引用本文： 林春容, 劉廣鈺, 曹甜甜, 劉興會. 完全性子宮破裂危險因素的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2020, 20(10): 1187-1192. doi: 10.7507/1672-2531.202006145 復制
子宮破裂指妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發生破裂，是直接危及產婦及胎兒生命的嚴重并發癥[1]。隨著剖宮產率的上升、剖宮產后再次妊娠陰道試產（trial of labor after cesarean，TOLAC）的推廣及婦科手術的快速發展，近年來子宮破裂的發病率在全球范圍內呈上升趨勢。目前我國完全性子宮破裂的發病率為 1.2/10 000～3.0/10 000[2-4]，整體維持在低水平，但完全性子宮破裂導致的嚴重不良妊娠結局仍需高度警惕。當前關于完全性子宮破裂危險因素的研究較多，但結果尚存爭議，且僅有 Pedro 等[5]進行了關于 TOLAC 人群完全性子宮破裂危險因素的系統評價。因此，本研究系統評價完全性子宮破裂的主要危險因素，以期為預防子宮破裂的發生提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
病例-對照研究或隊列研究。
1.1.2 研究對象
妊娠期婦女。
1.1.3 暴露因素
與妊娠期子宮破裂發生相關的危險因素，各危險因素定義基本相似。
1.1.4 結局指標
發生完全性子宮破裂，定義為子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通[1]。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的研究；② 非中、英文文獻；③ 無法獲得完整數據的研究；④ 質量低的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM 和 CNKI 數據庫，搜集完全性子宮破裂危險因素的病例-對照研究或隊列研究，檢索時限均為建庫至 2019 年 10 月。中文檢索詞包括：子宮破裂、子宮完全性破裂、子宮自發性破裂、危險因素、高危因素等；英文檢索詞包括：uterine rupture、rupture of uterus、uterus ruptured、uterine ruptures、ruptured uterus、rupture uterus、rupture uterine、risk factor 等。以 PubMed 為例，其檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未報告但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和暴露因素；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。隊列研究和病例對照研究的偏倚風險評價采用紐卡斯爾-渥太華量表（The Newcastle Ottawa Scale，NOS）[6]進行。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。采用比值比（odds ratio，OR）為效應分析統計量，并提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得文獻 4 157 篇，經逐層篩選，最終納入 18 個研究[7-24]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1，納入病例-對照研究和隊列研究的偏倚風險評價結果分別見表 2 和表 3。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入病例-對照研究的偏倚風險評價結果（分）
表3
納入隊列研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 子宮切口縫合方式
共納入 2 個病例-對照研究[10, 17]，固定效應模型 Meta 分析結果顯示，子宮切口單層縫合方式是子宮破裂的危險因素［OR=1.78，95%CI（1.15，2.78），P=0.01］（表 4）。
表4
完全性子宮破裂危險因素的 Meta 分析結果匯總表
2.3.2 引產
共納入 2 個病例-對照研究[10, 15]，固定效應模型 Meta 分析結果顯示，引產者發生完全性子宮破裂的風險增加［OR=1.72，95%CI（1.21，2.45），P=0.003］（表 4）。共納入 5 個隊列研究[7, 8, 11, 12, 22]，固定效應模型 Meta 分析結果顯示，引產者發生完全性子宮破裂的風險增加［OR=2.66，95%CI（1.87，3.79），P<0.000 01］（表 4）。
2.3.3 前列腺素類引產
共納入 3 個隊列研究[12, 23, 24]，固定效應模型 Meta 分析結果顯示，前列腺素類引產發生完全性子宮破裂的風險增加［OR=3.23，95%CI（1.48，7.06），P=0.003］（表 4）。
2.3.4 縮宮素引產
共納入 3 個隊列研究[12, 23, 24]，固定效應模型 Meta 分析結果顯示，縮宮素引產發生完全性子宮破裂的風險增加［OR=3.97，95%CI（1.65，9.59），P=0.002］（表 4）。
2.3.5 縮宮素催產
共納入 4 個病例-對照研究[10, 15-17]，固定效應模型 Meta 分析結果顯示，縮宮素催產發生完全性子宮破裂的風險增加［OR=2.17，95%CI（1.53，3.09），P<0.000 1］（表 4）。共納入 3 個隊列研究[22-24]，固定效應模型 Meta 分析結果顯示，縮宮素催產發生完全性子宮破裂的風險增加［OR=2.29，95%CI（1.24，4.23），P=0.008］（表 4）。
2.3.6 新生兒出生體重
共納入 3 個病例-對照研究[10, 14, 20]，固定效應模型 Meta 分析結果顯示，新生兒出生體重（是否≥4 kg）與完全性子宮破裂的發生無明顯關系［OR=1.26，95%CI（0.74，2.17），P=0.40］（表 4）。
3 討論
瘢痕子宮、胎兒先露部下降受阻、子宮收縮藥物使用不當、產科手術損傷、子宮發育異常及多次宮腔操作史等均為子宮破裂明確的危險因素[1]。本研究結果提示引產、前列腺素類引產、縮宮素引產、縮宮素催產均會增加完全性子宮破裂的發生風險。由于引產可能導致子宮過強收縮，因此引產前宮頸條件評估的不準確、引產方式的選擇不適合、引產藥物使用的劑量過大及引產過程中的監測不合理均可能增加子宮破裂的風險。Cahill 等[19]研究表明，完全性子宮破裂的發生與縮宮素最大使用劑量呈劑量-效應關系。Al-Zirqi 等[25]報道，挪威近年來引起子宮破裂的首位原因為采用米索前列醇及縮宮素引產。因此，臨床工作中，掌握好引產指征、選擇合適的引產方式、適宜的引產藥物使用劑量以及催引產實施過程中的嚴密監測極其重要，尤其對既往有子宮手術史的患者，更應該引起重視。
此外，本研究結果提示，子宮切口單層縫合使完全性子宮破裂的發生風險增加。相對于子宮切口單層縫合而言，子宮切口雙層縫合可以降低子宮破裂的風險。但本研究納入人群均為 TOLAC 者，對于選擇性再次剖宮產（elective repeat cesarean section，ERCS）人群并不適用。有學者[17]認為，妊娠間隔時間大于 24 個月、既往有陰道分娩史為子宮破裂的保護因素。但對于子宮破裂的保護因素需要進行更多的研究，也不可因為存在某些保護因素而放松對子宮破裂發生的警惕。
本研究的不足之處：① 由于檢索語言的限制以及未全面檢索灰色文獻，可能漏檢符合納入標準的研究，影響分析結果；② 納入研究均為病例-對照研究或隊列研究，受研究設計所限，選擇、實施、測量等偏倚無法避免；③ 納入研究對象的基線相差較大，各危險因素相互影響，但由于納入研究數量有限，無法進行更細致的亞組分析。
當前證據表明，子宮切口單層縫合、引產、前列腺素類引產、縮宮素引產、縮宮素催產為完全性子宮破裂的危險因素。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
子宮破裂指妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發生破裂，是直接危及產婦及胎兒生命的嚴重并發癥[1]。隨著剖宮產率的上升、剖宮產后再次妊娠陰道試產（trial of labor after cesarean，TOLAC）的推廣及婦科手術的快速發展，近年來子宮破裂的發病率在全球范圍內呈上升趨勢。目前我國完全性子宮破裂的發病率為 1.2/10 000～3.0/10 000[2-4]，整體維持在低水平，但完全性子宮破裂導致的嚴重不良妊娠結局仍需高度警惕。當前關于完全性子宮破裂危險因素的研究較多，但結果尚存爭議，且僅有 Pedro 等[5]進行了關于 TOLAC 人群完全性子宮破裂危險因素的系統評價。因此，本研究系統評價完全性子宮破裂的主要危險因素，以期為預防子宮破裂的發生提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
病例-對照研究或隊列研究。
1.1.2 研究對象
妊娠期婦女。
1.1.3 暴露因素
與妊娠期子宮破裂發生相關的危險因素，各危險因素定義基本相似。
1.1.4 結局指標
發生完全性子宮破裂，定義為子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通[1]。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的研究；② 非中、英文文獻；③ 無法獲得完整數據的研究；④ 質量低的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM 和 CNKI 數據庫，搜集完全性子宮破裂危險因素的病例-對照研究或隊列研究，檢索時限均為建庫至 2019 年 10 月。中文檢索詞包括：子宮破裂、子宮完全性破裂、子宮自發性破裂、危險因素、高危因素等；英文檢索詞包括：uterine rupture、rupture of uterus、uterus ruptured、uterine ruptures、ruptured uterus、rupture uterus、rupture uterine、risk factor 等。以 PubMed 為例，其檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未報告但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和暴露因素；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。隊列研究和病例對照研究的偏倚風險評價采用紐卡斯爾-渥太華量表（The Newcastle Ottawa Scale，NOS）[6]進行。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。采用比值比（odds ratio，OR）為效應分析統計量，并提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得文獻 4 157 篇，經逐層篩選，最終納入 18 個研究[7-24]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1，納入病例-對照研究和隊列研究的偏倚風險評價結果分別見表 2 和表 3。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入病例-對照研究的偏倚風險評價結果（分）
表3
納入隊列研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 子宮切口縫合方式
共納入 2 個病例-對照研究[10, 17]，固定效應模型 Meta 分析結果顯示，子宮切口單層縫合方式是子宮破裂的危險因素［OR=1.78，95%CI（1.15，2.78），P=0.01］（表 4）。
表4
完全性子宮破裂危險因素的 Meta 分析結果匯總表
2.3.2 引產
共納入 2 個病例-對照研究[10, 15]，固定效應模型 Meta 分析結果顯示，引產者發生完全性子宮破裂的風險增加［OR=1.72，95%CI（1.21，2.45），P=0.003］（表 4）。共納入 5 個隊列研究[7, 8, 11, 12, 22]，固定效應模型 Meta 分析結果顯示，引產者發生完全性子宮破裂的風險增加［OR=2.66，95%CI（1.87，3.79），P<0.000 01］（表 4）。
2.3.3 前列腺素類引產
共納入 3 個隊列研究[12, 23, 24]，固定效應模型 Meta 分析結果顯示，前列腺素類引產發生完全性子宮破裂的風險增加［OR=3.23，95%CI（1.48，7.06），P=0.003］（表 4）。
2.3.4 縮宮素引產
共納入 3 個隊列研究[12, 23, 24]，固定效應模型 Meta 分析結果顯示，縮宮素引產發生完全性子宮破裂的風險增加［OR=3.97，95%CI（1.65，9.59），P=0.002］（表 4）。
2.3.5 縮宮素催產
共納入 4 個病例-對照研究[10, 15-17]，固定效應模型 Meta 分析結果顯示，縮宮素催產發生完全性子宮破裂的風險增加［OR=2.17，95%CI（1.53，3.09），P<0.000 1］（表 4）。共納入 3 個隊列研究[22-24]，固定效應模型 Meta 分析結果顯示，縮宮素催產發生完全性子宮破裂的風險增加［OR=2.29，95%CI（1.24，4.23），P=0.008］（表 4）。
2.3.6 新生兒出生體重
共納入 3 個病例-對照研究[10, 14, 20]，固定效應模型 Meta 分析結果顯示，新生兒出生體重（是否≥4 kg）與完全性子宮破裂的發生無明顯關系［OR=1.26，95%CI（0.74，2.17），P=0.40］（表 4）。
3 討論
瘢痕子宮、胎兒先露部下降受阻、子宮收縮藥物使用不當、產科手術損傷、子宮發育異常及多次宮腔操作史等均為子宮破裂明確的危險因素[1]。本研究結果提示引產、前列腺素類引產、縮宮素引產、縮宮素催產均會增加完全性子宮破裂的發生風險。由于引產可能導致子宮過強收縮，因此引產前宮頸條件評估的不準確、引產方式的選擇不適合、引產藥物使用的劑量過大及引產過程中的監測不合理均可能增加子宮破裂的風險。Cahill 等[19]研究表明，完全性子宮破裂的發生與縮宮素最大使用劑量呈劑量-效應關系。Al-Zirqi 等[25]報道，挪威近年來引起子宮破裂的首位原因為采用米索前列醇及縮宮素引產。因此，臨床工作中，掌握好引產指征、選擇合適的引產方式、適宜的引產藥物使用劑量以及催引產實施過程中的嚴密監測極其重要，尤其對既往有子宮手術史的患者，更應該引起重視。
此外，本研究結果提示，子宮切口單層縫合使完全性子宮破裂的發生風險增加。相對于子宮切口單層縫合而言，子宮切口雙層縫合可以降低子宮破裂的風險。但本研究納入人群均為 TOLAC 者，對于選擇性再次剖宮產（elective repeat cesarean section，ERCS）人群并不適用。有學者[17]認為，妊娠間隔時間大于 24 個月、既往有陰道分娩史為子宮破裂的保護因素。但對于子宮破裂的保護因素需要進行更多的研究，也不可因為存在某些保護因素而放松對子宮破裂發生的警惕。
本研究的不足之處：① 由于檢索語言的限制以及未全面檢索灰色文獻，可能漏檢符合納入標準的研究，影響分析結果；② 納入研究均為病例-對照研究或隊列研究，受研究設計所限，選擇、實施、測量等偏倚無法避免；③ 納入研究對象的基線相差較大，各危險因素相互影響，但由于納入研究數量有限，無法進行更細致的亞組分析。
當前證據表明，子宮切口單層縫合、引產、前列腺素類引產、縮宮素引產、縮宮素催產為完全性子宮破裂的危險因素。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
