引用本文： 黃守強, 徐海燕, 熊俊, 項潔, 華芳慧. 針灸治療多囊卵巢綜合征不孕癥有效性的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(4): 431-437. doi: 10.7507/1672-2531.202009166 復制
多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種以高雄激素、高黃體生成激素和高卵泡刺激素水平為主要特征的生殖內分泌代謝疾病。臨床以持續無排卵、月經失調、不孕和多囊樣卵巢為主要表現，其病理核心是卵泡發育障礙。目前，該病在全球女性中的發生率為 5%～22%[1]，且全世界不育夫妻中 PCOS 導致的不孕約占 90%[2, 3]。
目前，關于 PCOS 不孕癥的機制尚不明確。大多數研究者認為可能與下丘腦-垂體-卵巢軸（hypothalamic-pituitary-ovarian axis，HPO）功能失調、遺傳、環境、體質肥胖、胰島素抵抗、精神心理等因素密切相關。對于 PCOS 不孕癥的治療，現以促排卵、糾正代謝障礙及改善癥狀等為主。但部分患者療效不佳，且長期用藥易導致肥胖、卵泡過度刺激綜合征、低受孕、高流產、抑郁等一系列不良反應。因此，尋求積極有效安全的早期臨床干預措施，提高妊娠率是臨床研究的重點。
近年來，針灸作為一種外源性的非藥物療法，因其療效明確、操作簡便，深受研究者關注。已有研究證實針灸能促進 HPO 軸功能正常化及順利排卵[4]，改善子宮內膜收容性[5]。但目前研究報道針灸治療 PCOS 不孕癥的療效不一，臨床療效和安全性尚不明確。因此，本研究系統評價針灸治療 PCOS 不孕癥的有效性和安全性，以期為臨床決策提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
明確診斷為 PCOS 不孕癥的患者，年齡為 20～40 歲，病例來源不限。西醫診斷標準：參照 2003 年鹿特丹會議推薦標準、《婦產科學》診斷標準或歐洲生殖協會診斷標準；中醫診斷標準：《中藥新藥臨床研究指導原則》或《中醫婦科學》診斷標準。
1.1.3 干預措施
試驗組：采取單純的針灸（普通針刺、電針、穴位埋線、穴位注射、灸法）或針灸聯合常規藥物；對照組：選用安慰劑（包括假針刺）或常規藥物。
1.1.4 結局指標
① 主要結局指標：妊娠率，受試者在排卵 15 天后，月經仍未來潮，即采用尿人絨毛促性腺激素（human choionic gonadotophin，HCG）試紙自測，如結果呈陽性，進一步檢查血清 HCG、孕酮（progesterone，P）以確認是否懷孕；② 次要結局指標：排卵率或周期排卵率；各激素水平或比值，包括：促卵泡生成激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、促黃體生成素（luteinising hormone，LH）、LH/FSH 和睪酮（testosterone，T）；不良反應發生率。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 數據錯誤或無法獲取數據；③ 合并心血管疾病等嚴重原發性疾病；④ 伴其他不孕癥相關因素，如生殖器官器質性病變。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data、CBM 和 VIP 數據庫，搜集針灸治療 PCOS 不孕癥的 RCT，檢索時限均為建庫至 2020 年 1 月 5 日。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。中文檢索詞包括：多囊卵巢綜合征、不孕癥、PCOS、針灸、針刺、電針、耳針、穴位注射等；英文檢索詞包括：polycystic ovarian syndrome、PCOS、infertility、acupuncture、electro acupuncture、acupoint injection、moxibustion 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
圖1
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具[6]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。計量資料采用標準均數差（standardized mean difference，SMD）為效應分析統計量，二分類變量采用相對危險度（relative risk，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 1 794 篇，經逐層篩選，最終納入 28 個 RCT[7-34]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
見表 2。
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 妊娠率
2.4.1.1 針灸+中藥 vs. 中藥
共納入 3 個 RCT[7-9]，包括 249 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組差異無統計學意義［RR=1.36，95%CI（0.93，1.99），P=0.11］（表 3）。
表3
針灸治療 PCOS 不孕患者的 Meta 分析結果
2.4.1.2 針灸+西藥 vs. 西藥
共納入 14 個 RCT[10-12, 14-23, 25]，包括 1 071 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，針灸+西藥可提高患者妊娠率［RR=1.75，95%CI（1.50，2.03），P<0.000 01］（表 3）。
2.4.1.3 針灸 vs. 西藥
共納入 8 個 RCT[26, 27, 29-34]，包括 580 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，針灸可提高患者妊娠率［RR=1.80，95%CI（1.45，2.23），P<0.000 01］（表 3）。
2.4.2 排卵率
2.4.2.1 針灸+中藥 vs. 中藥
共納入 2 個 RCT[7, 8]，包括 126 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，針灸+中藥可提高排卵率［RR=1.65，95%CI（1.26，2.16），P=0.000 2］。
2.4.2.2 針灸+西藥 vs. 西藥
共納入 8 個 RCT[10-12, 14, 17, 18, 23, 24]，包括 627 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，針灸+西藥可提高排卵率［RR=1.29，95%CI（1.18，1.41），P<0.000 01］（表 3）。
2.4.2.3 針灸 vs. 西藥
共納入 4 個 RCT[26, 28, 32, 33]，包括 332 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，針灸可提高排卵率［RR=1.33，95%CI（1.15，1.54），P=0.000 1］（表 3）。
2.4.3 周期排卵率
2.4.3.1 針灸+中藥 vs. 中藥
共納入 1 個 RCT[9]，包括 63 例患者，結果顯示針灸+中藥可提高患者周期排卵率。
2.4.3.2 針灸+西藥 vs. 西藥
共納入 4 個 RCT[15, 16, 21, 22]，包括 258 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，針灸+西藥可提高患者周期排卵率［RR=1.47，95%CI（1.32，1.64），P<0.000 01］（表 3）。
2.4.4 FSH
2.4.4.1 針灸+中藥 vs. 中藥
共納入 3 個 RCT[7-9]，包括 249 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，針灸+中藥可降低 FSH［SMD=?0.28，95%CI（?0.53，?0.03），P=0.03］（表 3）。
2.4.4.2 針灸+西藥 vs. 西藥
共納入 7 個 RCT[11, 12, 14, 15, 19, 21, 24]，包括 571 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組差異無統計學意義［SMD=0.31，95%CI（0.00，0.61），P=0.05］（表 3）。
2.4.4.3 針灸 vs. 西藥
共納入 4 個 RCT[26, 28, 30, 33]，包括 332 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組差異無統計學意義［SMD=?0.27，95%CI（?0.91，0.37），P=0.40］（表 3）。
2.4.5 LH 水平
2.4.5.1 針灸+中藥 vs. 中藥
共納入 3 個 RCT[7-9]，包括 249 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組差異無統計學意義［SMD=?0.42，95%CI(?0.91，0.06)，P=0.08］（表 3）。
2.4.5.2 針灸+西藥 vs. 西藥
共納入 7 個 RCT[11, 12, 14, 15, 19, 21, 24]，包括 571 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，針灸+西藥可降低 LH［SMD=?1.09，95%CI（?1.64，?0.53），P=0.000 1］（表 3）。
2.4.5.3 針灸 vs. 西藥
納入 5 個 RCT[26, 28, 30, 32, 33]，包括 392 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，針灸可降低 LH［SMD=?0.62，95%CI（?0.96，?0.28），P=0.000 4］（表 3）。
2.4.6 LH/FSH
2.4.6.1 針灸+西藥 vs. 西藥
共納入 3 個 RCT[13-15]，包括 220 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，針灸+西藥可降低 LH/FSH［SMD=?1.30，95%CI（?2.35，?0.25），P=0.02］（表 3）。
2.4.6.2 針灸 vs. 西藥
共納入 2 個 RCT[30, 34]，包括 120 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，針灸可降低 LH/FSH［SMD=?0.65，95%CI（?1.02，?0.29），P=0.000 5］。
2.4.7 T 水平
2.4.7.1 針灸+中藥 vs. 中藥
共納入 3 個 RCT[7-9]，包括 249 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組差異無統計學意義［SMD=?0.25，95%CI（?0.50，0.00），P=0.05］（表 3）。
2.4.7.2 針灸+西藥 vs. 西藥
共納入 8 個 RCT[12-15, 17, 19, 20, 24]，包括 555 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，針灸+西藥可降低 T 水平［SMD=?1.13，95%CI（?1.59，?0.66），P<0.000 01］（表 3）。
2.4.7.3 針灸 vs. 西藥
共納入 4 個 RCT[26, 30, 32, 34]，包括 240 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組差異無統計學意義［SMD=?1.00，95%CI（?2.13，?0.14），P=0.09］（表 3）。
2.4.8 總不良反應發生率
共納入 12 個 RCT[7, 9, 10, 14, 15, 17, 19, 23, 24, 26, 28, 29]，包括 899 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，針灸治療 PCOS 不孕癥的總不良反應發生率更低［RR=0.52，95%CI（0.29，0.96），P=0.04］（表 3）。
2.5 敏感性分析
采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，剔除后合并結果無顯著改變，提示 Meta 分析結果較穩定。
3 討論
PCOS 是一種以生殖功能障礙與代謝異常為主要特征的內分泌疾病，常見于青春期女性和育齡婦女，是導致不孕的主要原因之一[35]。針灸對 HPO 軸的分泌功能具有良性的調節作用[36]，通過調節阿片肽水平，影響下丘腦促性腺激素釋放激素，促進垂體黃體生成素和促卵泡激素分泌，促進 HPO 軸功能正常化及順利排卵。同時可改善子宮和卵巢局部的供血，提高子宮內膜容受性，緩解焦慮、抑郁等不良中樞精神狀態等[37]。雖然既往已發表了 2 篇相關系統評價，但其中 1 篇[38]納入研究數量少，方法學質量很低，且結局指標較為單一。另 1 篇[39]納入研究均為中藥+針灸 vs. 西藥，不能單獨證明針灸治療的有效性。本研究系統評價了針灸單用、針灸+中藥、針灸+西藥治療 PCOS 不孕癥的療效，結果發現針灸 vs. 西藥或針灸+西藥 vs. 西藥均可提高患者妊娠率和排卵率，敏感性分析提示合并結果較穩定。本研究還分析了針灸對激素水平的影響，結果發現針灸或針灸+西藥可降低 LH，針灸+西藥可明顯降低 T 水平，但因納入研究間異質性較大，對待此結果應謹慎。
本研究的局限性：①納入研究干預措施如聯合用藥種類、針灸形式、穴位選擇、治療頻率、療程及療效評定標準等差異較大，受研究數量限制無法進行進一步行亞組分析，影響結果的準確性；② 納入研究大多未進行分配隱藏和盲法，可能導致選擇、實施等偏倚；③納入研究樣本量較少，大多未明確隨訪時間或隨訪時間較短，缺乏對妊娠結局、胎數和活胎等后期指標的評價，長期效果不明確。
綜上所述，現有證據表明，針灸單用或與西藥聯用治療 PCOS 不孕癥可明顯提高妊娠率、排卵率及改善激素水平。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種以高雄激素、高黃體生成激素和高卵泡刺激素水平為主要特征的生殖內分泌代謝疾病。臨床以持續無排卵、月經失調、不孕和多囊樣卵巢為主要表現，其病理核心是卵泡發育障礙。目前，該病在全球女性中的發生率為 5%～22%[1]，且全世界不育夫妻中 PCOS 導致的不孕約占 90%[2, 3]。
目前，關于 PCOS 不孕癥的機制尚不明確。大多數研究者認為可能與下丘腦-垂體-卵巢軸（hypothalamic-pituitary-ovarian axis，HPO）功能失調、遺傳、環境、體質肥胖、胰島素抵抗、精神心理等因素密切相關。對于 PCOS 不孕癥的治療，現以促排卵、糾正代謝障礙及改善癥狀等為主。但部分患者療效不佳，且長期用藥易導致肥胖、卵泡過度刺激綜合征、低受孕、高流產、抑郁等一系列不良反應。因此，尋求積極有效安全的早期臨床干預措施，提高妊娠率是臨床研究的重點。
近年來，針灸作為一種外源性的非藥物療法，因其療效明確、操作簡便，深受研究者關注。已有研究證實針灸能促進 HPO 軸功能正常化及順利排卵[4]，改善子宮內膜收容性[5]。但目前研究報道針灸治療 PCOS 不孕癥的療效不一，臨床療效和安全性尚不明確。因此，本研究系統評價針灸治療 PCOS 不孕癥的有效性和安全性，以期為臨床決策提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
明確診斷為 PCOS 不孕癥的患者，年齡為 20～40 歲，病例來源不限。西醫診斷標準：參照 2003 年鹿特丹會議推薦標準、《婦產科學》診斷標準或歐洲生殖協會診斷標準；中醫診斷標準：《中藥新藥臨床研究指導原則》或《中醫婦科學》診斷標準。
1.1.3 干預措施
試驗組：采取單純的針灸（普通針刺、電針、穴位埋線、穴位注射、灸法）或針灸聯合常規藥物；對照組：選用安慰劑（包括假針刺）或常規藥物。
1.1.4 結局指標
① 主要結局指標：妊娠率，受試者在排卵 15 天后，月經仍未來潮，即采用尿人絨毛促性腺激素（human choionic gonadotophin，HCG）試紙自測，如結果呈陽性，進一步檢查血清 HCG、孕酮（progesterone，P）以確認是否懷孕；② 次要結局指標：排卵率或周期排卵率；各激素水平或比值，包括：促卵泡生成激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、促黃體生成素（luteinising hormone，LH）、LH/FSH 和睪酮（testosterone，T）；不良反應發生率。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 數據錯誤或無法獲取數據；③ 合并心血管疾病等嚴重原發性疾病；④ 伴其他不孕癥相關因素，如生殖器官器質性病變。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data、CBM 和 VIP 數據庫，搜集針灸治療 PCOS 不孕癥的 RCT，檢索時限均為建庫至 2020 年 1 月 5 日。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，并根據各數據庫特點進行調整。同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。中文檢索詞包括：多囊卵巢綜合征、不孕癥、PCOS、針灸、針刺、電針、耳針、穴位注射等；英文檢索詞包括：polycystic ovarian syndrome、PCOS、infertility、acupuncture、electro acupuncture、acupoint injection、moxibustion 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
圖1
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具[6]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。計量資料采用標準均數差（standardized mean difference，SMD）為效應分析統計量，二分類變量采用相對危險度（relative risk，RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 1 794 篇，經逐層篩選，最終納入 28 個 RCT[7-34]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
見表 2。
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 妊娠率
2.4.1.1 針灸+中藥 vs. 中藥
共納入 3 個 RCT[7-9]，包括 249 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組差異無統計學意義［RR=1.36，95%CI（0.93，1.99），P=0.11］（表 3）。
表3
針灸治療 PCOS 不孕患者的 Meta 分析結果
2.4.1.2 針灸+西藥 vs. 西藥
共納入 14 個 RCT[10-12, 14-23, 25]，包括 1 071 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，針灸+西藥可提高患者妊娠率［RR=1.75，95%CI（1.50，2.03），P<0.000 01］（表 3）。
2.4.1.3 針灸 vs. 西藥
共納入 8 個 RCT[26, 27, 29-34]，包括 580 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，針灸可提高患者妊娠率［RR=1.80，95%CI（1.45，2.23），P<0.000 01］（表 3）。
2.4.2 排卵率
2.4.2.1 針灸+中藥 vs. 中藥
共納入 2 個 RCT[7, 8]，包括 126 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，針灸+中藥可提高排卵率［RR=1.65，95%CI（1.26，2.16），P=0.000 2］。
2.4.2.2 針灸+西藥 vs. 西藥
共納入 8 個 RCT[10-12, 14, 17, 18, 23, 24]，包括 627 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，針灸+西藥可提高排卵率［RR=1.29，95%CI（1.18，1.41），P<0.000 01］（表 3）。
2.4.2.3 針灸 vs. 西藥
共納入 4 個 RCT[26, 28, 32, 33]，包括 332 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，針灸可提高排卵率［RR=1.33，95%CI（1.15，1.54），P=0.000 1］（表 3）。
2.4.3 周期排卵率
2.4.3.1 針灸+中藥 vs. 中藥
共納入 1 個 RCT[9]，包括 63 例患者，結果顯示針灸+中藥可提高患者周期排卵率。
2.4.3.2 針灸+西藥 vs. 西藥
共納入 4 個 RCT[15, 16, 21, 22]，包括 258 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，針灸+西藥可提高患者周期排卵率［RR=1.47，95%CI（1.32，1.64），P<0.000 01］（表 3）。
2.4.4 FSH
2.4.4.1 針灸+中藥 vs. 中藥
共納入 3 個 RCT[7-9]，包括 249 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，針灸+中藥可降低 FSH［SMD=?0.28，95%CI（?0.53，?0.03），P=0.03］（表 3）。
2.4.4.2 針灸+西藥 vs. 西藥
共納入 7 個 RCT[11, 12, 14, 15, 19, 21, 24]，包括 571 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組差異無統計學意義［SMD=0.31，95%CI（0.00，0.61），P=0.05］（表 3）。
2.4.4.3 針灸 vs. 西藥
共納入 4 個 RCT[26, 28, 30, 33]，包括 332 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組差異無統計學意義［SMD=?0.27，95%CI（?0.91，0.37），P=0.40］（表 3）。
2.4.5 LH 水平
2.4.5.1 針灸+中藥 vs. 中藥
共納入 3 個 RCT[7-9]，包括 249 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組差異無統計學意義［SMD=?0.42，95%CI(?0.91，0.06)，P=0.08］（表 3）。
2.4.5.2 針灸+西藥 vs. 西藥
共納入 7 個 RCT[11, 12, 14, 15, 19, 21, 24]，包括 571 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，針灸+西藥可降低 LH［SMD=?1.09，95%CI（?1.64，?0.53），P=0.000 1］（表 3）。
2.4.5.3 針灸 vs. 西藥
納入 5 個 RCT[26, 28, 30, 32, 33]，包括 392 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，針灸可降低 LH［SMD=?0.62，95%CI（?0.96，?0.28），P=0.000 4］（表 3）。
2.4.6 LH/FSH
2.4.6.1 針灸+西藥 vs. 西藥
共納入 3 個 RCT[13-15]，包括 220 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，針灸+西藥可降低 LH/FSH［SMD=?1.30，95%CI（?2.35，?0.25），P=0.02］（表 3）。
2.4.6.2 針灸 vs. 西藥
共納入 2 個 RCT[30, 34]，包括 120 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，針灸可降低 LH/FSH［SMD=?0.65，95%CI（?1.02，?0.29），P=0.000 5］。
2.4.7 T 水平
2.4.7.1 針灸+中藥 vs. 中藥
共納入 3 個 RCT[7-9]，包括 249 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組差異無統計學意義［SMD=?0.25，95%CI（?0.50，0.00），P=0.05］（表 3）。
2.4.7.2 針灸+西藥 vs. 西藥
共納入 8 個 RCT[12-15, 17, 19, 20, 24]，包括 555 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，針灸+西藥可降低 T 水平［SMD=?1.13，95%CI（?1.59，?0.66），P<0.000 01］（表 3）。
2.4.7.3 針灸 vs. 西藥
共納入 4 個 RCT[26, 30, 32, 34]，包括 240 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組差異無統計學意義［SMD=?1.00，95%CI（?2.13，?0.14），P=0.09］（表 3）。
2.4.8 總不良反應發生率
共納入 12 個 RCT[7, 9, 10, 14, 15, 17, 19, 23, 24, 26, 28, 29]，包括 899 例患者。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，針灸治療 PCOS 不孕癥的總不良反應發生率更低［RR=0.52，95%CI（0.29，0.96），P=0.04］（表 3）。
2.5 敏感性分析
采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，剔除后合并結果無顯著改變，提示 Meta 分析結果較穩定。
3 討論
PCOS 是一種以生殖功能障礙與代謝異常為主要特征的內分泌疾病，常見于青春期女性和育齡婦女，是導致不孕的主要原因之一[35]。針灸對 HPO 軸的分泌功能具有良性的調節作用[36]，通過調節阿片肽水平，影響下丘腦促性腺激素釋放激素，促進垂體黃體生成素和促卵泡激素分泌，促進 HPO 軸功能正常化及順利排卵。同時可改善子宮和卵巢局部的供血，提高子宮內膜容受性，緩解焦慮、抑郁等不良中樞精神狀態等[37]。雖然既往已發表了 2 篇相關系統評價，但其中 1 篇[38]納入研究數量少，方法學質量很低，且結局指標較為單一。另 1 篇[39]納入研究均為中藥+針灸 vs. 西藥，不能單獨證明針灸治療的有效性。本研究系統評價了針灸單用、針灸+中藥、針灸+西藥治療 PCOS 不孕癥的療效，結果發現針灸 vs. 西藥或針灸+西藥 vs. 西藥均可提高患者妊娠率和排卵率，敏感性分析提示合并結果較穩定。本研究還分析了針灸對激素水平的影響，結果發現針灸或針灸+西藥可降低 LH，針灸+西藥可明顯降低 T 水平，但因納入研究間異質性較大，對待此結果應謹慎。
本研究的局限性：①納入研究干預措施如聯合用藥種類、針灸形式、穴位選擇、治療頻率、療程及療效評定標準等差異較大，受研究數量限制無法進行進一步行亞組分析，影響結果的準確性；② 納入研究大多未進行分配隱藏和盲法，可能導致選擇、實施等偏倚；③納入研究樣本量較少，大多未明確隨訪時間或隨訪時間較短，缺乏對妊娠結局、胎數和活胎等后期指標的評價，長期效果不明確。
綜上所述，現有證據表明，針灸單用或與西藥聯用治療 PCOS 不孕癥可明顯提高妊娠率、排卵率及改善激素水平。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
