引用本文： 張浩, 董洋洋, 馬萍, 丁文清. 中國兒童青少年維生素 D 營養狀況的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(3): 284-289. doi: 10.7507/1672-2531.202009106 復制
作為固醇類衍生物，維生素 D 能夠促進小腸對鈣、磷的吸收，調節骨骼代謝生長[1]、參與體內多種細胞增殖、分化和凋亡[2]，是兒童青少年生長發育必需的營養素。維生素 D 缺乏會導致佝僂病和相關的睡眠障礙、骨骼畸形和精神癥狀，是長期困擾兒童健康的嚴重問題[3]。準確了解維生素 D 在兒童青少年中的分布情況對預防佝僂病、促進生長發育具有重要意義。但由于調查對象、時間、地區、診斷標準和檢測方法等差異，不同時間地區發表的研究維生素 D 缺乏和不足檢出率差異較大，缺乏全面的兒童青少年維生素 D 流行現狀及變化趨勢分析。因此，本文系統評價我國兒童青少年維生素 D 營養現狀，以期為維生素 D 缺乏的早期預防和控制提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
6～18 歲的中國兒童青少年。
1.1.3 診斷標準
根據中華醫學會兒科學分會兒童保健學組《兒童微量營養素缺乏防治建議》，以血清 25-（OH）D 水平作為判斷維生素 D 營養狀況判斷標準：50～250 nmol/L 為充足，37.5～50 nmol/L 為不足，<12.5 nmol/L 為缺乏。
1.1.4 結局指標
① 維生素 D 缺乏率；② 維生素 D 不足率。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 調查對象來自醫院病例；③ 信息不完整或有邏輯錯誤的數據。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CNKI、WanFang Data、VIP、CBM 和 PubMed 數據庫，搜集有關中國兒童青少年維生素 D 水平的橫斷面研究，檢索時限均由建庫至 2020 年 9 月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。中文檢索詞包括：維生素 D、兒童、青少年、中小學生、缺乏、不足等；英文檢索詞包括：Vitamin D、25-Hydroxyvitamin D、cholecalciferol、inadequacy、insufficient、deficiency、child、adolescent、teen、youth、epidemiology、China 等。以 CNKI 數據庫為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究第一作者、發表年份等；② 研究對象的年齡、性別、所在地等；③ 偏倚風險評價的關鍵因素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名評價者采用目前國際通用的美國醫療保健研究與質量局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）[4]制定的觀察性研究評價工具對納入研究的質量進行評價。該工具包含 11 個條目，分別用“是”，“否”和“不清楚”作答。回答“否”或“不清楚”得 0 分，回答“是”得 1 分。各條目總分 0～3 分為低質量，4～7 分為中等質量，8～11 分為高質量。
1.5 統計分析
采用 Stata 11.0 軟件進行統計分析。以發生率[5]為效應分析統計量，并提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。根據不同性別、年齡、地區（參考通用的南北區域劃分標準，以秦嶺-淮河線為界）[6]和時期維度進行亞組分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 1 197 篇，經逐層篩選，最終納入 23 個橫斷面研究[7-29]，總樣本量為 38 047 例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 總維生素 D 缺乏率和總維生素 D 不足率
共納入 23 個橫斷面研究[7-29]。Meta 分析結果顯示，中國兒童青少年維生素 D 缺乏率為 27.9%［95%CI（21.9%，33.8%）］，維生素 D 不足率為 31.6%［95%CI（25.7%，37.6%）］（表 3）。
表3
中國兒童青少年維生素 D 缺乏率的 Meta 分析
2.3.2 亞組分析
2.3.2.1 維生素 D 缺乏率
Meta 分析結果顯示，女孩維生素 D 缺乏率高于男孩（25.3% vs. 22.5%），10～18 歲兒童青少年高于 6～9 歲（44.9% vs. 32.9%），北方兒童青少年高于南方（36.1% vs. 14.8%），城市兒童青少年高于農村（29.9% vs. 24.9%）（表 3）。
2.3.2.2 維生素 D 不足率
Meta 分析結果顯示，女性、6～9 歲年齡段、南方地區、農村兒童維生素 D 不足率依次為 35.4%、38.1%、33.5%、39.4%，分別高于男性、10～18 歲年齡段、北方地區、城市兒童的 33.6%、34.9%、29.8%、28.1%。
2.3.2.3 不同時期維生素 D 合并率
共納入 21 個橫斷面研究[7-10, 12, 14-29]。Meta 分析結果顯示，與 2011～2014 年相比，2015～2018 年中國兒童青少年維生素 D 不足率（27.3% vs. 35.5%）有所下降，缺乏率（34.9% vs. 17.6%）明顯上升。
2.4 敏感性分析
采用逐一刪除單個研究的方法進行敏感性分析，結果顯示合并率未發生明顯改變，提示結果的穩定性較好。
3 討論
本研究結果顯示，全國 1/3 省份都曾開展過兒童青少年維生素 D 狀況的流行病學調查，Meta 分析結果顯示我國兒童青少年維生素 D 缺乏率和不足率分別為 27.9% 和 31.6%，明顯高于 2001～2006 年美國居民健康與營養狀況調查（NHANES）0～18 歲兒童青少年維生素 D 缺乏率（4.7%）和不足率（18.1%）[30]。可見維生素 D 缺乏已成為當前困擾我國兒童青少年健康成長的問題[31]。
目前，不同研究維生素 D 缺乏率性別差異的結果不盡相同[32, 33]。本研究結果顯示女孩維生素 D 缺乏率高于男孩，但差異并不明顯，結論有待進一步證明。本研究表明較高年齡段兒童青少年維生素 D 缺乏的發生率更高，與以往研究結果類似[34]。其主要原因可能是兒童進入青春期后出現第二個生長發育高峰，對維生素 D 的需求量大幅提升，然而戶外活動時間卻大幅縮減，日光暴露缺乏，造成維生素 D 的不足與缺乏。另外，隨著年齡增加維生素 D 補充率也逐漸降低，一項調查中國 9 個不同地區兒童青少年維生素 D 補充行為的研究顯示，維生素 D 補充率與年齡呈現明顯的負相關關系[35]，可能是造成高年齡段兒童維生素 D 缺乏率高的另一個原因。有研究[36]表明，北方兒童青少年維生素 D 缺乏率高于南方，與本研究結果一致。一方面由于北方地區日照時間短，紫外線暴露較南方地區低；另一方面，北方部分城市空氣污染較嚴重，可能阻擋紫外線照射，造成人體自身維生素 D 合成不足。不同時期兒童青少年維生素 D 水平分析結果顯示，與 2011～2014 年相比，2015～2018 年我國兒童青少年維生素 D 不足率有所下降，而缺乏率顯著升高，反映出當前我國兒童青少年維生素 D 營養狀況呈現非良性的發展現狀。
本研究的局限性：① 本研究僅納入橫斷面研究，受研究設計所限，僅顯示不同時期的維生素 D 缺乏發生率，無法對維生素 D 缺乏的相關因素進行分析；② 當前缺乏統一的維生素 D 缺乏和不足標準，納入研究標準并不完全一致，可能影響結果的準確性；③ 合并分析時存在較大的異質性，由于干擾因素太多，難以通過亞組分析降低異質性。
綜上所述，當前證據顯示，中國兒童青少年維生素 D 缺乏率較高且呈上升趨勢。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
作為固醇類衍生物，維生素 D 能夠促進小腸對鈣、磷的吸收，調節骨骼代謝生長[1]、參與體內多種細胞增殖、分化和凋亡[2]，是兒童青少年生長發育必需的營養素。維生素 D 缺乏會導致佝僂病和相關的睡眠障礙、骨骼畸形和精神癥狀，是長期困擾兒童健康的嚴重問題[3]。準確了解維生素 D 在兒童青少年中的分布情況對預防佝僂病、促進生長發育具有重要意義。但由于調查對象、時間、地區、診斷標準和檢測方法等差異，不同時間地區發表的研究維生素 D 缺乏和不足檢出率差異較大，缺乏全面的兒童青少年維生素 D 流行現狀及變化趨勢分析。因此，本文系統評價我國兒童青少年維生素 D 營養現狀，以期為維生素 D 缺乏的早期預防和控制提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面研究。
1.1.2 研究對象
6～18 歲的中國兒童青少年。
1.1.3 診斷標準
根據中華醫學會兒科學分會兒童保健學組《兒童微量營養素缺乏防治建議》，以血清 25-（OH）D 水平作為判斷維生素 D 營養狀況判斷標準：50～250 nmol/L 為充足，37.5～50 nmol/L 為不足，<12.5 nmol/L 為缺乏。
1.1.4 結局指標
① 維生素 D 缺乏率；② 維生素 D 不足率。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 調查對象來自醫院病例；③ 信息不完整或有邏輯錯誤的數據。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CNKI、WanFang Data、VIP、CBM 和 PubMed 數據庫，搜集有關中國兒童青少年維生素 D 水平的橫斷面研究，檢索時限均由建庫至 2020 年 9 月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，同時檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。中文檢索詞包括：維生素 D、兒童、青少年、中小學生、缺乏、不足等；英文檢索詞包括：Vitamin D、25-Hydroxyvitamin D、cholecalciferol、inadequacy、insufficient、deficiency、child、adolescent、teen、youth、epidemiology、China 等。以 CNKI 數據庫為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究第一作者、發表年份等；② 研究對象的年齡、性別、所在地等；③ 偏倚風險評價的關鍵因素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名評價者采用目前國際通用的美國醫療保健研究與質量局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）[4]制定的觀察性研究評價工具對納入研究的質量進行評價。該工具包含 11 個條目，分別用“是”，“否”和“不清楚”作答。回答“否”或“不清楚”得 0 分，回答“是”得 1 分。各條目總分 0～3 分為低質量，4～7 分為中等質量，8～11 分為高質量。
1.5 統計分析
采用 Stata 11.0 軟件進行統計分析。以發生率[5]為效應分析統計量，并提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。根據不同性別、年齡、地區（參考通用的南北區域劃分標準，以秦嶺-淮河線為界）[6]和時期維度進行亞組分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 1 197 篇，經逐層篩選，最終納入 23 個橫斷面研究[7-29]，總樣本量為 38 047 例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 總維生素 D 缺乏率和總維生素 D 不足率
共納入 23 個橫斷面研究[7-29]。Meta 分析結果顯示，中國兒童青少年維生素 D 缺乏率為 27.9%［95%CI（21.9%，33.8%）］，維生素 D 不足率為 31.6%［95%CI（25.7%，37.6%）］（表 3）。
表3
中國兒童青少年維生素 D 缺乏率的 Meta 分析
2.3.2 亞組分析
2.3.2.1 維生素 D 缺乏率
Meta 分析結果顯示，女孩維生素 D 缺乏率高于男孩（25.3% vs. 22.5%），10～18 歲兒童青少年高于 6～9 歲（44.9% vs. 32.9%），北方兒童青少年高于南方（36.1% vs. 14.8%），城市兒童青少年高于農村（29.9% vs. 24.9%）（表 3）。
2.3.2.2 維生素 D 不足率
Meta 分析結果顯示，女性、6～9 歲年齡段、南方地區、農村兒童維生素 D 不足率依次為 35.4%、38.1%、33.5%、39.4%，分別高于男性、10～18 歲年齡段、北方地區、城市兒童的 33.6%、34.9%、29.8%、28.1%。
2.3.2.3 不同時期維生素 D 合并率
共納入 21 個橫斷面研究[7-10, 12, 14-29]。Meta 分析結果顯示，與 2011～2014 年相比，2015～2018 年中國兒童青少年維生素 D 不足率（27.3% vs. 35.5%）有所下降，缺乏率（34.9% vs. 17.6%）明顯上升。
2.4 敏感性分析
采用逐一刪除單個研究的方法進行敏感性分析，結果顯示合并率未發生明顯改變，提示結果的穩定性較好。
3 討論
本研究結果顯示，全國 1/3 省份都曾開展過兒童青少年維生素 D 狀況的流行病學調查，Meta 分析結果顯示我國兒童青少年維生素 D 缺乏率和不足率分別為 27.9% 和 31.6%，明顯高于 2001～2006 年美國居民健康與營養狀況調查（NHANES）0～18 歲兒童青少年維生素 D 缺乏率（4.7%）和不足率（18.1%）[30]。可見維生素 D 缺乏已成為當前困擾我國兒童青少年健康成長的問題[31]。
目前，不同研究維生素 D 缺乏率性別差異的結果不盡相同[32, 33]。本研究結果顯示女孩維生素 D 缺乏率高于男孩，但差異并不明顯，結論有待進一步證明。本研究表明較高年齡段兒童青少年維生素 D 缺乏的發生率更高，與以往研究結果類似[34]。其主要原因可能是兒童進入青春期后出現第二個生長發育高峰，對維生素 D 的需求量大幅提升，然而戶外活動時間卻大幅縮減，日光暴露缺乏，造成維生素 D 的不足與缺乏。另外，隨著年齡增加維生素 D 補充率也逐漸降低，一項調查中國 9 個不同地區兒童青少年維生素 D 補充行為的研究顯示，維生素 D 補充率與年齡呈現明顯的負相關關系[35]，可能是造成高年齡段兒童維生素 D 缺乏率高的另一個原因。有研究[36]表明，北方兒童青少年維生素 D 缺乏率高于南方，與本研究結果一致。一方面由于北方地區日照時間短，紫外線暴露較南方地區低；另一方面，北方部分城市空氣污染較嚴重，可能阻擋紫外線照射，造成人體自身維生素 D 合成不足。不同時期兒童青少年維生素 D 水平分析結果顯示，與 2011～2014 年相比，2015～2018 年我國兒童青少年維生素 D 不足率有所下降，而缺乏率顯著升高，反映出當前我國兒童青少年維生素 D 營養狀況呈現非良性的發展現狀。
本研究的局限性：① 本研究僅納入橫斷面研究，受研究設計所限，僅顯示不同時期的維生素 D 缺乏發生率，無法對維生素 D 缺乏的相關因素進行分析；② 當前缺乏統一的維生素 D 缺乏和不足標準，納入研究標準并不完全一致，可能影響結果的準確性；③ 合并分析時存在較大的異質性，由于干擾因素太多，難以通過亞組分析降低異質性。
綜上所述，當前證據顯示，中國兒童青少年維生素 D 缺乏率較高且呈上升趨勢。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
