引用本文： 張萌, 唐軍, 何洋, 李文星, 李幼平. 中國新生兒領域臨床實踐指南的質量評價. 中國循證醫學雜志, 2021, 21(1): 69-76. doi: 10.7507/1672-2531.202006143 復制
新生兒是指自臍帶結扎起至出生后滿 28 天的嬰兒，處于生命的起點，各系統功能發育尚不成熟，其疾病種類及臨床特征有別于其他人群。我國現代新生兒醫學的發展從 20 世紀 50 年代少數大城市開始，于 2000 年進入全面發展期，新生兒病房向地州級和縣級醫院發展[1]。在新生兒科臨床醫務工作者和研究者不斷努力下，我國新生兒醫學正迅速發展，新生兒死亡率從 1991 年的 33.1‰下降至 2018 年的 3.9‰，下降了 88.2%[2]。
臨床實踐指南是對干預方式進行系統評估后提出的指導意見，旨在幫助臨床醫生根據特定情況做出恰當決策[3]。循證的、及時的、可實施的指南是研究和臨床實踐之間的橋梁。有證據表明：高質量的實踐指南對改善臨床診療行為，提高醫療質量和結果有重要意義[4, 5]。指南制訂質量的高低與其制訂過程的透明性和規范性及推薦意見的獨立性和清晰性有關系[6]。高質量的新生兒臨床實踐指南及專家共識將有助于規范臨床實踐、改善患者結局并優化醫療資源使用。目前，新生兒領域發表指南眾多，涉及新生兒各類疾病的診治與篩查，但尚無對其方法學及報告質量進行總結與評價的研究。
AGREE Ⅱ（the Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ）[7]是目前國際上公認的指南方法學評價標準，其目的在于提供指南評價的方法，并提出指南的制訂方法。國際醫療保健實踐指南報告規范（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）[8]是由中國學者發起，世界衛生組織、GRADE 工作組、AGREE 工作組等 7 個國際組織的 30 余名專家共同制訂的報告規范，旨在為衛生政策與體系、公共衛生和臨床實踐領域的指南提供報告標準[8]。本文使用 AGREEⅡ 及 RIGHT 評價標準，通過比較 2017 年前、后發表的國內新生兒領域相關指南并進行質量評價，為今后新生兒領域更多循證指南的開發與制訂提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入排除標準
1.1.1 研究類型
新生兒領域相關臨床實踐指南。
1.1.2 研究對象
新生兒（0～28 天）。
1.1.3 干預措施
不限。
1.1.4 排除標準
① 指南推薦意見總結、指南解讀、國外指南翻譯等；② 非中、英文文獻；③ 重復發表的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CBM、VIP、WanFang Data、CNKI 和醫脈通數據庫，搜集中國新生兒領域臨床實踐指南，檢索時限均從 2000 年 1 月 1 日至 2020 年 6 月 28 日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。檢索詞包括：指南、新生兒、先天性等。以 CNKI 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 4 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，遇分歧，由第三方進行協調。文獻篩選時閱讀文題及摘要，排除非指南類型文獻，如指南評價、指南應用相關等；然后閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入指南的基本信息，包括題目、制訂機構、發表期刊和時間等；② AGREEⅡ 相關指南領域[7]，包括范圍與目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性、編輯獨立性等；③ RIGHT 相關指南領域[8]，包括背景、證據、推薦意見、評審和質量保證、資助和利益沖突聲明和管理等。
1.4 納入指南的質量評價
使用 AGREE Ⅱ 對指南進行方法學評價。AGREE Ⅱ 包含 6 個領域 23 個條目，分別為：范圍與目的（條目 1～3），參與人員（條目 4～6），嚴謹性（條目 7～14），清晰性（條目 15～17），應用性（條目 18～21）和編輯獨立性（條目 22、23）[7]。條目評分為 7 分制（7 分為非常同意，1 分為非常不同意）。每個條目的分數計算如下：（獲得的分數?最小可能分數）/（最大可能分數?最小可能分數）×100%。最后對各領域及各指南進行總體評價。另外，使用 RIGHT 方法對指南進行評價。RIGHT 包含了 7 個領域 22 個條目，分別是：基本信息（條目 1～4），背景（條目 5～9），證據（條目 10～12），推薦意見（條目 13～15），評審和質量保證（條目 16、17），資助和利益沖突聲明及管理（條目 18、19），其他（條目 20～22）[8]。以“完全報告”、“部分報告”、“未報告”進行條目評價。4 名研究者獨立使用 AGREEⅡ 和 RIGHT 評價納入指南相關條目，完成評價后，討論核對評價結果，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷。
1.5 統計分析
分析納入指南的基本特征，比較 2017 年前及 2017 年后發表指南 AGREE Ⅱ 各領域及總體評分及 RIGHT 評價后各領域條目的報告數量和百分比。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 5 159 篇，經逐層篩選后，最終納入指南 35 部[9-43]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CBM（
2.2 納入指南的基本特征
納入的 35 部指南的基本特征如下[9-43]：① 指南內容領域分布（圖 2）：麻醉 5 部（14.3%），營養 5 部（14.3%），呼吸系統疾病 4 部（11.4%），眼科疾病 4 部（11.4%），傳染性疾病 3 部（8.6%），新生兒管理規范 3 部（8.6%），新生兒窒息復蘇 3 部（8.6%），新生兒機構建設 2 部（5.7%），新生兒外科 2 部（5.7%），感染性疾病 1 部（2.9%），神經 1 部（2.9%），聽力 1 部（2.9%），循環系統疾病 1 部（2.9%）；② 發表時間分布（圖 3）：2001～2005 年 2 部（5.7%），2006～2010 年 5 部（11.4%），2011～2015 年 11 部（31.4%），2016～2020 年 17 部（48.6%）；③ 發表期刊：《中華兒科雜志》5 部（14.3%），《中華小兒外科雜志》2 部（5.7%），《中華圍產醫學雜志》1 部（2.9%），《中國當代兒科雜志》1 部（2.9%）等。
圖2
中國新生兒指南領域分布圖
圖3
中國新生兒指南發表數量時間趨勢（年）
2.3 納入指南的質量情況
對納入的 35 部指南進行評分，由于 RIGHT 指南評價標準于 2017 年正式發表，故本研究根據指南發表時間分為 2017 年前、后兩組進行比較。AGREEⅡ 各領域評分情況見表 1。35 部指南評分最高為清晰性領域（82.9%），最低為編輯獨立性領域（15.4%），2017 年后發表指南 6 個領域均評分均高于 2017 年以前，總體質量有所上升。
表1
不同時期新生兒指南 AGREEⅡ 得分情況（%）
RIGHT 評分各條目報告情況見表 2。其中 2017 年前、后發表指南報告比例最高的條目均為 1a，1c，7a，13a，都為 100.0%。報告比例最低的條目 2017 年前、后分別為 8b，9b，11b，14，16，17，18b 和 10b，11b，14c，18b，21。2017 年前、后發表指南各領域報告比例分別為：領域 1 基本信息 65.0% 和 75.6%，領域 2 背景 40.0% 和 47.5%，領域 3 證據 7.0% 和 22.7%，領域 4 推薦意見 23.6% 和 30.5%，領域 5 評審和質量保證 0% 和 13.3%，領域 6 資助與利益沖突和管理 7.5% 和 20.0%，領域 7 其他方面 6.7% 和 4.4%。
表2
不同時期新生兒指南 RIGHT 報告情況（n，%）
3 討論
3.1 納入新生兒指南的基本情況
本文納入 2000 年以來發表在中文期刊的共 35 部新生兒領域臨床實踐指南。總體看，指南涵蓋新生兒相關各常見疾病診治及篩查，發表數量最多的麻醉相關指南主要涉及低體重新生兒麻醉[21, 27, 38]、氣道與呼吸管理[29, 37]；營養相關指南涉及喂養與營養支持[13, 31, 40]、母乳喂養策略[20, 25]。發表數量其次的是呼吸系統疾病相關指南涉及機械通氣、氣道管理[9, 11]、一氧化氮吸入治療[12]和肺臟疾病超聲[19]，眼科疾病相關指南主要涉及早產兒視網膜病變[26, 30, 32, 42]。在傳染性疾病相關的 3 部指南均涉及乙型肝炎母嬰傳播[10, 15, 33]，說明了對乙型肝炎傳播極其重視。新生兒管理相關指南涉及新生兒轉運[22, 34]及早產兒管理[41]，新生兒外科相關指南涉及先天性巨結腸手術治療[23]及圍手術期液體輸血管理[28]，循環系統疾病相關指南主要涉及先天性心臟病經導管介入治療[43]，神經相關指南涉及缺氧缺血性腦病[35]，感染性疾病相關指南主要涉及巨細胞病毒感染[14]，聽力相關指南主要涉及聽力損失診斷干預[18]等。目前，指南在新生兒很多常見、重要的疾病領域及新生兒護理方面還缺乏，這也是新生兒醫務工作者們未來需要開展的工作。
近年隨著新生兒疾病診治及篩查方法不斷豐富及循證醫學的發展，發表指南從 2004～2012 年的 1～2 部增加至 2018、2019 年的 5 部。指南制訂機構以各學會學組為主，如中國醫師協會新生兒科醫師分會，中華醫學會兒科分會新生兒學組，中國婦幼保健協會新生兒保健專業委員會等。隨著各學科機構之間合作交流的加強，診療方法的不斷發展，指南的制訂與更新已被更多機構所重視。
35 部指南中使用循證方法制訂的指南共 10 部。涉及的領域包括營養（3 部）[20, 31, 40]、呼吸系統疾病（3 部）[9, 11, 12]、傳染性疾病（1 部）[15]、感染性疾病（1 部）[14]和神經系統疾病（1 部）[35]。主要循證方法體現在系統嚴密地檢索文獻，對證據進行分級和質量評估，對推薦意見進行分級等。近年隨著新生兒領域基礎研究及臨床研究的不斷深入，開展大量新技術、新方法，如干細胞治療等。使用循證方法制訂指南，可采用更科學系統的方法將科研結果轉化至臨床實踐，在證據支持下，將有效的疾病診治新手段寫入指南推薦意見，更好地推動我國新生兒醫療技術的同質化發展。
3.2 納入新生兒指南的方法學質量
使用 AGREEⅡ 進行指南制訂方法學質量評價后，2017 年后發表的指南在各領域評分均高于 2017 年前發表指南。在范圍與目的及清晰性領域評分較高，而在嚴謹性和編輯獨立性領域仍需改進。在范圍與目的領域，絕大多數指南都能清晰準確的描述其目的、臨床問題、目標人群。在參與人員領域，大多數指南能夠明確指出其使用者及應用人群，如新生兒科醫生、護理人員等。在指南制訂人員方面，部分指南能夠明確描述所包含的制訂人員的姓名、研究領域和作用等。不足的是，較少指南考慮到目標人群的觀點和選擇。根據 AGREEⅡ 標準建議，未來指南制訂者可通過問卷調查或參與外審等方法，更多考慮患兒家長或社會公眾的觀點。
在嚴謹性領域，不同指南之間有較大的差異，2017 年后發表指南在此領域較 2017 年前有較大改進。在這一領域得分較低通常是由于缺乏對檢索證據和制訂建議的系統方法的描述，或缺乏外部審查和更新機制。在此領域內大部分指南能夠詳細描述治療措施的副作用或風險，以更好地幫助臨床工作者做出恰當的決策。建議未來的指南制訂者可更清晰地描述指南制訂的過程，如文獻檢索方法、文獻納入標準、證據的優勢與不足、推薦意見形成的方法等。清晰性領域為整體得分最高的領域，說明絕大部分指南能夠清晰明確地描述推薦意見，并給出針對不同問題的特殊選擇。
在應用性領域，主要包括對應用中促進和阻礙因素、應用時工具、資源投入和監測標準等。2017 年后指南在此領域有所改進，絕大部分指南能夠具體以數字形式指出監測標準，也有部分指南能夠提供促進應用的工具如快速指南、推薦意見總結等。而指南對應用中的促進阻礙因素及資源投入的分析仍需改進，如分析對新設備、藥物及專業治療人員的要求是否會對指南應用有所阻礙，是否需增加資源投入等。在編輯獨立性領域，2017 年后發表指南有了很大改善，評分由 6.5% 增加至 27.2%。近年來指南更重視對資助和利益沖突的描述，部分指南能夠明確指出指南制訂過程中所接受的資助及聲明不存在利益沖突。
3.3 納入的新生兒指南報告質量
RIGHT 于 2017 年發表[44]，旨在協助指南制訂者進行規范的指南報告，保證指南的透明化和清晰性，從而促進指南的實施與傳播。使用 RIGHT 進行指南報告評分后，納入指南的各領域總體質量有一定差距：指南對其基本信息及推薦意見內容報告較清晰明確，但對具體指南制訂細節仍需完善。基本信息領域為報告率最高的領域，2017 年后各條目報告率均較之前有所提升。基本信息主要包括指南標題副標題內容、總結、術語解釋和通訊作者。全部納入指南能夠在題目中標明“指南”，并報告指南分類，如篩查、診斷和治療等。2017 年后，53.3%（8/15）指南在標題或副標題中表明發表年份，有助使用者更清晰地了解指南適用時間。有 33.3%（5/15）的指南對推薦意見匯總，部分指南使用流程圖的方式匯總推薦意見，更有效地幫助使用者獲取信息。在新生兒相關指南中，常有術語和縮略語出現，有 86.7%（13/15）的指南能夠對新術語或重要術語進行定義并給出縮略語對應的全稱，為避免混淆，建議指南制訂者盡可能使用國內外已標化的術語及縮略詞，并在指南的開頭或結尾呈現并解釋。
在背景方面，主要報告標準包括流行病學、目標、目標人群、使用者及使用環境和指南制訂者信息。在此領域內，2017 年后與 2017 年前發表的指南各條目報告率相差較小。在 2017 年后，有 73.3%（11/15）的指南描述了目標，以較籠統的目標如改善患者健康結局、規范疾病診治等為主；仍需適當增加對目標的具體描述，如增加經濟方面目標的描述。另外，關于對指南的使用的具體環境的報告率有所增加，但對具體使用者的具體描述仍需增加。清晰準確地報告使用人群和使用環境能使指南被更好地推廣及使用，也是當人群和環境不適用時改編版指南存在的原因和意義[45]。
在證據及推薦意見方面，主要包括推薦意見所基于的關鍵問題、證據質量評價、推薦意見和形成過程。明確指南關鍵問題有利于證據檢索及推薦意見的形成，指南均能夠明確關鍵問題，建議以 PICO（人群、干預、對照和結局指標）格式呈現[8]，同時增加對結局遴選和分類方法的描述。在指南參考文獻方面，2017 年后發表的指南更重視參考系統評價等高級別證據，有 53.3%（8/15）的指南參考了已發表系統評價，46.7%（7/15）的指南描述了檢索策略和篩選標準，建議未來增加系統評價的偏倚風險評估，同時明確其更新情況。在評價證據質量方面，2017 年后有更多指南報告證據質量分級及推薦意見強度，主要采用 GRADE 分級系統及英國牛津循證醫學中心的分級系統。部分指南報告考慮成本和資源利用，實施具有成本效益的診治流程將有助于優化醫療資源的使用和患者結局[46]。
在評審和質量保證及資助管理方面，2017 年后發表指南報告率較之前有較大改善，但相較其他領域報告率相對較低。2017 年后 13.3%（2/15）的指南描述了獨立評審和質量控制程序，建議未來指南制訂者應加強對評審及質量控制過程的描述和規范。2017 年后有 40.0%（6/15）的指南描述了指南制訂過程中的資金來源或明確指出未接受任何資金支持，20.0%（3/15）的指南聲明無利益沖突。根據 RIGHT 標準建議指南制訂者應描述指南制訂相關利益沖突類型（如經濟利益沖突和非經濟利益沖突）及對利益沖突的評價和管理方法[8]。
3.4 優勢與局限性
本研究采用國際認可的指南評價標準 AGREEⅡ 及報告規范 RIGHT 對 2000 年后發表的新生兒領域相關的指南進行系統的質量評價，并由 4 名研究者獨立評價納入指南質量。本研究的局限性在于 AGREEⅡ 和 RIGHT 標準從整體角度對指南進行質量和報告規范評價，對詳細和個別建議的關注較少，故尚不能僅以此作為臨床實踐的標準。評估結果僅以已報道的內容為準，未通過聯系指南制訂者等方式來獲得進一步的指南開發過程細節，這可能會低估指南制訂過程的質量。
4 結論
本研究總結 2000 年以來國內新生兒相關的指南的基本特征，對比 2017 年前后發表的指南，并采用國際通用的 AGREEⅡ 及 RIGHT 標準進行評價。結果顯示，近年來國內新生兒領域指南發展迅速，指南質量不斷提升。新生兒醫務人員對指南更加重視，能夠高效制訂指南。評價后認為 2017 年后指南方法學評分均有所提高，指南推薦意見描述較清晰規范，但在嚴謹性與編輯獨立性方面仍需改進；在報告質量方面指南對其基本信息及推薦意見內容報告清晰明確，但對于評審和質量保證及對局限性的報告質量有待進一步提升。希望未來的指南制訂者能更加熟悉指南制訂的循證過程，增加對指南制訂過程中細節的描述，使指南更加清晰規范。
新生兒是指自臍帶結扎起至出生后滿 28 天的嬰兒，處于生命的起點，各系統功能發育尚不成熟，其疾病種類及臨床特征有別于其他人群。我國現代新生兒醫學的發展從 20 世紀 50 年代少數大城市開始，于 2000 年進入全面發展期，新生兒病房向地州級和縣級醫院發展[1]。在新生兒科臨床醫務工作者和研究者不斷努力下，我國新生兒醫學正迅速發展，新生兒死亡率從 1991 年的 33.1‰下降至 2018 年的 3.9‰，下降了 88.2%[2]。
臨床實踐指南是對干預方式進行系統評估后提出的指導意見，旨在幫助臨床醫生根據特定情況做出恰當決策[3]。循證的、及時的、可實施的指南是研究和臨床實踐之間的橋梁。有證據表明：高質量的實踐指南對改善臨床診療行為，提高醫療質量和結果有重要意義[4, 5]。指南制訂質量的高低與其制訂過程的透明性和規范性及推薦意見的獨立性和清晰性有關系[6]。高質量的新生兒臨床實踐指南及專家共識將有助于規范臨床實踐、改善患者結局并優化醫療資源使用。目前，新生兒領域發表指南眾多，涉及新生兒各類疾病的診治與篩查，但尚無對其方法學及報告質量進行總結與評價的研究。
AGREE Ⅱ（the Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ）[7]是目前國際上公認的指南方法學評價標準，其目的在于提供指南評價的方法，并提出指南的制訂方法。國際醫療保健實踐指南報告規范（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）[8]是由中國學者發起，世界衛生組織、GRADE 工作組、AGREE 工作組等 7 個國際組織的 30 余名專家共同制訂的報告規范，旨在為衛生政策與體系、公共衛生和臨床實踐領域的指南提供報告標準[8]。本文使用 AGREEⅡ 及 RIGHT 評價標準，通過比較 2017 年前、后發表的國內新生兒領域相關指南并進行質量評價，為今后新生兒領域更多循證指南的開發與制訂提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入排除標準
1.1.1 研究類型
新生兒領域相關臨床實踐指南。
1.1.2 研究對象
新生兒（0～28 天）。
1.1.3 干預措施
不限。
1.1.4 排除標準
① 指南推薦意見總結、指南解讀、國外指南翻譯等；② 非中、英文文獻；③ 重復發表的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CBM、VIP、WanFang Data、CNKI 和醫脈通數據庫，搜集中國新生兒領域臨床實踐指南，檢索時限均從 2000 年 1 月 1 日至 2020 年 6 月 28 日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。檢索詞包括：指南、新生兒、先天性等。以 CNKI 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 4 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，遇分歧，由第三方進行協調。文獻篩選時閱讀文題及摘要，排除非指南類型文獻，如指南評價、指南應用相關等；然后閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入指南的基本信息，包括題目、制訂機構、發表期刊和時間等；② AGREEⅡ 相關指南領域[7]，包括范圍與目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性、編輯獨立性等；③ RIGHT 相關指南領域[8]，包括背景、證據、推薦意見、評審和質量保證、資助和利益沖突聲明和管理等。
1.4 納入指南的質量評價
使用 AGREE Ⅱ 對指南進行方法學評價。AGREE Ⅱ 包含 6 個領域 23 個條目，分別為：范圍與目的（條目 1～3），參與人員（條目 4～6），嚴謹性（條目 7～14），清晰性（條目 15～17），應用性（條目 18～21）和編輯獨立性（條目 22、23）[7]。條目評分為 7 分制（7 分為非常同意，1 分為非常不同意）。每個條目的分數計算如下：（獲得的分數?最小可能分數）/（最大可能分數?最小可能分數）×100%。最后對各領域及各指南進行總體評價。另外，使用 RIGHT 方法對指南進行評價。RIGHT 包含了 7 個領域 22 個條目，分別是：基本信息（條目 1～4），背景（條目 5～9），證據（條目 10～12），推薦意見（條目 13～15），評審和質量保證（條目 16、17），資助和利益沖突聲明及管理（條目 18、19），其他（條目 20～22）[8]。以“完全報告”、“部分報告”、“未報告”進行條目評價。4 名研究者獨立使用 AGREEⅡ 和 RIGHT 評價納入指南相關條目，完成評價后，討論核對評價結果，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷。
1.5 統計分析
分析納入指南的基本特征，比較 2017 年前及 2017 年后發表指南 AGREE Ⅱ 各領域及總體評分及 RIGHT 評價后各領域條目的報告數量和百分比。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 5 159 篇，經逐層篩選后，最終納入指南 35 部[9-43]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CBM（
2.2 納入指南的基本特征
納入的 35 部指南的基本特征如下[9-43]：① 指南內容領域分布（圖 2）：麻醉 5 部（14.3%），營養 5 部（14.3%），呼吸系統疾病 4 部（11.4%），眼科疾病 4 部（11.4%），傳染性疾病 3 部（8.6%），新生兒管理規范 3 部（8.6%），新生兒窒息復蘇 3 部（8.6%），新生兒機構建設 2 部（5.7%），新生兒外科 2 部（5.7%），感染性疾病 1 部（2.9%），神經 1 部（2.9%），聽力 1 部（2.9%），循環系統疾病 1 部（2.9%）；② 發表時間分布（圖 3）：2001～2005 年 2 部（5.7%），2006～2010 年 5 部（11.4%），2011～2015 年 11 部（31.4%），2016～2020 年 17 部（48.6%）；③ 發表期刊：《中華兒科雜志》5 部（14.3%），《中華小兒外科雜志》2 部（5.7%），《中華圍產醫學雜志》1 部（2.9%），《中國當代兒科雜志》1 部（2.9%）等。
圖2
中國新生兒指南領域分布圖
圖3
中國新生兒指南發表數量時間趨勢（年）
2.3 納入指南的質量情況
對納入的 35 部指南進行評分，由于 RIGHT 指南評價標準于 2017 年正式發表，故本研究根據指南發表時間分為 2017 年前、后兩組進行比較。AGREEⅡ 各領域評分情況見表 1。35 部指南評分最高為清晰性領域（82.9%），最低為編輯獨立性領域（15.4%），2017 年后發表指南 6 個領域均評分均高于 2017 年以前，總體質量有所上升。
表1
不同時期新生兒指南 AGREEⅡ 得分情況（%）
RIGHT 評分各條目報告情況見表 2。其中 2017 年前、后發表指南報告比例最高的條目均為 1a，1c，7a，13a，都為 100.0%。報告比例最低的條目 2017 年前、后分別為 8b，9b，11b，14，16，17，18b 和 10b，11b，14c，18b，21。2017 年前、后發表指南各領域報告比例分別為：領域 1 基本信息 65.0% 和 75.6%，領域 2 背景 40.0% 和 47.5%，領域 3 證據 7.0% 和 22.7%，領域 4 推薦意見 23.6% 和 30.5%，領域 5 評審和質量保證 0% 和 13.3%，領域 6 資助與利益沖突和管理 7.5% 和 20.0%，領域 7 其他方面 6.7% 和 4.4%。
表2
不同時期新生兒指南 RIGHT 報告情況（n，%）
3 討論
3.1 納入新生兒指南的基本情況
本文納入 2000 年以來發表在中文期刊的共 35 部新生兒領域臨床實踐指南。總體看，指南涵蓋新生兒相關各常見疾病診治及篩查，發表數量最多的麻醉相關指南主要涉及低體重新生兒麻醉[21, 27, 38]、氣道與呼吸管理[29, 37]；營養相關指南涉及喂養與營養支持[13, 31, 40]、母乳喂養策略[20, 25]。發表數量其次的是呼吸系統疾病相關指南涉及機械通氣、氣道管理[9, 11]、一氧化氮吸入治療[12]和肺臟疾病超聲[19]，眼科疾病相關指南主要涉及早產兒視網膜病變[26, 30, 32, 42]。在傳染性疾病相關的 3 部指南均涉及乙型肝炎母嬰傳播[10, 15, 33]，說明了對乙型肝炎傳播極其重視。新生兒管理相關指南涉及新生兒轉運[22, 34]及早產兒管理[41]，新生兒外科相關指南涉及先天性巨結腸手術治療[23]及圍手術期液體輸血管理[28]，循環系統疾病相關指南主要涉及先天性心臟病經導管介入治療[43]，神經相關指南涉及缺氧缺血性腦病[35]，感染性疾病相關指南主要涉及巨細胞病毒感染[14]，聽力相關指南主要涉及聽力損失診斷干預[18]等。目前，指南在新生兒很多常見、重要的疾病領域及新生兒護理方面還缺乏，這也是新生兒醫務工作者們未來需要開展的工作。
近年隨著新生兒疾病診治及篩查方法不斷豐富及循證醫學的發展，發表指南從 2004～2012 年的 1～2 部增加至 2018、2019 年的 5 部。指南制訂機構以各學會學組為主，如中國醫師協會新生兒科醫師分會，中華醫學會兒科分會新生兒學組，中國婦幼保健協會新生兒保健專業委員會等。隨著各學科機構之間合作交流的加強，診療方法的不斷發展，指南的制訂與更新已被更多機構所重視。
35 部指南中使用循證方法制訂的指南共 10 部。涉及的領域包括營養（3 部）[20, 31, 40]、呼吸系統疾病（3 部）[9, 11, 12]、傳染性疾病（1 部）[15]、感染性疾病（1 部）[14]和神經系統疾病（1 部）[35]。主要循證方法體現在系統嚴密地檢索文獻，對證據進行分級和質量評估，對推薦意見進行分級等。近年隨著新生兒領域基礎研究及臨床研究的不斷深入，開展大量新技術、新方法，如干細胞治療等。使用循證方法制訂指南，可采用更科學系統的方法將科研結果轉化至臨床實踐，在證據支持下，將有效的疾病診治新手段寫入指南推薦意見，更好地推動我國新生兒醫療技術的同質化發展。
3.2 納入新生兒指南的方法學質量
使用 AGREEⅡ 進行指南制訂方法學質量評價后，2017 年后發表的指南在各領域評分均高于 2017 年前發表指南。在范圍與目的及清晰性領域評分較高，而在嚴謹性和編輯獨立性領域仍需改進。在范圍與目的領域，絕大多數指南都能清晰準確的描述其目的、臨床問題、目標人群。在參與人員領域，大多數指南能夠明確指出其使用者及應用人群，如新生兒科醫生、護理人員等。在指南制訂人員方面，部分指南能夠明確描述所包含的制訂人員的姓名、研究領域和作用等。不足的是，較少指南考慮到目標人群的觀點和選擇。根據 AGREEⅡ 標準建議，未來指南制訂者可通過問卷調查或參與外審等方法，更多考慮患兒家長或社會公眾的觀點。
在嚴謹性領域，不同指南之間有較大的差異，2017 年后發表指南在此領域較 2017 年前有較大改進。在這一領域得分較低通常是由于缺乏對檢索證據和制訂建議的系統方法的描述，或缺乏外部審查和更新機制。在此領域內大部分指南能夠詳細描述治療措施的副作用或風險，以更好地幫助臨床工作者做出恰當的決策。建議未來的指南制訂者可更清晰地描述指南制訂的過程，如文獻檢索方法、文獻納入標準、證據的優勢與不足、推薦意見形成的方法等。清晰性領域為整體得分最高的領域，說明絕大部分指南能夠清晰明確地描述推薦意見，并給出針對不同問題的特殊選擇。
在應用性領域，主要包括對應用中促進和阻礙因素、應用時工具、資源投入和監測標準等。2017 年后指南在此領域有所改進，絕大部分指南能夠具體以數字形式指出監測標準，也有部分指南能夠提供促進應用的工具如快速指南、推薦意見總結等。而指南對應用中的促進阻礙因素及資源投入的分析仍需改進，如分析對新設備、藥物及專業治療人員的要求是否會對指南應用有所阻礙，是否需增加資源投入等。在編輯獨立性領域，2017 年后發表指南有了很大改善，評分由 6.5% 增加至 27.2%。近年來指南更重視對資助和利益沖突的描述，部分指南能夠明確指出指南制訂過程中所接受的資助及聲明不存在利益沖突。
3.3 納入的新生兒指南報告質量
RIGHT 于 2017 年發表[44]，旨在協助指南制訂者進行規范的指南報告，保證指南的透明化和清晰性，從而促進指南的實施與傳播。使用 RIGHT 進行指南報告評分后，納入指南的各領域總體質量有一定差距：指南對其基本信息及推薦意見內容報告較清晰明確，但對具體指南制訂細節仍需完善。基本信息領域為報告率最高的領域，2017 年后各條目報告率均較之前有所提升。基本信息主要包括指南標題副標題內容、總結、術語解釋和通訊作者。全部納入指南能夠在題目中標明“指南”，并報告指南分類，如篩查、診斷和治療等。2017 年后，53.3%（8/15）指南在標題或副標題中表明發表年份，有助使用者更清晰地了解指南適用時間。有 33.3%（5/15）的指南對推薦意見匯總，部分指南使用流程圖的方式匯總推薦意見，更有效地幫助使用者獲取信息。在新生兒相關指南中，常有術語和縮略語出現，有 86.7%（13/15）的指南能夠對新術語或重要術語進行定義并給出縮略語對應的全稱，為避免混淆，建議指南制訂者盡可能使用國內外已標化的術語及縮略詞，并在指南的開頭或結尾呈現并解釋。
在背景方面，主要報告標準包括流行病學、目標、目標人群、使用者及使用環境和指南制訂者信息。在此領域內，2017 年后與 2017 年前發表的指南各條目報告率相差較小。在 2017 年后，有 73.3%（11/15）的指南描述了目標，以較籠統的目標如改善患者健康結局、規范疾病診治等為主；仍需適當增加對目標的具體描述，如增加經濟方面目標的描述。另外，關于對指南的使用的具體環境的報告率有所增加，但對具體使用者的具體描述仍需增加。清晰準確地報告使用人群和使用環境能使指南被更好地推廣及使用，也是當人群和環境不適用時改編版指南存在的原因和意義[45]。
在證據及推薦意見方面，主要包括推薦意見所基于的關鍵問題、證據質量評價、推薦意見和形成過程。明確指南關鍵問題有利于證據檢索及推薦意見的形成，指南均能夠明確關鍵問題，建議以 PICO（人群、干預、對照和結局指標）格式呈現[8]，同時增加對結局遴選和分類方法的描述。在指南參考文獻方面，2017 年后發表的指南更重視參考系統評價等高級別證據，有 53.3%（8/15）的指南參考了已發表系統評價，46.7%（7/15）的指南描述了檢索策略和篩選標準，建議未來增加系統評價的偏倚風險評估，同時明確其更新情況。在評價證據質量方面，2017 年后有更多指南報告證據質量分級及推薦意見強度，主要采用 GRADE 分級系統及英國牛津循證醫學中心的分級系統。部分指南報告考慮成本和資源利用，實施具有成本效益的診治流程將有助于優化醫療資源的使用和患者結局[46]。
在評審和質量保證及資助管理方面，2017 年后發表指南報告率較之前有較大改善，但相較其他領域報告率相對較低。2017 年后 13.3%（2/15）的指南描述了獨立評審和質量控制程序，建議未來指南制訂者應加強對評審及質量控制過程的描述和規范。2017 年后有 40.0%（6/15）的指南描述了指南制訂過程中的資金來源或明確指出未接受任何資金支持，20.0%（3/15）的指南聲明無利益沖突。根據 RIGHT 標準建議指南制訂者應描述指南制訂相關利益沖突類型（如經濟利益沖突和非經濟利益沖突）及對利益沖突的評價和管理方法[8]。
3.4 優勢與局限性
本研究采用國際認可的指南評價標準 AGREEⅡ 及報告規范 RIGHT 對 2000 年后發表的新生兒領域相關的指南進行系統的質量評價，并由 4 名研究者獨立評價納入指南質量。本研究的局限性在于 AGREEⅡ 和 RIGHT 標準從整體角度對指南進行質量和報告規范評價，對詳細和個別建議的關注較少，故尚不能僅以此作為臨床實踐的標準。評估結果僅以已報道的內容為準，未通過聯系指南制訂者等方式來獲得進一步的指南開發過程細節，這可能會低估指南制訂過程的質量。
4 結論
本研究總結 2000 年以來國內新生兒相關的指南的基本特征，對比 2017 年前后發表的指南，并采用國際通用的 AGREEⅡ 及 RIGHT 標準進行評價。結果顯示，近年來國內新生兒領域指南發展迅速，指南質量不斷提升。新生兒醫務人員對指南更加重視，能夠高效制訂指南。評價后認為 2017 年后指南方法學評分均有所提高，指南推薦意見描述較清晰規范，但在嚴謹性與編輯獨立性方面仍需改進；在報告質量方面指南對其基本信息及推薦意見內容報告清晰明確，但對于評審和質量保證及對局限性的報告質量有待進一步提升。希望未來的指南制訂者能更加熟悉指南制訂的循證過程，增加對指南制訂過程中細節的描述，使指南更加清晰規范。
