 4 或 12 小時前分別使用 25 mL/kg PEG、50 mL/kg PEG 與不使用 PEG 這 5 種腸道準備方案相比較，檢查 4 小時前使用 25 mL/kg PEG 的效果較好，對腸道遠端部分的診斷率較高，且患者對 25 mL/kg PEG 方案的接受程度高于 50 mL/kg PEG 方案[94]；與小腸膠囊內鏡檢查 6 h 前服用 50 mL/kg PEG 相比，檢查 4 小時前服用 50 mL/kg PEG 方案的小腸內鏡圖像質量更優[95]；兒童小腸膠囊內鏡檢查前清流質飲食、不同劑量 PEG 單用、西甲硅油單用、西甲硅油與 PEG 聯用相比較，25 mL/kg PEG 與西甲硅油聯用的腸道清潔效果最好[87]；與不添加西甲硅油相比，小腸膠囊內鏡腸道準備時聯用西甲硅油（80 mg）具有更好的腸道清潔度[96]，所以推薦在檢查 4 小時前給予 25 mL/kg PEG 方案進行兒童小腸膠囊內鏡檢查的腸道準備，同時應常規使用祛泡劑。
對于小腸鏡的腸道準備，已有研究比較了單氣囊小腸鏡檢查前僅禁食與使用 PEG 進行腸道準備的效果及小腸鏡進入的深度，結果顯示：與禁食（檢查前 12 小時禁食，檢查前 2～4 小時禁水）相比，PEG 高劑量分次（檢查前一天下午 5 點給予 1 L PEG 溶液，檢查當日清晨另給予 1 L PEG 溶液）的插管深度更優，而兩組的腸道清潔度 BBPS 評分、患者舒適度和安全性方面無顯著差異[97]。由于高劑量分次 PEG 方案準備后的插管深度更優，所以此方案可用于擬行遠端小腸鏡檢查兒童的腸道準備；但若不考慮對插管深度的需求，對僅需要檢查空腸近端的患者，建議可采用禁食禁水的腸道準備方案。此外，有證據表明在兒童單氣囊小腸鏡檢查中，PEG 聯合西甲硅油后的疾病確診率顯著高于 PEG 單用，且不良反應發生率更低。因此建議對擬行遠端小腸鏡檢查的兒童，使用 PEG 的同時聯合使用祛泡劑[86]。
3.10 臨床問題 10：針對特殊疾病（便秘、炎癥性腸病、活動性下消化道出血）的兒童，腸道準備的注意事項有哪些？推薦意見 10：對于便秘的兒童，建議直接口服乳果糖聯合 PEG，或進行生理鹽水灌腸后再使用清腸藥物（2C）。對于處于炎癥性腸病活動期的兒童，建議采用低劑量的 PEG 進行腸道準備（2C）。對于活動性下消化道出血的兒童，嚴密監測下若僅少量出血，建議使用 PEG 進行腸道準備；若進行性出血影響機體循環，建議使用生理鹽水灌腸進行腸道準備（2D）
便秘是兒科的常見疾病，便秘患兒腸道排空能力差，如果腸道清潔程度不理想，不僅會影響消化鏡操作過程，更重要的是容易遺漏病變[98]。有研究顯示，對于成人便秘患者，在使用瀉藥前進行灌腸處理患者的 BBPS 評分及腸道質量明顯優于使用瀉藥后進行灌腸或不灌腸[99]；與 PEG 單用相比，乳果糖和 PEG 聯用的腸道清潔效果更優[100]。因此對于便秘的兒童，建議口服乳果糖聯合 PEG 或在使用清腸藥物前先進行生理鹽水灌腸。對于臨床上仍在部分使用的開塞露，目前也僅有成人證據表明，相比單純口服 PEG，PEG 聯合開塞露后的首次大便時間、大便清澈時間、排便次數、鏡下腸道清潔度均更優[101]。但由于開塞露的兩種制劑（一種為甘油制劑，另一種為甘露醇、硫酸鎂制劑）雖成分不同，作用原理卻均為高滲作用，結合甘露醇高滲溶液在腸道準備過程中可能會出現的問題[72,73]，因此本指南不對兒童腸道術前準備使用開塞露作出推薦。
由于 PEG 不會破壞結腸黏膜的組織學特征，所以可將其應用于炎癥性腸病的患者[102]。系統評價[103]與隊列研究[104]結果均顯示，對于炎癥性腸病成人患者，低劑量（2L）PEG 方案與高劑量（4L）PEG 方案在腸道清潔質量方面沒有差異，但低劑量 PEG 方案的耐受性和接受度更高。
對于活動性下消化道出血的成人患者，有證據表明使用 PEG 后的腸鏡插鏡成功率和第一次腸鏡檢查明確診斷率均顯著高于甘油或水灌腸[105]；且對于急診腸鏡檢查的成人患者，使用 PEG 鹽溶液進行腸道準備的成人患者的盲腸插鏡成功率占總成功率的 74%[106]，使用 PEG 溶液的出血灶診斷率顯著高于使用甘油或水灌腸，結腸鏡檢查重復率低于灌腸[107]。此外，2018 年中國共識[5]和 2019 年 ESGE 指南[32]均建議使用 PEG 方案進行下消化道出血成人患者的腸道準備。針對此臨床問題，由于目前尚無兒童相關證據，所以在參考現有成人證據的基礎上，結合兒童臨床實踐及兒科專家的討論和共識后，形成當前推薦意見。
4 討論
本指南是國內第一個基于系統檢索證據和應用 GRADE 分級系統制訂的兒童消化內鏡檢查前腸道準備指南，旨在充分解決當前臨床亟需解決的兒童腸道準備問題，并提出未來兒童腸道準備臨床研究的方向[108]。有指南將會根據臨床研究情況進行更新，以期更好地指導臨床實踐，最終達到消化內鏡精準診療。在指南制訂過程中，專家們廣泛參與及討論，發現當前已有研究結果與臨床實踐仍有差距。因此，在兒童消化內鏡檢查前的腸道準備這一領域還需要進一步開展高質量的研究，今后在應用該指南的過程中，也需要緊密結合臨床實踐，聯合全國消化內鏡同道進行更多的高水平、多中心的消化內鏡兒童腸道準備研究，提高腸道準備質量，減少患兒痛苦，推動兒童消化內鏡的進步與發展，助力兒童健康。
聲明：所有作者均聲明不存在任何利益沖突。
《中國兒童消化內鏡診療相關腸道準備快速指南（2020，西安）》指南制訂工作組名單
執筆：方瑩、陳耀龍
審校：令狐恩強
首席臨床專家：方瑩
首席方法學家：陳耀龍
指導委員會：李兆申（海軍軍醫大學長海醫院）、張澍田（首都醫科大學附屬北京友誼醫院）、令狐恩強（解放軍總醫院）、王寶西（空軍軍醫大學唐都醫院）、李在玲（北京大學第三醫院）、武海濱（西安交通大學附屬兒童醫院）、方瑩（西安交通大學附屬兒童醫院）、王朝霞（深圳市兒童醫院）、王麗波（吉林大學第一醫院）、陳耀龍（蘭州大學循證醫學中心/GRADE 中國中心）
秘書組：楊洪彬、張含花、王華、劉珊（西安交通大學附屬兒童醫院）
證據評價組：馬艷芳（蘭州大學循證醫學中心）；王健健、張靜怡、劉蕭、吳守媛、孫雅佳、任夢娟、劉云蘭、郭強強、劉輝、蘭慧、趙思雅（蘭州大學公共衛生學院/蘭州大學循證醫學中心）；史乾靈（蘭州大學第一臨床醫學院/蘭州大學循證醫學中心）；王子君、荀楊芹、王平、玉炫（蘭州大學基礎醫學院/蘭州大學循證醫學中心）；李沁原（重慶醫科大學附屬兒童醫院）
共識組（按姓氏漢語拼音排序）：白欣立（河北醫科大學第二醫院）、蔡雪梅（烏魯木齊兒童醫院）、陳峻（昆明市兒童醫院）、程艷波（河南省人民醫院）、單慶文（廣西醫科大學第一附屬醫院）、鄧朝暉（上海兒童醫學中心）、高峰玉（山東省婦幼保健院）、胡赤軍（湖北省婦幼保健院）、李濤（烏魯木齊兒童醫院）、李瑞鳳（內蒙古自治區婦幼保健院）、李小芹（河南省兒童醫院）、林瓊（無錫市兒童醫院）、劉英華（四川省醫學科學院·四川省人民醫院·電子科技大學醫學院）、梅紅（華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院）、邱敏霞（海南省人民醫院）、任曉俠（西安交通大學附屬兒童醫院）、萬盛華（江西省兒童醫院）、王朝霞（深圳市兒童醫院）、王豆（日喀則市人民醫院）、王麗波（吉林大學第一醫院）、王瑩（上海交通大學醫學院附屬新華醫院）、王玉梅（鄭州大學第三附屬醫院，河南省婦幼保健院）、魏緒霞（山東大學齊魯兒童醫院）、吳成（安徽省兒童醫院）、吳捷（國家兒童醫學中心首都醫科大學附屬北京兒童醫院）、肖園（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、謝曉麗（電子科技大學醫學院附屬婦女兒童醫院?成都市婦女兒童中心醫院）、熊復（四川省婦幼保健院）、徐曉紅（甘肅省婦幼保健院）、徐曉楠（蘭州大學第二醫院）、楊少奇（寧夏醫科大學總醫院）、葉紅（福建省婦幼保健院）、游潔玉（湖南省兒童醫院）、張晶（國家兒童醫學中心首都醫科大學附屬北京兒童醫院）、張琳（河北醫科大學第三醫院）、張俊華（銀川市兒童醫院）、張艷虹（青海省婦女兒童醫院）、趙青（山西省兒童醫院）、趙煜（天津市兒童醫院）、鐘雪梅（首都兒科研究所附屬兒童醫院）
外審組：金震東（海軍軍醫大學長海醫院）、孫梅（中國醫科大學附屬盛京醫院）、金玉（南京醫科大學附屬兒童醫院）、周平紅（復旦大學附屬中山醫院）、柴寧莉（解放軍總醫院）
